SUBSIDIEAANVRAAGFORMULIER UITVOERINGSVERORDENING SUBSIDIE REALISATIEPLAN FIETS PROVINCIE UTRECHT

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "SUBSIDIEAANVRAAGFORMULIER UITVOERINGSVERORDENING SUBSIDIE REALISATIEPLAN FIETS PROVINCIE UTRECHT"

Elias Kuipersё
5 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 SUBSIDIEAANVRAAGFORMULIER UITVOERINGSVERORDENING SUBSIDIE REALISATIEPLAN FIETS PROVINCIE UTRECHT Let op: alleen volledig ingevulde en ondertekende formulieren worden in behandeling genomen. 1. Gegevens van de nvrager Nm organisatie: Postadres: Bezoekadres: Klik hier en vul de nm van de organisatie in Klik hier en vul het postadres in Klik hier en vul het bezoekadres in Rechtsvorm van de organisatie Is de nvrager BTWplichtig? stichting publiekrechtelijk (gemeee) Klik hier en kies ja of nee vereniging B.V. N.V. anders, namelijk. Kan de nvrager de BTW verrekenen? Klik hier en kies ja of nee Rekeningnummer: Klik hier en vul het rekeningnummer in KvKnummer: Klik hier en vul het KvKnummer in Nm coactpersoon: Functie: Telefoonnummer: Faxnummer: adres: Klik hier en vul de nm van de coactpersoon in Klik hier en vul de functie in Klik hier en vul het telefoonnummer in Klik hier en vul het faxnummer in Klik hier en vul het adres in Pagina 1 van 5

2 2. Het project 2.1 Algemene gegevens van het project Nm project: Start en einddatum project: Aan te vragen subsidiebedrag Titel subsidieregeling: Aan welk programmaonderdeel uit het Realisatieplan fiets drgt de activiteit bij? Heeft u deze nvrg vooraf inhoudelijk getoetst met de provincie Utrecht? Zo ja? Met wie? Klik hier en vul de nm van het project in Klik hier en vul de startdatum in Klik hier en vul de einddatum in Klik hier en vul het bedrag in Uitvoeringsverordening subsidie Realisatieplan Fiets provincie Utrecht Kies een item. 2.2 Projectplan A. Doelstelling en te bereiken resultt Beschrijf de doelstelling van uw project en het eindresultt in meetbare termen en geef de te haeren realisatieindicatoren weer. B. Projectactiviteiten Beschrijf kort welke activiteiten u wilt uitvoeren om het door u omschreven eindresultt te realiseren. C. Planning van het project Voeg hier een projectplanning in met mijlpalen die wordt gehaeerd voor het project 3. Begroting Begroting Vul onderstnd format projectbegroting in. Geef in het format n welk bedrag u als subsidie nvrgt van provincie Utrecht. Geef n welke posten direct worden gedekt uit de subsidie. NB De projectbegroting moet n onderstnde voorwrden voldoen: 1. De begroting is sluitend 2. De opbouw van de verschillende bedragen is inzichtelijk: Specificeer de bedragen en geef ze wr mogelijk weer in prijs x hoeveelheid Specificeer de opbouw van ierne uurtarieven. 3. Stuur kopieën van onderbouwende stukken mee (bv: offertes); 4. Geef n of de opgevoerde kosten inclusief of exclusief BTW zijn. Pagina 2 van 5

3 BATEN (inkomsten) 1 e Jr 2 e Jr 3 e Jr Totl LASTEN (uitgaven) 1 e Jr 2 e Jr 3 e Jr Tot l 1. Eigen bijdrage 1. Personeelskosten tari ef uur tot. tarief ure n tot. tarief ure n to t Ierne uren tarief x uren Externe uren tarief x uren 2. Gevrgde bijdrage provincie Utrecht 2. Materilkosten 3. Bijdrage andere subsidieverstrekkers 3. Huisvestingskost en 4. Sponsoring / bijdragen 4. PRkosten (adverteie/iern et) 5. Overige inkomsten (krtverkoop, verkoop producten, etc.) prijs tot. prijs tot. prij s tot. 5. Overige kosten TOTAAL: TOTAAL: 3

