VERSLAG VAN HET VEILIGHEIDSONDERZOEK

Transcriptie

1 Onderzoeksorgaan voor Ongevallen en Incidenten op het Spoor VERSLAG VAN HET VEILIGHEIDSONDERZOEK ONGEVAL BIJ HET OPSTAPPEN VAN EEN REIZIGER OP 23 MAI 2009 TE DINANT Januari 2013

2

3 Elk gebruik van dit verslag voor een ander doel dan ongevallenpreventie - bijvoorbeeld het bepalen van verantwoordelijkheden en a fortiori de individuele of collectieve schuld - zou volledig in strijd zijn met de doelstellingen van dit verslag, de methodes die gebruikt werden voor het opstellen ervan, de selectie van de verzamelde feiten, de aard van de gestelde vragen en de concepten waarvan het gebruikmaakt, waaraan het begrip verantwoordelijkheid vreemd is. De conclusies die dan getrokken zouden kunnen worden, zouden dus ongerechtvaardigd zijn in de letterlijke betekenis van het woord. In geval van tegenstrijdigheid tussen bepaalde woorden en termen, is het noodzakelijk te verwijzen naar de Franstalige versie.

4 INHOUDSTAFEL 1. Samenvatting 8 2. De onmiddellijke feiten De gebeurtenis Beschrijving van de gebeurtenis Beschrijving van de locatie De hulpdiensten De beslissing om een onderzoek in te stellen Uitvoering van het onderzoek De omstandigheden van de gebeurtenis Betrokken ondernemingen en personeelsleden Samenstelling van de treinen Beschrijving van de infrastructuur : station van Dinant Werken uitgevoerd op de plaats of in de nabijheid van de plaats van het ongeval Afkondiging van het spoorwegnoodplan en de eruit voortvloeiende aaneenschakeling van gebeurtenissen Afkondiging van het noodplan van de openbare hulpdiensten, de politie en de medische diensten en de eruit voortvloeiende aaneenschakeling van gebeurtenissen Doden, gewonden en materiële schade Passagiers en derden, personeel, inclusief contractanten Vracht, bagage en andere goederen Rollend materieel, infrastructuur en milieu Andere Externe omstandigheden Meteorologische omstandigheden Geografische referenties Verslag van de onderzoeken en verhoren Overzicht van de getuigenverklaringen Veiligheidsbeheersysteem Regels en reglementering Geldende openbare communautaire en nationale regels en reglementering Andere regels, zoals de exploitatieregels, de lokale instructies, de voor het personeel geldende eisen, de onderhoudsvoorschriften en de geldende normen Werking van het rollend materieel en van de technische installaties Sein- en controle-/bedieningssysteem, inclusief de opnamen van de apparatuur voor automatische gegevensregistratie Rollend materieel, inclusief de registraties van de apparatuur voor automatische gegevensregistratie Andere Documentatie van het operationele systeem Uitwisseling van mondelinge boodschappen in verband met de gebeurtenis, inclusief de documentatie afkomstig van de opnamen Interface mens-machine-werking Gegevens betreffende de bestuurder Gegevens betreffende de conducteur Opleiding van treinconducteurs Ontwerp van de uitrusting met een impact op de interface mens-machine Eerdere vergelijkbare gebeurtenissen Incidenten gemeld door treinconducteurs 35

5 4. Analyse en conclusies Eindverslag van de opeenvolging van gebeurtenissen Bespreking Beheersprincipe Correctieprincipes Verzachtingsprincipes Conclusies 44 5 Getroffen maatregelen Gemeenschappelijke maatregel Infrabel / NMBS NMBS Sensibiliseringscampagne voor reizigers Fragment van de website Maatregelen Infrabel 47 6 Aanbevelingen 48 7 Bijlagen Minimale eisen voor de basisopleiding van de andere leden van het treinpersoneel Lijst van incidenten geleverd door de NMBS De grote schoolkalender 59

6 GLOSSARIUM KB : Koninklijk Besluit MB : Ministerieel Besluit ATP : Automatic Train Protection AW : Wissel SC : Adjunct-Stationschef EBP : Elektronische bedieningspost EMT : EBP Management Terminal SO : Spoorwegonderneming ERA : European Rail Agency ERTMS : European Rail Traffic Management System ETCS : European Train Control System ETRALI : Opnamesysteem voor RST-communicatie IB : Infrastructuurbeheerder GPRS : General Packet Radio Service GSM-R : GSM for Railways AVG : Aanwijzer verrichting gedaan IBG : Infill-bakengroep MEMOR : Rijondersteuningssysteem als nationaal systeem type B gebruikt in de STI CCS NSA : National Security Autority - Nationale Veiligheidsinstantie OO : Onderzoeksorgaan OW : Overweg ARE : Algemeen gebruiksreglement ARGSI : Algemeen Reglement voor het Gebruik van de Spoorweginfrastructuur GTR : Grond-trein-radio VVESI : Veiligheidsvoorschriften betreffende de exploitatie van de spoorweginfrastructuur SIL : Safety Integrity Level SBG : Sein baken groep SOC : Onderstationschef VBS : Veiligheidsbeheersysteem NMBS : Nationale Maatschappij der Belgische Spoorwegen DVIS : Dienst Veiligheid en Interoperabiliteit van de Spoorwegen STI : Technische specificaties voor interoperabiliteit TBL : Transmissie Baken-Locomotief TBL1+ : Transmissie Baken-Locomotief met gedeeltelijke snelheidsregeling TELOC : Parameteropslagsysteem op papierrollen aan boord van treinen VCAW : Verwarming/Chauffage Aiguillage/Wissel

7

8 1. SAMENVATTING Op 23 mei 2009 deed zich in Dinant een ongeval voor waarbij een treinconducteur en een reiziger ernstig verminkt raakten. Op basis van de informatie waar wij vandaag over beschikken is het meest waarschijnlijke scenario dat deze personen het evenwicht verloren toen de trein zich in beweging zette. Op het moment dat de trein vertrok, probeerde de reiziger zijn dochter te laten uitstappen langs de enige deur die nog opengebleven was, ondanks het feit dat de conducteur dit mondeling verbood. Het doel van dit onderzoek is een overzicht te geven van de feiten die tot het ongeval hebben geleid en ongeacht de directe aanleiding, de indirecte oorzaken aan te duiden en op die manier preventieve lijnen te kunnen uittekenen. De treinconducteur geeft door middel van een fluitsignaal te kennen dat alle reizigers zijn in- en uitgestapt. Hij sluit alle deuren, met uitzondering van één deur waarlangs hij aan boord zal gaan. De conducteur stelt de schakelaar van de AVG in werking. Vervolgens gaat hij naar de trein, stapt aan boord en vergewist zich ervan dat er geen reizigers zijn die nog willen op- of afstappen. Het is niet bekend hoeveel tijd er verstrijkt tussen het moment waarop de conducteur de AVG in werking stelt en de bestuurder de mededeling verrichtingen gedaan krijgt. De treinconducteur mag de laatste deur pas sluiten als de wielen van de trein een volledige omwenteling hebben gemaakt. Het probleem doet zich voor als de conducteur de AVG in werking stelt en reizigers de toegang tot de trein moet ontzeggen terwijl het signaal gesloten blijft. Deze procedure werd ingevoerd met het oog op de veiligheid van de reizigers en geeft aanleiding tot tal van incidenten tussen conducteurs en reizigers. De laatste deur verleidt laattijdige reizigers die zich niet bewust zijn van het gevaar om in te stappen ondanks het mondelinge verbod van de conducteur. De infrastructuurbeheerder INFRABEL en de spoorwegonderneming NMBS zijn zich bewust van de problematiek rond het vertrek van treinen en de grijze zone. Sinds 2009 zijn diverse studies en risicoanalyses uitgevoerd om een doeltreffende procedure te vinden die niet alleen de risico s vermindert, maar ook het aantal procedures die conducteurs kunnen gebruiken om de mededeling verrichting gedaan te geven. In dit kader werd een akkoord bereikt en in 2013 gaat een pilootproject van start. Naar verwachting zal de implementatie volgen in de loop van Aan de hand van een systematische analyse van de verschillende hinderpalen op het vlak van controle en bescherming die geleid hebben tot het ongeval, heeft het OO preventieve lijnen opgesteld: we maken zes aanbevelingen die de betrokken partijen moeten helpen bij hun beslissingen aangaande risicoverminderende maatregelen. 8

9 1 9

10 2. DE ONMIDDELLIJKE FEITEN 2.1 DE GEBEURTENIS BESCHRIJVING VAN DE GEBEURTENIS Op 23 mei 2009 om u komt de IC-trein 2411 uit Brussel via Namen aan op spoor 1 in het station van Dinant. Een gezin van 4 personen stapt uit deze trein en wil de aangekondigde IC-trein 6948 met bestemming Houyet nemen, die zich op spoor 3 bevindt. Volgens de dienstregeling zal deze uit het station van Dinant vetrekken om u. Op dat moment start de treinconducteur van de IC 6948 de vertrekprocedure en stelt hij de AVGkast Aanwijzer Verrichting Gedaan in werking. Hij keert vervolgens terug naar de trein om langs de enige nog openstaande deur in te stappen. De trein vertrekt. Op 23 mei 2009 om u brengt de dienst 100 Traffic Control op de hoogte van een ongeval dat zich heeft voorgedaan bij het vertrek van de trein 6948 Dinant-Houyet. Om u bevestigt de onderstationschef dat een reiziger en de conducteur tussen de trein en het perron zijn beland toen de trein vertrok en dat ze ernstig gewond zijn BESCHRIJVING VAN DE LOCATIE TREIN E 2411 Op het onderstaande schema is de trein die net aangekomen is uit Brussel en die zich op spoor 1 bevindt, net voor de spoorwegovergang 1/2, weergegeven in het blauw. TREIN Z 6062 Op het onderstaande schema is een trein die zich op spoor 1B bevindt en die om u naar Libramont zal vertrekken, weergegeven in het groen. TREIN Z 6948 Op het onderstaande schema is een trein die zich op spoor 3 bevindt en die om u naar Houyet zal vertrekken weergegeven in het rood. 10

11 2 11

12 2.1.3 DE HULPDIENSTEN Niet van toepassing DE BESLISSING OM EEN ONDERZOEK IN TE STELLEN Dit onderzoek voldoet niet aan de definitie van een ernstig ongeval volgens artikel 44 van de wet van 19 december Het onderzoek heeft niet als doel de verantwoordelijkheden te bepalen, maar wel om de directe, indirecte of onderliggende oorzaken aan te duiden die een rol kunnen hebben gespeeld bij het ongeval, zoals bedoeld in de wet van 19 december 2006 en artikel 52 hiervan. Elk gebruik van dit verslag voor een ander doel dan ongevallenpreventie - bijvoorbeeld het bepalen van verantwoordelijkheden en a fortiori de individuele of collectieve schuld - zou volledig in strijd zijn met de doelstellingen van dit verslag, de methodes die gebruikt werden voor het opstellen ervan, de selectie van de verzamelde feiten, de aard van de gestelde vragen en de concepten waarvan het gebruikmaakt, waaraan het begrip verantwoordelijkheid vreemd is. De conclusies die dan getrokken zouden kunnen worden, zouden dus ongerechtvaardigd zijn in de letterlijke betekenis van het woord UITVOERING VAN HET ONDERZOEK Het verslag is gebaseerd op: de resultaten van de onderzoeken uitgevoerd door NMBS Holding die destijds werden gelast, het verslag van de NMBS, de resultaten van de bijkomende onderzoeken die de huidige onderzoekers van het OO hebben uitgevoerd om bepaalde informatie te achterhalen. Ten tijde van het ongeval weigerden de gerechtelijke overheden het Onderzoeksorgaan de namen van de slachtoffers mee te delen, hetgeen nodig was om over te gaan tot interviews zoals bepaald door de wet van 19 december Het verslag is opgesteld op basis van de informatie die ten tijde van het ongeval beschikbaar was en aanvullende onderzoeken uitgevoerd door het huidige team: bezoek aan en studie van de vertrekprocedure van een motorwagen, bezoek aan het station van Dinant, diverse interviews, aanvullende studies van documenten en voorschriften. 12

