Jaarverslag. Stichting Gezondheidscentrum Lewenborg

Transcriptie

1 Jaarverslag 2013 Stichting Gezondheidscentrum Lewenborg

2 Inhoudsopgave Hoofdstuk 1; Algemene informatie... 2 Hoofdstuk 2; Ontwikkelingen in Hoofdstuk 3; Ouderenzorg... 17_Toc Hoofdstuk 4; Diabetes Hoofdstuk 5; COPD Hoofdstuk 6; CVRM Hoofdstuk 7; Angst en Depressie

3 Hoofdstuk 1; Algemene informatie 1.1 Inleiding Het bestuur van Stichting Gezondheidscentrum Lewenborg wordt gevormd door: dhr. W. Benneker, huisarts en tevens voorzitter, dhr. J. Wolthuis, fysiotherapeut en tevens secretaris en mevr. A Tonkes, apotheker en tevens penningmeester. Per 1 november 2013 werd zij vervangen door mevr. A Venema, apotheker. Het bestuur wordt ondersteund door: mevr. F. Tilstra, manager mevr. P Westers, secretaresse en dhr. J Dijkema, huismeester Naast het bestuur functioneert een Raad van Deelnemers. Hierin zijn alle disciplines vertegenwoordigd, die deel uitmaken van het samenwerkingsverband. Het Gezondheidscentrum Lewenborg is een samenwerkingsverband van meerdere zorgverleners onder één dak en werkt vanuit de volgende doelstelling. 1.2 Doelstelling Het GCL heeft zich ten doel gesteld om naast de hoogwaardige, professionele reguliere zorg ook aandacht te hebben voor vroegtijdige onderkenning en preventie. Dit gebeurt met behulp van een multidisciplinair team. We richten ons vooral op de doelgroep ouderen en chronisch zieken van het verzorgingsgebied. Voor de mensen met chronische ziekten hebben we speciaal aandacht voor de categorieën: Diabetes COPD, Verhoogd cardio vasculair risico en Angst & depressie. Deelnemende disciplines binnen het Gezondheidscentrum Lewenborg zijn: 1. Huisartsenpraktijk 2. Fysiotherapie praktijk 3. Boots- Apotheek 4. Logopedisch centrum Noord 5. TSN Thuiszorg 6. 2 zelfstandig gevestigde psychologen 7. 1 orthopedagoge/gz psycholoog 8. Vialente dietetiek 9. Certe (voorheen Lab Noord) 10. Verloskundige praktijk La Vie 11. Podotherapeut H&L, is via samenwerkingsafspraken verbonden aan het centrum, maar gesitueerd op het terrein van het UMCG Pedicures, via samenwerkingsafspraken verbonden aan het centrum; deels gesitueerd in de wijk, 1 iemand direct verbonden met het UMCG (podotherapie praktijk) De eerste vijf disciplines vormen het samenwerkingsverband; de overige disciplines huren ruimten binnen het pand voor een aantal dagdelen per week, of hebben elders hun praktijk. 2