4 3.1 Andere nvragen Geef n of u voor de beschreven activiteiten ook subsidie heeft ngevrgd op grond van een andere subsidieregeling van de provincie Utrecht. Zo ja, vermeld wat de status van die nvrg is en voeg toezeggingen toe als bijlage. Geef n of u voor het project van de provincie Utrecht ook vergunningen en oheffingen nodig heeft en of deze reeds in orde zijn. Heeft u in de afgelopen 3 fiscale jaren (huidig jr en de twee voorgnde jaren) overheidssteun ovangen en zo ja, van welke overheden met welke bedragen? 5. Benodigde bijlagen Nm Aanwezig JA / Nee, toelichting wrom niet meegestuurd Projectplan Klik hier en kies voor Ja of Nee Klik hier voor de toelichting Onderbouwing van de kostenposten, bijv. offertes Klik hier en kies voor Ja of Nee Klik hier voor de toelichting Eveueel nwezige overeenkomsten m.b.t. uitvoering, samenwerking, Klik hier en kies voor Ja of Nee Klik hier voor de toelichting machtigingen, garastelling voor dit project Fotoverawoording van (de locatie van) het project Klik hier en kies voor Ja of Nee Klik hier voor de toelichting NB Bij de eerste nvrg van dit jr of indien gegevens gewijzigd zijn, be u verplicht ook onderstnde bijlagen toe te voegen. Nm Financieel verslag (dit geldt niet voor gemeeen) De ltst opgemkte jrrekening, eveueel voorzien van een accouasverklaring of een beoordelingsverklaring. Oprichtingsakte / statuten (dit geldt niet voor gemeeen) Indien uw organisatie een privtrechtelijke rechtspersoon is, voeg dan toe: een afschrift van de oprichtingsakte van de rechtspersoon of; een afschrift van de statuten zoals deze ltstelijk zijn gewijzigd. Aanwezig JA / Nee, toelichting wrom niet meegestuurd Klik hier en kies voor Ja of Nee Klik hier voor de toelichting Klik hier en kies voor Ja of Nee Klik hier voor de toelichting 6. Verzending Dit ondertekende formulier per post verzenden n: Dit ondertekende formulier digitl verzenden n: Gedeputeerde Staten van Utrecht T.a.v. afdeling Services, Postbus TH UTRECHT subsidies@provincieutrecht.nl Onder vermelding van de nm van de subsidieregeling 7. Coact Indien u vragen heeft ku u coact opnemen met: Provincie Utrecht, (klaencoactcerum) of per subsidies@provincieutrecht.nl 4

5 8. Ondertekening (Let op: dit die een tekenbevoegd persoon te zijn, rdpleeg hiervoor uw KvKuittreksel; in geval van gezamenlijke tekenbevoegdheid dienen ten minste twee bevoegde personen te tekenen) Nm: Klik hier en vul de nm in Functie: Organisatie: Plts / datum: Klik hier en vul de functie in Klik hier en vul de nm van de organisatie in Klik hier en vul de plts in Handtekening: De nvrager verklrt: akkoord te zijn met het openbr maken van persoonsgegevens alle gegevens in het nvrgformulier en de bijlagen nr wrheid en beste weten te hebben verstrekt bekend te zijn met de bepaling van additionaliteit van de EU en drnr te handelen niet in surseance van betaling of in stt van faillisseme te zijn bekend te zijn met en zich te houden n de voorwrden en verplichtingen zoals bepld in de algemene subsidievoorwrden van het betlorgn. Pagina 5 van 5

Vergelijkbare documenten

Aanvraagformulier subsidieverstrekking Uitvoeringsverordening Subsidie Agenda Recreatie en Toerisme provincie Utrecht

Aanvraagformulier subsidieverstrekking Uitvoeringsverordening Subsidie Agenda Recreatie en Toerisme 2016-2019 provincie Utrecht Voor het indienen van uw subsidieaanvraag gebruikt u dit formulier. De aanvragen