RISICO en de Human Factor HUFAG

Transcriptie

1 RISICO en de Human Factor

2

3 En met dit soort dingen ook

4 Wetenschap Hoe werkt het hier En hoe kunnen we daar aan sleutelen Waarom Al was het maar in de vorm: waarom deden we het ook al weer? Dat leidt uiteindelijk ook naar existentiële vragen En dat is ook de bedoeling Niet de oplossing maar de vraag staat centraal Dus niet te snel antwoorden

5 Niet alle remedies passen op één A4-tje

6 Dit is vaak goed genoeg

7 Maar niet altijd Als je op de maan moet ZIJN dan is het wel handig als jij en de maan op dezelfde tijd op dezelfde plaats aankomen en met ongeveer dezelfde snelheid

8 Systeem mens omgeving machine De maatschappij verwacht dat veiligheid, gezondheid en milieu in goede handen zijn Van professionals die weten wat ze doen

9 Heinrichs driehoek Ramp Ongeluk Incident Veronderstelt dat de oorzaakketen hetzelfde is En alleen de omvang van de gevolgen verschilt

10

11 Wat waren ze ook weer Omgeving Sociaal en economisch Werkomstandigheden Persoonskenmerken Ongeluk Schade Aan mens en machine Dit is wel iets ingewikkelder dan lineair oorzaak naar gevolg

12 De kans kleiner maken C1 E C1 and E C2

13 Beslisssers begrijpen barriers beter C2 C1 and E C1 E C2 C2 A B

14 Hazard Barrier Target HAZARD BARRIER TARGET

15 Zwitserse kaas Verdedigingslinies Gaten

16 Zwitserse kaas Verdedigingslinies

17 TRIPOD HAZARD BARRIER TARGET

18 Foutenboom Alles wat naar het ongeluk toeleidt

19 Gebeurtenisboom Alles wat op het ongeluk volgt

20 Vlinderdas Alles wat naar het ongeluk toeleidt Alles wat op het ongeluk volgt Barrieres

21 All accidents together Waarschijnlijkheidsnet Accident subcatagories ESDs Fault-trees CREW ATC Maintenance

22 oorzaken gevolgen Vlinderdas

23 motief methode opzet gelegenheid fout mens dood vergissing gewond Technische oorzaak Ongeluk of aanslag Materiele schade Etc. Interventie of barriere

24 Safe envelope Safe envelope boundary Safe operational boundary Drift to danger

25 d > (v o ) 2 /(2s) v o s s v 0 d = resterende afstand = beginsnelheid = remvertraging

26 26 A. Arnoud, La Logique, or l art de penser, 1662

27 We zijn notoir slecht met kansen

28 Mortaliteit Roken 5*10-3 Verkeer (2015) 3*10-5 Bijensteek 5*10-7 Bliksem 1*10-7 Dijkdoorbraak 1*10-7 Vliegtuigcrash 2*10-8 Chemie ongeval 6*10-9

29 De rationele mens Roken 5*10-3 Verkeer (1999) 8*10-5 Bliksem 5*10-7 Aardgas 4*10-7 Bijensteek 2*10-7 Dijkdoorbraak 1*10-7 Staatsloterij 1*10-7 Bankgiroloterij 4*10-8 Lotto 2*10-8 Schiphol 2*10-8 Postcodeloterij 1*10-8 Chemie 6*10-9 Sponsorloterij 3*10-12

30 Volkskrant

31 Zekerheid? De kans op dood is 1 Er zijn tot op heden geen uitzonderingen bekend 6.5 % van alle mensen die ooit geleefd hebben leven nog* Maar dat maakt de kans op dood nog geen 6.5*10-2 Als de frequentie groter is dan 0 is de kans 1. * 31

32 Zwanen Waren allemaal wit Tot 1697 Toen bleken er toch zwarte te zijn Willem de Vlamingh Maar wat betekent dat dan voor 32

