LMJ Linnaeus jaargang 19 nr. 3. Artrose. dr. Margreet Kloppenburg, reumatoloog

Transcriptie

1 LMJ Linnaeus Medisch Journaal 2011 jaargang 19 nr. 3 Artrose Medisch-wetenschappelijk tijdschrift van het Linnaeusinstituut En verder: Sportactiviteiten bij (beginnende) artrose Artrosepoli biedt meer duidelijkheid voor de patiënt Artrose: van verwijzing naar samenwerking De fysiotherapeut als specialist in bewegen: een belangrijke schakel in de begeleiding van mensen met heup- en knieartrose Operatieve behandeling bij artrose Artosemanagement, medicamenteus: NSAID S en COXIB S De CHECK-studie: Nederlands grootste onderzoek naar het beloop van beginnende artrose Eerste resultaten van de 10-jarige follow-up studie CHECK (Cohort Heup En Cohort Knie) De opkomst van resurfacing totale heupprothesep (On)zin van glucosamine, chondroïtine en intra-articulaire injecties met hyaluronzuur of corticosteroïden bij artrose Nieuwe ontwikkelingen in de medicamenteuze behandeling van artrose Mankerende motivatie? Leids onderzoek naar oorzakelijke factoren en het beloop van artrose dr. Margreet Kloppenburg, reumatoloog De niet-traumatisch pijnlijke, gezwollen knie. De diagnose pseudojicht uitgelicht J.H. Willems, arts-assistent orthopedie in het SZ. Mw. S.M. Kuipers, arts-assistent reumatologie verbonden aan het KG

2 live your life Abbott werkt aan het bevorderen van een goede gezondheid in Nederland. We ontdekken, ontwikkelen, maken en verkopen producten die het hele gebied van de gezondheidszorg omvatten, zoals medicijnen, diagnosemiddelen, ziekenhuisproducten en medische voeding. Binnen de afdeling geneesmiddelen heeft Abbott medicatie voor de behandeling van reumatoïde artritis, de ziekte van Bechterew, artritis psoriatica en jeugdreuma. Abbott streeft naar een zo productief mogelijk leven voor mensen met reuma. Dit doen we ondermeer door het ondersteunen van zorgverleners in hun doel waardevolle informatie en steun aan mensen met reuma te geven. HUM

3 Vooraf Artrose Artrose is hot! Op veel gebieden van de geneeskunde krijgt de arts te maken met een patiënt met deze aandoening. Helaas is artrose een irreversibele aandoening. De incidentie ervan neemt toe. Dit maakt dat het in de huisartsen- en fysiotherapiepraktijken een frequent voorkomend probleem is. De pathofysiologie en de genetica die eraan ten grondslag liggen, zijn nog niet opgeklaard. Ook de behandeling met kraakbeen staat nog in de kinderschoenen. Wel wordt door reumatologen en orthopedisch chirurgen veel onderzoek gedaan naar het ontstaan en het behandelen van artrose. Mw. dr. G. Kloppenburg, reumatoloog in het LUMC, heeft sinds 2000 onderzoek naar artrose opgezet, gericht op oorzakelijke factoren voor het ontstaan en de verslechtering van de ziekte en op methoden om het beloop daarvan met MRI en röntgenfoto s te meten. Het interview dat redactiesecretaris Th. Vos in Leiden met haar had, vormt een mooie inleiding op ons thema. J. Willems, aios orthopedie in vooropleiding in het SZ, vertelt ons over chondrocalcinose. Niet toevallig is dit ook zijn promotieonderwerp (genetische en klinische aspecten van chondrocalcinose). Samen met mw. S. Kuipers, anios reumatologie in het KG, neemt hij ons mee naar een patiënt met een dikke knie. Naast een voorbeeld uit de praktijk, duiken we dieper in wereld van chondrocalcinose. Sportarts M. Verschure heeft een aantal jaren de sportpoli in het SZ vormgegeven. Dit deed hij naast een praktijk in het Diaconessenhuis in Leiden. Inmiddels heeft hij zijn praktijk volledig naar Leiden verplaatst. Zijn ervaringen met sportbeoefening bij patiënten met beginnende artrose beschrijft hij in een overzichtsartikel. Omdat men merkte dat er in het SZ soms onvoldoende tijd was om een patiënt die meer wilde weten over artrose en de behandelingsmogelijkheden daarvan, is er gezocht naar een oplossing. Gezien de goede ervaringen met het fenomeen groepspoli is M. Boot, nurse practioner orthopedie, in het SZ de artrosepoli gaan vormgeven. Zij vertelt over de ervaringen van alle betrokkenen hierbij. De huisartsen in de regio Haarlemmermeer zijn onder leiding van J. Marmelstein begonnen aan het maken van afspraken over behandeling van artrose in de eerste lijn. Hij beschrijft in zijn artikel wat er tot nu toe bereikt is. Een goed initiatief met mogelijkheden tot intensiever samenwerking, ook met de tweede lijn. Ook R. Castien, fysiotherapeut in Gezondheidscentrum Floriande is betrokken bij de samenwerking tussen huisartsen, fysiotherapeuten en orthopeden op het gebied van artrose. Hij is momenteel druk bezig met de afronding van zijn dissertatie maar vond toch tijd om zijn ervaringen op te schrijven. P. Kingma en P. Nolte, orthopedisch chirurgen in respectievelijk KG en SZ, beschrijven enkele van de mogelijke operatieve behandelingen van artrose. Met name de heup en de knie worden besproken. Dit betekent niet dat de schouder, de hand en de pols niet belangrijk genoeg zijn, maar misschien komen die in een later nummer van het LMJ aan bod. D. Vergroesen, orthopedisch chirurg in het SZ, beschrijft een relatief nieuwe chirurgische behandeling van heupartrose: de resurfacing totale heupprothese. Deze wordt vooral bij jongere patiënten ingebracht omdat de kans op luxatie kleiner is en revisie makkelijker uit te voeren. Ook de nadelen worden besproken. In 2001 trok het Reumafonds ter gelegenheid van haar 75-jarig bestaan 2,3 miljoen euro uit voor een groot cohortonderzoek naar artrose. Dit is de zogenoemde CHECK-studie (afkorting voor Cohort Heup En Cohort Knie ) waaraan ook het KG deelneemt met 102 patiënten. Th. Vos interviewde prof. dr. J. Bijlsma van het UMC Utrecht die het onderzoek leidt en mw. S. ten Wolde, studiecoördinator van CHECK in het KG beschrijft de stand van zaken. In een tweede artikel gaat mw. Ten Wolde in op de zin en onzin van de voedingssupplementen glucosamine en chondroïtine als behandeling voor artrose. In een derde bijdrage besteedt zij uitvoerig aandacht aan nieuwe ontwikkelingen in de medicamenteuze behandeling van artrose. KG-reumatoloog K.S.S. Steen bespreekt in haar bijdrage de werking en de risico s van NSAID S en COXIB S bij de (pijn-) behandeling van artrose. We sluiten dit nummer af met toch weer een column van M. Reinders en wensen u veel leesgenoegen! Dr. P.A. Nolte, orthopedisch chirurg en opleider in het SZ Mw. dr. S ten Wolde, reumatoloog in het KG themaredacteuren Linnaeus Medisch Journaal nr Jaargang 19 73

4 Inhoud Vooraf 73 Het thema Leids onderzoek naar oorzakelijke factoren en het beloop van artrose In gesprek met dr. Margreet Kloppenburg, reumatoloog Th. Vos 75 De niet-traumatisch pijnlijke, gezwollen knie De diagnose pseudojicht uitgelicht J.H. Willems en S.M. Kuipers 78 Sportactiviteiten bij (beginnende) artrose M.J.M. Verschure 82 Artrosepoli biedt meer duidelijkheid voor de patiënt M. Boot 85 Artrose: van verwijzing naar samenwerking J.T. Marmelstein 89 De fysiotherapeut als specialist in bewegen: een belangrijke schakel in de begeleiding van mensen met heup- en knieartrose R. Castien 91 Operatieve behandeling bij artrose P.A. Nolte en P.T.D. Kingma 95 Artosemanagement, medicamenteus: NSAID S en COXIB S K.S.S. Steen 99 De CHECK-studie: Nederlands grootste onderzoek naar het beloop van beginnende artrose In gesprek met onderzoeksleider prof.dr. Hans Bijlsma, reumatoloog Th. Vos 102 Eerste resultaten van 10-jarige follow-up studie CHECK (Cohort Heup En Cohort Knie) S. ten Wolde 104 De opkomst van resurfacing totale heupprothese D. Vergroesen 107 (On)zin van glucosamine, chondroïtine en intra-articulaire injecties met hyaluronzuur of corticosteroïden bij artrose S. ten Wolde 110 Nieuwe ontwikkelingen in de medicamenteuze behandeling van artrose S. ten Wolde 114 Mankerende motivatie? (column) M. Reinders Linnaeus Medisch Journaal nr Jaargang 19

