God straft niet onmiddellijk. Deltares

Transcriptie

1 God straft niet onmiddellijk

2 Het duurt soms even en dat is het verraderlijke Delares

3 Risico Iets met gevolgen Iets met kansen Fear of harm ought to be proportional not merely to the gravity of the harm, but also to the probability of the event A. Arnoud, La Logique, or l art de penser, 1662

4 A. Arnoud, La Logique, or l art de penser, 1662

5 Verwachtingswaarde R = p*c n i 1 R p * c i i Bij een kans van 1*10-6 om een milioen Euro te winnen is dat 1*10-6 *1*10 +6 = 1 De verwachtingswaarde van met dobbelstenen gooien i i 6 i 1 i 1 R p * c * i ( )/ DAT KAN JE NIET GOOIEN

6 Pensioen Er was een ABP wet Die bevatte een artikel waarin de premie voor de komende decennia werd vastgelegd op 21.5% In 1982 kwam het kabinet Lubbers Die kwamen met de zogenaamde uitname wetten Nu is er een probleem met de dekking Zou er een relatie zijn?

7 Hoogleraar Afdelingshoofd Beleidsmedewerker Directeur onderzoerker assistent salaris euro

8 AEXindex premie % kapitaalmarktrente % inflatie %

9 werkelijk abpwet werkelijke premie kapitaalmarktrente abpwet en werkelijke rente

10 Leren Verkeerde Handeling Verkeerd besluit Verkeerd ontwerp Afwijkende condities Verkeerde Handeling Ongeval Verkeerde Handeling Hier is alle tijd om na te denken Hier wordt meestal eerst de schuldige gezocht

11 Deepwater Horizon Al is er nog veel discussie Eigenlijk was het een beginnersfout Die iedereen kon zien aankomen.

12 Houston 2005 Ook al een beginnersfout Die ze hadden kunnen zien aankomen

13 2003 Amercentrale Niet goed uitgerekend Maar had wel gekund

14 ETC

15 Waarom leren we dan niet van onze fouten Omdat we het beter weten WIJ maken geen fouten Omdat we het wel weten maar geen zin hebben er iets aan te doen Dat moet toch even kunnen Omdat we niet met kansen kunnen omgaan Het gaat toch altijd goed Omdat het ons niet kan schelen

16 Vraag Na elke ramp blijkt er een hoop niet te hebben gedeugd bij de instelling en de overheden die bij de ramp betrokken waren. Dat HOEFT niets te zeggen Het zou namelijk zo kunnen zijn dat je op een ramp afstevent als je je niet aan de regels houdt En dat geen ramp = volgt de regels of gedraagt zich Het kan ook betekenen dat iedereen maar wat doet En dat de kans dat er iets fout gaat gewoon laag is

17 Model van Ap Dijksterhuis Bewustzijn proces Centrale INFORMATIE proces proces proces proces

18 Zoek de verschillen

19 Zoek de verschillen

20 Denkmodel van Reason Vaardigheden Regels Kennis OK? ja Nee Nee No OK? Probleem Wat is het Eerder gezien? Lijkt het ergens op? Ja ja Probleem opgelost? Nee Gebruik de opgeslagen regel ja Ja Denken Proberen en zien wat er van komt OK?

21 We kunnen niet te veel tegelijk aan ons hoofd hebben Als we worden afgeleid Vallen we terug op vaardigheden En vergeten dus dingen Die ons soms het leven kosten

22 Afglijden We merken veranderingen al niet echt op Als een afwijking goed afloopt gaan we die normaal vinden (speculeren met pensioengelden van anderen bijvoorbeeld) Zeker als we er geen verstand van hebben Bhopal, 1983

23 Risicomaten Individueel risico Kans per jaar dat een persoon die permanent aanwezig is overlijdt. Groepsrisico Kans per jaar dat zich een ongeval voordoet met minstens een bepaald aantal slachtoffers. Verwachtingswaarde Aantal doden per jaar Gesommeerd gewogen risico Som van de individuele risico s bij elk huis. Bij rampen altijd laag

