Jaarverslag. Stichting Gezondheidscentrum Lewenborg

Transcriptie

1 Jaarverslag 2013 Stichting Gezondheidscentrum Lewenborg

2 Inhoudsopgave Hoofdstuk 1; Algemene informatie... 2 Hoofdstuk 2; Ontwikkelingen in Hoofdstuk 3; Ouderenzorg Hoofdstuk 4; Diabetes Hoofdstuk 5; COPD Hoofdstuk 6; CVRM Hoofdstuk 7; Angst en Depressie

3 Hoofdstuk 1; Algemene informatie 1.1 Inleiding Het bestuur van Stichting Gezondheidscentrum Lewenborg wordt gevormd door: dhr. W. Benneker, huisarts en tevens voorzitter, dhr. J. Wolthuis, fysiotherapeut en tevens secretaris en mevr. A Tonkes, apotheker en tevens penningmeester. Per 1 november 2013 werd zij vervangen door mevr. A Venema, apotheker. Het bestuur wordt ondersteund door: mevr. F. Tilstra, manager mevr. P Westers, secretaresse en dhr. J Dijkema, huismeester Naast het bestuur functioneert een Raad van Deelnemers. Hierin zijn alle disciplines vertegenwoordigd, die deel uitmaken van het samenwerkingsverband. Het Gezondheidscentrum Lewenborg is een samenwerkingsverband van meerdere zorgverleners onder één dak en werkt vanuit de volgende doelstelling. 1.2 Doelstelling Het GCL heeft zich ten doel gesteld om naast de hoogwaardige, professionele reguliere zorg ook aandacht te hebben voor vroegtijdige onderkenning en preventie. Dit gebeurt met behulp van een multidisciplinair team. We richten ons vooral op de doelgroep ouderen en chronisch zieken van het verzorgingsgebied. Voor de mensen met chronische ziekten hebben we speciaal aandacht voor de categorieën: Diabetes COPD, Verhoogd cardio vasculair risico en Angst & depressie. Deelnemende disciplines binnen het Gezondheidscentrum Lewenborg zijn: 1. Huisartsenpraktijk 2. Fysiotherapie praktijk 3. Boots- Apotheek 4. Logopedisch centrum Noord 5. TSN Thuiszorg 6. 2 zelfstandig gevestigde psychologen 7. 1 orthopedagoge/gz psycholoog 8. Vialente dietetiek 9. Certe (voorheen Lab Noord) 10. Verloskundige praktijk La Vie 11. Podotherapeut H&L, is via samenwerkingsafspraken verbonden aan het centrum, maar gesitueerd op het terrein van het UMCG Pedicures, via samenwerkingsafspraken verbonden aan het centrum; deels gesitueerd in de wijk, 1 iemand direct verbonden met het UMCG (podotherapie praktijk) De eerste vijf disciplines vormen het samenwerkingsverband; de overige disciplines huren ruimten binnen het pand voor een aantal dagdelen per week, of hebben elders hun praktijk. 2

4 De drie apothekers hebben apothekersassistenten in dienst, de acht huisartsen zijn werkgever van doktersassistenten, één verpleegkundig specialist, drie POH somatiek en één POH GGZ. Namens Vialente werkt er één diëtiste op vaste dagen binnen het centrum. Met ingang van 1 januari 2012 is ook een orthopedagoge/gz psychologe voor 2 dagdelen per week, als zelfstandig gevestigde, beschikbaar. Zij richt zich vooral op jongeren en hun ouders die extra ondersteuning kunnen gebruiken. Zij vormt een mooie aanvulling op het team van eerstelijns psychologen. In 2013 heeft zij ook een belangrijke rol gespeeld in de informatievoorziening rondom de transitie van jeugdzorg. 1.3 Visie Het Gezondheidscentrum Lewenborg heeft een eigen identiteit en wil een vooruitstrevend, maatschappelijk betrokken en sociaal handelend gezondheidscentrum zijn. Het GCL gaat uit van de autonomie van de patiënt en houdt rekening met diens mogelijkheden en voorkeuren bij het afstemmen van een passend zorgaanbod. Dit zorgaanbod is flexibel en gericht op de patiënt en zijn familie. Het Gezondheidscentrum Lewenborg is zich bewust van haar maatschappelijke verantwoordelijkheid en kiest daarom voor doelmatige en kosteneffectieve zorgverlening. Met betrekking tot de multidisciplinaire samenwerking is ons uitgangspunt dat elke discipline zich naar beste vermogen inzet en dat de gezamenlijke werkafspraken worden gemaakt op basis van competenties. Het GCL wil als autonome professionele partij op een vruchtbare wijze samenwerken met de zorgverzekeraar, met respect en waardering voor elkaars visie. 1.4 Programmatische zorg Het Gezondheidscentrum levert sinds 1972 een kwalitatief hoogwaardig zorgaanbod, afgestemd op de behoeften van de inwoners in haar verzorgingsgebied. Via de geïntegreerde programmatische aanpak, welke is afgesproken met de preferente zorgverzekeraar Menzis, wordt nadrukkelijk de curatie verbonden met de preventieve aspecten van de hulpverlening. Leefstijlinterventie en het benadrukken van de eigen verantwoordelijkheid vormen belangrijke pijlers binnen de zorgprogramma s om de gevolgen van chronische aandoeningen te beperken of misschien zelfs helemaal te voorkomen Met een programmatische aanpak wil de Stichting van het GCL de zorg aan specifieke doelgroepen zoals patiënten met diabetes mellitus, patiënten met COPD, patiënten met hart- en vaatziekten, patiënten met angst en depressie of de zorg voor ouderen verbeteren. De programmatische aanpak stelt de patiënt centraal en voorziet in een zoveel mogelijk sluitende keten van voegtijdige onderkenning, preventie ondersteuning van zelfmanagement en goede medische behandeling. Het accent ligt daarbij op psycho- educatie en het bevorderen van gezond gedrag, waarbij reflectie op eigen verantwoordelijkheid een belangrijk onderdeel vormt. De doelstellingen verschillen per zorgprogramma. Preventie, bevorderen van gezond gedrag en stimuleren van de eigen verantwoordelijkheid van de gehanteerde leefstijl is een belangrijke algemene doelstelling. Mensen met chronische aandoeningen in staat stellen zo goed mogelijk met hun ziekte om te gaan waardoor zij meer gezonde levensjaren kunnen genieten is dan ook ons uitgangspunt. De eerstelijns Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) wil mensen met psychische problemen snel en laagdrempelig helpen in het hervinden en handhaven van een nieuw psychisch evenwicht. 3