5 Th. Vos Leids onderzoek naar oorzakelijke factoren en het beloop van artrose In gesprek met dr. Margreet Kloppenburg, reumatoloog Over het ontstaan van artrose is nog veel onbekend. In het Leids Universitair Medisch Centrum leidt dr. Margreet Kloppenburg sinds 2000 binnen de afdeling reumatologie onderzoek naar artrose, vooral gericht op de oorzaken voor het ontstaan en de verergering van de ziekte en op methoden om het beloop ervan te meten met behulp van beeldvormende technieken. Er wordt dan ook nauw samengewerkt met de afdelingen klinische en moleculaire epidemiologie en radiologie. Bijzondere aandachtsgebieden waarop dr. Kloppenburg zich richt, zijn de genetische predispositie, de behandeling van (erosieve) handartrose en het verband tussen artrose en overgewicht. Multifactorieel Wat we in ieder geval wel weten, is dat artrose een complexe, multifactorieel bepaalde gewrichtsaandoening is, aldus dr. Kloppenburg. Meerdere factoren en processen veroorzaken samen bij een patiënt de ziekte en het beloop ervan. Bij de pathogenese, het degeneratieve proces in het gewricht zelf, zijn verschillende Th. Vos werkt in het KG als medisch bibliothecaris en redactiesecretaris van het Linnaeus Medisch Journaal. Contact via onderdelen van het gewricht betrokken: niet alleen slijt het kraakbeen weg, ook het onderliggende bot, het gewrichtskapsel en het synovium (de bekleding) zijn ziek. Waar het proces begint, is nog een kip-ei-vraag waarop antwoorden gezocht worden. Ontsteking, vooral van de gewrichtsbekleding (synovitis), is in ieder geval een belangrijke factor. De Nederlandse benaming artrose versluiert dat; in de Engelse term osteoarthritis is dat aspect wel expliciet benoemd. De vaak met ontsteking gepaard gaande activeringen van het proces worden bij artrose flares genoemd (vergelijkbaar met wat bij andere ziekten exacerbaties heten) en die veroorzaken extra pijn. De vraag is of die ontstekingen het begin van zo n flare zijn of een gevolg van andere uitlokkende factoren. Zo wordt wel gedacht dat door slijtage veroorzaakt slijpsel (botpartikels) tot de ontsteking leidt ( kristalziekte ). Risicofactoren Intussen zijn verschillende factoren geïdentificeerd die de kans op artrose vergroten, respectievelijk de ziekte verergeren. Leeftijd vormt een risicofactor: de incidentie van artrose stijgt na het bereiken van de middelbare leeftijd, zo tussen het 40 ste en 50 ste levensjaar. Maar ervan uit gaan dat het daarom puur een mechanisch slijtageproces is, zoals veel mensen nog denken, is te simpel, meent dr. Kloppenburg: Er zijn ook 90-jarigen zonder artrose. Toch spelen mechanische factoren wel een rol: mensen met bepaalde fysiek zware beroepen blijken vatbaarder. Tapijtleggers bijvoorbeeld, mensen die veel op hun knieën werken, krijgen vaker knieartrose. Chinezen krijgen vingerartrose door het hanteren van eetstokjes (chopsticks) en ook wandelstokartrose komt voor. Verder is overgewicht een risicofactor, en vrouw-zijn. Mannen krijgen de ziekte éérder, maar ze komt bij vrouwen uiteindelijk meer voor. De vrouwen halen als het ware op latere leeftijd hun achterstand in. Hormonale factoren spelen een rol: na de menopauze komt de ziekte meer voor. Maar anders dan je zou denken, is er een omgekeerd verband met osteoporose. Traumatisch gewrichtsletsel kan ook een predisponerende factor zijn. En ten slotte zijn er krachtige, door Linnaeus Medisch Journaal nr Jaargang 19 75

6 Handartrose en de rol van ontstekingsremmers Een opmerkelijk feit is dat artrose bijna steeds in dezelfde gewrichten voorkomt. Dr. Kloppenburg: Het meest in de wervelkolom, vaak in de hand, de heup, de knie en de grote teen, maar vrijwel nooit in de schouder, de elleboog of de enkel. Bij artrose van de handen ontstaan vaak benige uitsteeksels aan de gewrichtsranden, zogenaamde osteofyten. Veelal gaan deze gepaard met zachte, ontstekingsachtige (warme, rode) zwellinonderzoek gestaafde aanwijzingen dat artrose erfelijk (genetisch bepaald) kan zijn. Is artrose erfelijk? Handartrose bijvoorbeeld is aangetoond erfelijk vooral via de vrouwelijke lijn (moeder-dochter-zus). Uit studies is gebleken dat als de ene helft van een een-eiïge tweeling artrose ontwikkelt, de kans bij de andere helft groter is dan bij een gewone broer of zus, vertelt dr. Kloppenburg. Om welk gen het hierbij gaat, is nog niet zo gemakkelijk vast te stellen; daar is wel veel onderzoek naar gedaan en mogelijk is ook hier sprake van een samenspel van meerdere genetische factoren. Vanaf 2000 hebben wij in dit kader regionaal (in West-Nederland: Den Haag, Amsterdam) genetisch onderzoek gedaan, de zogenoemde GARP-studie (afkorting van Genetica, ARtrose en Progressie). Voor deze studie hebben wij patiënten gezocht in de middelbare leeftijd met uiterlijk zichtbare of subjectief gevoelde, en radiologisch vastgestelde symptomen van artrose in gevorderd stadium. Daarbij dienden van de vier gewrichtsgroepen hand, heup, knie en wervelkolom er minimaal twee aangedaan te zijn en moest minimaal één broer of zus met dezelfde klachten ook meedoen aan het onderzoek. Veel van de geïncludeerde patiënten hadden handartrose. Wij volgden deze mensen jarenlang en aan het verzamelde materiaal werken wij nu samen met collega s van de moleculaire epidemiologie en we proberen vast te stellen welke genen verantwoordelijk zijn voor het ontstaan en de verergering van de ziekte. Zo hebben wij een nieuw genetisch pad gevonden dat mogelijk van belang is: er lijkt een associatie te zijn met genen die de werking van schildklierhormoon bepalen. Hoe dat verband ligt, weten we nog niet. Een andere doelstelling van de GARP-studie is nieuwe, sensitievere instrumenten en (radiologische) methoden te ontwikkelen om het beloop van de ziekte te kunnen volgen. Omdat de artrose zich zo langzaam ontwikkelt, is dat namelijk nogal lastig. Een deelonderzoek is gewijd aan het meten van het beloop van knieartrose met behulp van MRI. Ook aan internationaal genetisch artroseonderzoek doet het LUMC mee. Dit genetisch onderzoek beweegt zich in verschillende richtingen. Genen die te maken hebben met de skeletontwikkeling spelen mogelijk een rol: een andere vorm van het skelet maakt wellicht gevoeliger voor artrose. Verder ligt het voor de hand te kijken naar genen die betrokken zijn bij het vormen van ontstekingen, aldus dr. Kloppenburg. Overgewicht en artrose Dat ernstig overgewicht een risicofactor is voor het ontwikkelen van artrose, is al langer bekend. Uit onderzoek is gebleken dat afvallen bij extreem zware mensen met artrose leidt tot afname van de klachten. Daarbij is altijd heel voor de hand liggend gedacht aan biomechanische factoren: overgewicht geeft extra belasting van de heup- en kniegewrichten met slijtage als gevolg. Maar bij zwaarlijvige patiënten komt ook meer handartrose voor en dat kan niet komen door buitengewone gewichtsbelasting. Om te ontdekken waar het verband dan wel ligt, is vanuit het LUMC een onderzoek opgezet onder een omvangrijke groep obese patiënten uit de omgeving van Leiden. Vetweefsel werd altijd beschouwd als een passieve opslagplaats voor overtollige vetcellen, vertelt dr. Kloppenburg. Maar het blijkt wel degelijk actief te zijn en stoffen af te scheiden (adipokines) die ontstekingsbevorderend kunnen werken, maar die wellicht ook bijdragen aan de afbraak van kraakbeen en veranderingen in het bot. Dat willen we nader onderzoeken. En verder richten we ons op de vetstofwisseling en de insulineresistentie bij obese mensen als mogelijke oorzaken voor het ontstaan en verergeren van artrose. Hierbij speelt mogelijk een effect op spieren een rol, met als gevolg spierverzwakking en mogelijke overbelasting van en disbalans op de gewrichten. Verder onderzoek naar de betrokkenheid van ontstekingscellen in het vetweefsel dat in de knie wordt gevonden, het zogenaamde infra-patellaire vet, wordt samen met het Diaconessenhuis Leiden gedaan. 76 Linnaeus Medisch Journaal nr Jaargang 19