33 Het hacken van overheidscomputers Blauwe zwanen Vuurspuwende draken Zwarte eenhoorns Triffids Ziekmakende organismen Mazelen in zuid-amerika Die voor zichzelf beginnen Mensen die plastic zakken nitreren Londen

34 De sluis in Veere (feb 2012) Geopend door kinderen die dachten dat het een spelletje was. Uname veere PW: 12345

35 De vuurspuwende draak Die hebben we nog niet gezien Maar als hij bestaat Komen we hem een keer tegen De vraag is: gaan we geld uitgeven om ons daartegen te beschermen En hoe zorg je ervoor dat je weg bent als je besluit dat niet te doen en hij toch opduikt.

36 Risico perceptie Beslissingen worden niet genomen op basis van kans en effect alleen Slovic, Vlek Mensen zijn niet zo irrationeel als het lijkt Ze hebben alleen verschillende rationaliteiten Verschillen meer in hun inschatting van de kans dan van het effect En haten rampen Risico s en de oordelen over riskante activiteiten zijn niet het zelfde. 36

37 Wat Maakt Het Oordeel Negatiever Gevolgen en kansen rampzaligheid onvrijwilligheid onbillijkheid (veronderstelde) onbeheersbaarheid van optreden of gevolgen (mate van persoonlijke invloed) gebrek aan vertrouwen in of openheid van verantwoordelijke instanties onvertrouwde, nieuwe technologie verborgen, uitgestelde en onomkeerbare schade onhelderheid over maatschappelijke voordelen van risicodragende activiteit mogelijkheid tot identificatie met slachtoffers schadelijke intentie veroorzakers 37

38 Onbekend Vreselijk caffeine Niet angstaanjagend fiets Niet vreselijk Microwave pil X-ray antibiotica roken alcohol vuurwerk auto Bekend DES pesticiden DDT Dam DNA Radioactief afval Kernenergie angstaanjagendd Mensen die op LPG rijden vindenlpg veiliger dan mensen die dat niet doen. Mensen die LPG verkopen vinden LPG nog veiliger. Mensen die VVD stemmen vinden LPG veiliger dan mensen die PvdA stemmen. 38 (Vlek en Stemerding, 1984)

39 Je kunt het vaak zien aankomen Iemand geld lenen Om iets te kopen Onder de veronderstelling (1) dat hij dat in 30 jaar kan terugbetalen (2) dat wat hij koopt net zo veel waard is/blijft/wordt als zijn schuld Wat is dan dus fout Overwaarde hypotheken Hypotheken op consumptiegoederen Hypotheken op postzegels Bonussen geven voor het aantal VERKOCHTE hypotheken Een aflossingsvrije hypotheek is niet aflossingsvrij Aflossingsvrij de eerste 30 jaar. Aflossen in de volgende milliseconde (or else )

40 Toezicht Proces Resultaat identificatie controle analyse REST RISICO Ongeluk reductie oordeel Post Mortem Onderzoek

41 Als het niet zo treurig was Boeing kan toch wel vliegtuigen bouwen Alles is minstens dubbel uitgevoerd Behalve de hoogtemeter die het gas dicht trekt En die de piloot niet kan zien ook nog

42 Als het niet zo treurig was Wie laat er nu de achterdeur van een DC 10 openstaan Wie zet nu een LPG tank in het verlengde van het spoor Welke gek heeft dit nu weer goedgevonden

43 Mensen zijn niet dom Mensen zijn we namelijk zelf (en wij zijn niet dom toch??) Ze zijn behulpzaam Ze vallen de baas niet graag lastig Ze willen op tijd naar huis Ze willen anderen ook op tijd thuis laten komen

44 Onderzoek Niet alleen symbolisch Al klinkt onafhankelijk onderzoek wel lekker Schuld, boete, absolutie en gewoon doorgaan Al doen sommigen dat wel De enige manier om geen onnodig risico te laten bestaan