5 1.5 Demografische gegevens. Per 1 januari 2014 zijn patiënten bij de huisartsen van het Gezondheidscentrum Lewenborg ingeschreven. De populaties van de Boots Apotheek en de groepspraktijk Fysiotherapie overlappen in grote mate het aantal ingeschreven patiënten bij de huisartsenpraktijk. 81% Van de patienten van het GCL wonen verdeeld over 5 postcodegebieden ( 9731 Ulgersmaborg, 9732 Lewenborg, 9733 Lewenborg Noord, 9734 Ruischerbrug, 9736 Beijum Oost). Vanuit deze kernwerkgebieden van het GCL is er in het najaar van 2013 een wijk scan uitgevoerd door Elann. Citaat uit wijk scan, oktober 2013: De bevolking in het verzorgingsgebied is gemiddeld jonger in vergelijking met de landelijke cijfers over leeftijdspopbouw. Met name de 75 plussers zijn sterk ondervertegenwoordigd. Ook ten opzichte van de stad Groningen is het percentage 75 plussers lager. Het aandeel van de categorie is iets groter dan in de stad Groningen, maar weer kleiner dan in Nederland. Dit is een belangrijke indicator voor de zorgvraag. Opvallend is dat in de patiëntenpopulatie van het GCL, percentueel beduidend meer 65 plussers zijn dan in de bevolking in het verzorgingsgebied. Dit geldt ook voor de bevolking in de gehele gemeente Groningen, maar weer minder dan in geheel Nederland. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de patiënten die niet verhuisd zijn, samen met het gezondheidscentrum ouder zijn geworden. Jongeren die nieuw in de wijk komen, kiezen blijkbaar niet automatisch voor het GCL. De patiëntengroep jaar is groter dan gemiddeld in Nederland en veel groter dan in de gehele gemeente Groningen. Naar verwachting zal het aandeel 65 plussers de komende jaren dus sterker dan gemiddeld stijgen. De categorie 0 14 jaar is eveneens groter dan in Groningen en Nederland. Ook deze categorie heeft een hogere zorgvraag. De verwachting is dat dit percentage de komende jaren min of meer stabiel zal blijven. Het aantal geboorten per 1000 inwoners is in Lewenborg iets hoger dan in geheel Groningen en Nederland, respectievelijk 13, 11 en 11. Dit is ook een indicator voor zorgvraag. 4

6 bron: CBS - Centraal Bureau voor de Statistiek 1.6 Sociaal Economische Status (SES) De sociaal economische status is een belangrijke indicator voor de zorgvraag. Hoe lager de SES hoe hoger de zorgvraag is. 1 De SES in Lewenborg wijkt negatief af ten opzichte van die van geheel Nederland. Maar lijkt niet veel anders dan die van de stad Groningen als geheel. Een andere indicator is het aantal niet- westerse allochtonen. Er zijn iets meer niet- westerse allochtonen in Lewenborg (11,1%) dan in Groningen (10,3%), maar weer iets minder dan in geheel Nederland (11,6%). 1 Schrijvers et al. (2001). De achtergronden van sociaal-economische gezondheidsverschillen: resultaten uit het GLOBE onderzoek. In: De kloof verkleinen. Theorie en praktijk van de strijd tegen sociaal-economische gezondheidsverschillen. Assen: Koninklijke van Gorcum bv. 5

7 Werkloosheid, NWW ers 1 totaal percentage NWW ers 32 Lewenborg- zuid 240 6,4 33 Lewenborg- noord 222 9,3 36 Beijum- oost 463 9,2 31 Ulgersmabuurt 91 2,3 34 Ruischerbrug 43 2,0 Buurten totaal gemeente Groningen ,9 Nederland 5,8 Bron: UWV werkbedrijf Conclusie: de werkloosheid in Lewenborg- zuid en noord en Beijum- oost is beduidend hoger in vergelijking met de gemeente Groningen en Nederland. Deze cijfers zijn van De werkloosheid in geheel Nederland is daarna sterk gestegen. Het laatste cijfer van juli 2013 is 8.7%. De inschatting is dat de werkloosheid in Lewenborg nu ruim boven de 10% zal zijn. 1.7 Cliëntenpopulatie van het GCL Leeftijd Leeftijd mutaties mutaties mutaties mutaties cluster cluster '09- '10 '10- ' ' ' _ _ > > Totaal Totaal Tabel leeftijd indeling over 2013, vergeleken met (Pharmapartners praktijkjaarplan 2013) Wanneer we nu bovenstaande tabel in een grafiek weergeven, dan ziet de populatie van het GCL er als volgt uit: 1 NWW = niet werkende werkzoekende 6

8 PopulaUe opbouw GCL aantal pauenten leevijd in clusters Grafiek 1: populatie GCL. Kijken we naar de mutaties per jaar, dan zien we vooral in het cluster jaar een enorm verschuiving. Maar ook in de categorieën 75+ is een duidelijk groei waarneembaar. Daaruit blijkt dat onze populatie langzaam aan het verouderen is mutaoes '09- '10 mutaoes '10- '11 mutaoes 11- '12 Grafiek 2: Mutaties in populatiegegevens GCL vanaf