4 De drie apothekers hebben apothekersassistenten in dienst, de acht huisartsen zijn werkgever van doktersassistenten, één verpleegkundig specialist, drie POH somatiek en één POH GGZ. Namens Vialente werkt er één diëtiste op vaste dagen binnen het centrum. Met ingang van 1 januari 2012 is ook een orthopedagoge/gz psychologe voor 2 dagdelen per week, als zelfstandig gevestigde, beschikbaar. Zij richt zich vooral op jongeren en hun ouders die extra ondersteuning kunnen gebruiken. Zij vormt een mooie aanvulling op het team van eerstelijns psychologen. In 2013 heeft zij ook een belangrijke rol gespeeld in de informatievoorziening rondom de transitie van jeugdzorg. 1.3 Visie Het Gezondheidscentrum Lewenborg heeft een eigen identiteit en wil een vooruitstrevend, maatschappelijk betrokken en sociaal handelend gezondheidscentrum zijn. Het GCL gaat uit van de autonomie van de patiënt en houdt rekening met diens mogelijkheden en voorkeuren bij het afstemmen van een passend zorgaanbod. Dit zorgaanbod is flexibel en gericht op de patiënt en zijn familie. Het Gezondheidscentrum Lewenborg is zich bewust van haar maatschappelijke verantwoordelijkheid en kiest daarom voor doelmatige en kosteneffectieve zorgverlening. Met betrekking tot de multidisciplinaire samenwerking is ons uitgangspunt dat elke discipline zich naar beste vermogen inzet en dat de gezamenlijke werkafspraken worden gemaakt op basis van competenties. Het GCL wil als autonome professionele partij op een vruchtbare wijze samenwerken met de zorgverzekeraar, met respect en waardering voor elkaars visie. 1.4 Programmatische zorg Het Gezondheidscentrum levert sinds 1972 een kwalitatief hoogwaardig zorgaanbod, afgestemd op de behoeften van de inwoners in haar verzorgingsgebied. Via de geïntegreerde programmatische aanpak, welke is afgesproken met de preferente zorgverzekeraar Menzis, wordt nadrukkelijk de curatie verbonden met de preventieve aspecten van de hulpverlening. Leefstijlinterventie en het benadrukken van de eigen verantwoordelijkheid vormen belangrijke pijlers binnen de zorgprogramma s om de gevolgen van chronische aandoeningen te beperken of misschien zelfs helemaal te voorkomen Met een programmatische aanpak wil de Stichting van het GCL de zorg aan specifieke doelgroepen zoals patiënten met diabetes mellitus, patiënten met COPD, patiënten met hart- en vaatziekten, patiënten met angst en depressie of de zorg voor ouderen verbeteren. De programmatische aanpak stelt de patiënt centraal en voorziet in een zoveel mogelijk sluitende keten van voegtijdige onderkenning, preventie ondersteuning van zelfmanagement en goede medische behandeling. Het accent ligt daarbij op psycho- educatie en het bevorderen van gezond gedrag, waarbij reflectie op eigen verantwoordelijkheid een belangrijk onderdeel vormt. De doelstellingen verschillen per zorgprogramma. Preventie, bevorderen van gezond gedrag en stimuleren van de eigen verantwoordelijkheid van de gehanteerde leefstijl is een belangrijke algemene doelstelling. Mensen met chronische aandoeningen in staat stellen zo goed mogelijk met hun ziekte om te gaan waardoor zij meer gezonde levensjaren kunnen genieten is dan ook ons uitgangspunt. De eerstelijns Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) wil mensen met psychische problemen snel en laagdrempelig helpen in het hervinden en handhaven van een nieuw psychisch evenwicht. 3

5 1.5 Demografische gegevens. Per 1 januari 2014 zijn patiënten bij de huisartsen van het Gezondheidscentrum Lewenborg ingeschreven. De populaties van de Boots Apotheek en de groepspraktijk Fysiotherapie overlappen in grote mate het aantal ingeschreven patiënten bij de huisartsenpraktijk. 81% Van de patienten van het GCL wonen verdeeld over 5 postcodegebieden ( 9731 Ulgersmaborg, 9732 Lewenborg, 9733 Lewenborg Noord, 9734 Ruischerbrug, 9736 Beijum Oost). Vanuit deze kernwerkgebieden van het GCL is er in het najaar van 2013 een wijk scan uitgevoerd door Elann. Citaat uit wijk scan, oktober 2013: De bevolking in het verzorgingsgebied is gemiddeld jonger in vergelijking met de landelijke cijfers over leeftijdspopbouw. Met name de 75 plussers zijn sterk ondervertegenwoordigd. Ook ten opzichte van de stad Groningen is het percentage 75 plussers lager. Het aandeel van de categorie is iets groter dan in de stad Groningen, maar weer kleiner dan in Nederland. Dit is een belangrijke indicator voor de zorgvraag. Opvallend is dat in de patiëntenpopulatie van het GCL, percentueel beduidend meer 65 plussers zijn dan in de bevolking in het verzorgingsgebied. Dit geldt ook voor de bevolking in de gehele gemeente Groningen, maar weer minder dan in geheel Nederland. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de patiënten die niet verhuisd zijn, samen met het gezondheidscentrum ouder zijn geworden. Jongeren die nieuw in de wijk komen, kiezen blijkbaar niet automatisch voor het GCL. De patiëntengroep jaar is groter dan gemiddeld in Nederland en veel groter dan in de gehele gemeente Groningen. Naar verwachting zal het aandeel 65 plussers de komende jaren dus sterker dan gemiddeld stijgen. De categorie 0 14 jaar is eveneens groter dan in Groningen en Nederland. Ook deze categorie heeft een hogere zorgvraag. De verwachting is dat dit percentage de komende jaren min of meer stabiel zal blijven. Het aantal geboorten per 1000 inwoners is in Lewenborg iets hoger dan in geheel Groningen en Nederland, respectievelijk 13, 11 en 11. Dit is ook een indicator voor zorgvraag. 4