24 Kans 1.e -2 Groepsrisico 1.e -3 1.e -4 1.e -5 1.e -6 1.e -7 1.e -8 1.e Gevolgen

25 Wij zijn slecht met kansen Dat is meestal een goede overlevingsstrategie Als je ziet dat een beer je neefje op eet is het wel handig als je er vervolgens van uitgaat dat dat hetgene is wat leeuwen doen: mensen opeten Als vervolgens een leeuw zomaar voorbij loopt is dat niet meteen een reden om je mening over leeuwen te herzien. Dat werk echter niet goed als iets gewoonlijk goed afloopt of een tijdje Maar soms niet

26 Mortaliteit Roken 5*10-3 Verkeer (1999) 8*10-5 Bliksem 5*10-7 Aardgas 4*10-7 Bijensteek 2*10-7 Dijkdoorbraak 1*10-7 Schiphol 2*10-8 Chemie 6*10-9 Verplichte APK keuring voor Woningen? Lage mortaliteit dus de kans dat het onszelf overkomt is laag

27 Mortaliteit Roken 5*10-3 Verkeer (1999) 8*10-5 Bliksem 5*10-7 Aardgas 4*10-7 Bijensteek 2*10-7 Dijkdoorbraak 1*10-7 Staatsloterij 1*10-7 Bankgiroloterij 4*10-8 Lotto 2*10-8 Schiphol 2*10-8 Postcodeloterij 1*10-8 Chemie 6*10-9 Sponsorloterij 3*10-12

28 Wat Maakt Het Oordeel Negatiever Gevolgen en kansen rampzaligheid onvrijwilligheid onbillijkheid (veronderstelde) onbeheersbaarheid van optreden of gevolgen (mate van persoonlijke invloed) gebrek aan vertrouwen in of openheid van verantwoordelijke instanties onvertrouwde, nieuwe technologie verborgen, uitgestelde en onomkeerbare schade onhelderheid over maatschappelijke voordelen van risicodragende activiteit mogelijkheid tot identificatie met slachtoffers schadelijke intentie veroorzakers

29 Onbekend Vreselijk Microwave DNA pil X-ray antibiotica caffeine Niet angstaanjagend roken alcohol DES pesticiden DDT Dam Radioactief afval Kernenergie angstaanjagendd Niet vreselijk fiets vuurwerk auto Bekend

30 Identification Quantification Consequences and Probabilities Qualification Kind of Risk Decision Reduction (when required) Monitor

31 Volkskrant

32 Je hoeft er geen verstand van te hebben Dat hoeft inderdaad niet En meestal loopt dat goed af En het risico ligt toch bij een ander

33 Hypotheken Gaan er vanuit dat mensen genoeg gaan verdienen om in dertig jaar tijd de rente en de aflossing te betalen En dat dat maar zelden mislukt Dus kun je pakketten hypotheken doorverkopen Tenzij de allemaal niet kunnen worden terugbetaald Omdat je een bonus betaalde voo het verkopen van hypotheken Of de aflossingsvrije hypotheek had bedacht Dan gaat er dus iets mis Maar niet meteen, dan moet er iemand achterkomen die erover praat in plaats van het pakket meteen door te verkopen.

34 Processturing Veronderstelt dat er iemand is die weet wat de goede uitkomst is Veronderstelt dat signalen kunnen worden doorgegeven Veronderstelt dat fouten corrigeerbaar zijn, wat moeilijk kan zijn als De foutenmaker dood is De onderneming failliet Kies een actie Diagnose correct Terug naar de normale toestand Het signaal wordt ontvangen Er wordt een signaal afgegeven Afwijking van normaal

35 regelgeving Is er niet voor niets gekomen Is in veel gevallen een handleiding Hoe bouw ik een gebouw dat in stort En een manier om iemand te verhinderen zich van het leven te beroven kom van het dak af

36 Oude kennis Zit vaak in hoofden Die met pensioen gaan Of hun job roteren We weten niet wat we weten En dat kan heel lastig worden

37 Hazard Barrier Target model HAZARD BARRIER TARGET

38 Zwitserse kaas model Verdedigingslinie Defecten

39 Zwitserse kaas model Verdedigingslinie

40 De mens en het management Voorwaarden Procedures Spullen Ergonomie Beschikbaarheid Competentie Communicatie Motivatie Conflict-oplossing TAKEN Verschaffen Gebruiken onderhouden Toezicht Barriere of veiligheidsfunctie