9 1.8 Verzorgingsgebied van het GCL Vanuit de wijkscan is een prognose opgesteld met betrekking dat de bevolkingsopbouw van ons verzorgingsgebied (is niet dezelfde groep als de bij het GCL ingeschreven patienten). De opbouw van de populatie binnen het gezondheidscentrum is ouder, dan de verhouding voor de totale wijk. Hieruit blijkt dat men name de oudere mensen en/of chronisch zieken hun huisarts graag in de buurt hebben, terwijl de overwegend gezonde jongere mensen, die hier in Lewenborg e.o. zijn komen wonen, er minder moeite mee hebben dat hun huisarts (nog) elders de praktijk heeft. Bevolkingsprognose verzorgingsgebied GC Lewenborg aantal Postcode 9731 Ulgersmabuurt Postcode 9732 Lewenborg Postcode 9733 Lewenborg-N Postcode 9734 Ruischerbrug Postcode 9736 Beijum-O 0 jaartal Er wordt een daling van de bevolking verwacht in de directe verzorgingsgebieden van het GCL. Er wordt daarentegen groei verwacht in de Ulgersmabuurt. Mogelijk zal er in 2020 al een absolute bevolkingsdaling inzetten van circa

10 1.9 De chronische aandoeningen In het volgende grafiekje zijn de belangrijkste chronische aandoeningen weergegeven. Het betreft hier extrapolaties op basis van de bevolkingsopbouw in de wijken. In hoeverre dit overeenkomt met de eigen cijfers van het GCL is interessant. De cijfers hieronder zijn episoden per 1000 patiënten. Dit kun je in het geval van chronische ziekten ongeveer vergelijken met de prevalentie van een aandoening. De cijfers in het grafiekje moet je door 10 delen om percentages in de populatie te krijgen. (bron: wijkscan 2013) Verwachte zorgvraag meest voorkomende chronische aandoeningen (o.b.v. leeftijd en inkomen) voor postcodegebieden in het verzorgingsgebied van Gezondheidscentrum Lewenborg, gemeente Groningen en Nederland (in aantal HA- episodes per 1000 inwoners) in 2012 In 2012 had het GCL 676 actieve diabetespatiënten (jaarverslag). Dit was 4,7% van de patiëntenpopulatie. Volgens de wijkscan zou je er 3,4% verwachten. In 2013 waren dit er 741 (peildatum 2 dec. 2013). Dit komt overeen met 5,2% van de totale populatie en betekent dus opnieuw een groei van 0,5%. Het feit dat de wijkscan een lager percentage aangeeft dan je zou kunnen verwachten, heeft waarschijnlijk te maken met het feit dat de chronisch zieken eerder hun huisarts in de buurt zoeken, terwijl de relatief gezonde wijkbewoners hun huisarts nog elders hebben (er is minder noodzaak om een huisarts in de buurt te zoeken). In 2012 waren er 70 patienten die door de huisarts als hoofdbehandelaar in het KIS zijn ingevoerd, dat wil zeggen gediagnosticeerd met COPD en behandeld door de huisarts (jaarverslag 2012). 9

11 in 2013 zijn dat er inmiddels 96. In totaal hebben 380 mensen (3,0 % van de populatie) een ICPC code, echter deze zijn lang niet allen bereid om deel te nemen aan het zorgprogramma COPD mutaties mutaties mutaties Aantal patiënten Aantal NONI s ICPC Totaal % Totaal % Totaal % totaal % Diabetes T % 777 6% 807 6% Mellitus 823 6% Astma R % % % % COPD R % 333 2% 351 2% 380 3% K74-77, K86-87 T90, T93 Hart- en vaat K89-90, ziekten K92, % % % % Tabel aantal patiënten met chronische aandoeningen, (pharmaprtners praktijkjaarplan 2010, 2011, 2012 en 2013). 10

12 Hoofdstuk 2; Ontwikkelingen in Bestuurlijke ontwikkeling In november heeft er een wisseling plaatsgevonden binnen het bestuur. Annet Tonkes heeft als penningmeester het bestuur verlaten, vanwege een nieuwe baan buiten het GCL. Haar vervangster is Alberta Veenema. De vergadertijden zijn iets aangepast, maar qua frequentie gelijk gebleven. In 2013 is door de Raad van Deelnemers drie keer vergaderd. Twee keer in het kader van de begroting cq bespreken van de jaarrekening, onder begeleiding van de accountant van de Stichting. Eén keer in het kader van de onderlinge samenwerking en de voortgang van de zorgprogramma s. De samenwerking met het Bestuur verloopt goed. Om als bestuur beter te kunnen inschatten waar we ons in de toekomst op moeten richten, heeft het bestuur in 2013 besloten een wijkscan te laten uitvoeren. Deze wijkscan bevat informatie, zowel vanuit het Gcl zelf, maar ook van onze omgeving. Er is gebruik gemaakt van allerlei landelijke statistieken, (CBS, Nivel, VAAM, maar ook van de gemeentelijke database). Door het koppelen van alle informatie, kunnen erop verschillende gebieden voorspellingen gedaan worden, die mogelijk van invloed zijn op de besluitvorming van het bestuur. Waar zetten we wel op in (en waarom) en waar zetten we niet op in(en waarom niet). 2.2 Administratieve ontwikkeling In 2012 werd de ketenzorg uitgebreid met de Podotherapie en de Dietetiek. In 2013 werden ook de Pedicures opgenomen als nieuwe ketenzorgpartners. Dit gebeurde onder enorme druk. Na een marktverkenning, contactgesprekken met woordvoerders van de pedicures, het aanbieden van een vacature en vervolgens het doen van sollicitatiegesprekken, konden we uiteindelijk per 1 april 2013 vier pedicures opnemen binnen de ketenzorg voor diabetes. Ook hierdoor ontstond er opnieuw een taakverzwaring op administratief gebied. Het opstellen van inhoudelijke samenwerkingsafspraken en contracten, het koppelen aan het KIS en zorgen voor goede registratie en onderlinge afstemming. Ook de afhandeling van de financiële- en boekhoudkundige processen van een extra ketenpartner wordt duidelijk ervaren door toename van administratieve taken. 2.3 Inhoudelijke ontwikkelingen op het gebied van zorgprogramma s De zorgprogramma s die in 2012 operationeel waren zijn: Diabetes COPD Hart- en vaatziekten Angst en depressie Ouderenzorg Eigenlijk is daar geleidelijk aan ook de jeugdzorg aan toegevoegd, gezien de landelijke beweging die gaande is om de volledige jeugdzorg over te hevelen naar de Gemeente. Het bestuur van het GCL heeft deze ontwikkelingen nauwlettend gevolgd en beraadt zich op haar positie binnen de wijk Lewenborg/Gemeente Groningen. 11