7 gen. Pijn is er vooral in de duimmuis en de vingers. Ook vallen er wel gaatjes in het bot van vooral de bovenste en middelste vingergewrichten; we spreken dan van erosieve artrose. De vraag is of dit een aparte ziekte is of een extreme vorm van handartrose. Erosieve artrose gaat wel altijd gepaard met de eerder genoemde osteofyten en met degeneratie van het kraakbeen. Inmiddels loopt vanuit onze afdeling uitgebreid onderzoek naar het vóórkomen en de behandelmogelijkheden van erosieve handartrose. Dr. Kloppenburg leidt een randomized-controlled trial met etanercept onder patiënten uit de hele regio Zuid- Holland. In deze trial wordt samengewerkt met de universiteiten van Gent, Wenen en Padua. Etanercept is een medicijn dat nu al gebruikt wordt om bij reumatoïde artritis ontstekingen te onderdrukken. Etanercept is een zogenaamde TNF-alfaremmer. Het bindt onder meer aan TNF-alfa een eiwit dat een rol speelt bij ontstekingen, waardoor dit niet meer werkzaam is. Door het gebruik van etanercept wordt een ontstekingsproces zo doende tot rust gebracht. Er wordt onderzocht of het middel de klachten kan verminderen en de schade aan het gewricht kan tegengaan. Bovendien kan dit onderzoek leren of onderdrukking van de ontstekingsreactie leidt tot minder klachten en minder achteruitgang. Geen curatieve behandeling Een curatieve behandeling voor artrose is er (nog) niet. De kraakbeen- en botdegeneratie is chronisch: niet te stoppen en onomkeerbaar, stelt dr. Kloppenburg vast. Het enige dat we patiënten tot nu toe te bieden hebben, is verlichting van de pijn en het proberen te remmen van ontstekingsprocessen, vooralsnog voornamelijk met paracetamol en tijdens een flare met voor korte tijd NSAID s (niet te lang in verband met mogelijke schade aan het maagslijmvlies). De problemen door functiebeperking kunnen worden aangepakt met ergotherapie en bijvoorbeeld het stabiliseren (spalken) van de duimmuis. Bij heup- en knieartrose kan gestreefd worden naar preventieve maatregelen: het beperken van de gewrichtsbelasting en spierversterking door fysiotherapie. Zo nodig kunnen deze gewrichten door prothesen worden vervangen. Bij de hand is dat allemaal lastiger. Voeding lijkt geen rol te spelen met betrekking tot artrose, dus specifieke dieet- of voedingsadviezen zijn niet te geven. Artrose is een zeer wijd verbreide en complexe aandoening. Ze komt in meerdere of mindere mate voor bij één op de zeven mensen boven de 20 jaar. Samenvattend kunnen we stellen dat alleen inzicht in de factoren die het ontstaan en de verergering ervan bepalen en hun onderlinge samenhang uiteindelijk kunnen leiden tot een genezende behandeling van de ziekte zelf. Dr. G. (Margreet) Kloppenburg studeerde geneeskunde aan de Rijksuniversiteit Groningen (artsexamen 1991). Zij promoveerde in 1996 op het proefschrift The tetracycline derivative minocycline as treatment for rheumatoïd arthritis aan de Rijksuniversiteit Leiden. In 2000 werd zij geregistreerd als reumatoloog en ze is sindsdien werkzaam bij de afdeling Reumatologie van het LUMC waar zij verder een aanstelling heeft bij de afdeling Klinische Epidemiologie. Sinds 2000 heeft zij onderzoek naar artrose opgezet, gericht op oorzakelijke factoren voor het ontstaan en de verslechtering van de ziekte en op methoden om het beloop met MRI en röntgenfoto s te meten. Zij is principal investigator van de GARP-studie (Genetica, ARtrose en Progressie). Linnaeus Medisch Journaal nr Jaargang 19 77

8 J.H. Willems en S.M. Kuipers De niet-traumatisch pijnlijke, gezwollen knie De diagnose pseudojicht uitgelicht Inleiding Patiënten met knieklachten worden frequent gezien in de huisartsenpraktijk. De lijst van differentiaaldiagnosen van een niet-traumatisch pijnlijke, gezwollen knie is uitgebreid en omvat onder andere bacteriële artritis, kristalgeïnduceerde artritis, reactieve artritis, reumatoïde artritis, bursitis, Lyme artritis, artritis psoriatica en aseptische artritis bij artrose. Vaak is niet te discrimineren tussen de verschillende diagnosen zonder aanvullend onderzoek. Dit artikel is opgezet om een minder bekende diagnose onder de aandacht te brengen, namelijk calcium pyrophosphate dihydrate deposition disease (CPPD), ook wel bekend als pseudojicht. Casus Een 65-jarige man meldt zich bij de huisarts met sinds een dag doffe pijn in de rechterknie. De klachten zijn spontaan ontstaan en continu aanwezig. Er is geen sprake van ochtendstijfheid of startklachten, wel heeft hij een jaar eerder ook kortdurend last gehad van zijn rechterknie. Hij heeft geen koorts gemeten en is de afgelopen maand niet ziek geweest. Zijn voorgeschiedenis vermeldt alleen hypertensie, die medicamenteus behandeld wordt met metoprolol en hydrochloorthiazide. Bij lichamelijk onderzoek wordt een niet acuut zieke man gezien. De tympaan gemeten temperatuur is 38,0 graden Celsius. De rechterknie heeft een lichte valgusstand en is lokaal erythemateus; wondjes zijn niet aanwezig. Bij palpatie is de pijnlijke knie iets warmer en is een matige hydrops aanwezig. De knie is pijnlijk bij belasting; hij is stabiel en bewegingsuitslagen zijn vergelijkbaar met contralateraal. Aanvullend bloedonderzoek toont een CRP van 60 mg/l (referentiewaarde: <15 mg/l) De huisarts besluit de patiënt in te sturen om een bacteriële artritis uit te sluiten. Er worden röntgenfoto s van de pijnlijke knie gemaakt en een gewrichtsaspiratie volgt. De röntgenfoto s laten een milde artrose zien, graad 2 Kellgren and Lawrence, en enkele puntvormige en lineaire calcificaties ter plaatse van het kraakbeen (figuur 1). In het grampreparaat van de synoviale vloeistof worden geen bacteriën aangetoond (ook niet in de kweek die later bekend wordt). Wel worden zwak positief dubbel brekende staafvormige en romboïde (doodskistvormige) kristallen aangetoond (figuur 2). De diagnose luidt: een pseudojichtaanval in het kader van calcium pyrophosphate dihydrate deposition disease (CPPD) met op de röntgenfoto tekenen van chondrocalcinose. De patiënt wordt behandeld met een NSAID en de klachten verdwijnen binnen enkele dagen. Terminologie De termen kristalgeïnduceerde artritis, pseudojicht, CPPD en chondrocalcinose worden nogal eens door elkaar gebruikt. Kristalgeïnduceerde artritis is een verzamelnaam voor alle artritiden veroorzaakt door kristallen. Jicht is de meest bekende kristalgeïnduceerde artritis die wordt veroorzaakt door natriumuraat kristallen. Ook andere kristallen kunnen artritis veroorzaken zoals calciumpyrofosfaat, octacalciumfosfaat, tricalcium apatiet en whitlockite apatiet.[1,2] Calciumpyrofosfaat dihydraatkristalgeïnduceerde artritis J.H. Willems werkt als arts-assistent orthopedie in het SZ. Mw. S.M. Kuipers is als arts-assistent reumatologie verbonden aan het KG. Contact via jwillems@spaarneziekenhuis.nl. Figuur 1. Puntvormige en lineaire calcificaties.[9] 78 Linnaeus Medisch Journaal nr Jaargang 19