13 2 2.2 DE OMSTANDIGHEDEN VAN DE GEBEURTENIS BETROKKEN ONDERNEMINGEN EN PERSONEELSLEDEN DE INFRASTRUCTUURBEHEERDER : INFRABEL In overeenstemming met het Koninklijk Besluit van 14 juni 2004 is Infrabel de infrastructuurbeheerder. De beheerder is verantwoordelijk voor: de aankoop, de aanleg, de vernieuwing, het onderhoud en het beheer van de infrastructuur, het beheer van de regel- en veiligheidssystemen van deze infrastructuur, de levering van diensten met betrekking tot de spoorweginfrastructuur aan de spoorwegondernemingen, de verdeling van de beschikbare capaciteit van de spoorweginfrastructuur (dienstregelingen en rijpaden), de tarifering, de facturatie en de inning van vergoedingen voor het gebruik van de spoorweginfrastructuur en -diensten. De beheerder beschikt over een veiligheidsvergunning sinds 22 mei Ze blijft geldig voor een duur van 5 jaar. De infrastructuurbeheerder moet waken over de correcte toepassing van de technische normen en regels met betrekking tot de veiligheid van de spoorweginfrastructuur en het gebruik ervan. De beheerder is opgedeeld in drie hoofddirecties: Directie Infrastructuur Directie Netwerk Directie Toegang tot het Netwerk Het ongeval gaat in het bijzonder de directie Netwerk aan. Deze beheert de seinhuizen en regelt het treinverkeer DE SPOORWEGONDERNEMING : NMBS De reizigerstrein die bij het ongeval betrokken was, werd uitgebaat door de spoorwegonderneming NMBS. Volgens het Koninklijk Besluit van 18 oktober 2004 is de NMBS een spoorwegonderneming die ontstaan is uit de opsplitsing van de eengemaakte NMBS. Ze is verantwoordelijk voor: het spoorwegtransport van reizigers en goederen, de logistieke diensten in verband met het goederentransport, de aankoop, de constructie, het onderhoud, het beheer en de financiering van het rollend materieel. Ze beschikt over een veiligheidscertificaat afgeleverd door de Belgische Nationale Veiligheidsinstantie, de DVIS. Deel A: algemeen deel met betrekking tot de veiligheidssystemen sinds 30 juni Deel B: concreet deel over de specifieke omstandigheden van het spoorwegnet sinds 13 mei 2009, geldig op het moment van de feiten en tot 12 mei 2012 (daarna werd het certificaat vernieuwd). 13

14 Volgens de huidige structuur is de spoorwegonderneming opgedeeld in vier hoofddirecties die elk over een veiligheidsafdeling beschikken die zowel de veiligheid op het werk als de exploitatieveiligheid behandelt: NMBS Mobility NMBS Europe NMBS Technics NMBS Logistics Daarnaast zijn er nog drie ondersteunende diensten: Aankopen en logistiek, Financiën, Human ressources, en drie diensten van de afgevaardigd bestuurder: een strategische en juridische entiteit bestaande uit onder andere interne audit, strategische en juridische aangelegenheden en corporate safety, public en corporate affairs, algemeen secretariaat. De afdeling B-CF.24 is verantwoordelijk voor het beheer van zaken met betrekking tot de exploitatieveiligheid op corporate-niveau en houdt zich niet bezig met de veiligheid op het werk. NMBS-personeelsleden betrokken bij het ongeval Een treinbestuurder uit het depot van Bertrix met 29 jaar ervaring op het moment van het ongeval. Een treinconducteur uit het depot van Bertrix met jaar ervaring op het moment van het ongeval. 14

15 SAMENSTELLING VAN DE TREINEN TREIN Z6948 Trein 6948 bestaat uit twee motorwagens: 4164 en De motorwagens van deze reeks werden geproduceerd door Alstom en de eerste leveringen vonden plaats in april De levering van motorwagen 4159 vond plaats in de loop van december 2001 en die van motorwagen 4164 in de loop van januari De motorwagens van reeks 41 beschikken over alle voorzieningen van moderne treinen: airco, pneumatische ophanging, individuele stoelen, toiletten met gesloten circuit, elektronische externe displays,... Elke eenheid bestaat uit twee onderdelen (AB + B) en biedt 207 zitplaatsen. Diverse motorwagens kunnen aan elkaar worden gekoppeld. Dit type motorwagen wordt gebruikt op niet-elektrische lijnen, gedeeltelijk elektrische lijnen (3 kv) en elektrische lijnen (25 kv) TREIN Z6062 Deze trein bestaat uit één of meerdere motorwagens type TREIN E2411 Geen informatie beschikbaar

16 2.2.3 BESCHRIJVING VAN DE INFRASTRUCTUUR: STATION VAN DINANT Het station omvat een reizigersgebouw met een loket dat alle dagen open is. Het beschikt met name over voorzieningen, infrastructuur en diensten voor mensen met beperkte mobiliteit en een automatisch bagagedepot. Het station van Dinant bestaat uit 2 perrons en 3 sporen + een dienstspoor. Er is geen tunnel of brug om naar het middelste perron te gaan. De reizigers bereiken perrons 2 en 3 langs het middelste perron door de sporen over te steken onder begeleiding van een beambte met de nodige kwalificaties inzake veiligheid. 16

17 WERKEN UITGEVOERD OP DE PLAATS OF IN DE NABIJHEID VAN DE PLAATS VAN HET ONGEVAL Niet van toepassing AFKONDIGING VAN HET SPOORWEGNOODPLAN EN DE ERUIT VOORTVLOEIENDE AAN- EENSCHAKELING VAN GEBEURTENISSEN 12:45 De dienst 100 brengt TC op de hoogte van een ongeval dat zich heeft voorgedaan bij het vertrek van trein 6948 (Dinant-Houyet, AR , personeel Bertrix). 12:46 Onderstationschef B.7 Dinant bevestigt dat een reiziger en een treinconducteur tussen het perron en de trein zijn gevallen toen deze vertrok. Ze hebben ernstige verwondingen opgelopen. 12: komt in Anseremme tot stilstand zonder treinconducteur. 12:47 PSG Namen wordt op de hoogte gebracht. 12:50 SOC wordt op de hoogte gesteld en de lokale politie begeeft zich naar het station. TC stelt CTC Namen en Aarlen op de hoogte. 13:05 Er is al een buddy ter plaatse. 13:12 PSG ter plaatse. 13:15 SPC Namen ter plaatse. 13:57 De reiziger wordt per ambulance naar het ziekenhuis Mont-Godinne gebracht en de conducteur wordt per helikopter geëvacueerd naar het Notre-Dameziekenhuis in Charleroi. 13:58 Aankomst van een bijkomende buddy op vraag van CPA Aarlen (cel voor begeleidend treinpersoneel). 14:00 Spoor 1 en 2 worden opnieuw in dienst gesteld. 14:30 Het parket arriveert ter plaatse. 14:52 TC stelt een arts van de administratie op de hoogte van het ongeval. 14:54 ZM 6948 vertrekt naar Bertrix. 15:57 Aankomst in Bertrix, waar de treinen op vraag van het parket ter beschikking worden gesteld. 16:00 De forensische politie komt ter plaatse. 17:50 De forensische politie vertrekt. 18:00 Spoor 3 wordt opnieuw in gebruik genomen en de situatie is weer normaal. Van u tot u HK rijden op tegenspoor op spoor B tussen Anseremme en Gendron. Van u tot u Spoor 1, 2 en 3 worden buiten dienst gesteld zodat de gewonden kunnen worden geëvacueerd AFKONDIGING VAN HET NOODPLAN VAN DE OPENBARE HULPDIENSTEN, DE POLITIE EN DE MEDISCHE DIENSTEN EN DE ERUIT VOORTVLOEIENDE AAN-EENSCHAKELING VAN GEBEURTENISSEN Niet van toepassing. 17

18 2.3 DODEN, GEWONDEN EN MATERIËLE SCHADE PASSAGERS ET TIERS, PERSONNEL, Y COMPRIS LES CONTRACTANTS 1 reiziger ernstig gewond. 1 medewerker van de NMBS, treinconducteur, ernstig gewond VRACHT, BAGADE EN ANDERE GOEDEREN Geen beschadiging van bagage ROLLEND MATERIEEL, INFRASTRUCTUUR EN MILIEU Geen beschadiging van infrastructuur, rollend materieel of milieu ANDERE Het ongeval heeft tot verschillende storingen van het treinverkeer geleid. 18

19 2 2.4 EXTERNE OMSTANDIGHEDEN METEOROLOGISCHE OMSTANDIGHEDEN Het was zonnig en 22 C. Het zicht was zeer goed en er stond een zwakke wind GEOGRAFISCHE REFERENTIES Het station van Dinant ligt op 107 meter boven de zeespiegel op kilometerpunt van lijn 154 Namen-Dinant, tussen de stations van Yvoir en Anseremme. 19

20 3. VERSLAG VAN DE ONDERZOE- KEN EN VERHOREN 3.1 OVERZICHT VAN DE GETUIGENVERKLARINGEN 1. Samenvatting van de verklaring van de treinconducteur De treinconducteur verklaart dat ze hadden gewacht op de trein uit Namen. Op het moment van het vertrek wilden 4 personen op de trein stappen. Hij had de deuren gesloten en de AVG in werking gesteld en vroeg de reizigers om de volgende trein te nemen die in het station zou stoppen. 2. Samenvatting van de verklaring van een getuige De getuige verklaart gezien te hebben dat alle deuren van de IC-trein 6948 op spoor 3 gesloten waren, behalve de deur die open was gebleven voor de conducteur. De conducteur schakelt de AVG-sleutel in en gaat op de tweede trede van de trein staan, ter hoogte van één van de deuren in het midden van het treinstel. Twee jonge meisjes betreden het perron. De conducteur gebaart dat ze niet mogen proberen op de trein te stappen. De trein rijdt op dat moment nog niet. Eén van de meisjes wurmt zich langs de conducteur de trein op. De getuige gaat dan verder met zijn werk en kijkt niet meer naar de conducteur. Zijn aandacht wordt opnieuw getrokken door de kreten die hij hoort meteen na het ongeval. 3.2 VEILIGHEIDSBEHEERSYSTEEM Niet van toepassing.

21 3 3.3 REGELS EN REGLEMENTERING Enkel de uittreksels geselecteerd in het kader van het ongeval worden hieronder opgenomen GELDENDE OPENBARE COMMUNAUTAIRE EN NATIONALE REGELS EN REGLEMENTERING 25 AUGUSTUS WET HOUDENDE HERZIENING VAN DE TITEL VAN HET WETBOEK VAN KOOPHANDEL BETREFFENDE DE VERVOERSOVEREENKOMST Inwerkingtreding: Laatst bijgewerkt op HOOFDSTUK II. - SPOORWEGVERVOER Art. 16. Een reglement bepaalt onder welke voorwaarden de reizigers tot het vervoer worden toegelaten. Het bepaalt welke reizigers niet in de treinen mogen worden toegelaten. 4 APRIL KONINKLIJK BESLUIT HOUDENDE VOORSCHRIFTEN BETREFFENDE DE MAATREGELEN NA TE KOMEN VOOR HET REIZIGERSVERVOER OVER STAATSSPOORWEGEN EN OVER DE VERGUNDE SPOORWEGEN Inwerkingtreding: Opgeheven door het Koninklijk Besluit van Art. 6. Het is verboden voor de reizigers in of uit een trein te stappen: A. wanneer de trein al rijdt of vóór hij volkomen stilstaat; B. als de wagons, na van een trein te zijn losgekoppeld, in beweging worden gezet om een rangeerbeweging uit te voeren; C. op andere plaatsen dan in stations, haltes of stopplaatsen die bedoeld zijn voor het instappen of uitstappen van reizigers; D. aan de rechterkant van de trein, in de rijrichting, onder voorbehoud van anders luidende voorschriften van het bestuur; E. langs andere uitgangen dan die voorbehouden voor het instappen en uitstappen van reizigers; F. terwijl de automatische deuren zich openen of sluiten, of terwijl de opstaptrede in beweging is. 13 JUNI KONINKLIJK BESLUIT HOUDENDE OPHEFFING VAN HET KONINKLIJK BESLUIT VAN 4 APRIL 1895 Voorschriften betreffende de maatregelen, na te komen voor het reizigersvervoer over staatsspoorwegen en vergunde spoorwegen. Art. 2. Dit besluit treedt in werking op de datum van inwerkingtreding van het Koninklijk Besluit van 20 december 2007 houdend reglement van de politie op de spoorwegen. 21