13 De zorgprogramma s worden gedragen door multidisciplinaire werkgroepen, waarbij steeds de huisarts voorzitter is. Daarnaast zijn er voor de zorgprogramma s diabetes, COPD en hart- en vaatziekten drie POH s beschikbaar en is er één POH- GGZ beschikbaar voor o.a. het zorgprogramma angst en depressie. (m.i.v. 1 april 2014 komt er een tweede POHGGZ bij). In de ouderenzorg wordt de huisarts vooral ondersteund door de verpleegkundig specialist van de huisartsenpraktijk. Zij draait ook de speekuren in Mercator, het verzorgingshuis in de wijk. Deze kernteams van huisarts en POH of verpleegkundig specialist worden ondersteund door respectievelijk de apotheek, de fysiotherapeut en de diëtiste. De samenwerking met de apotheek was altijd al op een hoog niveau, maar ook hier heeft intensivering plaatsgevonden. Deze disciplines zijn alle inpandig aanwezig en voor de patiënten makkelijk bereikbaar. Verder maakten we, waar nodig, gebruik van: Ø het Logopedisch Centrum Noord, voor logopedische interventie of ondersteuning op het spraak- taalgebied Ø medewerkers van Thuiszorg Groningen/TSN Thuiszorg en Ø de diensten van Lab Noord (inmiddels Certe), die 2 keer per week in ons centrum aanwezig zijn voor het afnemen van bloed voor controle Ø de verloskundige Ø de twee eerstelijns psychologen en de orthopedagoge Ook deze disciplines zijn alle in het gebouw van het Gezondheidscentrum gehuisvest. De podotherapeut heeft zijn praktijk op het terrein van het UMCG. Patiënten worden daar gezien. Voor deelname aan MDO s en onderlinge afstemming is de mail/telefoon heel gewillig, waardoor ook de samenwerking met de podotherpeut als heel prettig ervaren wordt. De pedicures hebben iedereen eigen praktijk; 1 pedicure heeft haar praktijk ook in het UMCG, direct naast de podotherapeut en 3 anderen hebben hun praktijk in de wijk Lewenborg, waarbij 1 pedicure ook bij mensen thuis komt. Er wordt met veel enthousiasme, inzet en betrokkenheid door alle partijen geparticipeerd aan de diverse zorgprogramma s, altijd met de focus op het verbeteren van kwaliteit van zorg en het vergroten van de zelfstandigheid van de patiënt op een zo effectief en efficiënt mogelijke wijze. Sinds 2011 werken de POH- S vanuit een generalistische werkwijze. (inzetbaar voor alle programma s). Helaas is één van onze vast POH vanwege een ernstige ziekte niet meer in zetbaar. Haar functie is inmiddels overgenomen. In januari 2013 startte onze nieuwe POHGGZ. Hij heeft zich binnen een jaar uitstekend weten te positioneren. Het programma angst en depressie, heeft zich daardoor ook weer goed kunnen ontwikkelen. 2.4 Klantervaring onderzoek Via Amicura hebben we december 2013 een klantervaring onderzoek laten uitvoeren. Omdat dit samenviel met de accreditatie van de huisartsen hebben we het dit jaar anders ingericht. Eerst hebben we voor de disciplines huisartsen, apotheek en fysiotherapie gebruik gemaakt van de CQI vragenlijsten die nodig zijn voor de accreditatie. Daarbij zijn via de mail mensen benaderd en is ervoor gezorgd dat de minimale aantallen bereikt worden. Deze resultaten zijn inmiddels binnen. 12