6 bron: CBS - Centraal Bureau voor de Statistiek 1.6 Sociaal Economische Status (SES) De sociaal economische status is een belangrijke indicator voor de zorgvraag. Hoe lager de SES hoe hoger de zorgvraag is. 1 De SES in Lewenborg wijkt negatief af ten opzichte van die van geheel Nederland. Maar lijkt niet veel anders dan die van de stad Groningen als geheel. Een andere indicator is het aantal niet- westerse allochtonen. Er zijn iets meer niet- westerse allochtonen in Lewenborg (11,1%) dan in Groningen (10,3%), maar weer iets minder dan in geheel Nederland (11,6%). 1 Schrijvers et al. (2001). De achtergronden van sociaal-economische gezondheidsverschillen: resultaten uit het GLOBE onderzoek. In: De kloof verkleinen. Theorie en praktijk van de strijd tegen sociaal-economische gezondheidsverschillen. Assen: Koninklijke van Gorcum bv. 5

7 Werkloosheid, NWW ers 1 totaal percentage NWW ers 32 Lewenborg- zuid 240 6,4 33 Lewenborg- noord 222 9,3 36 Beijum- oost 463 9,2 31 Ulgersmabuurt 91 2,3 34 Ruischerbrug 43 2,0 Buurten totaal gemeente Groningen ,9 Nederland 5,8 Bron: UWV werkbedrijf Conclusie: de werkloosheid in Lewenborg- zuid en noord en Beijum- oost is beduidend hoger in vergelijking met de gemeente Groningen en Nederland. Deze cijfers zijn van De werkloosheid in geheel Nederland is daarna sterk gestegen. Het laatste cijfer van juli 2013 is 8.7%. De inschatting is dat de werkloosheid in Lewenborg nu ruim boven de 10% zal zijn. 1.7 Cliëntenpopulatie van het GCL Leeftijd Leeftijd mutaties mutaties mutaties mutaties cluster cluster '09- '10 '10- ' ' ' _ _ > > Totaal Totaal Tabel leeftijd indeling over 2013, vergeleken met (Pharmapartners praktijkjaarplan 2013) Wanneer we nu bovenstaande tabel in een grafiek weergeven, dan ziet de populatie van het GCL er als volgt uit: 1 NWW = niet werkende werkzoekende 6

8 PopulaUe opbouw GCL aantal pauenten leevijd in clusters Grafiek 1: populatie GCL. Kijken we naar de mutaties per jaar, dan zien we vooral in het cluster jaar een enorm verschuiving. Maar ook in de categorieën 75+ is een duidelijk groei waarneembaar. Daaruit blijkt dat onze populatie langzaam aan het verouderen is mutaoes '09- '10 mutaoes '10- '11 mutaoes 11- '12 Grafiek 2: Mutaties in populatiegegevens GCL vanaf

9 1.8 Verzorgingsgebied van het GCL Vanuit de wijkscan is een prognose opgesteld met betrekking dat de bevolkingsopbouw van ons verzorgingsgebied (is niet dezelfde groep als de bij het GCL ingeschreven patienten). De opbouw van de populatie binnen het gezondheidscentrum is ouder, dan de verhouding voor de totale wijk. Hieruit blijkt dat men name de oudere mensen en/of chronisch zieken hun huisarts graag in de buurt hebben, terwijl de overwegend gezonde jongere mensen, die hier in Lewenborg e.o. zijn komen wonen, er minder moeite mee hebben dat hun huisarts (nog) elders de praktijk heeft. Bevolkingsprognose verzorgingsgebied GC Lewenborg aantal Postcode 9731 Ulgersmabuurt Postcode 9732 Lewenborg Postcode 9733 Lewenborg-N Postcode 9734 Ruischerbrug Postcode 9736 Beijum-O 0 jaartal Er wordt een daling van de bevolking verwacht in de directe verzorgingsgebieden van het GCL. Er wordt daarentegen groei verwacht in de Ulgersmabuurt. Mogelijk zal er in 2020 al een absolute bevolkingsdaling inzetten van circa