22 20 DECEMBER KONINKLIJK BESLUIT HOUDEND REGLEMENT VAN DE POLITIE OP DE SPOORWEGEN HOOFDSTUK II. - Verplichtingen van het publiek in het algemeen Art. 5. Het is verboden voor al wie niet behoort tot het daartoe aangewezen personeel van de betrokken spoorwegonderneming, van de infrastructuurbeheerder of van de stationbeheerder: 1 de stationsgebouwen te betreden of er zich te bevinden buiten de openingsuren voor het publiek; 2 de gedeelten van de stations, die niet toegankelijk zijn voor het publiek, te betreden of er zich te bevinden, behoudens schriftelijke en voorafgaande toestemming van de stationbeheerder; 3 de gedeelten van de spoorweginfrastructuur waar de aanwezigheid van het publiek niet is toegelaten, te betreden of er zich te bevinden, behoudens schriftelijke en voorafgaande toestemming van de infrastructuurbeheerder. HOOFDSTUK III. - Verplichtingen van de reizigers in het bijzonder Art. 11. Het is verboden voor de reizigers in of uit een trein te stappen: 1 wanneer de trein al rijdt of vóór hij volkomen stil staat; 2 tijdens het openen en sluiten van de deuren; 3 wanneer het personeel van de betrokken spoorwegonderneming dit verbiedt; 4 buiten de perrons en de stopplaatsen, behalve op uitdrukkelijk verzoek van het personeel van de betrokken spoorwegonderneming of de spoorweginfrastructuurbeheerder; 5 langs andere in- of uitgangen dan deze bestemd voor het in- of uitstappen der reizigers, behalve op uitdrukkelijk verzoek van het personeel van de betrokken spoorwegonderneming of de spoorweginfrastructuurbeheerder. 18 JANUARI KONINKLIJK BESLUIT BETREFFENDE DE VERLENING VAN OPLEIDINGSDIENSTEN AAN TREINBESTUURDERS EN TREINPERSONEEL HOOFDSTUK I - Beginselen. Art. 4. De fundamentele opleiding en de aanvullende opleiding van de treinbestuurders en het treinpersoneel die circuleren op de Belgische spoorweginfrastructuur, worden uitsluitend verstrekt door erkende instellingen. HOOFDSTUK II. - Inhoud van de opleiding. Art. 14. De instelling biedt kwaliteitsopleidingsdiensten en stelt een programma voor fundamentele opleiding op met naleving van de eisen die zijn opgenomen in de bijlagen 2 en 3 1. Art. 35. Artikel 3 is niet van toepassing op treinbestuurders of treinconducteurs die hun opleiding zijn begonnen vóór de dag van inwerkingtreding van dit besluit Bijlage 3 waaraan de wet aangaande treinpersoneel refereert is bijgevoegd in bijlage 7.1 van dit verslag

23 ANDERE REGELS, ZOALS DE EXPLOITATIEREGELS, DE LOKALE INSTRUCTIES, DE VOOR HET PERSONEEL GELDENDE EISEN, DE ONDERHOUDSVOORSCHRIFTEN EN DE GELDENDE NORMEN OFFICIËLE VERZAMELING VAN DE TARIEVEN - BUNDEL I Dit document vormt het reglement opgemaakt in uitvoering van artikel 16 en 18 van de wet van 25/08/1891 en het KB van 04/04/1895. Op de dag van het ongeval was de versie van 01/02/2007 van toepassing. Deze bundel bepaalt de algemene voorwaarden voor het vervoer van reizigers, begeleide bagage en voor andere prestaties in binnenlands verkeer. Artikel 5: Algemene verplichtingen van de reiziger en elke persoon die zich in de instellingen en in de treinen van de NMBS bevindt. 1. Iedere persoon die zich in de instellingen of in de treinen van de NMBS bevindt, is gehouden de wetten, de besluiten, de algemene voorwaarden en de tarieven in acht te nemen en de aanwijzingen van het stations- en begeleidingspersoneel op te volgen. Hij dient zijn identiteitskaart te tonen op verzoek van het daartoe gemachtigde personeel. 2. Het is onder meer verboden: het vervoermateriaal, de roerende alsook de onroerende goederen te bevuilen of te beschadigen; te roken in alle afdelingen van de treinen; gebruik te maken van het noodsein in de treinen, behalve in noodgevallen zoals brand, onveilige situaties enz.; niet geoorloofde daden te stellen met treinvertraging tot gevolg; meer dan één zitplaats per reiziger te bezetten; op te stappen en uit te stappen nadat de treinbegeleider het vertreksignaal heeft gegeven. 3. In geval van overtreding van 2 zijn de bepalingen van Deel V van toepassing. Bovendien kunnen voormelde handelingen aanleiding geven tot strafrechtelijke vervolgingen ARGSI Punt 4 van het Algemeen Reglement voor het Gebruik van de Spoorweginfrastructuur (ARGSI) behandelt aansluitingen. De overstaptijd wordt als volgt gedefinieerd: De minimale tijdsduur die nodig is om de afstand af te leggen tussen de twee perrons van een station die het verst van elkaar verwijderd zijn. Deze tijd wordt bepaald door de IB en varieert van minimaal 1 minuut tot maximaal 3 minuten, afhankelijk van de infrastructuur. De optimale aansluitingstijd wordt als volgt gedefinieerd: Minimale tijd die reizigers nodig hebben tussen het verplichte (in de dienstregeling vermelde) aankomsttijdstip van de ene trein en het verplichte vertrektijdstip van de trein die de aansluiting vormt. Deze wordt berekend door een buffer van 2 minuten (onmisbaar met het oog op kleine vertragingen) op te tellen bij de overstaptijd van het bewuste station. 23

24 VVESI DIENSTREGELING VAN DE TREINEN In 7.1. BEGINSEL Een trein legt een traject af volgens een dienstregeling. De bestuurder en het treinpersoneel moeten over de dienstregeling van de trein beschikken alvorens de infrastructuur te verlaten waaruit de trein vertrekt (vertrekstation). In 7.3. MEDEDELING VAN DE DIENSTREGELING AAN HET TREINPERSONEEL: algemene regel De IB deelt de dienstregelingen van de treinen mee aan de IG, die een procedure voor interne verdeling instelt om er zelf voor te zorgen dat het betrokken personeel te zijner tijd over de nodige informatie beschikt VVESI VERTREK VAN BEGELEIDE REIZIGERSTREINEN Principes van opening en sluiting van de deuren Reizigerstreinen rijden met de opstaptredes ingetrokken en de toegangs- en einddeuren gesloten en vergrendeld volgens de bepalingen in UIC-fiches 560 OR en 660 OR. De IG brengt zijn personeel op de hoogte van de te nemen maatregelen in geval van abnormale werking van de deuren en de opstaptredes. Deze bepaling is ook van toepassing op de rangeerbewegingen aan het perron (ontkoppeling, aankoppeling,...). Machines met een eigen inrichting die de snelheid beperkt tot 1,5 km/u mogen deze bewegingen evenwel uitvoeren met de deuren open, op voorwaarde dat de verplaatsing niet groter is dan twee meter. Opening van de toegangsdeuren Deuren met automatische sluiting waarvan de ontgrendeling gebeurt door tussenkomst van de bestuurder of de boordchef worden pas ontgrendeld als de trein volledig tot stilstand is gekomen. Deze deuren worden ook niet ontgrendeld bij rangeerbewegingen als zich mensen in de wagons bevinden. Sluiting van de toegangsdeuren De IG bepaalt de procedures die zijn personeel moet toepassen en rust zijn materieel eventueel uit met inrichtingen die: de aandacht van de reizigers trekken als de deuren bijna gaan sluiten; de sluiting en vergrendeling van de deuren uitvoeren en controleren; de intrekking van de bewegende opstaptredes uitvoeren en controleren; controleren of een reiziger gekneld zit tussen de deuren of op een opstaptrede is gebleven en, indien dit het geval is, een veiligheidsingreep uitvoeren. Deze handelingen worden uitgevoerd door de boordchef of onder zijn verantwoordelijkheid indien hij bijgestaan wordt door andere personeelsleden van de IG. De bewegingsmonitor of het grondpersoneel van de IG kunnen de boordchef gebieden de sluiting van de deuren en de overdracht van de VG-melding te laten afhangen van zijn akkoord, indien deze maatregel nodig is om een aansluiting te verzekeren of voor om het even welke andere exploitatietaak. De opdracht om deze handelingen uit te stellen gebeurt alleen in noodgevallen via de luidspreker. 24

25 3 Voorwaarden voor vertrek Het vertrek van begeleide reizigerstreinen is afhankelijk van de volgende voorwaarden: de bestuurder moet een VG-melding (Verrichtingen Gedaan) hebben ontvangen; de bestuurder moet de indicaties naleven die door de signalisatie, door een overschrijdingsbevel of door een van de voorziene toelatingen worden gegeven. De VG-melding (Verrichting Gedaan) Definitie Een melding die de bestuurder laat weten dat de verrichtingen met betrekking tot de stilstand zijn voltooid. Deze melding vormt geen vertrekbevel. Voorwaarden voor overdracht van de VG-melding De overdracht van de VG-melding is afhankelijk vanondergeschikt aan de volgende voorwaarden: er werd een overtuigende remtest uitgevoerd indien dit voorgeschreven is; de bewegingsmonitor heeft toestemming gegeven indien dit voorgeschreven is; de verrichtingen omwille van dewelke de trein tot stilstand is gekomen, zijn voltooid; het vertrektijdstip is bereikt of al voorbij; de sluitingsprocedure van de deuren is voltooid. Gevolgen van de overdracht van de VG-melding Na overdracht van de VG-melding verbiedt het personeel van de IG elke beweging van reizigers (opstappen of uitstappen). Personen bevoegd om de VG-melding over te brengen De boordchef brengt de VG-melding over aan de bestuurder. Als de aard van het materieel de boordchef verhindert om het treinstel te verlaten nadat de deuren zijn gesloten om de Aanwijzer Verrichting Gedaan (AVG) in te schakelen, dient een door de IG aangeduide perronmedewerker deze handeling te verrichten. Toegelaten middelen om de VG-melding over te brengen Bij vertrek op een spoor voorzien van een AVG De VG-melding gebeurt door middel van de AVG. Het is in dat geval verboden om, naast de AVG, de eigen VG-mededelingsvoorziening van het bediende materieel te gebruiken, alsook elke andere door de IG bepaalde procedure die de bestuurder zou kunnen interpreteren als een VG-melding. De IG geeft zijn personeel de nodige richtlijnen om een verkeerde interpretatie bij normale werking te voorkomen en te vermijden dat de bestuurder onjuist gebruik van de eigen voorziening van het bediende materieel zou beschouwen als een VG-melding. 25

26 Als een AVG niet in bedrijf is of niet gebruikt wordt (storing, overschrijdingsbevel, vertrek met kenlicht voor overschrijding van beheerd sein, bepaalde vertrekprocedures met trage snelheid enz.) of als de bestuurder geen AVG kan zien, wordt de VG-melding overeenkomstig een afspraak tussen de bestuurder en de boordchef gegeven zoals bij vertrek van een spoor zonder AVG. Indien een bewegingsmonitor die een inrichting bedient een maatregel neemt of kennis heeft van een situatie die het gebruik van de AVG bij het vertrek van de trein verhindert, brengt hij de boordchef op de hoogte zodra dat mogelijk is. AVG (Aanwijzer Verrichtingen Gedaan) Lichtinrichting die op sommige sporen wordt gebruikt om de VG-melding over te brengen aan de bestuurder. Voorzieningen die uitgerust zijn met AVG worden doorverwezen naar Deel III van BVT. Controle van de aanwezigheid van de boordchef Bij vertrek op sporen voorzien van AVG stelt de IG een procedure in die de bestuurder toelaat zich onmiddellijk nadat de trein zich in beweging heeft gezet te vergewissen van de aanwezigheid van de boordchef HANDBOEK VAN DE TREINBEGELEIDER Deel III Bediening van de treinen - deel 7: vertrek van de treinen Sluiting van de deuren De boordchef: sluit de deuren en controleert of ze juist gesloten zijn; geeft korte, herhaalde fluitsignalen om de aandacht van de reizigers erop te vestigen dat de deuren spoedig zullen sluiten; geeft opdracht de deuren te sluiten, behalve de deur waar hij zich bevindt; stapt op het perron om zich ervan te vergewissen dat er geen reizigers geklemd zitten tussen de deuren of op een opstaptrede zijn gebleven, en dat alle deuren gesloten zijn; geeft de VG-melding; verbiedt, na de VG-melding te hebben gegeven, verbaal en zonder fysieke dwang dat reizigers opstappen of afstappen; houdt de deur waar hij zich bevindt open, blijft toezicht houden op de trein en sluit de laatste deur op het moment dat de trein zich in beweging zet. Vertrek van de treinen AVG (Aanwijzer Verrichtingen Gedaan) Lichtinrichting die op sommige sporen wordt gebruikt om de bestuurder op de hoogte te brengen van de VG-melding. De VG-melding laat de bestuurder weten dat de verrichtingen met betrekking tot de stilstand van de trein zijn voltooid. Deze melding vormt geen vertrekbevel. 26