14 Respons 2013 CQI verstuurde mails respons percentage huisartsen % apotheek % fysiotherapie % (percentage respondenten CQI vragenlijsten, februari 2014) In maart 2014 laten we een tweede ronde lopen. Dan benaderen we nieuwe e- mailadressen en zullen dan een uitvraag doen naar de ervaringen over het gezondheidscentrum algemeen, en proberen toe te spitsen op de onderlinge samenwerking met betrekking tot de chronische zorg. Deze uitvraag zal via de KOG (klantervaring onderzoek gezondheidscentra) methodiek plaatsvinden. De resultaten van de verschillende disciplines zijn per disciplinegroep onderling aan de orde geweest. Elke discipline gaat hier zelf aandacht aan besteden. Binnen het bestuur van het GCL zal straks vooral gekeken naar de resultaten van het Gezondheidscentrum Algemeen en de Chronische Zorg, die via de KOG methode in de loop van 2014 beschikbaar komen. Rapportcijfer Jan 2013 Jan 2014 Huisartsenpraktijk 7,6 7,9 Apotheek 7,7 7,8 Fysiotherapie 8,3 8,7 2.5 Tot slot Over het algemeen kan gesteld worden dat iedereen binnen het Gezondheidscentrum Lewenborg naar grote tevredenheid werkt. Het gezamenlijk belang om de mensen aan de Noordoost kant van de stad Groningen, zo goed mogelijk van zorg te voorzien, wordt door iedereen onderstreept. De contacten tussen de verschillende disciplines zijn laagdrempelig, men weet elkaar te vinden. Niet alleen via het formele kanaal, maar zeker ook via het informele kanaal, de koffiekamer. In februari 2013 hebben we met vele (oud- ) medewerkers gevierd dat het GCL al 40 jaar in Lewenborg gevestigd is en zich inzet voor goede zorg in de wijk. In 2013 hebben we een nieuwe website ontwikkeld, met daaraan gekoppeld ook nieuw foldermateriaal. De informatiefolder voor de zorgprogramma s is december 2013 afgerond, de folder voor het centrum algemeen zal maart 2014 gereed zijn. Voor het ontwikkelen van zowel de folders, als de website hebben we gebruik gemaakt van een tekstschrijfster en een (web)designer. Het proces om eenheid in taal, uitstraling en performance op één lijn te brengen, was niet altijd even makkelijk. Zeker niet omdat we te maken hebben met allemaal professionals. Toch is het resultaat prachtig geworden en zijn we er zeer trots op! De problematiek rondom het klimaat is na vier en een half jaar nog steeds niet opgelost. Er is in november 2013 een datalogger geplaatst, waardoor monitoring van verbruiken beter en nauwkeuriger kan plaatsvinden. Tegengestelde verbruiken (meer koude verbruik in de winter), zorgen nog steeds voor onnodige kosten. Binnenkort wordt er opnieuw externe deskundigheid ingeschakeld om op installatieniveau en regelniveau te proberen het systeem onder controle te krijgen. 13

15 Bijlage I Ontwikkelingen op het gebied van de 23 performance afspraken Zoals afgesproken in ons zorgaanbodplan van 2013 waren we van plan op tal van onderwerpen een kwaliteitsslag te maken. Puntsgewijs wordt ingegaan op de 23 performance indicatoren van menzis: 1. Laten uitvoeren van een telefonische bereikbaarheidsmeting door bedrijfsbureau van Menzis; dit bleek in 2011 uitstekend te zijn en behoefde geen verdere acties, ook niet in 2012 en Uitbreiding openingstijden; apotheek is in 2011 gestart met verruimde openingstijden op zaterdag werd dit gecontinueerd. Bij de huisartsen zijn geen aanpassingen gedaan Idem. 3. Beschikbaarheid bereikbaarheid overige disciplines: In 2012 zijn ook hier geen veranderingen opgetreden. 2013, idem 4. Casemanager/vast contactpersoon: In principe is de huisarts altijd de vaste contactpersoon voor de patiënten die niet onder de zorgprogramma s vallen. In sommige gevallen kan dit overigens ook de verpleegkundig specialist zijn (met de huisarts als achterwacht). Uiteraard vervullen de overige disciplines, deze rol ook wel wanneer gedurende een bepaalde behandelperiode bv de fysiotherapie zeer centraal staat. 5. Openstelling avond/weekend: zoals al onder 2 genoemd, is de apotheek op de zaterdagen een paar uur open heeft de fysiotherapie nagenoeg elke avond (groeps)trainingen. 6. Meten van klantervaring: In het vierde kwartaal van 2013 is gestart met het meten van klantervaring door Infoscoop/Amicura. De resultaten kwamen in jan 2014 beschikbaar. Zie voor de uitwerking van de resultaten Praktijkinformatie: het centrum beschikt per discipline over eigen voorlichtingsmateriaal en praktijkfolders. In 2013 hebben we de folder over deelname aan de zorgprogramma s kunnen uitgeven. In maart 2014 volgt de folder over het gezondheidscentrum algemeen. 8. Website: In 2013 is er een nieuwe website gelanceerd Landelijk vastgestelde zorgprogramma s: Zie voor de resultaten de volgende hoofdstukken in dit jaarverslag. 10. Aanvullende zorgprogramma s op basis van behoefte: Voor het GCL is dit het zorgprogramma Angst en depressie en ouderenzorg. Zie voor de resultaten hiervoor ook het betreffende hoofdstuk. 11. Adequate dossiervorming met elektronisch patiënten dossier: Iedere discipline gebruikt zijn eigen brondossier. De registratie van de huisartsen vindt plaats in Medicom, dit is gekoppeld aan het registratiesysteem van de apotheek Pharmacom. De huisartsen zijn gekwalificeerd op het gebied van ADEPD registratie. Een van de verbetertrajecten vanuit de accreditatie van de huisartsen was het stimuleren van uniform registreren. Zeker voor de zorgprogramma patiënten is het zeer belangrijk dat het brondossier goed op orde is. Er is, net als in 2011, maar zeker ook in 2012 en 2013 veel tijd besteed aan het op orde brengen van de praktijk, patiënten te ruiteren en te bewaken dat de gemaakte keuzes op termijn ook nog nageleefd worden. Hiervoor is een masterdocument Uniform registreren opgesteld. 12. Digitaal patiëntendossier: Parallel hieraan is in april 2012 gestart met de implementatie van het KIS voor diabetes patiënten. In september volgde de implementatie voor de COPD patiënten. Aanvankelijk kostte dit de betrokken hulpverleners veel energie, om naast het gebruikelijke registratiesysteem, toch ook gebruik te maken van het KIS. Gaandeweg werden echter de voordelen steeds zichtbaarder. De koppeling met de fysiotherapie is wel aanwezig, (via platte tekst) alleen is dit in de praktijk nog zeer gebruiksonvriendelijk. In 2013 werden de nieuwe ketenpartners gekoppeld, werden de longarts en internist van het Martiniziekenhuis gekoppeld en werd er een start gemaakt met zelfmanagement (pilot). Voor de GGZ werd verkennend onderzoek uitgevoerd m.b.t een adequaat registratiesysteem. 14