10 1.9 De chronische aandoeningen In het volgende grafiekje zijn de belangrijkste chronische aandoeningen weergegeven. Het betreft hier extrapolaties op basis van de bevolkingsopbouw in de wijken. In hoeverre dit overeenkomt met de eigen cijfers van het GCL is interessant. De cijfers hieronder zijn episoden per 1000 patiënten. Dit kun je in het geval van chronische ziekten ongeveer vergelijken met de prevalentie van een aandoening. De cijfers in het grafiekje moet je door 10 delen om percentages in de populatie te krijgen. (bron: wijkscan 2013) Verwachte zorgvraag meest voorkomende chronische aandoeningen (o.b.v. leeftijd en inkomen) voor postcodegebieden in het verzorgingsgebied van Gezondheidscentrum Lewenborg, gemeente Groningen en Nederland (in aantal HA- episodes per 1000 inwoners) in 2012 In 2012 had het GCL 676 actieve diabetespatiënten (jaarverslag). Dit was 4,7% van de patiëntenpopulatie. Volgens de wijkscan zou je er 3,4% verwachten. In 2013 waren dit er 741 (peildatum 2 dec. 2013). Dit komt overeen met 5,2% van de totale populatie en betekent dus opnieuw een groei van 0,5%. Het feit dat de wijkscan een lager percentage aangeeft dan je zou kunnen verwachten, heeft waarschijnlijk te maken met het feit dat de chronisch zieken eerder hun huisarts in de buurt zoeken, terwijl de relatief gezonde wijkbewoners hun huisarts nog elders hebben (er is minder noodzaak om een huisarts in de buurt te zoeken). In 2012 waren er 70 patienten die door de huisarts als hoofdbehandelaar in het KIS zijn ingevoerd, dat wil zeggen gediagnosticeerd met COPD en behandeld door de huisarts (jaarverslag 2012). 9

11 in 2013 zijn dat er inmiddels 96. In totaal hebben 380 mensen (3,0 % van de populatie) een ICPC code, echter deze zijn lang niet allen bereid om deel te nemen aan het zorgprogramma COPD mutaties mutaties mutaties Aantal patiënten Aantal NONI s ICPC Totaal % Totaal % Totaal % totaal % Diabetes T % 777 6% 807 6% Mellitus 823 6% Astma R % % % % COPD R % 333 2% 351 2% 380 3% K74-77, K86-87 T90, T93 Hart- en vaat K89-90, ziekten K92, % % % % Tabel aantal patiënten met chronische aandoeningen, (pharmaprtners praktijkjaarplan 2010, 2011, 2012 en 2013). 10

