Aanvraagformulier Circulaire Economie Subsidieregeling circulaire economie Fryslân

Transcriptie

1 Aanvraagformulier Circulaire Economie Subsidieregeling circulaire economie Fryslân Formulier retour sturen naar: Bezoekadres: Contactpersoon: Gedeputeerde Staten van de Provincie Fryslân t.a.v. afdeling Financieringen en subsidies Postbus HM LEEUWARDEN Provincie Fryslân, Tweebaksmarkt KZ LEEUWARDEN Afdeling Financieringen en subsidies Tel. nr.: (058) Met dit aanvraagformulier kunt u vanaf 12 oktober 2017 tot en met 31 december 2018 een subsidieaanvraag indienen voor de ontwikkeling van een nieuw initiatief op het gebied van de circulaire economie op grond van de Subsidieregeling circulaire economie Fryslân (via de post of ingeleverd bij de balie van het provinciehuis). Het besluit op de subsidieaanvraag wordt maximaal 13 weken na het indienen van een volledige aanvraag genomen. Let op! - Om in aanmerking te komen voor subsidie, dient de aanvraag te voldoen aan de voorwaarden zoals opgenomen in de Subsidieregeling circulaire economie Fryslân en de Algemene subsidieverordening provincie Fryslân Het aanvraagformulier dient volledig ingevuld te zijn en rechtsgeldig te zijn ondertekend. De verplichte bijlagen die genoemd zijn in onderdeel C van dit aanvraagformulier moeten tevens met de aanvraag worden meegezonden. Bij een onvolledig aanvraagformulier wordt aanvullende informatie opgevraagd. - Deze regeling kent een aantal weigeringsgronden. Hiervoor verwijzen wij u naar (de toelichting op) artikel 2.5 van de subsidieregeling. Een van deze weigeringsgronden luidt dat uw subsidieaanvraag wordt geweigerd als u ten aanzien van de subsidiabele kosten van uw project een verplichting bent aangegaan vóór ontvangst van de aanvraag. Onder het aangaan van verplichtingen wordt bijvoorbeeld verstaan: het voor akkoord ondertekenen van een offerte van een externe deskundige voor het verrichten van projectactiviteiten; het starten van de projectactiviteiten door medewerkers waarvoor eigen loonkosten worden opgevoerd; het (mondeling) bevestigen van een opdracht aan een externe deskundige.

2 BASISGEGEVENS A. AANVRAGER A1. Gegevens aanvrager Rechtsvorm: (Indien de aanvrager geen MKBonderneming is of de deelnemers van het consortium geen MKBondernemingen zijn, wordt de aanvraag geweigerd.) Naam rechtspersoon: Postbus of straat en nummer: Postcode: Telefoonnummer: adres: Website: A.2 Gegevens contactpersoon of gemachtigde Wordt aanvrager voor deze aanvraag vertegenwoordigd door een gemachtigde? Contactpersoon Naam en voorletters: B.V. N.V. Eenmanszaak V.O.F. Anders, namelijk Consortium van MKB-ondernemingen*, bestaande uit de MKB-ondernemingen met de volgende rechtsvormen: * Wanneer de aanvrager een consortium is, kan de aanvraag alleen worden ingediend door een MKB-onderneming die penvoerder is van het consortium en tevens deelnemer is aan het consortium. Aanvrager/penvoerder van consortium Plaats: Ja (Vul hieronder de gegevens in) Gemachtigde Geslacht: man vrouw man vrouw Functie: Telefoonnummer: Mobiel nummer: adres: A.3 Kamer van Koophandel gegevens aanvrager(s) Voeg een ondertekende machtiging bij deze aanvraag Inschrijfnummer(s) van de aanvrager(s) bij de Kamer van Koophandel (Voeg een recent uittreksel van de KvK toe dat niet ouder is dan 3 maanden. In geval van een consortium, dienen alle inschrijfnummers van de KvK van alle consortium deelnemers hier genoteerd te worden.)

3 A.4 Bankgegevens aanvrager of penvoerder Bankrekeningnummer (IBAN): Tenaamstelling rekening: A.5 Overige gegevens aanvrager(s) Indien de aanvraag wordt ingediend door een penvoerder namens een consortium, dienen de onderstaande vragen beantwoord te worden voor alle consortiumdeelnemers. Dient u als penvoerder een aanvraag in namens een consortium van MKBondernemingen? (Indien het antwoord op deze vraag Ja is, moet u de verplichte bijlage Samenwerkingsovereenkomst Consortium Circulaire Economie toe bij uw aanvraag voegen.) Voldoet uw (verband van) onderneming(en) in zijn geheel aan de MKBnormen zoals gesteld in de toelichting op artikel 1.1, de aanhef, onder h van de regeling (conform de door de Europese Commissie vastgestelde definitie behoren tot het MKB: ondernemingen waar minder dan 250 fte werkzaam zijn en waarvan de jaaromzet 50 miljoen of het jaarlijks balanstotaal 43 miljoen niet overschrijdt)? Ja (Indien het antwoord is, komt u niet in aanmerking voor subsidie) Wordt uw onderneming structureel voor meer dan 10% uit overheidsbijdragen gefinancierd? (Indien het antwoord Ja is, komt u niet in aanmerking voor subsidie) Is aan uw (verband van) onderneming(en) de afgelopen drie belastingjaren in totaal meer dan ,- aan voordeel (bijvoorbeeld subsidies) verstrekt? (indien het antwoord Ja is, komt u niet in aanmerking voor subsidie. Indien het antwoord is, voegt u een volledig ingevulde en ondertekende de-minimisverklaring toe als verplichte bijlage.)