16 13. Er lopen twee verbetertrajecten op basis van benchmark van het IVM. Een voor de inhalatiecorticosteroïden bij Astma patienten en een voor mensen die langdurig gebruik maken van antidepressiva. 14. Kwaliteitsaccreditatie: Alle disciplines zijn geaccrediteerd en doorlopen hiervoor hun eigen cyclus. Alle certificaten zijn ook in 2012 en 2013 gecontinueerd! De Huisartsen worden in 2014 opnieuw geaccrediteerd. 15. Informatie benutten vanuit ZKM: In het eerste kwartaal van 2012 hebben we de zorgkostenmonitor met Menzis besproken. Toegezegd is dat het opzetten van de ZKM een start is om de kosten inzichtelijker te maken. Er is gesproken over de invulling van de budgetten en de wijze waarop je dit zou kunnen interpreteren. Vastgesteld werd dat op grond van deze informatie het nog lastig is om vast te stellen waar je als centrum/zorgverzekeraar zou kunnen inzetten om kosten in de zorg te drukken. Daarvoor ontbreken nog teveel losse eindjes. De patiënten van Lewenborg hebben veel zorg nodig; dit blijkt uit de meerkosten die Lewenborg op veel punten maakt en wordt ook ondersteun door het aantal diagnosen van chronische zieken en de psychische- en psychosociale zorg. Tegelijkertijd word t ook zichtbaar dat zeker op het gebied van de diabeteszorg er ook door inzet van het zorgprogramma op gezond gedrag, er minder kosten gemaakt hoeven te worden. In 2013 is de ZKM van 2012 opnieuw besproken. In 2013 tweede kwartaal is de ZKM opnieuw besproken. Wij zouden van Menzis nog informatie ontvangen op over de pharmacia kosten bij diabetespatiënten, om deze vervolgens gezamenlijk te bespreken. Dit is nog niet gebeurd. 16. Doelmatig doorverwijzen: Alle huisartsen maken gebruik van Zorgdomein voor het verwijzen van patiënten naar de tweede lijn. Door de implementatie van het KIS is er zeker tussen de ketenzorgpartners intensief gesproken over verwijs- en terugverwijscriteria en onderlinge rapportage. Dit geldt zowel voor de relaties tussen de HA/ POH naar de diëtiste, fysiotherapeut en podotherapeut en vice versa, alsook voor de onderlinge relaties tussen bijvoorbeeld diëtiste en fysiotherapeut. Bij de ouderenzorg is de bindende factor de verpleegkundig specialist, die samen met de verpleegkundige van Mercator de verwijzing coördineert en afstemt. Het programma Angst en depressie heeft in 2011 een groot verwijsonderzoek gehad, waarin gekeken was naar verwijscriteria en verwijzingen naar eerstelijns of tweedelijns psychosociale zorg. Over de resultaten van dit onderzoek is nagedacht. Hoe kun je nu het verwijsbeleid beïnvloeden? Welke afwegingen liggen hieraan ten grondslag? Welke randvoorwaarden zijn nodig om te komen tot een ideale behandelsituatie die recht doet aan onze visie en de vertaalslag van het Bestuurlijk Akkoord toekomst GGZ Zie de uitwerking hiervan in het hoofdstuk Angst en depressie en het zorgaanbodplan In 2013 is er een start gemaakt met koppeling longarts en internist, waardoor nu ook consultatie via het KIS mogelijk is. 17. En 18. Bestuur en Management: 2012 en 2013 waren bestuurlijk gezien stabiele jaren. Zoals gezegd heeft er eind 2013 wisseling van penningmeesterschap plaatsgevonden. Voor 2014 staat een audit via het INK gepland. 18. Zie punt Management en besluitvormingsstructuur: Inmiddels zijn we al enkele jaren bezig met het vastleggen van een samenwerkingsovereenkomst tussen de diverse hoofddisciplines. Zowel op het gebied van huisvesting, als op het gebied van de zorgprogramma s. De moeizame vertaalslag die de notaris moest maken om de inhoud van het document goed voor het voetlicht te brengen heeft ons deze zomer doen besluiten te kiezen voor een ander juridisch bedrijf, die kennis van zaken heeft binnen de Geïntegreerde Eerstelijns Zorg. Via de LVG zijn we in contact gekomen met Kien Legal, die deze vertaalslag voor ons heeft doorgevoerd. De status van de documenten is op dit moment als volgt: ze zijn als concepten gereed en liggen 15