45 Leren Verkeerde Handeling Verkeerd besluit Verkeerd ontwerp Afwijkende condities Verkeerde Handeling Ongeval Verkeerde Handeling Hier is alle tijd om na te denken Hier wordt meestal eerst de schuldige gezocht

46 Denkmodel van Reason Vaardigheden Regels Kennis OK? ja Nee Nee No OK? Probleem Wat is het Eerder gezien? Lijkt het ergens op? Ja ja Probleem opgelost? Nee Gebruik de opgeslagen regel ja Ja Denken Proberen en zien wat er van komt OK?

47 Zoek de verschillen

48 Zoek de verschillen

49 Denkmodel van Reason Vaardigheden Regels Kennis OK? ja Nee Nee No OK? Probleem Wat is het Eerder gezien? Lijkt het ergens op? Ja ja Probleem opgelost? Nee Gebruik de opgeslagen regel ja Ja Denken Proberen en zien wat er van komt OK?

50 GA TERUG Keer om

51 Denkmodel van Reason Vaardigheden Regels Kennis OK? ja Nee Nee No OK? Probleem Wat is het Eerder gezien? Lijkt het ergens op? Ja ja Probleem opgelost? Nee Gebruik de opgeslagen regel ja Ja Denken Proberen en zien wat er van komt OK?

52 We kunnen niet te veel tegelijk aan ons hoofd hebben Als we worden afgeleid Vallen we terug op vaardigheden En vergeten dus dingen Die ons soms het leven kosten

53 Model van Ap Dijksterhuis Bewustzijn proces Centrale INFORMATIE proces proces proces proces

54 De mens en het management Voorwaarden Procedures Spullen Ergonomie Beschikbaarheid Competentie Communicatie Motivatie Conflict-oplossing TAKEN Verschaffen Gebruiken onderhouden Toezicht Barriere of veiligheidsfunctie

55 Voorwaarden Procedures Spullen Ergonomie Beschikbaarheid Competentie Communicatie Motivatie TAKEN Verschaffen Gebruiken onderhouden Toezicht Conflict-oplossing Oorzaak gevolg Gebroken barriere Primaire barrier 55

56 Voorwaarden Procedures Spullen Ergonomie Beschikbaarheid Competentie Communicatie Motivatie TAKEN Verschaffen Gebruiken onderhouden Toezicht Conflict-oplossing Incentive structure Oorzaak Latente fout Preconditie Aktieve fout Oorzaak Gevolg 56 Primary barrier

57 (Tendency to structureincentive Incentive take risk) (measure of) Conflicting goals (tending to risk taking) (lack of) Conflict resolution Immediate personal reward towards risk (lack of) Laws and regulations Expressed policy (tends towards risk taking) Immediate company profits (lack of) Company procedures Risk taking is paid Risk taking is acclaimed (by peers) Risk taking is acclaimed (by boss)

58 Je krijgt waar je om gevraagd hebt Als je mensen passief maakt, dan blijven ze passief Patent methode: BUREAUCRATIE Op den duur raakt iedereen eraan gewend dat je moet wachten tot je een ons weegt Dat de leiding het ook niet weet Maar dat eigen initiatief niet op prijs wordt gesteld, tenminste niet zonder het invullen van de benodigde formulieren Maak de mensen dus weerbaar En geef ze ook normaal al de ruimte

59 Haute couture Hier kom je mee weg als je het geluk hebt dat er geen duur ongeluk gebeurt en/of de verzekering niet al te moeilijk doet Hier kom je op den duur niet mee weg (maar wel in de gevangenis) Als je niet al te gevaarlijke dingen doet is dit wel het optimum Reactief Veiligheid is belangrijk. We doen een hoop wanneer we een ongeluk hebben gehad Pathologisch Het kan ons niet schelen zolang de advocaten het prima vinden Pro-actief We werken aan problemen die we tegenkomen Berekenend We hebben een system om de gevaren te beheersen Generatief We doen het veilig of we doen het niet