27 3 Voorwaarden voor mededeling van de VG-melding De overdracht van de VG-melding is afhankelijk vanondergeschikt aan de volgende voorwaarden: de verrichtingen omwille van dewelke de trein tot stilstand is gekomen, zijn voltooid; de toegangsdeuren zijn gesloten. De sluitingsprocedure van de deuren moet ongeveer 10 seconden voor het vertrektijdstip worden aangevat op sporen zonder AVG, en 20 seconden op sporen met AVG; het vertrektijdstip (min 10 seconden voor sporen voorzien van een AVG) is bereikt of al voorbij. Overbrenging van de VG-melding door middel van de AVG Beschrijving en werkingsproces van de AVG De lichtindicatoren: bestaan uit een kastje met een rood licht in een cirkel van zes witte of gele lichten; zijn normaal uitgeschakeld; worden ingeschakeld via een van de bedieningskastjes die verspreid staan over het perron. De lichtindicatoren - werkingsproces Zodra een kastje wordt bediend, gaat het rode licht branden. De witte of gele lichten gaan branden en het rode licht dooft op twee voorwaarden: er zijn 10 seconden verstreken sinds het bedieningskastje werd ingeschakeld; het vertreksignaal geeft toestemming voor het vertrek met grote beweging. De witte lichten doven automatisch wanneer het vertreksignaal gesloten wordt. De VG-melding komt overeen met het doven aansteken van de witte lichten. De opdracht ongedaan maken Dit kan door: het bedieningskastje een achtste slag linksom te draaien tot het rode licht dooft; en de sleutel vervolgens terug te brengen naar zijn oorspronkelijke positie en hem uit het bedieningskastje te trekken. Een opdracht kan niet ongedaan worden gemaakt als de witte of gele lichten branden. 27

28 Controle op de aanwezigheid van de boordchef bij het vertrek op sporen voorzien van een AVG In motorwagens en motorrijtuigen dient de bestuurder zich te vergewissen van de aanwezigheid van de boordchef door onmiddellijk na het vertrek na te gaan of de controlelamp voor de sluiting van de deuren brandt. Als de controlelamp na 30 meter te hebben afgelegd niet brandt/niet gedoofd is 1, moet de bestuurder stoppen en contact opnemen met de boordchef. De boordchef bevindt zich op de trein: hij beantwoordt de oproep van de bestuurder AANKONDIGING VAN TREINEN Het principe van de aankondiging van treinen is vastgelegd in het lokale consigne 10/1 titel 9 Organisatie en toezicht op de aansluitingen van treinen en trein/bus, dat sinds 15 mei 2007 van kracht is. De SC die het treinverkeer regelt: beslist en plant zo snel mogelijk eventuele spoorveranderingen voor aansluitingen teneinde het ongemak voor de reizigers die zich al op het perron bevinden te beperken; brengt per radio de stationschefs perrons zo snel mogelijk op de hoogte van de geplande aansluitingen naargelang de aangekondigde vertragingen. De stationschefs perrons houden van nabij toezicht op de verwezenlijking van de aansluitingen om de wachttijden zo goed mogelijk te bepalen. De stationschefs perrons moeten de treinconducteurs op de hoogte brengen van de aansluiting en de wachttijd zodat de conducteurs de reizigers op de trein kunnen inlichten over het uitgestelde vertrek. Als de stationschef perrons de conducteur niet kan verwittigen, informeert hij de stationschef die het treinverkeer regelt of de stationschef in het blok. De conducteur wordt dan per gsm op de hoogte gesteld. Als de andere oplossingen geen uitkomst bieden, wordt als laatste redmiddel de geluidsinstallatie van het/de spo(o)r(en) in kwestie gebruikt UIC 560-NORMEN: DEUREN, VOETTREDEN, RAMEN, OPSTAPTREDEN, HANDGREPEN EN LEUNINGEN VAN WAGONS EN BAGAGEWAGENS (12e uitgave, januari 2002) Hoofdstuk 1.2 Algemene toepassingsvoorschriften voor toegangsdeuren voorzien van een automatische opening Als de trein sneller rijdt dan ongeveer 5 km/u, moeten de toegangsdeuren automatisch sluiten Motorwagens type 41 verschillen van de motorrijtuigen: de lamp brandt en moet doven wanneer alle deuren gesloten zijn.

29 3 3.4 WERKING VAN HET ROLLEND MATERIEEL EN VAN DE TECH- NISCHE INSTALLATIES SEIN- EN CONTROLE-/BEDIENINGSSYSTEEM, INCLUSIEF DE OPNAMEN VAN DE AP- PARATUUR VOOR AUTOMATISCHE GEGEVENSREGISTRATIE Niet van toepassing ROLLEND MATERIEEL, INCLUSIEF DE REGISTRATIES VAN DE APPARATUUR VOOR AUTOMATISCHE GEGEVENSREGISTRATIE De motorwagens type 41 waaruit de trein 6062 bestond, zijn uitgerust met bestemmingsdisplays. Volgens een getuige gaf op de bewuste dag en het bewuste tijdstip het display als bestemming Dinant en niet Libramont aan. Hiervan zijn geen opnames. De aanwezigheid van RIS (reizigersinformatiesysteem) aan boord van het materieel ontslaat de boordchef niet van zijn plicht om de geplande aankondigingen te doen. De boordchef waakt over de inschakeling en goede werking van dit systeem over het gehele traject. Het RIS-systeem is bijzonder: aan de buitenkant van de trein wordt alleen het eindstation of het type trein aangegeven. Het RIS-systeem bestaat uit: een bedieningscomputer in elke besturingscabine, 4 buitendisplays, één aan elk uiteinde en op elke scheidingswand van de motorwagen. Een blokkeersysteem voorkomt dat op de twee computers van dezelfde motorwagen tegelijk gegevens kunnen worden ingevoerd. 29

30 3.4.3 ANDERE ONLINE REISPLANNER Om hun reizen voor te bereiden kunnen reizigers gebruikmaken van de reisplanner op de website. Ze kunnen het vertrekstation en de eindbestemming, de datum en het reistijdstip invoeren en krijgen dan verschillende mogelijke reizen. Wie tussen Brussel en Houyet wil reizen met vertrek omstreeks 11 uur, krijgt op 5 september 2009 de volgende suggestie: Verwacht vertrek om u in Brussel-Zuid of om u in Brussel-Schuman en aankomst om u in het station van Dinant. Men moet overstappen in het station van Dinant. Reizigers wordt voorgesteld de trein 6062 te nemen met verwacht vertrek om u. De trein 6948, met verwacht vertrek om u, wordt niet genoemd als alternatief TOEGANG TOT DE PERRONS Uittreksel uit het lokaal consigne 10/1 Reizigers hebben toegang tot perron 1 (spoor A) via de wachtzaal, langs de zijuitgang aan de rechterkant van het station, of via de parking die zich op 200 meter van het station bevindt in de richting van Namen. Perron 2 (spoor B) kan worden bereikt langs de oversteekplaats voor de uitgangsdeur van de wachtzaal. Perron 3 (centraal perron spoor B en spoor 3) kan worden bereikt langs de oversteekplaats voor de uitgangsdeur van de wachtzaal. Toegang tot perron 2 en 3 is verboden voor reizigers: er staat een C3-bord op de oversteekplaats tussen de twee sporen. Reizigers mogen alleen oversteken in aanwezigheid van het stationspersoneel. De veiligheid van de spoorovergang van voor de reizigers is de bevoegdheid van de infrastructuurbeheerder. 30

31 3 3.5 DOCUMENTATIE VAN HET OPERATIONELE SYSTEEM UITWISSELING VAN MONDELINGE BOODSCHAPPEN IN VERBAND MET DE GEBEURTE- NIS, INCLUSIEF DE DOCUMENTATIE AFKOMSTIG VAN DE OPNAMEN AANKONDIGING OP DE PERRONS In het station van Dinant gebeuren de aankondigingen uit Blok 7. Trein 2411 komt aan op spoor 1. Zodra trein 2411 tot stilstand is gekomen, stappen de reizigers uit en zouden ze een moeilijk maar voldoende hoorbare aankondiging hebben gehoord in verband met de trein met bestemming Houyet die zou vertrekken op spoor 3. Het schijnt dat er geen aankondiging plaatsvindt over trein 6062 die op spoor 1 B staat en zal stoppen in het station van Houyet alvorens zijn eindbestemming Libramont te bereiken. De aankondigingen worden niet opgenomen. AANKONDIGING IN DE TREINEN Consigne PAT Mededelingen aan de reizigers gaat over de aankondigingen in de trein die het begeleidende personeel moet doen, zowel in normale als verstoorde situaties. CONTACT TUSSEN DE PARTIJEN De spoorwegonderneming moet de infrastructuurbeheerder onmiddellijk op de hoogte stellen van afwijkingen van de normale dienstregeling: vertragingen, wijzigingen,... Alle veranderingen van de lokale bijzonderheden in het beheer van de beheerder worden afgeschoven op de spoorwegonderneming. Deze informatie is opgenomen in het dagoverzicht. EVENTUELE DIENSTEN VAN INFRABEL IN OPDRACHT VAN DE SPOORWEGONDERNEMING Er is een lijst opgenomen in het lokale protocol van Dinant 001/08/020 Deel 3: toezicht van de aansluitingen door het IR-personeel; mondelinge inlichting aan de treinconducteurs in geval van aansluiting; beheer van de aansluitingen tussen twee treinen: toepassing van de lijst van wachttijden. PERRONTOEZICHT DOOR HET IR-PERSONEEL algemeen toezicht op de perrons, de reizigers leiden; onderbreking voor abnormaal vertrek: beschadiging van het materieel, AVG-storing, uitgesteld vertrek.... Dit lokale protocol tussen de IB en de IG is een aanvulling op de gebruiksovereenkomst van de spoorinfrastructuur. Het bepaalt de praktische omstandigheden aangaande het gebruik van de infrastructuur. 31

32 3.6 INTERFACE MENS-MACHINE-WERKING GEGEVENS BETREFFENDE DE BESTUURDER De treinbestuurder beschikte op het moment van het ongeval over een geldige vergunning GEGEVENS BETREFFENDE DE CONDUCTEUR De treinconducteur was op de dag van het ongeval in het bezit van een getuigschrift voor treinbegeleider dat geldig was tot 31/10/ OPLEIDING VAN TREINCONDUCTEURS In 2009 bestond de opleiding van treinconducteurs uit een commerciële module gevolgd door een exploitatie-module. De deelnemers moesten slagen voor de eerste module om te worden toegelaten tot de tweede. De studenten volgden een opleiding die enkel betrekking had op hun omliggend netwerk, naargelang het depot waar ze geplaatst worden. Het opleidingsplan werd herzien om aan de vereisten van de geldende Belgische wetgeving te voldoen. De NMBS is het erkende opleidingsorgaan voor treinconducteurs. Het opleidingsorgaan zorgt voor: de basisopleiding, aanvullende opleidingen. EXAMENS Het opleidingsorgaan organiseert examens in de volgende gevallen: aan het einde van een sessie voor basis- of aanvullende opleiding, bij de driejaarlijkse controle van de beroepscompetenties, bij een gerichte en gewettigde vraag tot controle van de beroepsbekwaamheid. Het personeel van alle spoorwegondernemingen actief op de Belgische spoorinfrastructuur heeft toegang tot de opleidingen. PEDAGOGISCHE DOELSTELLING Aan het einde van de opleiding kan de student op een doeltreffende en overtuigde manier omgaan met beroepssituaties dankzij: de nodige kennis van de voorschriften, de nodige lijn- en materieelkennis, specifieke bekwaamheden. Een beroepssituatie is een geïntegreerd samenspel van uit te voeren taken, na te leven regels en uit te voeren beslissingen. 32 OPLEIDINGSTRAJECTEN De opleidingstrajecten zijn gebaseerd op: een taakgerichte opleiding die gebruikmaakt van beroepssituaties; een progressieve complexiteit die in verschillende fasen wordt onderwezen; integratie van theorie en praktijk. Aan het einde van de opleiding neemt de kandidaat deel aan de certificatieproef. Als hij slaagt voor deze proef, ontvangt de kandidaat een certificaat.

