Netwerk Transmurale Oncologie regio Nijmegen-Boxmeer

Transcriptie

1 Startnotitie Netwerk Transmurale Oncologie regio Nijmegen-Boxmeer Missie Netwerk Transmurale Oncologie regio Nijmegen-Boxmeer Onze missie is het ontwikkelen van een duurzaam Netwerk voor mensen met kanker in de regio Nijmegen Boxmeer: lijnloze, integrale, persoongerichte, kwalitatief hoogwaardige en doelmatige zorg voor mensen met kanker. Onze missie is geslaagd als patiënten de oncologische zorg ervaren als een veilig vangnet en de zorg niet meer kost dan nodig. Inleiding 2 Samenwerking in de oncologische zorg noodzakelijk 2 Netwerk transmurale oncologie en Kerngroep Transmurale Oncologie 3 De taken van het Netwerk Transmurale Oncologie bestaat uit de volgende activiteiten: 3 De taken van de Kerngroep Transmurale Oncologie: 4 Concrete doelstellingen Netwerk Transmurale Oncologie Praktische werkwijze en organisatie 5 Werkwijze Netwerk transmurale oncologie 5 Werkwijze Kerngroep transmurale oncologie 5 Draagvlak en inbedding 5 Bestaande overleggen/organisaties waarmee wordt afgestemd: 5 Voorwaarden voor succes 6 Nijmegen/Boxmeer, 30 september 2016 Canisius Wilhelmina Ziekenhuis: Marc ten Dam Huisartsenkring Nijmegen: e.o., Guido Adriaansens Maasziekenhuis Pantein: Leny van Gemert Radboudumc: Sietske Grol, Koos van der Hoeven, Henk Schers, Carla Smits, Erik Lambeck 1

2 Inleiding Oncologische zorg is per definitie transmurale zorg. Altijd zijn zowel specialisten als huisartsen bij de zorg betrokken samen met verpleegkundig specialisten (en praktijkondersteuners). Ook betreft het in de meeste gevallen multidisciplinaire zorg. Vaak spelen wijkverpleegkundigen, apothekers, fysiotherapeuten en maatschappelijk werkers een belangrijke rol. Patiënten zijn gebaat bij een regionaal zorgaanbod waarbij duidelijk is wat zij van hun huisarts en specialist kunnen verwachten, hoe de taakverdeling is en wie de coördinatie verzorgt. Daarnaast leven we in een tijd waar de stijgende kosten van de zorg als een toenemend probleem worden ervaren. In het kader van streven naar doelmatigheid zal er, ook binnen de oncologie, in toenemende mate substitutie plaatsvinden van 2e naar 1e lijn, daar waar de zorg bij gelijkblijvende kwaliteit in de 1e lijn kan worden aangeboden. Bij oncologische zorg zijn veel organisaties betrokken. Er is contact en er zijn ontwikkelingen tussen de ziekenhuizen onderling en tussen ziekenhuizen en huisartsenorganisaties, maar er is geen breed gedragen visie op samenwerking en taakverdeling tussen 1e, 2e en 3e lijn en tussen de ziekenhuizen. Diverse projecten tussen ziekenhuizen onderling en tussen ziekenhuizen en huisartsen in de regio zijn in de afgelopen periode gestart op het gebied van prostaatkanker, huidkanker, borstkanker en oncologische zorg voor kwetsbare ouderen. De regionale huisartsen hebben in 2015 een notitie aangenomen 'Transmurale oncologie: Samen beter', opgesteld door de afdeling Eerstelijnsgeneeskunde van het Radboudumc en de Huisartsenkring Nijmegen e.o.. Samenwerking in de oncologische zorg noodzakelijk Bij oncologische zorg zijn dus veel mensen en organisaties betrokken. De samenwerking tussen alle betrokkenen is voor een belangrijk deel niet formeel geregeld. Problemen in de samenwerking worden wisselend ervaren door patiënten en professionals. De communicatie tussen huisarts en specialist is dikwijls onder de maat. Het betreft hier de informatieoverdracht van 2e naar 1e lijn die vertraging ondervindt en ook de informatie van huisarts richting specialist als er sprake is van wezenlijke veranderingen in het ziektebeloop in de thuissituatie. Het verbeteren van de overdracht van medische informatie wordt op dit moment regionaal goed opgepakt. In de visie op zorg staat de patiënt centraal, ondersteund door haar of zijn mantelzorgers. In de praktijk is de zorg echter vaak niet duidelijk om de patiënt heen georganiseerd maar vanuit de verschillende organisaties en met onvoldoende samenhang. Ook wordt gestandaardiseerde zorg aangeboden terwijl de patiënt behoefte heeft aan maatwerk. Zo kan een oudere, kwetsbare patiënt gebaat zijn bij oncologische nazorg dicht bij huis door huisarts en wijkverpleegkundige terwijl voor een vitale patiënt de nazorg efficiënter geboden kan worden door een verpleegkundig specialist in een oncologisch centrum. Oncologische zorg is niet scherp te scheiden van palliatieve zorg en loopt deels gelijk op. Het palliatieve traject krijgt vaak te laat aandacht. Ook hier is te weinig afstemming tussen het beleid in het ziekenhuis door het palliatief team en het beleid in de thuissituatie door de huisarts. Vooral bij patiënten met een slechte prognose kan een gezamenlijk palliatief beleid vanaf het begin een integraal onderdeel zijn van de zorg. 2