9 patiënten met artrose en een hogere leeftijd.[7,8] Andere predisponerende factoren voor CPPD zijn familiair voorkomen ervan, voorafgaand trauma inclusief operatie, hemochromatose, hyperparathyreoidie, hypofosfatemie en hypomagnesemie. Een metabole oorzaak voor CPPD is zeldzaam en het screenen van alle mensen met een CPPD is niet kosteneffectief. Aanbevolen wordt om verdere diagnostiek naar bovengenoemde predisponerende factoren te verrichten bij een leeftijd jonger dan 55 jaar, aanhoudende polyartritis, herhaalde aanvallen en bij een chronische vorm van CPPD.[5,9,10] Figuur 2. Doodskistvormige kristallen.[10] wordt in de internationale literatuur omschreven als calcium pyrophosphate dihydrate deposition disease (CPPD). CPPD is een overkoepelende diagnose en omvat acute en chronische vormen. Pseudojicht is een omschrijving van een, over het algemeen self-limiting, acute aanval van synovitis veroorzaakt door calcium pyrofosfaat dihydraatkristallen. Chondrocalcinose is een radiologisch fenomeen: het zijn lineaire of puntvormige calcificaties in het hyaliene en/of fibreuze kraakbeen van een gewricht. Chondrocalcinose wordt hoofdzakelijk door CPPD veroorzaakt.[3] De afwezigheid van chondrocalcinose sluit CPPD niet uit omdat de partikels te klein kunnen zijn voor detectie op een röntgenfoto. Ook is het mogelijk dat chondrocalcinose aanwezig is zonder tekenen van artritis.[4] Pathogenese Calciumpyrofosfaatkristallen kunnen ontstaan door een verstoord metabolisme in het kraakbeen, verandering in het fenotype van de chondrocyten en gestoorde calcificatie-inhibitie. Als gevolg ontstaan er verhoudingsverschillen in de concentraties van calcium, anorganisch fosfaat en anorganisch pyrofosfaat in de extracellulaire matrix zodat er deposities kunnen ontstaan.[5] Prevalentie Calciumpyrofosfaatgeassocieerde kirstalartritis is de derde meest voorkomende inflammatoire artritis. Omdat CPPD asymptomatisch kan voorkomen en de definitieve diagnose door middel van invasief onderzoek wordt gesteld, zijn er geen prevalentiecijfers bekend voor de algemene populatie. Wel zijn er cijfers voor chondrocalcinose, hoofdzakelijk veroorzaakt door CPPD. In een population-based study onder 2155 personen tussen de jaar (gemiddeld 57 jaar) was de prevalentie 0,42%.[6] De prevalentie loopt snel op bij Symptomen CPPD kan acuut, chronisch en asymptomatisch voorkomen. Het treft voornamelijk patiënten boven de 65 jaar. De voorkeurslocatie voor CPPD is de knie, maar andere locaties als de pols, de enkel, de elleboog, de schouder, de heup en de metacarpofalangeale gewrichten zijn ook mogelijk. De acute vorm komt snel op, meestal binnen een dag. Ze kan spontaan ontstaan maar ook uitgelokt worden door een klein trauma. De symptomen zijn een pijnlijke mono- of oligoartritis met zwelling, stijfheid en erytheem. Zonder behandeling verdwijnen deze klachten vrijwel altijd spontaan binnen een week. De symptomen van de chronische vorm zijn dezelfde als die van de acute vorm, maar dan met exacerbaties en remissies. In de meerderheid van de chronische gevallen betreft het een oligoartritis, in de overige een polyartritis. Ook kan er een chronische vorm van inflammatoire artritis door calciumpyrofosfaatkristallen voorkomen die, indien hij polyarticulair is, erg kan lijken op een reumatoïde artritis. Bij een artritis op basis van CPPD is het mogelijk dat de temperatuur verhoogd is; gemiddeld is de temperatuur 38 graden Celsius. Bloedonderzoek kan een leucocytose, een verhoogde bezinkingssnelheid van erythrocyten en verhoogd C- reactive protein aantonen.[9,11-13] Diagnose De gouden standaard voor het aantonen van CPPD is het aantonen van calciumpyrofosfaatkristallen met lichtmicroscopisch onderzoek van de synoviale vloeistof of van gewrichtskraakbeen.[14] De diagnose CPPD is ook zeer waarschijnlijk als er tekenen van chondrocalcinose op de röntgenfoto zichtbaar zijn, vooral als het gewrichten betreft die zelden door artrose getroffen worden zoals de elleboog, de metacarpofalangeale gewrichten en de schouder. De diagnose is echter pas definitief met het aantonen van de kristallen.[9] Behandeling Anders dan bij jicht is er tot nu toe geen behandeling om de calciumpyrofosfaatkristallen te elimineren. De Linnaeus Medisch Journaal nr Jaargang 19 79

10 behandeling is daarom symptomatisch. Evidence-based richtlijnen voor de behandeling van CPPD zijn nog niet beschikbaar. De aanbevelingen die worden gegeven, zijn gebaseerd op expert opinions en geëxploreerd uit de behandeling van jicht. NSAID of colchicine verlichten de klachten over het algemeen. Intra-articulaire behandeling met corticosteroïden is een andere effectieve behandeling. Orale corticosteroïden zijn te overwegen bij het bestaan van contra-indicaties voor colchicine of een NSAID.[5,15] Wetenschappelijk kader De laatste jaren zijn veel wetenschappelijke artikelen verschenen in relatie tot CPPD en chondrocalcinose. De pathologische calciumkristallen lijken klinisch weinig relevant en symptomatisch gemakkelijk behandelbaar. Toch hebben ze een negatieve invloed op de kraakbeenkwaliteit in dier- en in vitro-studies.[16-18] Ook in een humane kadaverstudie van 7855 enkels werd een relatie gevonden tussen calciumkristallen en chondropathie.[19] Aangenomen wordt dat de kraakbeenaantasting via twee wegen verloopt, een directe en een indirecte pathway. Bij de directe pathway hebben kristallen direct effect op de verschillende cellen met release van prostaglandines en metalloproteïnasen en bij de indirecte pathway zetten kristallen macrofagen/monocyten aan tot de release van cytokines.[20] De belangrijkste vraag is of de chondropathie veroorzaakt door calciumkristallen een klinisch relevant beeld geeft en of dit een oorzaak of een katalysator is voor degeneratieve gewrichtsklachten. Hoewel dier- en in vitro-studies een relatie vinden tussen calciumkristallen en kraakbeendegeneratie blijven de klinische studies verdeeld. Verschillende studies tonen een relatie aan tussen calciumkristallen en klinische of radiologische verergering van artrose [21-25], andere spreken dit juist tegen.[26-27] Met de recente opleving van het onderzoek naar pathologische calciumkristallen en de gevolgen hiervan op microscopisch, macroscopisch en klinisch niveau kunnen we hopelijk in de nabije toekomst antwoorden geven op deze vraag en mogelijk nieuw onderzoek initiëren voor een optimale definitieve behandeling. 80 Linnaeus Medisch Journaal nr Jaargang 19