33 3 DE BASISOPLEIDING Doel Voorbereiding op de certificatieproef om het certificaat van treinbegeleider op reizigerstreinen op het Belgische spoorwegennet te verkrijgen. Programma werkorganisatie, communicatie met de veiligheidspartners, remmen, elektrificatie, signalisatie en treinverkeer, vertrekprocedure, koppelen en afkoppelen, abnormale situaties, incidenten, noodsituaties, obstakels, ongevallen. DE AANVULLENDE OPLEIDING Doel De beroepscompetenties van de kandidaat uitbreiden. Programma hogesnelheidslijnen, nieuwigheden. PERMANENTE OPLEIDING De permanente opleiding van treinconducteurs heeft betrekking op uiteenlopende onderwerpen, waaronder exploitatie. Verspreid over 3 jaar worden negen modules aangeboden: Vertrek van de treinen Afremmen van de treinen Voorbereiding van de treinen Traject van de treinen Veiligheid van de reizigers Plichten en verantwoordelijkheden van het begeleidend personeel Tussenkomst bij noodsituaties, incidenten of ongevallen Gebruik van de communicatiemiddelen die verband houden met de veiligheid Werking van de toegangsdeuren De modules worden aangepast naargelang de evolutie van de voorschriften. Bepaalde e-learningmodules werden geïntegreerd in de verkooptool Ibis. Op die manier wordt de kennis van deze modules versterkt. De conducteur had zijn opleiding tot conducteur voltooid op 1 november Hij volgde dus niet het huidige opleidingstraject maar volgde de nodige permanente opleidingen om verlenging van zijn getuigschrift van treinconducteur te verkrijgen. 33

34 3.6.4 ONTWERP VAN DE UITRUSTING MET EEN IMPACT OP DE INTERFACE MENS-MACHINE Volgens VVESI 4.1 zorgt de IG bij vertrek op sporen voorzien van een AVG voor een procedure die de bestuurder toelaat zich onmiddellijk nadat de trein zich in beweging heeft gezet te vergewissen van de aanwezigheid van de boordchef DE DEUREN De toegangsdeuren De deuren zijn elektropneumatisch bediende zwenkschuifdeuren. Opdracht deuren open De bestuurder geeft de opdracht tot collectieve ontgrendeling van de deuren. Als de snelheid lager dan 5 km/u is, kunnen alle deuren aan de zijde waarvoor de bestuurder de opdracht deuren open heeft gegeven worden geopend door: de groene drukknop in de trein in te drukken; de openknop aan de buitenkant van de trein in te drukken. Alle deuren samen sluiten De omkeerinrichting omschakelaar moet in de rijrichting worden geplaatst. Het begeleidende personeel van de trein geeft de opdracht om alle deuren samen te sluiten door de driehoekschakelaar met de vierkantsleutel rechtsom te draaien. De groene diode dooft en de gele diode gaat branden: bij elke deur weerklinkt een geluidssignaal dat pas stopt als de deur gesloten en vergrendeld is. Er is een afzonderlijke handeling nodig om de deur te sluiten vanwaar de opdracht deuren sluiten werd gegeven; terwijl de trein stilstaat, kan elke deur apart worden gesloten door een afzonderlijke handeling. Noodopening Elke toegangsdeur is voorzien van een verlood rood noodhandvat. Als het rode handvat neerwaarts wordt gedraaid, wordt een geluidssignaal geactiveerd. Bij snelheden lager dan 5 km/u kan de deur handmatig worden geopend. Bediening van de deuren De deuren ontgrendelen en sluiten is alleen mogelijk als de hendel van de omschakelaar tijdens stilstand is ingeschakeld in de stuurcabine die in dienst is gesteld. Als de vertreksnelheid van de trein hoger is dan 5 km/u worden de deuren automatisch gesloten en vergrendeld. Specifieke VG-inrichting van motorwagens type AR41 34 De onderstaande paragraaf uit het handboek van de treinbegeleider moet worden beschouwd als onbestaande met betrekking tot dit type materieel: herhaaldelijk indrukken van de zwarte drukknop geeft aanleiding tot een herhaling van het geluidssignaal in de stuurcabine en gebiedt de bestuurder: niet te vertrekken als hij zich nog op de stopplaats bevindt; een noodstop te maken als de trein al in beweging is. Het herhaaldelijk indrukken van de zwarte drukknop die zich op het bedieningspaneel van de toegangsdeuren van de AR41 bevindt, wordt niet beschouwd als een alarm en/of een opdracht om de trein onmiddellijk te stoppen. Deze functie is beschikbaar op de motorwagens maar werd niet geïnstalleerd op het rollend materieel van de NMBS.

35 3 3.7 EERDERE VERGELIJKBARE GEBEURTENISSEN INCIDENTEN GEMELD DOOR TREINCONDUCTEURS Treinconducteurs hebben talrijke incidenten gemeld die zich hebben voorgedaan tijdens het instappen en uitstappen. Bijlage 7.2 bevat een lijst die ter beschikking werd gesteld door de NMBS. Aantal incidenten opgetekend door de NMBS Tot 24/05/ We stellen een daling van het aantal incidenten vast. De diverse sensibiliseringscampagnes voor de reizigers beginnen vruchten af te werpen: affiches in de stations, informatieboekje, artikel in de krant Metro die gratis wordt verdeeld in de stations. 35

36 4. ANALYSE EN CONCLUSIES 4.1 EINDVERSLAG VAN DE OPEENVOLGING VAN GEBEURTENISSEN Op 23/05/2009 reist een Brussels gezin met de trein van Brussel-Schuman naar Houyet. Het gezin bestaat uit een vader, een moeder en hun twee dochters. Bij het plannen van de reis ziet de vader dat het gezin trein E2411 met bestemming Dinant moet nemen. Ze zijn van plan om in Dinant over te stappen. Ze hebben een aantal minuten om dat te doen. De E2411 wordt in Dinant verwacht om u. De aansluiting zal vertrekken om u. Het gezin heeft dus 12 minuten om over te stappen. Om u stappen ze in Brussel-Schuman op trein E2411 met bestemming Dinant. Het is u als deze trein in Dinant aankomt op spoor 1. Op dat moment bevinden zich in Dinant 3 treinen: Trein E2411, die net is aangekomen uit Brussel en stilstaat op spoor 1, net voor de oversteekplaats naar spoor 1/2. Deze trein zal terugrijden naar Brussel-Zuid. Trein Z6062 met bestemming Libramont, die stilstaat op spoor 1B en zal vertrekken om u. De toeristische trein Z6948 met bestemming Houyet, die stilstaat op spoor 3 en zal vertrekken om u. Wanneer trein E2411 in het station van Dinant aankomt, wordt aan de reizigers meegedeeld dat trein Z6948 met bestemming Houyet op het punt staat te vertrekken op spoor 3. Omdat het Brusselse gezin naar Houyet gaat, begeeft het zich naar perron 3, waarbij ze de hiervoor bedoelde oversteekplaats gebruiken zonder dat het personeel van de infrastructuurbeheerder hen hiertoe toestemming geeft. De treinconducteur geeft door middel van een fluitsignaal te kennen dat het in- en uitstappen voltooid is. Via de AVG-inrichting geeft de conducteur (boordchef) de bestuurder de VG-melding (verrichtingen gedaan) en hij meldt hem dat de perronhandelingen (in- en uitstappen van reizigers, de deuren sluiten,...) voltooid zijn. Wat de boordchef betreft, staat niets het vertrek van de trein in de weg. Vervolgens gaat de conducteur naar de trein, stapt aan boord en vergewist zich ervan dat er geen reizigers zijn die nog willen opstappen. Als aan de twee volgende voorwaarden voor vertrek is voldaan, mag de bestuurder vertrekken: de bestuurder heeft een melding verrichtingen gedaan (VG) gekregen via het branden van de witte lichten van de AVG; de bestuurder respecteert de aanwijzingen van de signalisatie, van een overschrijdingsbevel of van één van de voorziene toelatingen. 36

37 4 De conducteur bedient de AVG-schakelaar en stapt op de trein langs de deur die opengebleven is. De twee jonge meisjes zijn sneller dan hun ouders; één van hen slaagt erin om via de laatste open deur de trein in te stappen, ondanks het mondelinge verbod van de conducteur. Het gezin wordt van elkaar gescheiden: één meisje bevindt zich in de trein en de drie andere gezinsleden staan nog op het perron. De conducteur van trein 6948 staat net voor de deuropening met het jonge meisje achter zich; hij verbiedt zowel in- als uitstappen aangezien de trein elk moment kan vertrekken. De vader probeert zijn dochter te laten uitstappen wanneer de trein vertrekt. Door het vertrek van de trein verliest de vader, die met een voet op de opstaptrede staat, het evenwicht. De conducteur stelt het noodsein niet in werking. Ook hij verliest het evenwicht en de twee mannen vallen tussen de trein en de rand van het perron. De bestuurder van trein 6948 heeft niets abnormaals opgemerkt en vertrekt. Het meisje dat zich op de trein bevond springt op het perron. Getuigen roepen de hulpdiensten op terwijl trein 6948 zijn reis voortzet. De deuren gaan automatisch dicht zodra de trein 5 km/u rijdt. De bestuurder weet niet dat hij zonder de treinconducteur is vertrokken. 37

38 4.2 BESPREKING BEHEERSPRINCIPE ONLINE REISPLANNER Trein 2411 uit Brussel kwam in Dinant aan met ongeveer twee minuten vertraging ten opzichte van de dienstregeling, d.w.z. om u. Volgens het spoorboekje hadden de reizigers 12 minuten om over te stappen in het station van Dinant. De dienstregeling geeft geen alternatieven. Ondanks de vertraging van twee minuten beschikten de reizigers over voldoende tijd, namelijk tien minuten, om op een trein te stappen die zich aan hetzelfde perron bevond. Als men had beslist om de trein uit Brussel te laten aansluiten op de trein die vertrok van spoor 3, zou de treinconducteur daarvan op de hoogte moeten zijn gebracht, wat op basis van de gegevens die vandaag beschikbaar zijn niet het geval lijkt te zijn AANKONDIGING VAN REIZIGERSTREINEN Trein 6948 die zich op spoor 3 bevindt, bestaat uit 2 motorwagens type 41 (4164 en 4159) in plaats van 3 motorwagens, zoals oorspronkelijk was gepland. Trein 6948 is een ICT-trein en rijdt alleen in het toeristische seizoen. De toeristische trein 6948 is één van de treinen die tussen Dinant en Houyet rijden. Deze trein vervoert vooral kajakkers die de Lesse willen afvaren. Kajakliefhebbers gaan naar Dinant met de trein, auto of een ander vervoermiddel. Daarna gaan ze met de trein naar Houyet om een kajak te huren, varen de rivier af en nemen opnieuw het vervoermiddel waarmee ze naar Dinant zijn gekomen. In de vakantie en bij mooi weer zijn er heel wat reizigers. Het is niet de bedoeling dat de toeristische trein 6948 op spoor 3 de aansluiting vormt op trein 2411 die uit Brussel komt. Het blijkt dat reizigers op perron 3 de mededeling kregen dat de trein naar Houyet onmiddellijk zou vertrekken. Ondanks de drukte op de perrons zouden veel mensen op perron 1 de aankondiging hebben gehoord en snel naar perron 3 zijn gegaan om de trein te nemen, onder wie het Brusselse gezin. De aankondiging is de enige mogelijke reden waarom de reizigers uit de richting van Brussel naar spoor 3 zouden zijn gegaan. Het ging om een gewone aankondiging die de reizigers op perron 3 laat weten dat de trein gaat vertrekken. De aankondiging heeft waarschijnlijk voor spanning gezorgd bij de reizigers en hen ertoe aangezet in allerijl van spoor te veranderen terwijl de conducteur van de toeristische trein zijn vertrekprocedure startte, waardoor de conducteur de vertrekprocedure van zijn trein moest uitvoeren en tegelijk de stroom van reizigers die bang waren hun trein te missen in goede banen moest leiden. Het was feitelijk onmogelijk voor de reizigers uit Brussel om deze trein te nemen zonder zichzelf in gevaar te brengen. Sommige reizigers nemen echter minder vaak de trein en zijn zich van geen kwaad bewust. Het lijkt erop dat, toen de trein het station binnenreed, niet werd meegedeeld aan de reizigers dat op spoor 1, zijde B, een trein met bestemming Libramont en halte in Houyet wachtte. Er is geen opnamesysteem voor deze aankondigingen. 38 Het lijkt erop dat in de trein bij aankomst in het station niet werd meegedeeld aan de reizigers dat een trein met bestemming Libramont en halte in Houyet zich op hetzelfde spoor, zijde B bevond. Dat lijkt in strijd te zijn met het consigne PAT Mededelingen aan de reizigers. Er is geen opnamesysteem voor deze aankondigingen.