17 nu ter beoordeling voor aan de diverse disciplines, die dit intern moeten bespreken heeft de apotheek zich nog niet uitgesproken, nadat er opnieuw aanpassingen in de samenwerkingsovereenkomst doorgevoerd zijn. 20. Management en Besluitvormingsstructuur: Dit verloopt naar tevredenheid. Op dit moment lijken aanpassingen niet nodig. 21. Management en planning en contrôl: Dit onderwerp is terug te vinden in meerdere procesgangen van de Stichting. Zowel op gebied van financiën, maar ook op het gebied van de inhoud van de zorg, als ook op het gebied van huisvesting, kwaliteitsbeleid of andere randvoorwaarden. Het monitoren, interpreteren en aanpassen van beleid is een continue proces.net als in 2012, heeft er ook in 2013 een Heimiddag plaatsgevonden. Dit keer was Elann uitgenodigd, om de resultaten van de Wijkscan met ons te bespreken. Het heeft ons houvast gegeven, om de gesprekken met de Gemeente Groningen te funderen(rondom samenwerking op het gebied van welzijn) en richting te geven aan onze interne processen, met name op het gebied van ouderenzorg/chronische zorg en jeugdzorg. 22. Management informatie ten behoeve van planning en contrôl: In 2012 hebben we hierin een grote stap vooruit gezet. In April 2012 is het KIS voor Diabeten geïmplementeerd en in oktober volgde de implementatie voor de COPD patiënten. Eind 2013 was de implementatie van het KIS voor de CVRM groep gereed. Zorgvuldige voorbereiding, rustige opbouw, goede ondersteuning en een fantastische inzet van de mensen die ermee werken, heeft ervoor gezorgd dat we nu zeer tevreden zijn met het KIS. Het biedt ons mogelijkheden om, wanneer we maar willen, inzage te hebben in de registratie van ons proces, het ondersteunt de communicatie tussen de diverse disciplines en het helpt de uitvoerders van zorg in de besluitvorming van adviezen aan patiënten, wat een uniforme werkwijze tot gevolg heeft. Het GCl heeft zowel in 2012 als in 2013 meegedaan met de uitvraag via het LOK. In 2013 hebben we ook een quickscan laten verrichten om te kijken of wij in lichtblauw of donkerblauw thuishoren. Aangezien we nog steeds verschillende manieren zijn om indicatoren te verzamelen (NHG- Menzis) en wij gebruik maken van een softwareleverancier die meerdere Zorgverzekeraars/Hissen moet bedienen, zijn nieuwe updates niet altijd per direct beschikbaar. Dat pleit voor een landelijk richtlijn. GCL is dan ook blij dat Menzis is aangesloten heeft bij het LOK. Vital Health gaat haar dataset hierop nu aanpassen (nieuwe release mei/juni Management en werkprocedures: In 2013 zijn er geen aanpassingen gedaan. De manager is bij alle multidisciplinaire overleggen (MDO S) aanwezig en vormt de schakel tussen alle werkgroepen, het Bestuur en de Raad van deelnemers. Daar waar het onderwerp relevant is sluit zij ook aan bij FTO s tussen huisartsen en apothekers. De zorgprogramma gerelateerde MDO s vinden 2 keer per jaar plaats, voor beleid uitvoering en evaluatie. Zo nodig worden er extra overleggen gepland (bv POH- diëtiste, of POH- fysio, depoh- podotherapeut en de POH- pedicures) om onderlinge procesgangen verder af te stemmen. Van alle vergaderingen worden notulen of actiepunten gemaakt. Daar waar inhoudelijk aanpassingen in werkprocedures gedaan zijn worden deze vastgelegd in uitvoeringsprotocollen. 16

18 Hoofdstuk 3; Ouderenzorg 3.1 Cijfers ouderen Zoals in 1.6 en 1.7 al duidelijk werd is onze populatie langzaam aan het verouderen. Op dit moment is 13% van onze populatie ouder dan 65 jaar PopulaUe opbouw GCL aantal pauenten leevijd in clusters Grafiek 1: populatie ontwikkeling in het GCL tussen 2009 en Ontwikkelingen binnen het programma Ouderenzorg De Werkgroep Ouderenzorg GCL heeft zich ten doel gesteld om vroegtijdig en multidisciplinair in te spelen op de doelgroep ouderen in Lewenborg. We hopen dat we toenemende gezondheidsklachten of onverwachte situaties zo snel mogelijk signaleren of zoveel mogelijk voorkómen. Zelfredzaamheid en welbevinden van de ouderen zijn begrippen die we hoog in het vaandel hebben staan. Bovendien willen we ook de zorgkosten op de langere termijn beheersbaar houden en inspelen op de ontwikkelingen die daarom vragen. In het voorjaar van 2013 heeft de werkgroep Etty ter Steeg van Menzis uitgenodigd voor een gesprek over de richting en invulling van de ouderenzorg. Om bovenstaande doelstelling te vatten in een goed concept dat pragmatisch qua opzet is en voldoet aan de kwaliteitscriteria en tegelijk recht doet aan de investeringen die gedaan moeten worden, is een lastige opgave. Ouderenzorg bevat veel aspecten die niet makkelijk in een protocol te vatten zijn. We hebben te maken met een veranderende omgeving (overheveling van de WMO naar de Gemeente), korte ligduur in de tweede lijn, langer thuisblijven/zelfstandig wonen, wachtlijsten bij verzorgingshuizen, 17