11 Referenties 1. McCarthy DJ, Lehr JR, Halverson PB. Crystal populations in human synovial fluid. Identification of apatite, octacalcium phosphate and tricalcium phosphate. Arthritis Rheum 1983;26(10): Swan A, Chapman B, Heap P, Seward H, Dieppe P. Submicroscopic crystals in osteoarthritic synovial fluids. Ann Rheum Dis. 1994;53(7): Pattrick M, Hamilton E, Wilson R, Austin S, Doherty M. Association of radiographic changes of osteoarthritis, symptoms and synovial fluid particles in 300 knees. Ann Rheum Dis 1993;52: Abreu M, Johnson K, Chung CB. Calcification in calcium pyrophosphate dehydrate (CPPD) crystalline deposits in the knee: anatomic, radiographic, MR imaging and histologic study in cadavers. Skeletal Radiol 2004;33: Terkeltaub R. Diseases associated with articular deposition of calcium pyrophosphate dehydrate and basic calcium phosphate crystals. In: Kelly s textbook of rheumatology, Firestein CS, Budd RC, Harris ED, McInnes IB, Ruddy S, Sergent JS (Eds), Philadelphia: Saunders Elsevier, 2009: Salaffi F, De Angelis R, Grassi W. Prevalence of musculoskeletal conditions in an Italian population sample: results of a regional community-based study. The MAPPING study. Clin Exp Rheumatol 2005;23(6): Felson DT, Naimark A, Anderson J, Kazis L, Castelli W, Meenan RD. The prevalence of chondrocalcinosis in the elderly and its association with knee osteoarthritis: the Framingham osteoarthritis study. J Rheumatol 1989;16: Sanmarti R, Panella D, Brancos MA, Canela J, Collado A, Brugues J. Prevalence of articular chondrocalcinosis in elderly subjects in a rural area of Catalonia. Ann Rheum Dis 1993;52: Zhang W, Doherty M, Bardin T, Barskova V, Guerne PA, Jansen TL, Leeb BF, Perez-Ruiz F, Pimentao J, Punzi L, Richette P, Sivera F, Uhlig T, Watt I, Pascual E. European league against rheumatism recommandations for calcium pyrophosphate deposition. Part 1: Terminology and diagnosis Ann Rheum Dis. 2011;70: Timms AE, Sathananthan R, Bradbury L, Athanasou, Brown MA. Genetic testing for hemochromatosis in patients with chondrocalcinosis. Ann Rheum Dis 2002;61: Louthrenoo W, Sukitawut W. Calcium pyrophosphate dihydate crystal deposition: clinical and laboratory analysis of 91 Thai patients. J Med Assoc Thai 1999;82: Masuda I, Ishikawa K. Clinical features of pseudogout attack. Clin Orthop Rel Res 1988;229: Fam AG, Topp JR, Stein HB, Little AH. Clinical and roentgenographic aspects of pseudogout: a study of 50 cases and a review. CMA journal 1981;124: Swan A, Amer H, Dieppe P. The value of fluid assays in the diagnosis of joint disease: a literature survey. Ann Rheum Dis. 2002;61: Zhang W, Doherty M, Pascual E, Barskova V, Guerne PA, Jansen TL, Leeb BF, Perez-Ruiz F, Pimentao J, Punzi L, Richette P, Sivera F, Uhlig T, Watt I Bardin T. European league against rheumatism recommandations for calcium pyrophosphate deposition. Part 2: Management. Ann Rheum Dis 2011;70(4): Liu YZ, Jackson AP, Cosgrove SD. Contribution of calciumcontaining crystals to cartilage degradation and synovial inflammation in osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2009;17: Fam AG, Morava-Protzner I, Purcell C, Young BD, Bunting PS, Lewis AJ. Acceleration of experimental lapine osteoarthritis by calcium pyrophosphate microcrystalline synovitis. Arthritis Rheum 1995;38: Cheung HS, Kurup IV, Sallis JD, Ryan LM. Inhibition of calcium pyrophosphate dehydrate crystal formation in articular cartilage vesicles and cartilage by phosphocitrate. J Biol Chem 1996;271: Muehleman C, Li J, Aigner T, Rappoport L, Mattson E, Hirschmugl C, Masuda K, Rosenthal AK. Association between crystals and cartilage degeneration in the ankle. J Rheumatol 2008;35: Cheung HS. Biological effects of calcium-containing crystals. Curr Opin Rheum. 2005;17: Fuerst M, Bertrand J, Lammers L, Dreier R, Echtermeyer F, Nitschke Y, Rutsch F, Schafer FKW, Niggemeyer O, Steinhagen J, Lohmann CH, Pap T, Ruther W. Calcification of articular cartilage in human osteoarthritis. Arth Rheum 2009;60: Ledingham J, Regan M, Jones A, Doherty M. Factors affecting radiographic progression of knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis 1995;54: Fuerst M, Niggemeyer O, Lammers L, Schafer F, Lohman C, Ruther W. Articular cartilage mineralization in osteoarthritis of the hip. BMC Musculosceletal Disord 2009;10: Mitrovich DR, Stankovich A, Iriarte-Borda O, Uzan M, Quintero M, Miravet L, Kuntz D. The Prevalence of chondrocalcinosis in the human knee joint. An autopsy survey. J Rheumatol 1988;15(4): Job-deslandre C, Languepin A, Benvenuto M, Menkes CJ. Tibial valgization osteotomy in gonarthrosis with or without chondrocalcinosis. Results after 5 years. Rev Rhum Mal Osteoartic 1991;58(7): Nalbant S, Martinez JA, Kitumnuaypong T, Clayburne G, Sieck M, Schumacher HR. Synovial fluid features and their relations to osteoarthritis severity: new findings from sequential studies. Osteoarthritis cartilage 2003;11(1): Neogi T, Nevitt M, Niu J. Lack of association between chondrocalcinosis and increased risk of cartilage loss in knees with osteoarthritis: results of two prospective longitudinal magnetic resonance imaging studies. Arthrit Rheum 2006;54: Linnaeus Medisch Journaal nr Jaargang 19 81

12 M.J.M. Verschure Sportactiviteiten bij (beginnende) artrose Inleiding In onze ouder wordende populatie is (sportief) bewegen van groot belang. Er is ruimschoots aangetoond dat sporten en bewegen erg belangrijk zijn voor onze gezondheid. Ondanks het risico van het oplopen van blessures, draagt regelmatig sporten bij aan een gezonder leven. Sportief bewegen heeft veel voordelen. Door regelmatig te bewegen, is er een kleinere kans op het ontwikkelen van onder andere hart- en vaatziekten, botontkalking, overgewicht, hoge bloeddruk, beroerte, lage rugklachten en niet-insulineafhankelijke diabetes. Sporten is tevens goed voor het afweersysteem en voor de fitheid van de mens. Door sporten nemen de stressbestendigheid en het mentaal welbevinden toe. Sporten kan zelfs fungeren als een vorm van therapie. Bij chronisch zieken zou bewegen eigenlijk onderdeel van de behandeling moeten zijn. Er is wetenschappelijk bewijs dat chronisch zieken als diabeten, longpatiënten en oncologiepatiënten veel baat kunnen hebben bij bewegen. Mensen worden tegenwoordig steeds ouder en veel ouderen zijn daarbij ook actiever. Ze hebben vaak tot op hoge leeftijd een sportwens, met vele gezondheidsvoordelen als gevolg. Het voorgaande laat zien dat bewegen voor iedereen noodzakelijk is. Dan moet dat bewegen natuurlijk wel mogelijk zijn. De Framinghamstudie toont aan dat bij personen ouder dan 63 jaar 10% symptomatische knieartrose voorkomt, met daarbij afwijkingen op de röntgenfoto. Deze aandoening komt evenveel voor bij mannen als bij vrouwen.[1] Dit artikel is bedoeld om te laten zien hoe bewegen bij artrose mogelijk is en zelfs klachten kan doen verminderen. Verder wil ik u een beeld geven van de risico s van sportief bewegen en laten zien welke sporten of vormen van sportief bewegen mogelijk zijn bij (beginnende) artrose. Artrose Artrose is een falend reparatieproces van een van de synoviale gewrichten dat in ieder gewricht in het M.J.M. Verschure werkt als sportarts in het Diaconessenhuis Leiden bij de vakgroep Sportgeneeskunde. Voorheen was hij ook verbonden aan de Sportpoli Spaarne Ziekenhuis Hoofddorp Contact via mjmverschure@diaconessenhuis.nl. lichaam kan voorkomen. Om optimaal te kunnen blijven sporten en bewegen, is met name een goede functie van heup, knie en enkel van belang. Helaas komt artrose juist in het heup- en in het kniegewricht vaak voor Bij artrose is niet alleen het kraakbeen aangetast. Ook het onderliggend bot, het gewrichtskapsel, de ligamenten en de omliggende musculatuur kunnen zijn aangedaan. Bewegen en artrose verhouden zich op een glijdende schaal: beweging is nodig om het gewricht en de omliggende musculatuur soepel en sterk te houden, maar excessieve belasting kan de slijtage sneller doen toenemen.[2] Etiologie Er is een relatie tussen het gebruik van de heup en de knie en de ontwikkeling van artrose. Het gaat dan niet zozeer om het matigen van de belasting. Kraakbeen heeft namelijk belasting nodig. Aangetoond is dat na het optreden van een dwarslaesie patiënten dunner kraakbeen ontwikkelen.[3] Dat geldt ook andersom: een hogere belasting leidt bij gezond kraakbeen tot dikker kraakbeen.[4] Te veel en te weinig belasting hebben beide een negatief effect op het kraakbeen. Er is een duidelijke relatie tussen (intensief) sporten en het ontwikkelen van artrose; die relatie is duidelijker bij eerder opgelopen blessures en aangeboren vormafwijkingen van een gewricht (dysplasie). Grofweg valt te stellen dat díe aandoeningen de kans op het ontwikkelen van artrose doen toenemen, waarbij de laxiteit van het gewricht toeneemt, er sprake is van een afwijkende stand of vorm, verminderde propriocepsis en coördinatie, of spierkrachtvermindering. Eerder opgelopen sportletsels, vooral meniscusletsels en blessures waarbij het kraakbeen beschadigd raakt, leveren dus een groter risico op voor het ontwikkelen van artrose op latere leeftijd. Dit ontstaan van artrose in een geblesseerd gewricht wordt veroorzaakt door een pathologisch intra-articulair proces. Dit proces begint op het moment van de blessure. Gecombineerd met langetermijnveranderingen in de dynamische belasting van het gewricht kan dat sneller leiden tot artrose. Variatie in de ontwikkeling van de slijtage wordt veroorzaakt door meerdere variabelen binnen het individu, zoals geslacht (vrouwen hebben een 82 Linnaeus Medisch Journaal nr Jaargang 19