39 4 Bovendien bevond de trein die het gezin net als de andere reizigers uit Brussel had moeten nemen zich op spoor 1B in Dinant. Deze trein, bestaande uit een motorwagen type 41, wachtte al om en bij de 40 minuten op spoor 1B. Het lijkt erop dat het display van de trein als bestemming Dinant en niet Libramont aangaf. De procedure bepaalt niet op welk moment het display moet worden aangepast. Tijdens deze periode heeft het personeel pauze. Het display bevindt zich in de stuurcabine. Even voordat de trein vertrekt, wordt het display aangepast zodat dit het eindstation aangeeft. Het wordt niet expliciet aangegeven dat treinen met bestemming Libramont ook stoppen in het station van Houyet. Met betere communicatie en voorlichting was het waarschijnlijk mogelijk geweest de reizigersstroom beter te leiden HET STATIONSPERSONEEL De opdracht van de stationschef kan worden samengevat in één woord: coördineren. De stationschef superviseert de activiteiten die plaatshebben in het station: coördinatie van de verschillende medewerkers, naleving van de dienstregeling, voorlichting in real time van de treingebruikers,... In het station van Dinant is de stationschef eveneens de perronchef: hij combineert beide functies. Op de dag van het ongeval probeerde hij de omvangrijke reizigersstroom in goede banen te leiden en naar de trein op spoor 1B te sturen STATION VAN DINANT Het station van Dinant is bijzonder in die zin dat de reizigers van het ene perron naar het andere gaan langs de dienstoversteekplaats: er is geen loopbrug of tunnel. Oversteken mag alleen in aanwezigheid van bevoegd personeel van Infrabel. Er was geen enkele aanduiding die aangaf dat reizigers de sporen niet mochten oversteken. Momenteel is een E5-bord getekend op de oversteekplaats, maar er is niets dat het verbod concretiseert (bv. versperring, ketting) en er is niets dat aangeeft dat reizigers uitsluitend mogen oversteken onder toezicht en met toestemming van de stationschef. Op de dag van het ongeval hebben meerdere reizigers de sporen overgestoken ondanks het gevaar en het feit dat er geen medewerker was die het oversteken had toegestaan. Op het moment van het ongeluk was er geen naderend vertrek op spoor 1 en 2 in de richting van de dienstoversteekplaats. Jaarlijks zijn er heel wat gehaaste mensen die zonder aarzelen de sporen oversteken omdat ze denken dat dat niet gevaarlijk is. De sporen oversteken is niet alleen gevaarlijk, maar ook onwettig. Toch leidt dit gedrag elk jaar tot heel wat vertragingen en ongevallen, waarvan sommige met dodelijke afloop. Treinen rijden steeds sneller en stiller. Bovendien kan de ene trein de andere aan het zicht onttrekken

40 VERTREKPROCEDURE VAN REIZIGERSTREINEN Met drie korte fluitsignalen waarschuwt de treinconducteur de reizigers dat het in- en uitstappen afgelopen is. Op dat moment mogen er geen reizigers meer op of van de trein stappen omdat de deuren op het punt staan gesloten te worden. Op sporen voorzien van een AVG let de bestuurder niet op de fluitsignalen. Hij laat alle deuren op één na automatisch sluiten. Hij controleert of de deuren naar behoren zijn gesloten en stelt de AVG-schakelaar in werking via een van de kastjes die op regelmatige afstand van elkaar op het perron zijn geplaatst. Hij heeft daarna 10 seconden om terug op de trein te stappen. De conducteur gaat op het platform staan en mag hier de deur pas sluiten als de wielen van de trein een halve omwenteling hebben gemaakt. De treinconducteur moet dus op de opstaptrede staan om zijn taak juist uit te voeren. Deze procedure werd vastgelegd met het oog op de veiligheid van de gebruikers: de conducteur kan een laatste blik werpen op het perron om zich ervan te vergewissen dat de reizigers veilig zijn. In deze grijze zone mag hij geen reizigers meer op de trein laten stappen omdat het risico op valpartijen bij het opstappen en het vertrek te groot is. Vanaf dit moment kan de treinbestuurder elk moment vertrekken als de zes witte of gele lichtjes van de AVG branden. Zodra de bestuurder de VG-melding heeft gekregen, mag hij de trein in beweging zetten, rekening houdend met de signalisatie. Vaak willen laatkomers langs de enige opengebleven deur in de trein springen. In deze grijze zone weet noch de bestuurder, noch de conducteur hoeveel tijd er zal zitten tussen het moment waarop de conducteur de AVG in werking stelt en het moment waarop de bestuurder de mededeling verrichting gedaan krijgt en vertrekt. Gedurende deze periode moet de conducteur de laatste deur openhouden en reizigers zonder fysieke ingreep verhinderen aan boord te komen. Het is problematisch als de conducteur de AVG in werking stelt en reizigers moet verhinderen in te stappen terwijl het signaal gesloten blijft en de bestuurder geen melding Verrichting Gedaan krijgt in de vorm van de zes witte lichtjes van de AVG. Overigens zijn conducteurs regelmatig het slachtoffer van agressie van uiteenlopende aard. Tijdens hun permanente opleiding worden conducteurs in het bijzonder geïnformeerd over de vertrekprocedure. Dit is niet het eerste dispuut tussen een reiziger en een conducteur. Reizigers zijn er regelmatig getuige van hoe andere reizigers op een trein proberen te stappen terwijl de conducteur het verbod in acht probeert te nemen. De gewoonte om de laatste deur open te houden stamt van heel lang geleden en vindt zijn oorsprong in het feit dat: in het begin van de vorige eeuw conducteurs zelf de deuren voor de reizigers moesten sluiten; en vóór de jaren zeventig van de 20e eeuw reizigers de deuren van het rollend materieel om het even wanneer konden openen door middel van een eenvoudige druk op een van de knoppen binnen en buiten het rollend materieel. Tegenwoordig kunnen de deuren, zodra de conducteur ze heeft gesloten, niet meer worden geopend, tenzij de automatische noodopening wordt gebruikt. Het is verboden en bovendien laakbaar om de noodopening te gebruiken als er van een echte noodsituatie geen sprake is. De procedure wordt voornamelijk behouden omdat bij perrons die niet voorzien zijn van een AVG de melding verrichting gedaan gebeurt door het deurlampje dat oplicht. De spoorwegonderneming is zich bewust van het risico dat gepaard gaat met een deurlampje dat gaat branden als alle deuren gesloten zijn op een perron met een AVG: dit kan immers aanleiding geven tot fouten van de bestuurder. 40

41 4 Als de conducteur na het in werking stellen van de AVG-schakelaar opnieuw in de trein was gestapt en de laatste deur meteen had gesloten, was het ongeval waarschijnlijk niet gebeurd. Sinds juni 2009 wordt een nieuwe procedure bestudeerd. In 2013 zal een pilootproject van start gaan. Het systeem moet worden goedgekeurd en de nodige certificaten hebben gekregen voor het einde van Vanaf 2015 zullen IT-tools en technische aanpassingen worden geïmplementeerd op de perrons en aan boord van de treinen RECHTEN EN PLICHTEN VAN DE REIZIGERS Elke persoon die zich in de voorzieningen of treinen van de NMBS bevindt, dient zich te houden aan de wetten, besluiten, algemene voorwaarden en tarieven en gevolg te geven aan de bevelen van het stationspersoneel en de conducteurs. Het is uitdrukkelijk verboden om in of uit de trein te stappen voordat deze volledig is gestopt of nadat de conducteur het vertreksignaal heeft gegeven. De reizigers mogen niet in- of uitstappen als het betreffende spoorwegpersoneel dit heeft verboden. De reizigers mogen de sporen niet oversteken als er geen spoorwegpersoneel aanwezig is. Eenieder wordt geacht de wet te kennen? Deze bekende spreuk betekent niet dat elke burger wordt geacht alle bestaande wetgevende en reglementaire teksten (decreten, omzendbrieven, ) te kennen die binnen de rechtsorde bestaan. Deze spreuk is in feite een juridische fictie. Het is een principe waarvan men weet dat het niet kan worden gerealiseerd, maar dat noodzakelijk is voor de werking van de juridische orde. In dit geval ligt de fictie voor de hand: niemand kan alle wetten kennen, maar tegelijkertijd is de veronderstelling dat dit wel zo is noodzakelijk. Als deze juridische fictie niet zou bestaan, dan zou elke persoon die wordt vervolgd op basis van een wet zich immers kunnen beroepen op zijn/haar onwetendheid van de wettekst (en deze zelfs bewijzen) om zo elke straf te kunnen ontlopen. Regels verliezen hun uitwerking als de mogelijkheid bestaat om ze niet te hoeven toe te passen. 41

42 4.2.2 CORRECTIEPRINCIPES NOODSEIN Het herhaaldelijk indrukken van de zwarte drukknop die zich op het bedieningspaneel van de toegangsdeuren van de AR 41 bevindt, wordt niet beschouwd als een alarm en/of een vraag om de trein onmiddellijk te stoppen. Het is een optie die niet werd geïnstalleerd op het rollend materieel van de NMBS. Het noodstopsein bevindt zich niet ter hoogte van de toegangsplatformen van de trein, maar in de reizigerscompartimenten die door schuifdeuren van elkaar gescheiden zijn. Door het signaal wordt de leiding leeggemaakt en vindt er een noodremming plaats. De conducteur heeft het noodstopsein niet in werking kunnen stellen. 42

43 VERTREK VAN DE REIZIGERSTREIN Als het perron van een station uitgerust is met een AVG, hoeft de treinconducteur geen visueel contact te hebben met de treinbestuurder. De conducteur kon geen noodsein in werking stellen, rekening houdend met het feit dat het sein zich in het reizigerscompartiment bevindt en dat het in dit type motorwagen niet mogelijk is om de bestuurder met de zwarte knop te verwittigen. Als het deurlampje niet brandt na 30 meter te hebben afgelegd, moet de treinbestuurder de trein stoppen en contact opnemen met de treinchef. Dit betekent dat er een probleem is opgetreden bij het sluiten van de deuren. Gezien het bijzondere type motorwagen moet het deurlampje in dit geval doven in de bestuurdersruimte. De UIC 560-norm bepaalt met het oog op de veiligheid van de reizigers en van het personeel dat: de staat van vergrendelde en geblokkeerde deuren moet worden bevestigd door een opdracht tot vergrendeling, die afhankelijk is van een snelheid van ongeveer 5 km/u. Dit geldt ook voor de deur vanwaar een treinmedewerker het bevel tot vergrendeling heeft gegeven als deze niet vergrendeld werd. ( ) In elke bestuurderscabine en in elk reizigersvoertuig moet een markering signalisatie zijn aangebracht die elk defect aan de sluiting aangeeft. ( ) Het ontwerp van de motorwagen is conform de UIC-normen. Omdat de deuren automatisch sluiten, kan de aanwezigheid van de conducteur enkel gegarandeerd worden door het oplichten of doven van een controlelampje in de bestuurdersruimte zodra een snelheid van 5 km/u bereikt wordt. Een vertrek waarbij alle deuren gesloten zijn, zou kunnen garanderen dat de conducteur zich in de trein bevindt. Het ongeval toont aan dat de huidige procedure niet volledig voldoet aan de eisen van het VVESI 4.1 van de infrastructuurbeheerder: hierin wordt uitdrukkelijk gesteld dat de bestuurder zich ervan moet verzekeren dat de conducteur zich aan boord van de trein bevindt. De dag van het ongeval is de treinbestuurder, die niets abnormaals had opgemerkt, immers vertrokken op het moment dat de twee voorwaarden waren vervuld VERZACHTINGSPRINCIPES De reiziger werd met een ambulance overgebracht naar het ziekenhuis van Mont-Godinne. De conducteur werd per helikopter geëvacueerd naar het Notre-Dameziekenhuis in Chaleroi. 43