41 Voorwaarden Procedures Spullen Ergonomie Beschikbaarheid Competentie Communicatie Motivatie TAKEN Verschaffen Gebruiken onderhouden Toezicht Conflict-oplossing Oorzaak gevolg Gebroken barriere Primaire barrier 41

42 Voorwaarden Procedures Spullen Ergonomie Beschikbaarheid Competentie Communicatie Motivatie TAKEN Verschaffen Gebruiken onderhouden Toezicht Conflict-oplossing Incentive structure Oorzaak Latente fout Preconditie Aktieve fout Oorzaak Gevolg 42 Primary barrier

43 Incentive structuur Incentive (neiging tot het nemen van risico s) Strijdige doelstellingeh Gebrek aan confictoplossing Onmiddellijke persoonlijke beloning Gebrek aan regels Uitgesproken beleid Onmiddellijke ondernemings voordelen Gebrek aan procedures motief Risico s nemen levert geld op Het nemen van risico s wordt geprezen door collegas s Het nemen van risico s wordt geprezen door de bazen Men is een misdadiger (of erger) gelegenheid middel

44 Frequentie F De BEVI risico driehoek ALARA Installaties Orienterende waarde Onaanvaardbaar Limiet IR = 10-6 Verwaarloosbaar

45 Risico s waar geen statistiek voor is Global warming Bevolkingsgroei Watertekort En we kunnen ook niet experimenteren Want er is maar een aarde En we kunnen (nog) niet terug in de tijd

46 Niet alles past op EEN A4tje

47 Meestal is dit goed genoeg

48 Maar niet altijd Als je OP de maan moet zijn is het wel handig als jij en de maan ongeveer tegelijkertijd op dezefde plaats zijn met ongeveer gelijke snelheid

49 Intractability The law of requisite complexity Inmaneagability Naar Eric Hollnagel, Esrel 2011

50 In search of excellence We kijken naar een tent die het goed doet En kopiëren dan de organisatiemethode En de management stijl Daar zit echter een belangrijke aanname onder: Namelijk dat het management iets met het succes te maken had.

51 DAT DACHT HET MANAGEMENT VAN BP EN NASA OOK

52 Dat valt dan tegen

53 Als het niet zo treurig was Wie laat er nu de achterdeur van een DC 10 openstaan Wie zet nu een LPG tank in het verlengde van het spoor Welke gek heeft dit nu weer goedgevonden

54 Mensen zijn niet dom Ze zijn behulpzaam Ze vallen de baas niet graag lastig Ze willen op tijd naar huis Ze willen anderen ook op tijd thuis laten komen

55 Het nu veel gehoorde excuus is: achteraf heb je makkelijk praten. Oftewel met de wetenschap van toen. Maar de meeste wetenschap van NU is de wetenschap van TOEN Het enige verschil is dat we zes gegooid hebben (gegokt en verloren)

56 Zoals de krediet crisis Je kunt het ene gat best vullen met het andere gat Maar dan moet niet iemand steeds een beetje materiaal achterover drukken In de vorm van rente, commissie en andere bonuscreërende kosten Dan wordt het gat namelijk steeds groter Dat gat is nu zo n euro diep Ongeveer 140miljoen hoogleraarsalarissen En het wordt dieper.

57 En Dat er wapening in gewapend beton hoort te zitten Dat steigerdelen die op rek belast horen te worden niet kunnen verbuigen Dat valhelmen niet voor niets worden uitgedeeld Dat leuningen aan een trap een functie hebben Dat een bodemafsluiter moet werken En dat je de dijken maar beter in orde kunt hebben (vooral als de zeespiegel alsnog gaat stijgen).

58 Verbetering Extrapolatie NU Kosten

59 Verbetering Extrapolatie NU Kosten

60 Waterschappen Schieland (1273) Rijnland (1286) Delfland (1319)

61 Blijft: Theorie gemeenschappelijk Praktijk verschillend De devil is in de details Je kunt er dus maar beter verstand van hebben

62 Kortom Wij doen het echt allemaal zelf We kunnen van onze fouten leren en van die van anderen Als we de moeite nemen bij risico s stil te staan En het ons genoeg kan schelen om er iets aan te doen En er daarom blijvend aandacht voor hebben.

63