13 grotere kans op het ontwikkelen van artrose), leeftijd, erfelijkheid (als er klachten zijn van artrose van de hand geeft dat een grotere kans op het ontwikkelen van artrose elders), overgewicht, spierkracht, activiteitenniveau en het opnieuw oplopen van een blessure. In onderzoeken bij patiënten met bijvoorbeeld een kruisband- en/of meniscusletsel, laat tot 50% van de patiënten na jaar symptomatische artrose zien.[5] Overgewicht kan ervoor zorgen dat artrose van de knie optreedt en sneller voortschrijdt: per kilogram lichaamsgewicht die iemand afvalt, wordt het kniegewricht tijdens lopen namelijk met vier kilogram compressiekrachten minder belast.[6] Vetweefsel heeft naast een gewichtscomponent ook nog de eigenschap dat het ontstekingsmediatoren uitscheidt die kraakbeen en synovium van een gewricht negatief kunnen beïnvloeden.[7] Ook zwaar werk kan een risicofactor zijn. Er moet dan sprake zijn van veelvuldig met zware gewichten werken (>25 kilogram) of werken in een onnatuurlijke houding. Systematische reviews laten over het algemeen zien dat er een positief verband is tussen sporten en heupartrose. Daarbij is duidelijk te zien dat meer en intensiever sporten, of sporten op een hoger niveau, dat verband laat toenemen. Behandeling De behandeling van artrose is niet gericht op genezing, want dat is nog steeds niet goed mogelijk. Er zijn inmiddels meer dan 50 verschillende symptomatische behandelvormen van artrose beschreven. De behandeling is wel gericht op het verminderen van pijn en stijfheid van het gewricht. Het behouden, of zelfs verbeteren van de bewegingsmogelijkheid van het gewricht is ook een van de doelen van de behandeling. Daardoor moet de ervaren handicap verminderen en de kwaliteit van leven en de algemene gezondheid verbeteren. In ieder geval moet worden getracht de progressie van de aandoeningen zo veel mogelijk te beperken. Een van de bewezen onderdelen van de behandeling is beweging. zelf of op de progressie ervan. Bij heupartrose is er beduidend minder onderzoek en lijkt er alleen een effect op de pijn te zijn en niet op verbetering van de functie.[9] Aanbevelingen van de OASIS-groep (Osteoarthritis of the knee and hip and activity: a systematic international review and synthesis): Recreatief sporten mag, als de pijn er niet door verergert. Sporten die een gewrichtstrauma kunnen veroorzaken, dienen gemeden te worden, meestal gaat het dan om contactsporten. Extreme krachten zoals piekbelasting moeten te worden vermeden. [10]. Bewegen bij artrose Bewegen bij artrose kan leiden tot pijnvermindering en functieverbetering. Dit is inmiddels bij zowel heup- als knieartrose aangetoond. Er zijn twee vormen: de ene vorm richt zich specifiek op het trainen van de spieren rondom het gewricht en de andere, meer algemene vorm verbetert vooral de aerobe inspanning. Beide lijken bij wetenschappelijk onderzoek ongeveer even effectief. De eerste vorm lijkt op de korte termijn meer verbetering op te leveren en de tweede toont meer verbetering op de lange termijn. Een combinatie lijkt dus aan te bevelen.[11] Mensen reageren over het algemeen gunstig op fysiotherapeutische behandeling wanneer zij begeleid en gestimuleerd worden om te blijven bewegen. Dit effect verdwijnt echter wanneer de oefeningen niet gecontinueerd worden. Daardoor kunnen de klachten weer toenemen. De taak van de behandelaar is dus om mensen aan te sporen te blijven bewegen of te oefenen. Om ervoor te zorgen dat het effect van sporten blijvend is, wordt aangeraden tussen de één en drie keer per week te sporten.[10] Bij sporters bekend met artrose is het lastig om gedragsregels voor tijdens het sporten aan te geven. De kans op verergering wordt door meerdere factoren bepaald. Enkele van deze factoren zijn: welk gewricht is aangedaan, het type sport, de duur, de intensiteit, hoever de artrose is voortgeschreden, de omgevende spieren, laxiteit van het gewricht, voorgaande blessures en overgewicht. Wetenschappelijk bewijs Een recente Cochrane review [8] laat zien dat er kwalitatief goed bewijs is voor oefentherapie bij knieartrose. Hierbij zijn de pijnscore en de functie op de korte termijn beoordeeld. Er wordt geconcludeerd dat iedere vorm van inspanning goed is, mits die regelmatig wordt uitgevoerd. Het lijkt erop dat het effect groter is bij begeleiding door een fysiotherapeut gedurende meer dan 12 sessies. Er is geen bewijs voor effect van bewegen op de aandoening Sporten Sporten die over het algemeen veilig, of in ieder geval weinig belastend zijn voor mensen met artrose zijn: roeien, de crosstrainer, fietsen, zwemmen, langlaufen, golf, tai-chi, activiteiten in een fitnesscentrum of in water zoals aquafitness. Conclusie Bewegen is absoluut aan te bevelen voor mensen met artrose. Het is ruimschoots wetenschappelijk bewezen Linnaeus Medisch Journaal nr Jaargang 19 83

14 dat het de pijnklachten en de ervaren handicap kan verminderen. Voor mensen met artrose die al actief sporten, is het verstandig de activiteit aan te passen. De pijn mag door sporten niet verergeren. Piekbelasting en contactsporten kunnen zorgen voor toename van de klachten, al dan niet door het verhoogde risico van nieuwe blessures. Het is verstandig bij overgewicht in combinatie met artrose extra aandacht te besteden aan gewichtsreductie aangezien dat substantieel kan bijdragen aan het verbeteren van de kwaliteit van leven en de klachten kan verminderen. Referenties 1. Felson DT, Naimark A, Anderson J, et al. The prevalence of knee osteoarthritis in the elderly: the Framingham Osteoarthritis Study. Arthritis Rheum 1987;30: Bierma-Zeinstra S., Runhaar J. Bewegen en artrose. Huisarts en Wetenschap 2010;11: Vanwanseele B, Eckstein F, Knecht H, et al. Longitudinal analysis of cartilage atrophy in the knees of patients with spinal cord injuries. Arthritis Rheum 2003;48: Koo S, Andriacchi TP. A comparison of the influence of global functional loads vs. local contact anatomy on articular cartilage thickness at the knee. J Biomech 2007;40: Lohmander LS, Englund PM, Dahl LL, Roos EM. The long term consequence of anterior cruciate ligament and meniscus injuries: osteoarthritis. Am Journal Sports Med 2007;35: Messier SP, Gutekunst DJ, Davis C, Devita P. Weight loss reduces knee-joint loads in overweight and obese older adults with knee osteoarthritis. Arthritis Rheum 2005;52: Toussirot E, Streit G, Wendling D. The contribution of adipose tissue and adipokines to inflammation in joint diseases. Curr Med Chem 2007;14: Fransen M, McConnel S. Exercise for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2009 Issue Fransen M, McConnel S, Hernandez-Molina G, Reichenbach S. Exercise for osteoarthritis of the hip. Cochrane Database Syst Rev 2009 Issue Vignon E, Valat JP, Rossignol M, et al. Osteoarthritis of the knee and hip and activity: a systematic international review and synthesis (OASIS). Joint Bone Spine 2006;73: Bennell K, Hinman R. Exercise as a treatment for osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol 2005;17: Linnaeus Medisch Journaal nr Jaargang 19