44 4.3 CONCLUSIES Op 23/05/2009 reist een Brussels gezin met de trein van Brussel-Schuman naar Houyet. Het gezin bestaat uit een vader, een moeder en hun twee dochters. Wanneer ze hun reis plannen, zien ze dat ze trein E2411 richting Dinant moeten nemen, waar ze moeten overstappen. Het gezin heeft voldoende tijd (12 minuten) om over te stappen. Wanneer trein E2411 in het station van Dinant aankomt, zou aan de reizigers meegedeeld zijn dat trein Z6948 met bestemming Houyet op het punt staat te vertrekken op spoor 3. Omdat het Brusselse gezin naar Houyet wil reizen, begeeft het zich naar perron 3, waarbij ze de voorziene oversteekplaats gebruiken zonder dat het bevoegde personeel hen hiertoe toestemming geeft. De treinconducteur geeft door middel van een fluitsignaal te kennen dat reizigers niet meer mogen in- of uitstappen. Hij sluit de gemeenschappelijke deuren, met uitzondering van één deur waarlangs hij aan boord zal gaan. De conducteur stelt de schakelaar van de AVG in werking. Vervolgens gaat hij naar de trein, stapt aan boord en vergewist zich ervan dat er geen reizigers zijn die nog willen opstappen. De twee jonge meisjes zijn sneller dan hun ouders en één van hen slaagt erin om via de laatste open deur de trein in te stappen. Het gezin wordt gescheiden: één meisje bevindt zich in de trein en de drie andere gezinsleden staan nog op het perron. De conducteur van trein 6948 bevindt zich net voor de deuropening met het meisje achter zich. Hij verbiedt zowel instappen als uitstappen aangezien de trein elk moment kan vertrekken. De vader probeert zijn dochter te laten uitstappen terwijl de trein vertrekt. Doordat de trein vertrekt, verliest de vader, die een voet op het trapje had gezet, het evenwicht. De treinconducteur verliest ook het evenwicht en de twee mannen vallen tussen de trein en de rand van het perron. De bestuurder van trein 6948 heeft niets abnormaals opgemerkt en vertrekt. Op basis van de gegevens die we in ons bezit hebben, is de oorzaak van het ongeval waarbij de slachtoffers ernstig gewond raakten een conflict tussen een reiziger en een conducteur. Door dit conflict verloor de reiziger het evenwicht nadat hij had geprobeerd op te stappen / zijn dochter te laten uitstappen langs de laatste opengebleven treindeur. Noch het stationspersoneel, noch de bestuurder of de conducteur weten hoeveel tijd er verstrijkt tussen het moment waarop de conducteur de AVG in werking stelt en het moment waarop de bestuurder de mededeling Verrichting Gedaan krijgt en vertrekt. Het tijdsbestek tussen deze momenten wordt doorgaans de grijze zone genoemd. De laatste openstaande treindeur zet laattijdige reizigers, die zich meestal niet bewust zijn van het risico, er toe aan om toch nog in te stappen ondanks het mondelinge verbod van de conducteur. De spoorwegmaatschappij verspreidt artikels en affiches om het grote publiek ervan bewust te maken dat de aanwijzingen van de treinconducteurs moeten worden gerespecteerd. Infrabel en NMBS hebben samen de risico s van verschillende vertrekprocedures overwogen, geanalyseerd en geëvalueerd. Bepaalde procedures werden getest in de praktijk. De gekozen procedure gebruikt een communicatiemethode met GSM-R en het vertrek van de treinen gebeurt met gesloten deuren. In 2013 zou een pilootproject moeten starten. In de loop van dit jaar werd de nieuwe procedure goedgekeurd door de beheersorganen (directiecomité en raad van bestuur) van de NMBS en van Infrabel. 44

45 4 Aan de hand van een systematische analyse van de verschillende hinderpalen op het vlak van controle en bescherming die geleid hebben tot het ongeval, heeft het OO preventieve lijnen opgesteld. Het gebrek aan informatie voor de reizigers aan boord van de trein en tijdens hun aankomst op het perron van Dinant, a fortiori de aankondiging die zou weerklonken hebben over het onmiddellijke vertrek van een trein op spoor 3 met bestemming Houyet. Dit heeft ertoe geleid dat de reizigers zich op een ongeoorloofde manier naar het eerdergenoemde spoor hebben begeven. Het gebeurt wel vaker dat reizigers de sporen oversteken op een ongeoorloofde manier. Dit probleem vormt echter een reëel gevaar voor de veiligheid van de reizigers. De infrastructuurbeheerder heeft meerdere campagnes gelanceerd om mensen bewust te maken van het gevaar dat ze lopen als ze de sporen oversteken en van andere risico s die reizigers zich op de hals halen. De concretisering van het verbod om de sporen over te steken zou de reizigers er op een duidelijkere manier op wijzen dat ze regels overtreden die opgesteld zijn met het oog op hun veiligheid. De conducteur heeft het noodsein niet kunnen in werking stellen. De huidige procedure kan niet garanderen dat de treinconducteur zich aan boord van de trein bevindt. Met het oog op de veiligheid komt het erop aan een gevaar te voorkomen of het gevaar en de gevolgen ervan te beperken. 45

46 5 GETROFFEN MAATREGELEN 5.1 GEMEENSCHAPPELIJKE MAATREGEL INFRABEL / NMBS Om problemen te voorkomen in de toekomst hebben Infrabel en de NMBS dus een nieuwe, veiligere en eenvoudigere procedure ontwikkeld die ook begrijpelijker is voor de reizigers. In het toekomstige systeem zullen treinen enkel vertrekken als alle deuren gesloten zijn. De conducteur zal er volledig zeker van kunnen zijn dat de trein een aantal seconden nadat de laatste deur is gesloten het perron zal verlaten. Op deze manier wordt het potentiële gevaar van de situatie uitgeschakeld en zijn er geen discussies meer mogelijk tussen reizigers en conducteurs. Deze procedure zal duidelijker zijn voor alle partijen. In 2013 moet het pilootproject van start gaan. Het systeem moet worden goedgekeurd en de nodige certificaten hebben gekregen voor het einde van Vanaf 2015 zullen IT-tools en technische aanpassingen worden geïmplementeerd op de perrons en aan boord van de treinen. De NMBS en Infrabel zullen 8,6 miljoen euro investeren in dit project. Deze nieuwe procedure voldoet aan de Europese wetgeving die bepaalt dat vanaf 1 juni 2017 alle deuren van een trein gesloten moeten zijn voordat deze vertrekt. 5.2 NMBS SENSIBILISERINGSCAMPAGNE VOOR REIZIGERS Affiches, stickers op de deuren van het rollend materieel, folders met uitleg over de rechtmatigheid en naleving van de vertrekprocedure, artikel in de gratis krant METRO (oktober 2012). Een gerichte communicatie naar de klanten op de perrons: de mededeling niet meer instappen kenbaar maken via de aankondigingstoestellen van de treinen. Deze communicatie gebeurt al in de stations die uitgerust zijn met de aangepaste technologie PIDAAS. Deze technologie, die beschikbaar is in bepaalde grote stations in het land, zal worden geïmplementeerd naarmate de stations worden gerenoveerd. Sensibilisering van de treinconducteurs om de vertrekprocedure nauwgezet te respecteren: folder die herinnert aan de correcte vertrekprocedure. Actie uitgevoerd in oktober FRAGMENT VAN DE WEBSITE Vervoersvoorwaarden: Reis je met NMBS Mobility, dan ontstaat er een verbintenis tussen enerzijds jou, de reiziger, en ons, de vervoerder. Maak kennis met je rechten en plichten als treinreiziger. 46 Brochure: Charter van de reiziger - Uw rechten. Onze verbintenissen. - Gewone versie (PDF)

47 5 5.3 MAATREGELEN INFRABEL Om reizigers eraan te herinneren dat ze de sporen niet mogen oversteken, investeert Infrabel en: worden affiches van sensibiliseringscampagnes opgehangen; kunnen reizigers op de website sensibiliseringsbrochures raadplegen; geeft de onderneming voor het vierde opeenvolgende jaar haar grote schoolkalender uit. Dit unieke, handige en educatieve instrument wil scholieren bewustmaken van veiligheid in en rond de spoorinfrastructuur en de overwegen (zie bijlage 7.3); verhoogt de onderneming met het oog op de veiligheid in het station en de haltes geleidelijk de hoogte van de perrons om mensen te ontmoedigen om de sporen over te steken. 47

48 6 AANBEVELINGEN In het algemeen moeten aanbevelingen van onderzoeksorganen gericht zijn aan de Dienst Veiligheid (de DVIS) en ze moeten goal-oriented worden geformuleerd. Het is de taak van de DVIS om in samenspraak met de infrastructuurbeheerder en de spoorwegondernemingen deze aanbevelingen te vertalen naar solution-oriented -aanbevelingen. Een doeltreffend risicobeheer is slechts mogelijk als deze partijen een proces invoeren dat gericht is op drie fundamentele dimensies: technische component: tools en uitrusting; menselijke component: vaardigheden, opleiding, motivatie van het personeel; organisatorische component: procedures en methodes die het mogelijk maken om de relaties tussen de verschillende taken te bepalen. Nr. Vaststellingen en conclusies van de analyse Aanbevelingen Beheersprincipes 1 De conducteur gaat terug naar het platform en mag vanuit deze positie de deur pas sluiten als de wielen van de trein een halve omwenteling hebben gemaakt. Deze procedure werd vastgelegd met het oog op de veiligheid van de gebruikers: de conducteur kan een laatste blik werpen op het perron om zich ervan te vergewissen dat de reizigers veilig zijn. Tijdens deze grijze zone moet de conducteur de laatste deur openhouden en de reizigers het instappen zonder fysieke ingreep beletten. 2 Het lijkt erop dat in de trein niet werd meegedeeld aan de reizigers dat een trein met bestemming Libramont en halte in Houyet zich op spoor 1, zijde B, bevond wanneer de trein het station binnenreed. De Dienst Veiligheid moet ervoor zorgen dat de spoorwegonderneming en de infrastructuurbeheerder een nieuwe vertrekprocedure invoeren met een overgangsperiode tussen de huidige en de toekomstige procedure. De dienst Veiligheid moet zich ervan verzekeren dat de spoorwegonderneming maatregelen voorstelt om het risico op verwarring te beperken. Deze verwarring ontstaat door een gebrek aan informatie over de mogelijke verbindingen wanneer een trein een station binnenrijdt. Verder dient de dienst Veiligheid zich ervan te vergewissen dat de spoorwegonderneming meer toezicht houdt op de realisatie van deze maatregelen. 48

49 6 Nr. Vaststellingen en conclusies van de analyse Aanbevelingen Beheersprincipes 3 Het lijkt erop dat in het station niet werd meegedeeld aan de reizigers dat een trein met bestemming Libramont en halte in Houyet zich op spoor 1, zijde B, bevond. A fortiori zou aan de reizigers zijn meegedeeld dat een trein op spoor 3 op het punt stond om te vertrekken, wat leidde tot een mensenstroom naar spoor 3. 4 Er was geen enkele aanduiding die aangaf dat reizigers de sporen niet mochten oversteken. Momenteel is een E5-bord getekend op de oversteekplaats, maar er is niets dat het verbod concretiseert (bv. versperring, ketting) en er is niets dat aangeeft dat reizigers enkel mogen oversteken onder toezicht en met toestemming van bevoegd personeel. De dienst Veiligheid moet zich ervan verzekeren dat de infrastructuurbeheerder maatregelen voorstelt om het risico op verwarring te beperken. Deze verwarring ontstaat door een gebrek aan informatie over de mogelijke verbindingen wanneer een trein een station binnenrijdt. Verder dient de Dienst Veiligheid zich ervan te vergewissen dat de infrastructuurbeheerder meer toezicht houdt op de realisatie van deze maatregelen. De dienst Veiligheid dient zich ervan te vergewissen dat de infrastructuurbeheerder maatregelen voorstelt om het risico te beperken dat reizigers de sporen oversteken zonder toestemming van bevoegd personeel, en dat de infrastructuurbeheerder zorgt voor een verhoogde controle. Correctieprincipes 5 Het noodstopsignaal bevindt zich niet ter hoogte van de toegangsdeuren maar bij de ingang van de reizigerscompartimenten. De conducteur heeft het noodsein niet in werking kunnen stellen. 6 De dag van het ongeval is de conducteur, die niets abnormaals had opgemerkt, vertrokken op het moment dat de twee voorwaarden waren vervuld. Het ongeval toont aan dat de huidige procedure niet volledig voldoet aan de eisen van de VVESI 4.1 van de infrastructuurbeheerder. Hierin wordt uitdrukkelijk gesteld dat de bestuurder zich ervan moet verzekeren dat de conducteur zich aan boord van de trein bevindt. De dienst Veiligheid moet zich ervan vergewissen dat de spoorwegonderneming maatregelen voorstelt om deze bijzondere toestand met betrekking tot het noodstopsein van het rollend materieel op te lossen. De dienst Veiligheid moet zich ervan vergewissen dat de spoorwegonderneming maatregelen voorstelt zodat kan worden gegarandeerd dat de conducteur zich aan boord van de trein bevindt. 49