3 Huisartsen zijn divers in hun taakopvatting en competenties. Het is moeilijk uniforme afspraken te maken waar ieder zich aan houdt. De zorggroepen, waarin huisartsen hun chronische zorgprogramma s hebben georganiseerd, kunnen een rol spelen bij de implementatie en naleving van de samenwerkingsafspraken. In het kwaliteitsbeleid kunnen huisartsen inspelen op ontwikkelingen middels gerichte nascholingen op het gebied van de oncologie. De drie ziekenhuizen in de regio hebben elk hun eigen profiel en taakopvatting. Vakgroepen onderling komen in toenemende mate bijeen om werkwijze en patiëntenstromen op elkaar af te stemmen. Verbinding met de gehele zorgketen, met mantelzorgers, huisartsen en wijkverpleegkundigen, wordt hierbij nog niet structureel gezocht en de kracht van de gehele keten onvoldoende benut. Een regionaal afgestemde werkwijze tussen huisartsen en ziekenhuizen is een belangrijke randvoorwaarde om tot kwalitatieve goed samenhangende zorg te kunnen komen. Concluderend is er in de regio Nijmegen-Boxmeer veel in beweging in de oncologische zorg. De gedachte is dat er winst te boeken is door initiatieven bijeen te brengen, te verbinden en knelpunten gezamenlijk aan te pakken. Een duurzaam Netwerk tussen ketenpartners op het gebied van de oncologie lijkt hiervoor een geschikt initiatief. Netwerk transmurale oncologie en Kerngroep Transmurale Oncologie Huisartsen en specialisten in de regio Nijmegen-Boxmeer zijn tot oprichting gekomen van het Netwerk Transmurale Oncologie. Dit Netwerk heeft tot doel verbindingen te leggen tussen eerste-, tweede-, derde- en zelfs nuldelijns zorg voor de regio, over organisaties heen, waarbij de patiënt centraal staat en kwaliteit wordt verbeterd. Door met regelmaat betrokken professionals uit de diverse organisaties bijeen te brengen tijdens Netwerkbijeenkomsten en rondom concrete transmurale oncologische projecten vindt informatie uitwisseling plaats. Nog veel belangrijker is echter dat professionals elkaar steeds beter leren kennen en daardoor elkaar in de zorg voor mensen met kanker steeds beter weten te vinden: hoe meer je samenwerkt, hoe gemakkelijker het wordt. Belangrijke randvoorwaarde is dat het Netwerk er voor zorg draagt dat gemeten wordt of de kwaliteit en doelmatigheid van zorg ook daadwerkelijk toeneemt. De taken van het Netwerk Transmurale Oncologie bestaat uit de volgende activiteiten: Bevorderen van transmurale samenwerking bij oncologisch patiënten in met name fase 3 tot en met 6: 1. Preventie 2. Screening 3. Diagnostiek 4. Opstellen/keuze behandelplan 5. Nazorg en nacontrole 6. Palliatieve en terminale fase Bevorderen van de samenhang en continuïteit van zorg voor oncologische patiënten Bevorderen van de patiëntgerichtheid in de zorg voor mensen met kanker. Bevorderen van de kwaliteit in de zorg voor mensen met kanker. Bevorderen van de doelmatigheid van zorg wat inhoudt dat er substitutie van zorg kan plaatsvin- 3