15 M. Boot Artrosepoli biedt meer duidelijkheid voor de patiënt Inleiding Artrose is de meest voorkomende gewrichtsaandoening van het bewegingsapparaat. Patiënten ervaren pijn, stijfheid en op den duur functieverlies. Het dagelijks functioneren kan door artrose aanzienlijk worden beïnvloed. Een combinatie van systemische factoren (zoals genetische kenmerken) en lokale gewrichtsfactoren (zoals spierzwakte, overgewicht, overmatige beweeglijkheid van het gewricht, en afwijkende vorm of stand van de gewrichtsvlakken) spelen een rol bij het ontstaan van aandoening. Artrose komt tegenwoordig vaker voor doordat meer mensen overgewicht hebben en meer mensen ouder worden. De afname van het aantal mensen met lichamelijk zwaar, gewrichtsbelastend werk remt deze ontwikkeling iets af. In de toekomst wordt een stijging in de prevalentie van artrose voorspeld op basis van demografische ontwikkelingen en de verwachte toename van (ernstig) overgewicht. Alleen al op basis van demografische ontwikkelingen is de verwachting dat het aantal mensen met artrose tussen 2007 en 2040 met circa 52% zal toenemen.[1] Het is daarom van belang dat de door artrose getroffen patiënt in een vroeg stadium inzicht heeft in de ziekte, waardoor de klachten positief beïnvloed kunnen worden. Het geven van duidelijke, eenduidige informatie is belangrijk. Groepspoli als oplossing Tijdens onze reguliere spreekuren is het niet mogelijk om in de korte beschikbare tijd de patiënt volledig te informeren over artrose. Wanneer de nurse practitioner en de orthopedisch chirurg patiënten gezamenlijk voorlichten, leidt dit tot efficiënte en effectieve zorgverlening met een hoge patiënttevredenheid. Een groepspoli voor artrosepatiënten is de oplossing. De nurse practitioner Binnen de artrosepoli is Marieke Boot, nurse practitioner orthopedie, de spil voor patiënten met beginnende tot matige artrose. Zij is ook het centrale aanspreekpunt. Mw. M. Boot is als nurse practitioner orthopedie werkzaam in het SZ. Contact via Tijdens de artrosepoli geeft zij aan 10 patiënten voorlichting over artrose. Inzicht in de ziekte is voor de patiënt heel belangrijk, aldus Marieke Boot. Omdat er verschillende behandelmogelijkheden zijn om het proces van artrose te beïnvloeden, kan het voor de patiënt onduidelijk zijn wat de meest effectieve behandeling is. Tijdens de artrosepoli wordt uitgelegd wat artrose eigenlijk is. Er is aandacht voor de prevalentie, voor de oorzaak, voor het klachtenpatroon en voor het beloop van de ziekte. De conservatieve behandeling, waarvan wetenschappelijk is bewezen dat die de klachten van aandoening positief kan beïnvloeden, wordt besproken. Het gezegde rust roest is van toepassing op artrose: we slijten niet van bewegen. Artrose is een self-limiting disease. Tijdens de groepspoli wordt benadrukt wat patiënten zelf kunnen doen om de klachten positief te beïnvloeden en wat ze vooral moeten vermijden. Voor patiënten met artrose is het juist van belang om te bewegen, vooral cyclische sporten, zoals fietsen en roeien, zijn goed om te doen. Piekbelasting, bijvoorbeeld hardlopen of springen, moet daarentegen worden vermeden. De fysiotherapeut Bij de groepspoli is een fysiotherapeut uit de eerste lijn aanwezig om sportadvies te geven. Verder kan oefentherapie onder begeleiding van een fysiotherapeut zinvol zijn en dan vooral quadricepstraining. Zoals eerder besproken, gaat artrose vaak gepaard met overgewicht. Gewichtsreductie is een belangrijk onderwerp om te bespreken. Om patiënten te motiveren, wordt uitgelegd dat wanneer patiënten 1 kg afvallen, dit 4 kg scheelt voor het gewricht. Als het patiënten niet lukt om gewicht te verliezen, kan een diëtiste ingeschakeld worden. Pijnstillers en ontstekingsremmers Het beloop van artrose is wisselend en golvend van aard. In de periode dat patiënten meer klachten hebben, is het verstandig pijnmedicatie te gebruiken. De eerste keuze is altijd paracetamol 1000 mg 3 dd op standaardtijden. Wanneer dit niet voldoende effect heeft of als patiënten een zwelling van de knie hebben bijvoorbeeld door overbelasting, kan een ontstekingsremmend medicijn (NSAID = non-steroid anti-inflammatory drug) als bijvoorbeeld ibuprofen, diclofenac of arcoxia verlichting geven. Als Linnaeus Medisch Journaal nr Jaargang 19 85

16 pijnstilling kan ook gekozen worden voor een infiltratie in bijvoorbeeld de knie. Glucocorticoïdinjecties worden vooral gegeven bij een flare (opvlamming van artrose) in de knie, maar ook als pijnstilling in het heupgewricht door middel van een arthrogram. Hyaluronzuurinjecties worden ook gegeven maar worden meestal niet vergoed door de verzekeraar. Uit wetenschappelijk onderzoek is gebleken dat glucosamine het kraakbeen niet opnieuw opbouwt, maar dat het wel een pijnverminderend effect kan hebben. Het is een relatief veilig middel met weinig bijwerkingen. Ons advies is om glucosamine 3 maanden te proberen en wanneer dit geen effect heeft ermee te stoppen. De orthopedisch chirurg Na de presentatie van de nurse practitioner komt het individuele behandelplan aan bod. Orthopedisch chirurg Peter Nolte of zijn collega Diederik Vergroesen bespreken per patiënt welke conservatieve behandelingen er al geprobeerd zijn en hoe het op dat moment met de klachten gaat. Dan worden de röntgenfoto s besproken. Daarna is er uitgebreid gelegenheid om vragen te stellen. Patiënten krijgen een individueel behandelplan mee en worden terugverwezen naar de eerste lijn. Groepspoli s werken geweldig, aldus Nolte. In een uur tijd worden patiënten volledig geïnformeerd en ervaringen worden onderling gedeeld. Patiënten leren van elkaar en hebben het gevoel dat ze niet alleen staan met deze klachten. Nurse practitioner en orthopedisch chirurg worden efficiënt ingezet en hebben meer tijd voor de patiënt. Deze manier van voorlichting geven, wordt als prettig ervaren door de orthopedisch chi- rurg en is een goed leermoment voor de orthopedisch chirurgen in opleiding. Het nadeel van een groepspoli is dat het minder persoonlijk is voor de patiënt en dat niet iedere patiënt zijn of haar probleem op tafel wil leggen. Bovendien komt het voor dat sommige patiënten de regie overnemen, ten nadele van medepatiënten die dan minder aan bod komen. Meting tevredenheid over artrosepoli In totaal hebben 245 patiënten een enquête ingevuld na het bijwonen van de artrosepoli. 93,5% van de patiënten is erg tevreden over het krijgen van voorlichting in groepsverband. Er is een aantal redenen waarom sommige patiënten niet tevreden waren. Door het laten zien van de röntgenfoto s wordt de privacy van de gegevens geschonden, menen zij. Bovendien vinden zij dat niet alles geschikt is om te bespreken in een groep; een aantal patiënten is niet geïnteresseerd in het verhaal van een ander. 90% van de patiënten geeft aan zeer tevreden te zijn met de duidelijke uitleg van de nurse practitioner en de specialist. Bijna 99% van de patiënten geeft aan dat alle vragen (zeer) naar tevredenheid beantwoord zijn. 93,9% van de patiënten meldt geen onderwerpen te hebben gemist tijdens de presentatie. Onderwerpen die gemist werden, waren bijvoorbeeld de operatieve behandelmogelijkheden en artrose van andere gewrichten dan knie en heup, zoals de handen en de voeten. Door de feedback van de patiënten in de enquête hebben we de presentatie kunnen optimaliseren. De nurse practitioner, de fysiotherapeut en de orthopedisch chirurg zijn ook tevreden over de opzet van de artrosepoli. Samenwerking eerste en tweede lijn Het is belangrijk dat zorgverleners in de eerste en de tweede lijn een uniforme taal spreken. Na overleg met de huisartsen en de fysiotherapeuten is er ook daar draagvlak ontstaan voor deze groepspoli. Om de samenwerking tussen de eerste en de tweede lijn te optimaliseren, zijn er voorlichtingsavonden georganiseerd voor patiënten met artrose. Naast de wekelijkse groepspoli s in het Spaarne Ziekenhuis zijn drie informatieavonden georganiseerd in de eerste lijn, waarbij de huisarts, de fysiotherapeut en de nurse practitioner uit de tweede lijn gezamenlijk voorlichting gaven. Orthopedisch chirurg Nolte was ook aanwezig. Patiënten zijn erg enthousiast over de voorlichtingsavonden. In de toekomst hopen wij nog meer gezamenlijke voorlichtingsavonden te organiseren in de eerste lijn en de samenwerking te optimaliseren. Nurse practitioner Marieke Boot vertelt legt uit wat artrose is, hoe het ontstaat, hoeveel het voorkomt, wat het beloop is van de ziekte en welke de behandelmogelijkheden zijn. Referentie 1. ziekten-en-aandoeningen/bewegingsstelsel-en-bindweefsel/ artrose/artrose-samengevat (geraadpleegd juli 2011). 86 Linnaeus Medisch Journaal nr Jaargang 19