50 7 BIJLAGEN 7.1 MINIMALE EISEN VOOR DE BASISOPLEIDING VAN DE ANDERE LEDEN VAN HET TREINPERSONEEL 50 De basisopleiding voor het treinpersoneel dat verantwoordelijk is voor de begeleiding van reizigerstreinen behandelt de volgende onderwerpen: persoonsbeveiliging van een personeelslid dat zich binnen de spoorweginfrastructuur bevindt; bepaling van de toegewezen opdracht en de bijzonderheden ervan (dienstregeling, reisweg, tijdelijke of plaatselijke bijzonderheden, ); controles van en tussenkomsten op het materieel wat betreft: de signalisatie van de staart van de trein, de vergrendeling van de deuren aan de uiteinden, de remuitrustingen, de werking en de buitendienststelling van toegangsdeuren, het correct plaatsen van de koppelingen, balgen en diverse verbindingen; deelname aan de uitvoering van remproeven in samenwerking met de bestuurder; deelname aan de koppelings- en ontkoppelingsbewegingen; het aflezen van de voertuigopschriften die de bestuurder op de hoogte stellen van: de maximale snelheid, de last en het remvermogen van het gesleepte stel, het aantal en het type voertuigen waaruit de trein samengesteld is; de betekenis van de gevarenlabels op het materieel en de ladingen en, in voorkomend geval, de voorziene veiligheidsprocedures bij incidenten met de betrokken voertuigen; het vaststellen van beschadigingen aan het materieel en het nemen van de passende maatregelen om ze te verhelpen; het openen van een toegangsdeur met behulp van het veiligheidsdispositief; de vereiste procedures: om zich aan te melden in de door de infrastructuurbeheerder voorziene toepassing voor een onmiddellijke identificatie of contact door en/of met het personeel van de verkeersregeling, voor de afdekking van een hinder in het (de) spo(o)r(en) of van een trein in nood (eerste dringende maatregelen, tijdelijke afdekking op lange en op korte afstand), om een noodoproep te versturen en een verbreking te vragen van de bovenleidingspanning, om te verhinderen dat een krachtvoertuig of een trein ontijdig in beweging komt, om verslag uit te brengen van de gedane vaststellingen tijdens de opdracht, om een trein te evacueren, om een noodsein terug te stellente herbewapenen, om een brand aan boord van een trein te bestrijden, om een noodremming te veroorzaken, voor het vertrek van een trein met inbegrip van het sluiten van de deuren en het overmaken van de VG-melding aan de bestuurder (waar, wanneer, hoe); verhouding met de infrastructuurbeheerder; elementaire kennis van de seininrichting die de begeleiding aanbelangt (waarneming en betekenis van de akoestische, de vaste en de mobiele seinen).

51 7 7.2 LIJST VAN INCIDENTEN GELEVERD DOOR DE NMBS 2010 Datum Treinnummer Lijn Station 6/01/ Mechelen 12/01/ Antwerpen-Centraal 13/01/ Gent-Sint-Pieters 23/01/ Mechelen 25/01/ Lier 27/01/ Brussel-Centraal 28/01/ Brugge 28/01/ Charleroi-Zuid 1/02/ Antwerpen-Centraal 3/02/ Gent-Dampoort 10/02/ Leuven 12/02/ Brussel-Centraal 15/02/ Brussel-Zuid 18/02/ Antwerpen-Centraal 18/02/ Mechelen 18/02/ Brussel-Centraal 19/02/ Mechelen 19/02/ Charleroi-Zuid 22/02/ Brussel-Zuid 23/02/ Brussel-Zuid 25/02/ Antwerpen-Berchem 26/02/ Zottegem 28/02/ Mechelen 4/03/ Hoei 4/03/ Brussel-Noord 12/03/ Brussel-Centraal 14/03/ Luik-Guillemins 15/03/ Louvain-La-Neuve-Universite 17/03/ A Brugge 17/03/ Brussel-Luxemburg 22/03/ Brussel-Luxemburg 30/03/ Antwerpen-Centraal 31/03/ Charleroi-Zuid 3/04/ Luik-Guillemins 7/04/ Brussel-Zuid 14/04/ Brussel-Noord 23/04/ Brussel-Luxemburg 51

52 52 30/04/ Ath 30/04/ A Brugge 30/04/ Thulin 3/05/ Gent-Sint-Pieters 6/05/ Luttre 6/05/ Doornik 9/05/ Gent-Sint-Pieters 12/05/ Tubeke 13/05/ Gent-Sint-Pieters 14/05/ Leuven 19/05/ Gent-Sint-Pieters 20/05/ /05/ Brussel-Zuid 31/05/ Charleroi-Zuid 7/06/ Mechelen 11/06/ Ottignies 12/06/ A Gent-Sint-Pieters 17/06/ Antwerpen-Berchem 18/06/ Brussel-Zuid 20/06/ Brussel-Zuid 23/06/ Brugge 28/06/ Charleroi-Zuid 29/06/ Ottignies 2/07/ Brussel-Noord 3/07/ Brussel-Nationaal-Luchthaven 13/07/ Mechelen 14/07/ Namen 15/07/ Etterbeek 16/07/ Antwerpen-Centraal 17/07/ Antwerpen-Berchem 22/07/ Antwerpen-Berchem 25/07/ Brussel-Zuid 26/07/ Brussel-Zuid 29/07/ Leuven 6/08/ Antwerpen-Berchem 9/08/ Eigenbrakel 17/08/ Sint-Niklaas 26/08/ Blankenberge 26/08/ Gent-Sint-Pieters 29/08/ Genval 1/09/ Mechelen 1/09/ Brussel-Zuid 1/09/ Charleroi-Zuid

53 7 9/09/ Antwerpen-Centraal 10/09/ Antwerpen-Centraal 10/09/ Gent-Sint-Pieters 14/09/ Brussel-Zuid 14/09/ Brussel-Centraal 20/09/ Doornik 20/09/ Luik-Guillemins 23/09/ Luik-Guillemins 26/09/ Brussel-Zuid 27/09/ Mechelen 30/09/ Brussel-Centraal 3/10/ Antwerpen-Berchem 4/10/ Brussel-Centraal 9/10/ Landen 10/10/ Brussel-Centraal 16/10/ Luik-Guillemins 17/10/ Brussel-Zuid 23/10/ Gent-Sint-Pieters 26/10/ Aalst 28/10/ Oudenaarde 30/10/ A Mechelen 1/11/ Brussel-Centraal 2/11/ Brussel-Noord 4/11/ Mechelen-Nekkerspoel 11/11/ Charleroi-Zuid 11/11/ Gent-Sint-Pieters 13/11/ Brussel-Centraal 14/11/ Brussel-Centraal 19/11/ Sint-Niklaas 19/11/ Luik-Guillemins 20/11/ Brussel-Centraal 23/11/ Charleroi-Zuid 1/12/ Mechelen 2/12/ Brussel-Zuid 2/12/ Gent-Dampoort 2/12/ Gent-Sint-Pieters 7/12/ Brussel-Zuid 8/12/ D Louvain-La-Neuve-Universite 9/12/ Luik-Guillemins 13/12/ Brussel-Zuid 15/12/ /12/ Namen 16/12/ Antwerpen-Centraal 53

54 54 22/12/ Charleroi-Zuid 24/12/ Brussel-Noord 28/12/ Brussel-Zuid 30/12/ Vilvoorde 30/12/ Vilvoorde 30/12/ Sint-Truiden /01/ Namen 3/01/ Brussel-Zuid 9/01/ Etterbeek 12/01/ Brussel-Centraal 18/01/ Gent-Sint-Pieters 21/01/ Brussel-Noord 24/01/ Brussel-Zuid 25/01/ Eigenbrakel 25/01/ Doornik 28/01/ Mechelen 31/01/ Antwerpen-Berchem 2/02/ Antwerpen-Berchem 6/02/ Heist 8/02/ Namen 10/02/ Antwerpen-Centraal 17/02/ Antwerpen-Centraal 18/02/ Brussel-Noord 19/02/ Brussel-Noord 24/02/ Brugge 27/02/ Brussel-Centraal 28/02/ Brussel-Zuid 1/03/ Brussel-Zuid 9/03/ Luik-Guillemins 11/03/ Turnhout 11/03/ Brussel-Centraal 18/03/ HSL 4 25/03/ Dendermonde 27/03/ Brussel-Zuid 31/03/ Brussel-Noord 1/04/ Luik-Guillemins 4/04/ Denderleeuw 4/04/ Brussel-Zuid 5/04/ Brussel-Zuid 5/04/ Brussel-Luxemburg 6/04/ Bergen 7/04/ Halle

55 7 8/04/ Bergen 11/04/ Antwerpen-Berchem 12/04/ Brussel-Zuid 13/04/ Antwerpen-Centraal 27/04/ /04/ Brussel-Noord 29/04/ Antwerpen-Centraal 1/05/ Brussel-Zuid 3/05/ Brussel-Noord 4/05/ Mechelen 14/05/ Brussel-Centraal 16/05/ Vilvoorde 17/05/ Brussel-Centraal 18/05/ Brussel-Luxemburg 20/05/ Eigenbrakel 21/05/ Brussel-Zuid 26/05/ Brussel-Zuid 27/05/ Bergen 31/05/ Brussel-Zuid 1/06/ Luik-Guillemins 4/06/ Brussel-Centraal 7/06/ Leuven 12/06/ Brussel-Noord 14/06/ /06/ Luik-Guillemins 17/06/ Gent-Sint-Pieters 17/06/ Louvain-La-Neuve-Universite 20/06/ Luik-Guillemins 21/06/ Brugge 24/06/ Halle 26/06/ Gent-Sint-Pieters 5/07/ Brussel-Centraal 7/07/ Brussel-Zuid 12/07/ /07/ Gent-Sint-Pieters 23/07/ Brussel-Zuid 23/07/ Brussel-Noord 7/08/ Brussel-Zuid 7/08/ Gent-Sint-Pieters 10/08/ Brussel-Centraal 10/08/ Oostende 13/08/ Leuven 20/08/ Brussel-Zuid 55

56 56 21/08/ Namen 22/08/ Brussel-Zuid 25/08/ HSL 4 27/08/ Chatelet 3/09/ Antwerpen-Berchem 4/09/ Brussel-Noord 7/09/ Brussel-Centraal 22/09/ Vilvoorde 23/09/ Antwerpen-Berchem 1/10/ Brussel-Zuid 4/10/ Brussel-Zuid 10/10/ Brussel-Zuid 19/10/ Mechelen 21/10/ Mechelen 23/10/ Antwerpen-Centraal 24/10/ Denderleeuw 29/10/ Brussel-Centraal 7/11/ Charleroi-Zuid 9/11/ Luttre 15/11/ Brussel-Noord 21/11/ Kortrijk 25/11/ Antwerpen-Centraal 29/11/ Leuven 30/11/ /12/ Brussel-Zuid 3/12/ Brussel-Zuid 8/12/ Brussel-Centraal 13/12/ Brussel-Centraal 13/12/ Denderleeuw 16/12/ /12/ Nijvel 20/12/ Brussel-Noord /01/ Leuven 12/01/ Luik-Guillemins 17/01/ Antwerpen-Zuid 23/01/ Gent-Sint-Pieters 27/01/ Brussel-Noord 31/01/ Antwerpen-Berchem 1/02/ Brussel-Zuid 3/02/ Brussel-Zuid 8/02/ Geraardsbergen 8/02/ Brussel-Luxemburg

57 7 9/02/ Bergen 12/02/ Brussel-Centraal 15/02/ Gembloux 16/02/ Brussel-Zuid 16/02/ Hasselt 24/02/ Brussel-Noord 27/02/ Brussel-Noord 28/02/ Bergen 5/03/ Brussel-Noord 5/03/ /03/ Brussel-Centraal 16/03/ Brussel-Noord 21/03/ Ans 23/03/ Brussel-Zuid 24/03/ Brugge 3/04/ Gent-Sint-Pieters 13/04/ Antwerpen-Berchem 18/04/ Brussel-Noord 25/04/ Antwerpen-Centraal 25/04/ Brussel-Schuman 8/05/ Antwerpen-Centraal 9/05/ Luik-Guillemins 10/05/ Brussel-Noord 14/05/ Antwerpen-Centraal 14/05/ Leuven 24/05/ Luik-Guillemins 57

58 58

59 7 7.3 DE GROTE SCHOOLKALENDER 59

60 Onderzoeksorgaan voor Ongevallen en Incidenten op het Spoor