19 etc. Deze bewegingen, in combinatie met de toename van de groep ouderen, maakt dat het gezondheidscentrum zich goed wil voorbereiden om de verwachtte toename van zorg voor deze oudere mensen zo goed mogelijk in te richten. Om dit gedegen en gefundeerd vorm te geven zijn er in het verleden al een aantal stappen gezet: samenwerkingscontract gesloten met Mercator omtrent de uitvoering van huisartsenzorg in het verzorgingshuis. Bekrachtigd via de M&I module Gestructureerde huisartsenzorg in verzorgingshuis. Pilot onder 16 bewoners van Mercator om kwetsbaarheid in beeld te brengen Starten van gestructureerd polyfarmacie beleid voor ZZP1-3 Het volgen van landelijke ontwikkelingen/resultaten (evidenced based) van het Nationaal Ouderenzorgprogramma die mogelijk toepasbaar kunnen zijn voor Lewenborg. Onderhouden van contacten met werkorganisaties om samenwerking tussen GCL en welzijnsorganisaties te bevorderen. Resultaten 2013 Tijdens het gesprek met Etty ter Steeg zijn we tot de conclusie gekomen dat we goed op weg zijn. Om de uitvoering van zorg nu beter vorm te kunnen geven, is het eerst belangrijk om vast te stellen waar de knelpunten precies liggen. Vandaar dat we als GCL besloten hadden een wijkscan te laten uitvoeren. Op grond daarvan kunnen we gerichter de ouderenzorg beschrijven en aangeven wat nodig is. De wijkscan is in het najaar van 2013 uitgevoerd. De resultaten zijn eerst op bestuurlijk niveau besproken en werken nu door richting de ouderenzorg werkgroep. Planvorming vindt plaats in februari/maart Samenwerking Welzijnsorganisaties Tegelijkertijd hebben we, zowel op bestuurlijk niveau, als op uitvoeringsniveau met de ketenondersteuners van Zorgen voor Morgen van de Gemeente Groningen, diverse gesprekken gehad om de samenwerking tussen het GCL en de welzijnsorganisatie te versterken. Een van de ideeën was om het STIP, steun en informatiepunt, uit te breiden naar de centrale hal van het GCL. In februari 2014 zijn we daadwerkelijk gestart met een pilot. Tegelijkertijd lopen er op bestuurlijk niveau gesprekken tussen afgevaardigden van Menzis, de Gemeente Groningen en het GCL om in het kader van het convenant dat de Gemeente Groningen en Menzis afgesproken hebben, in de wijk Lewenborg een pilot in te richten voor mensen met psycho - somatische problemen, eenzaamheid/kwetsbaarheid, lage SES en het inrichten van sociale wijkteams door de Gemeente Groningen. Aangezien hierbij overlap zit voor de doelgroep ouderen, vindt er ook afstemming plaats met de ouderenzorgwerkgroep, om deze ontwikkeling te integreren. Samenwerking TSN Na faillissement van Thuiszorg Groningen (2012) en de doorstart via TSN zijn er in de loop van 2013 gesprekken gevoerd om de samenwerking tussen Huisartsen en wijkverpleegkundige weer te verstevigen. Dit dreigde door diverse maatregelen onder druk te komen staan. Inmiddels is de samenwerking weer van een goed niveau, zijn afspraken weer helder en is de toegankelijkheid van de wijkverpleegkundige voor de huisarts weer gewaarborgd. 18

20 Polyfarmacie De uitvoering van ons polyfarmacie beleid heeft helaas vertraging opgelopen. Door personeelswisselingen bij de apotheek hebben we pas in november/december 2013 kunnen starten met de voorbereidingen van de medicatiereviews. De bijbehorende MDO vinden nu in februari/maart 2014 plaats. De resultaten van deze ronde zijn te zien in bijlage 2 aan het eind van dit hoofdstuk. In de loop van 2014 zullen we ook de hogere ZZP s aan een polyfarmacie review onderwerpen en kijken of we de zelfstandig wonende ook al gefaseerd kunnen opnemen. Uitvoering van zorg Bovenstaande suggereert alsof we alleen maar met organisatie van zorg bezig zijn en geen uitvoering van zorg voor kwetsbare ouderen leveren. Niets is natuurlijk minder waar. Wij leveren vooralsnog ouderenzorg op maat. Belangrijk is dat we allen alert zijn op kwetsbaarheid bij ouderen. Onze verpleegkundig specialist ouderenzorg vervult daar dagelijks een belangrijke rol in. Naast het feit dat zij aanspreekpunt is voor de verpleging en verzorging van Mercator en contacten onderhoudt met andere zorgaanbieders via het wijktafel overleg, bezoekt zij ook ouderen die zelfstandig thuis wonen. Zeker als er sprake is (of lijkt) op verhoogde kwetsbaarheid. Het doel is dan om te kunnen vaststellen - met de oudere zelf - wat er nodig of wenselijk is. 3.3 Bijdrage van de disciplines Fysiotherapie: In heeft Groepspraktijk Fysiotherapie Lewenborg & Oosterhoogebrug (onderdeel van het Gezondheidscentrum Lewenborg) diverse activiteiten uitgevoerd op het gebied van Ouderenzorg. Fysiotherapeuten Jacqueline Lankhorst en Louk Peters verzorgen al enige jaren de fysiotherapeutische behandelingen in Zorgcentrum Mercator, de aangrenzende aanleunflat Kraaienest en behandeling in de thuissituatie indien het voor patienten niet mogelijk is naar de praktijk te komen. Zij nemen de begeleiding met betrekking tot bewegen in de ruimste zin van het woord voor hun rekening. Hierbij moet gedacht worden aan indicaties als status na CVA, status na vallen en/of fracturen, status na totale heup of knie, status na ziekenhuisopname, algehele mobiliteitsproblematiek, oncologie, bewegingsangst en problemen met transfers. Maar ook reguliere klachten als nek- en rugklachten behoren tot de behandelindicaties. Fysiotherapeute Jacqueline Lankhorst heeft zich gespecialiseerd in het begeleiden van patiënten met de ziekte van Parkinson. Zij begeleidt één keer week een groepje met Parkinsonpatiënten in de oefenzaal van de praktijk in het GCL (op dinsdag van tot 12.30), naast de individuele begeleiding van patienten met de ziekte van Parkinson. Zij is tevens aangesloten bij het regionale netwerk ParkinsonNet. Oefentherapeute Cesar en seniorensportbegeleider Anita Rütze verzorgt sinds september 2010 de Ouderengym op woensdag- en vrijdagmorgen in wijkcentrum t Dok in Lewenborg. Door middel van Bewegen op Muziek en diverse oefeningen wordt aandacht besteed aan het onderhouden en verbeteren van de lichamelijke conditie, evenwicht/balans, mobiliteit, zelfredzaamheid en zelfvertrouwen. 19