60 Aandacht Ogen op het werk Hoofd bij het werk Stevig staan En niet in de vuurlinie van een ander Het meteen goed doen.

61 Moed of overmoed

62 Het nu veel gehoorde excuus is: achteraf heb je makkelijk praten. Oftewel met de wetenschap van toen. Maar de meeste wetenschap van NU is de wetenschap van TOEN Het enige verschil is dat we zes gegooid hebben (gegokt en verloren)

63 Oude kennis Zit vaak in hoofden Die met pensioen gaan Of hun job roteren We weten niet wat we weten En dat kan heel lastig worden

64 Kennis kan verdampen Infra blijkt meer dan en eeuw mee te gaan Wat de snelle jongens ook vinden Dus het is wel handig als we over een eeuw nog weten hoe de zaak in elkaar zit (en waarom) Wel eens geprobeerd een WP 4.2 diskette te lezen? Of een cassette bandje. Hoe lang gaat een DVD eigenlijk mee? En papier?????

65 Niet alles staat op het internet Het garage manual van mijn auto staat op het internet maar is daar evengoed 2372 pagina s dik en alleen voor een garagist te begrijpen Je weet ook niet altijd of de aanwijzingen wel goed zijn En je moet maar dekking hebben

66 Processturing Veronderstelt dat er iemand is die weet wat de goede uitkomst is Maar die is misschien met pensioen Veronderstelt dat signalen kunnen worden doorgegeven Daar hadden we het al over De bekende lerende organisatie Veronderstelt dat fouten corrigeerbaar zijn, wat moeilijk kan zijn als Het slachtoffer dood is De foutenmaker dood is De onderneming failliet Diagnose correct Kies een actie Terug naar de normale toestand 66 Het signaal wordt ontvangen Er wordt een signaal afgegeven Afwijking van normaal

67 Uitbesteden Een klant die er helemaal geen verstand van heeft is overgeleverd aan de leverancier. Je kunt verantwoordelijkheden niet uitbesteden. Je kunt ook alleen maar met succes meepraten als je er verstand van hebt. Het oog van de meester maakt weliswaar het paard vet, maar het voer wordt toch gebracht door de boer. (en het gif door Chickfriend)

68 In search of excellence We kijken naar een tent die het goed doet En copieren dan de organisatiemethode En de management stijl Daar zit echter een belangrijke aanname onder: Namelijk dat het management iets met het succes te maken had.

69 DAT DACHT HET MANAGEMENT VAN BP EN NASA OOK

70 Horloges Er is een horlogemaker* die voor elke kogellager de binnenring, de buitenring en de kogeltjes met de hand bij elkaar zoekt. Onder een vergrootglas Dat is heel veel werk en lijkt overdreven Maar die horloges kosten een ton per stuk Dus je hoeft er maar 2 per jaar te verkopen en je zit boven de Balkenende norm Dus misschien zo gek nog niet?? *Patak Philippe

71 Cassandra De risico-analist heeft ongelijk tot aan het ongeluk En gelijk daarna Maar er is geen natuurwet die zegt welk risico aanvaardbaar is Beleidsmakers moet toch wat. En met risico-ruimte kan geld worden verdiend (vooral als het risico door een ander wordt gedragen) Follow the money

72 Sir Humphries Tactics of Delay Dit is geen goed idee Dit is de verkeerde manier Dit is niet het juiste moment Dit is niet het juiste juridisch kader Dit is erg veel werk

73 Niet alle rampen komen na ons

74 Er zijn er die dit stemmingmakerij vinden

75 Ik niet

76 Hanion s Razor Never attribute to malice that which is adequately explained by stupidity Oftewel Schrijf nooit iets toe aan kwade opzet wanneer het voldoende kan worden verklaard door stupiditeit

77