4 B Gegevens project B.1 Gegevens van uw project (aanvinken wat van toepassing is) Onder welk(e) thema( s) valt het project waarvoor u subsidie aanvraagt? (Dit moet blijken uit het projectplan.) Aan welk(e) onderwerp(en) draagt het project waarvoor subsidie wordt aangevraagd aantoonbaar bij? 1. Landbouw, biomassa en voedsel 2. Kunststoffen en plastic 3. Watertechnologie en nieuwe sanitatie 4. Bouw 5. Maakindustrie 1. afvalpreventie 2. hoogwaardig hergebruik van producten en onderdelen 3. recycling en cascadering van grondstoffen 4. stimulering van duurzame energie 5. stimulering van (Licht dit toe in het projectplan.) biodiversiteit 3. Geef hieronder aan of u voldoet aan de volgende toetsingscriteria om voor subsidie in aanmerking te kunnen komen: Ja (Indien het antwoord op één van de onderstaande vragen is, komt u niet in aanmerking voor subsidie) De subsidieaanvrager of penvoerder is een MKB-onderneming met een a fysieke vestiging in de provincie Fryslân die vanuit deze Friese vestiging ondernemingsactiviteiten uitvoert; b c d Het project is aantoonbaar gericht op het realiseren van een nieuw product of proces voor de aanvrager dat commercieel vermarkt beoogd te worden; (Licht dit toe in het projectplan.) Het project en het beoogde resultaat daarvan is aantoonbaar innovatief voor de Friese economie; (Licht dit toe in het projectplan.) Het project waarvoor subsidie wordt aangevraagd is obstakelvrij. (Dat houdt in dat dat er geen wezenlijke formele, juridische en financiële aspecten aanwezig zijn die uitvoering van het project in de weg staan.)

5 6. Korte omschrijving van de ontwikkelingsactiviteiten in de provincie Fryslân op het gebied van circulaire economie waarvoor subsidie wordt aangevraagd. (Werkt dit verder uit het in het projectplan.)

6 B.2 Aanvullende gegevens project circulaire economie 1 Bent u reeds een verplichting aangegaan ten aanzien van de subsidiabele kosten van het project waarvoor u subsidie aanvraagt? (Indien het antwoord Ja is komt u niet in aanmerking voor subsidie.) 2. Startdatum van het project: Ja 3. Einddatum van het project: 4. Totale kosten van het gehele project: Het project dient uiterlijk een jaar na de verzenddatum van het subsidieverleningsbesluit van start te gaan (uiterlijk 13 weken na ontvangst van een volledige aanvraag, wordt een subsidieverleningsbesluit verzonden). Uw project moet uiterlijk binnen twee jaar na de start hiervan zijn gerealiseerd. Voeg een kostenbegroting conform het model Financieringsoverzicht toe ter onderbouwing van de subsidiabele kosten. ''Let op! Enkel de volgende kosten kunnen subsidiabel worden gesteld: - Loonkosten van eigen uren die besteed worden door aanvrager dan wel de consortiumdeelnemers aan het project op basis van een uurtarief van maximaal 50,- tot een maximum van 40% van de totale subsidiabele projectkosten; - Kosten van aankoop van machines die noodzakelijk zijn voor zover en zolang zij worden gebruikt om het gesubsidieerde project te kunnen realiseren, tot een maximum van 25% van de totale subsidiabele projectkosten; - Kosten van materialen die noodzakelijk zijn om het gesubsidieerde project te kunnen realiseren; - Kosten van het inschakelen van externe deskundigen voor advies-, onderzoeks-, ontwikkelings-, bouw- en engineeringswerkzaamheden ten behoeve van het project. In artikel 2.8 van de regeling staat de niet-subsidiabele kosten (de kosten van fundamenteel onderzoek, de kosten in verband met nakoming van wettelijke verplichtingen en kosten die uit andere hoofde zijn of worden gesubsidieerd)