17 Tabel 1. Bij 65,3% van de patiënten kwam de informatie zeer naar tevredenheid overeen met de verwachtingen. Bij 24,9% kwam de informatie naar tevredenheid overeen met de verwachtingen. 8,2% van de patiënten had een neutrale mening over de overeenkomst van de informatie en de verwachtingen en 1,6% was ontevreden: voor hen kwam de informatie niet overeen met hun verwachtingen. Tabel 2. 90,2% van de patiënten is zeer tevreden en 9,8% tevreden over de uitleg door de nurse practitioner. Tabel 3. 88,2% van de patiënten is zeer tevreden en 11,8% van de patiënten is tevreden over de uitleg door de specialist. Tabel 4. 89,4% van de patiënten vond dat alle vragen zeer naar tevredenheid beantwoord waren. 9,0% vond de vragen naar tevredenheid beantwoord en 1,6% van de patiënten had een neutrale mening over het beantwoorden van de vragen. Tabel 5. 93,9% van de patiënten heeft geen onderwerpen gemist bij het geven van voorlichting over artrose in het SZ; 6,1% van de patiënten miste wel een aantal onderwerpen (zie ook tabel 6). Tabel 6. Specificatie van de onderwerpen die patiënten hadden gemist in de voorlichting over artrose (zie ook tabel 5). Linnaeus Medisch Journaal nr Jaargang 19 87

18 Tabel 7. 83,3% van de patiënten heeft nieuwe informatie gehad via de artrosepoli in het SZ. 16,7% van de patiënten was al op de hoogte van de informatie die wordt gegeven tijdens de artrosepoli en had deze informatie uit verschillende bronnen. Tabel 8. Specificatie van de verschillende bronnen waaruit patiënten aangaven hun informatie over artrose te hebben verkregen. Tabel 9. 93,5% van de patiënten was tevreden over het geven van voorlichting in groepsverband. 6,5% van de patiënten was daarover niet tevreden. Verschillende toelichtingen staan aangegeven in bovenstaande tabel. 88 Linnaeus Medisch Journaal nr Jaargang 19

19 J.T. Marmelstein Artrose: van verwijzing naar samenwerking Inleiding Volgens de Nederlandse Orthopaedische Vereniging staat artrose, in de internationale literatuur vaak osteoartritis genoemd, voor een heterogene groep aandoeningen, variërend van erfelijke artrose die op zeer jonge leeftijd ontstaat, via artrose op middelbare leeftijd in één of meer gewrichten, tot artrose op oudere leeftijd die voor sommige gewrichten bij meer dan 80% voorkomt. Van alle gewrichtsaandoeningen is artrose de meest voorkomende. Het is de vraag welke de taak van de huisarts hierin is en welke die van de specialist. En of samenwerking tussen die twee hierin mogelijk is. Incidentie en prevalentie Met de leeftijd nemen zowel bij mannen als bij vrouwen de prevalentie en incidentie van artrose toe. Op middelbare leeftijd heeft 80% van de mensen ten minste in één gewricht radiologisch aantoonbare artrose en boven de 75 jaar heeft vrijwel iedereen dit. Artrose van de knie komt het meest voor in de huisartsenpraktijk: 40% van de patiënten, gevolgd door artrose van de heup: ruim een kwart van de patiënten. Overigens heeft niet iedereen met radiologisch aantoonbare artrose ook daadwerkelijk klachten. Definitie van artrose Het Reumafonds noemt artrose, zoals op hun site staat, één van de drie hoofdvormen van reuma. Dit kan onrust en verwarring geven bij de patiënten. Huisartsen benoemen dit soort klachten meestal als slijtage. En in de beleving van patiënten die met dit soort klachten op het spreekuur komen, wordt dit vaak ook zo benoemd. Door de huisartsen wordt veelal het adagium: pappen en nathouden gehanteerd. Uit onderzoek blijkt dat er 3 tot 4 keer zoveel mensen met deze klachten rondlopen dan dat er op het spreekuur komen. Een huisarts ziet per 1000 patiënten 33 mensen boven de 45 jaar met artroseklachten. 70% ontvangt medicatie, 15% wordt doorverwezen en 15% krijgt medicatie én wordt doorverwezen. J.T. Marmelstein is huisarts te Hoofddorp. Contact via jtmarmelstein@gmails.com. Verwijzingen en adviezen Van de verwezen patiënten met artroseklachten gaat de helft naar de orthopeed, de chirurg of de reumatoloog; de andere helft komt bij één van de paramedische disciplines: fysiotherapie, oefentherapie of Mensendieck. In de NHG-patiëntenbrief wordt bewegen geadviseerd om de klachten te verminderen. Zo nodig afvallen en ontzien, gedoseerd bewegen wanneer de klachten weer erger worden. Wanneer de pijn te veel het dagelijks leven verstoort, kunnen medicijnen voorgeschreven worden. Toch is een operatie zelden nodig. Informatie op internet is niet alleen voor artsen een belangrijke bron maar ook voor patiënten; ze zoeken tegenwoordig eerst op internet iets over hun ziekte voordat ze naar het spreekuur komen. Google is hiervoor een onuitputtelijke bron die vaak meer vragen oproept dan beantwoordt. Huisartsen lijken onvoldoende bevredigende antwoorden te geven blijkens de verzoeken om röntgenfoto s om de klacht te bewijzen, of er wordt gevraagd om een doorverwijzing naar de specialist. Therapie In het Spaarne Ziekenhuis is sinds een jaar een artrosepoli in het leven geroepen (zie ook elders in dit nummer.) Dit is een groepsspreekuur waarin de vele vragen over artrose gesteld kunnen worden. Dit gaf de huisartsen en de fysiotherapeuten in de regio de aanzet om in de eerste lijn de koppen bij elkaar te steken en te bezien wat in eerste instantie gedaan kan worden. Er werd een werkgroep geformeerd met als doelstelling het samenstellen van een document waarin afspraken over de screening en behandeling van patiënten met heup-knieklachten/heup-knieartrose tussen huisartsen en fysiotherapeuten in de Haarlemmermeer staan beschreven. Dit document werd als leidraad geïmplementeerd om patiënten met artroseklachten en -beperkingen te behandelen en te begeleiden. Uit de diagnostische screening kunnen vier groepen onderscheiden worden: - een groep waarbij geen verdenking is op heup-/knieartrose; - heup-/knieartrose: voorlichting en medicatie; - heup-/knieartrose: voorlichting, medicatie en fysiotherapie; Linnaeus Medisch Journaal nr Jaargang 19 89

20 - heup-/knieartrose: voorlichting medicatie, fysiotherapie en doorverwijzing. Bij de laatste twee groepen moeten voorlichting en begeleiding plaatsvinden. Deze voorlichting houdt in dat de patiënt achtergronden en gevolgen van artrose leert begrijpen en gaat inzien wat hij/zij zelf kan doen om de ziekte onder controle te houden. Zelfzorgvaardigheden kunnen eventueel worden geoefend. Begeleiding houdt in dat de patiënt emotioneel ondersteund wordt zodat hij/zij de ziekte en de gevolgen hiervan zo goed mogelijk kan verdragen en verwerken. De voorlichting en begeleiding kunnen zeer goed in de eerste lijn plaatsvinden. Aanbeveling Uit onderzoek van het NIVEL (Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg) door M.F. Pisters bleek dat door terugkomsessies waarin gestimuleerd wordt om patiënten met artrose blijvend te laten oefenen, het effect van de oefentherapie behouden kan blijven. [1] Oefentherapie verlicht de pijn en vermindert de beperkingen bij bijvoorbeeld lopen en fietsen. Maar als de behandeling is afgelopen neemt dat effect weer af. De therapietrouw is de bottleneck. In zijn proef- schrift toonde hij aan dat gedragsgeoriënteerde graded activity, GRADIT-behandeling, de therapietrouw en lichamelijke activiteit op de lange duur aanzienlijk kan verbeteren. Er worden in het eerste jaar minder pijn en beperkingen ervaren en op de lange termijn zijn minder snel gewrichtsvervangende operaties nodig. De werkgroep ziet het als haar taak om de huisartsen en fysiotherapeuten van de noodzaak te overtuigen om deze groep patiënten in de eerste lijn langdurig te begeleiden. Dit vergt samenwerking binnen de eerste lijn. Huisartsen moeten uitleg geven en gericht verwijzen naar de fysiotherapeut. Deze moet weten wat de juiste behandeling en begeleiding zijn. Beiden moeten weten wanneer doorverwijzing naar de tweede lijn geïndiceerd is. Maar de tweede lijn moet op de hoogte zijn van de mogelijkheden zodat, wanneer verwezen wordt, de noodzaak tot een operatieve ingreep juist ingeschat is. Referentie 1. Pisters MF. Exercise therapy in patients with osteoarthritis: long-term effectiveness and the role of exercise adherence. Utrecht: NIVEL, Proeftschrift Vrije Universiteit Amsterdam. 90 Linnaeus Medisch Journaal nr Jaargang 19