4 den van de 2e naar 1e lijn. Zichtbaar maken van de resultaten van het Netwerk. Besluitvorming over de agenda Transmurale Oncologie Regio Nijmegen-Boxmeer. Klankbord voor de Kerngroep transmurale oncologie. Draagvlakvorming in de regio voor transmurale oncologische initiatieven. De deelnemers aan het Netwerk transmurale oncologie bestaan uit professionals en faciliterend medewerkers van de vier partners. Er is sprake van een vaste kern. Daarnaast wordt per bijeenkomst bekeken wiens aanwezigheid op basis van geagendeerde punten gewenst is. De taken van de Kerngroep Transmurale Oncologie: Verhogen van de slagkracht van het Netwerk transmurale oncologie door regelmatiger in klein verband bijeen te komen. Tijdens de vergaderingen komen de lopende projecten aan de orde en wordt gekeken waar interventie of hulp nodig is. Informatie wordt uitgewisseld en weer teruggebracht richting achterban. Het uitwerken van de agenda Transmurale Oncologie Regio Nijmegen-Boxmeer en waar nodig faciliteren van de uitvoering ervan door een vinger aan de pols te houden, informatie uit te wisselen, mensen bij elkaar te brengen etc. Rapporteren van de vorderingen aan het Netwerk. De leden van de Kerngroep bestaan uit één vertegenwoordiger per partner, aangevuld met ondersteuning en projectmanagement. De Kerngroep heeft enige vrijheid in de uitvoering van de agenda Transmurale Oncologie. De Kerngroep doet voorstellen aan het Netwerk, bereidt afspraken voor en werkt projecten uit. Er bestaat dus een wisselwerking tussen beide organen. De Kerngroep is als het ware de werkgroep van het Netwerk. Concrete doelstellingen Netwerk Transmurale Oncologie 2017 Het smeden van een duurzaam Netwerk tussen Huisartsenkring Nijmegen e.o., Maasziekenhuis Pantein, Canisius Wilhelmina Ziekenhuis en Radboudumc. Primair betrokken specialismen: (kader)huisartsen, internistisch oncologen, chirurgisch oncologen, urologen, radiologen, radiotherapeuten en dermatologen. Inrichten van inbreng van patiënten (klankbordgroep die mee prioriteiten stelt, advies geeft). Verbinden van lopende projecten in de regio door mensen en initiatieven met elkaar in contact te brengen. (o.a. blauwdrukontwikkeling Maasziekenhuis Pantein en Radboudumc, transmuraal project prostaatkanker, academisch borstkanker centrum Nijmegen, connected care project). Implementeren van regionale transmurale afspraken over communicatie en afstemming tussen professionals over patiënten, ondersteund door benodigde faciliteiten (beveiligde , app, telefoonboek, smoelenboek etc.). Communicatie en afstemming als vast onderdeel meenemen in evaluaties van (pilot)projecten. Concreet voorstel is in de maak. Het opstellen van een vijfjaarprogramma voor ontwikkeling en implementatie van transmurale afspraken (aansluitend bij wat loopt in de regio) in het oncologisch traject fase 3 tot en met 6 ten aanzien van: 1. Prostaatcarcinoom 2. Basaalcelcarcinoom 4

5 3. Kwetsbare ouderen met kanker 4. Coloncarcinoom 5. Mammacarcinoom 6. Consultatie in de palliatieve en terminale fase Meten van de resultaten van de inspanningen in het kader van het Netwerk. In 2017 bepalen van uitkomstparameters en meetinstrumenten, eventueel aan de hand van het Regenboogmodel voor integrale zorg van Valentijn et.al. (2015). Inzet hierbij van onderzoekers en studenten. Coördinatie door afdeling Eerstelijnsgeneeskunde Radboudumc. Praktische werkwijze en organisatie Het Netwerk transmurale oncologie en de Kerngroep transmurale oncologie hebben secretariële ondersteuning en projectmanagement nodig. De kerngroep maakt een voorstel hoe dit te organiseren en financieren. Hiervoor is bestuurlijk commitment nodig. Zolang menskracht en financiën niet geregeld zijn, werken commissie en kerngroep verder met de inmiddels betrokken mensen, om onnodige vertraging te voorkomen. We streven naar een zo slim, SMART en plat mogelijke organisatie. Het Netwerk Transmurale Oncologie wil de plek zijn waar alle ontwikkelingen in de transmurale oncologie in de regio samenkomen. Werkwijze Netwerk transmurale oncologie Komt twee keer per jaar bij elkaar; Wisselt informatie uit over lopende en startende projecten; Stelt agenda transmurale oncologie regio Nijmegen-Boxmeer op; Weegt prioriteiten en keuzes af; Neemt besluiten over transmurale, regionale werkafspraken, voorbereid door de Kerngroep. Werkwijze Kerngroep transmurale oncologie Komt eens per twee maanden bij elkaar; Houdt overzicht over projecten en inventariseert wat nodig is om initiatieven verder te helpen; Signaleert knelpunten; Bewaakt de grote lijn; Agendeert en organiseert bijeenkomsten van het Netwerk Transmurale Oncologie. Draagvlak en inbedding Het Netwerk Transmurale Oncologie wil een aanspreekpunt zijn voor regionale organisaties die betrokken zijn bij de oncologische zorg. Het Netwerk kan bestaande organisaties en professionals adviseren en stimuleren tot kwaliteitsverbetering en innovatie. Hiervoor is bekendheid en draagvlak nodig op de werkvloer en op bestuurlijk niveau. Bestaande overleggen/organisaties waarmee wordt afgestemd: - Commissies transmurale samenwerking tussen ziekenhuizen en huisartsen (CWZ, MZB, Radboudumc); - Bestuurlijke overleggen tussen ziekenhuizen en huisartsen; - Netwerk Nijmegen Op Een Lijn (NOEL); 5

6 - Blauwdruk ontwikkeling Radboudumc-Maasziekenhuis Pantein; - Radboud centrum voor oncologie; - Patiëntenorganisaties (Zorgbelang); - Thuiszorgorganisaties; -.. Voorwaarden voor succes Het komt de zorg ten goede als de professional doet waar hij goed in, als de zorg op de juiste plek door de juiste persoon wordt geleverd waarbij gebruik wordt gemaakt van wederzijdse competenties. Voor het tot stand brengen van betere patiëntenzorg is het onontbeerlijk om in gezamenlijkheid en met wederzijds respect en vertrouwen op te trekken. 6