7 5. Heeft u voor de kosten die u bij ons opvoert in uw begroting en waarover u subsidie wenst te ontvangen, reeds een andere subsidie ontvangen of gaat u hier nog een andere subsidie voor aanvragen? 6. Gevraagde subsidiebedrag voor uw project: Ja; U komt niet in aanmerking voor subsidie omdat kosten die uit andere hoofde zijn of worden gesubsidieerd niet subsidiabel zijn (art.2.8, aanhef en onderdeel c). 6a In het geval de subsidie wordt aangevraagd door een consortium, ga naar vraag 6a Gevraagde subsidiebedrag per deelnemer Toelichting: Deze vraag alleen invullen indien subsidie wordt aangevraagd door een consortium. De hoogte van de subsidie bedraagt maximaal 40% van de totale subsidiabele kosten, met een maximum van ,- exclusief BTW. Aan een (penvoerder van het) consortium kan maximaal ,- aan subsidie worden verstrekt voor een activiteit (project) als omschreven in de regeling. Geef hieronder aan wat de hoogte is van het gevraagde provinciale subsidiebedrag is per deelnemer aan het consortium van het totale door het consortium gevraagde subsidiebedrag (oftewel geef aan op welke wijze het totale aangevraagde en te verstrekken subsidiebedrag wordt onderverdeeld tussen de consortiumdeelnemers). Naam consortiumdeelnemer Gevraagde subsidiebedrag per consortiumdeelnemer Totaal gevraagde prestatiesubsidiebedrag:

8 7. Is door uw onderneming, of het consortium van MKBondernemingen, voor het project reeds een subsidie aangevraagd bij ons in welke vorm dan ook (bijvoorbeeld op grond van een andere subsidieregeling) of heeft uw onderneming, of het consortium van MKBondernemingen, reeds een andere subsidie voor dit project van ons ontvangen? 8. Heeft uw onderneming, of het consortium van MKBondernemingen, dit jaar al een subsidie verstrekt gekregen op grond van deze regeling in het huidige kalenderjaar? Ja,: (datum). Indien het antwoord hierboven Ja is, komt u zoals genoemd in artikel 2.5, aanhef en onderdeel e, niet in aanmerking voor subsidie. Ja,: (datum). Indien het antwoord hierboven Ja is, komt u zoals genoemd in artikel 2.5, aanhef en onderdeel g, niet in aanmerking voor subsidie. C. Bijlagen C1. Verplichte bijlagen: Toegevoegd? Ja N.v.t. 1. Een recent en actueel uittreksel van de Kamer van Koophandel (Niet ouder dan 3 maanden) 2. Een projectplan Overzicht van de juridische organisatiestructuur van het verband van ondernemingen, schematisch weergegeven, inclusief deelnemingspercentages en een opgave van het aantal werknemers, de jaaromzet en het balanstotaal per onderneming Machtiging (Indien u een medewerker of een derde machtigt om namens uw rechtspersoon de subsidieaanvraag in te dienen, dient de hiervoor bijgevoegde machtiging ook rechtsgeldig te zijn ondertekend)

9 Een kostenbegroting van het project waarvoor u subsidie aanvraagt conform het model Financieringsoverzicht Ingevulde de-minimisverklaring Indien subsidie wordt aangevraagd door MKB-ondernemingen die deel uitmaken van een consortium, dan dient er per MKBonderneming die een deel van de verleende subsidie aanvraagt (en wenst te ontvangen), een de-minimisverklaring te worden overgelegd. De penvoerder verzamelt deze verklaringen en overlegd deze bij de aanvraag. Een ingevulde en rechtsgeldig ondertekende samenwerkingsovereenkomst tussen de deelnemers in het consortium Indien de aanvrager een penvoerder van een consortium is

10 D. VERKLARING Ondergetekende verklaart: Alle gegevens in het aanvraagformulier en de bijlagen naar waarheid te hebben ingevuld; Zich te houden aan de voorwaarden en verplichtingen, zoals bepaald in de desbetreffende subsidieregelingen, alsmede overige wettelijke regelingen die op de uitvoering van het project van toepassing zijn; Bereid te zijn alle gewenste informatie te verschaffen aan functionarissen die door de subsidieverstrekker daartoe zijn aangewezen; Niet in surseance van betaling of in staat van faillissement te zijn; U verklaart er kennis van te hebben genomen dat in geval van (vermoeden van) onregelmatigheid en/of fraude in alle gevallen aangifte zal worden gedaan. E. ONDERTEKENING Let op! Indien uit de gegevens van de Kamer van Koophandel blijkt dat de bestuurders van de rechtspersoon niet zelfstandig, maar slechts gezamenlijk bevoegd zijn om de rechtspersoon te vertegenwoordigen, dienen meerdere bestuurders het aanvraagformulier gezamenlijk te ondertekenen. Uit de statuten blijkt door welke bestuurders gezamenlijk ondertekend moet worden. Aldus naar waarheid ingevuld en rechtsgeldig ondertekend Plaats:. Datum:.. Naam:. Handtekening:.. Indien gezamenlijk bevoegd, overige handtekeningen Naam:.. Handtekening:. Naam:.. Handtekening:. Naam:.. Handtekening:.