12 Hoofdstuk 2; Ontwikkelingen in Bestuurlijke ontwikkeling In november heeft er een wisseling plaatsgevonden binnen het bestuur. Annet Tonkes heeft als penningmeester het bestuur verlaten, vanwege een nieuwe baan buiten het GCL. Haar vervangster is Alberta Veenema. De vergadertijden zijn iets aangepast, maar qua frequentie gelijk gebleven. In 2013 is door de Raad van Deelnemers drie keer vergaderd. Twee keer in het kader van de begroting cq bespreken van de jaarrekening, onder begeleiding van de accountant van de Stichting. Eén keer in het kader van de onderlinge samenwerking en de voortgang van de zorgprogramma s. De samenwerking met het Bestuur verloopt goed. Om als bestuur beter te kunnen inschatten waar we ons in de toekomst op moeten richten, heeft het bestuur in 2013 besloten een wijkscan te laten uitvoeren. Deze wijkscan bevat informatie, zowel vanuit het Gcl zelf, maar ook van onze omgeving. Er is gebruik gemaakt van allerlei landelijke statistieken, (CBS, Nivel, VAAM, maar ook van de gemeentelijke database). Door het koppelen van alle informatie, kunnen erop verschillende gebieden voorspellingen gedaan worden, die mogelijk van invloed zijn op de besluitvorming van het bestuur. Waar zetten we wel op in (en waarom) en waar zetten we niet op in(en waarom niet). 2.2 Administratieve ontwikkeling In 2012 werd de ketenzorg uitgebreid met de Podotherapie en de Dietetiek. In 2013 werden ook de Pedicures opgenomen als nieuwe ketenzorgpartners. Dit gebeurde onder enorme druk. Na een marktverkenning, contactgesprekken met woordvoerders van de pedicures, het aanbieden van een vacature en vervolgens het doen van sollicitatiegesprekken, konden we uiteindelijk per 1 april 2013 vier pedicures opnemen binnen de ketenzorg voor diabetes. Ook hierdoor ontstond er opnieuw een taakverzwaring op administratief gebied. Het opstellen van inhoudelijke samenwerkingsafspraken en contracten, het koppelen aan het KIS en zorgen voor goede registratie en onderlinge afstemming. Ook de afhandeling van de financiële- en boekhoudkundige processen van een extra ketenpartner wordt duidelijk ervaren door toename van administratieve taken. 2.3 Inhoudelijke ontwikkelingen op het gebied van zorgprogramma s De zorgprogramma s die in 2012 operationeel waren zijn: Diabetes COPD Hart- en vaatziekten Angst en depressie Ouderenzorg Eigenlijk is daar geleidelijk aan ook de jeugdzorg aan toegevoegd, gezien de landelijke beweging die gaande is om de volledige jeugdzorg over te hevelen naar de Gemeente. Het bestuur van het GCL heeft deze ontwikkelingen nauwlettend gevolgd en beraadt zich op haar positie binnen de wijk Lewenborg/Gemeente Groningen. 11

13 De zorgprogramma s worden gedragen door multidisciplinaire werkgroepen, waarbij steeds de huisarts voorzitter is. Daarnaast zijn er voor de zorgprogramma s diabetes, COPD en hart- en vaatziekten drie POH s beschikbaar en is er één POH- GGZ beschikbaar voor o.a. het zorgprogramma angst en depressie. (m.i.v. 1 april 2014 komt er een tweede POHGGZ bij). In de ouderenzorg wordt de huisarts vooral ondersteund door de verpleegkundig specialist van de huisartsenpraktijk. Zij draait ook de speekuren in Mercator, het verzorgingshuis in de wijk. Deze kernteams van huisarts en POH of verpleegkundig specialist worden ondersteund door respectievelijk de apotheek, de fysiotherapeut en de diëtiste. De samenwerking met de apotheek was altijd al op een hoog niveau, maar ook hier heeft intensivering plaatsgevonden. Deze disciplines zijn alle inpandig aanwezig en voor de patiënten makkelijk bereikbaar. Verder maakten we, waar nodig, gebruik van: Ø het Logopedisch Centrum Noord, voor logopedische interventie of ondersteuning op het spraak- taalgebied Ø medewerkers van Thuiszorg Groningen/TSN Thuiszorg en Ø de diensten van Lab Noord (inmiddels Certe), die 2 keer per week in ons centrum aanwezig zijn voor het afnemen van bloed voor controle Ø de verloskundige Ø de twee eerstelijns psychologen en de orthopedagoge Ook deze disciplines zijn alle in het gebouw van het Gezondheidscentrum gehuisvest. De podotherapeut heeft zijn praktijk op het terrein van het UMCG. Patiënten worden daar gezien. Voor deelname aan MDO s en onderlinge afstemming is de mail/telefoon heel gewillig, waardoor ook de samenwerking met de podotherpeut als heel prettig ervaren wordt. De pedicures hebben iedereen eigen praktijk; 1 pedicure heeft haar praktijk ook in het UMCG, direct naast de podotherapeut en 3 anderen hebben hun praktijk in de wijk Lewenborg, waarbij 1 pedicure ook bij mensen thuis komt. Er wordt met veel enthousiasme, inzet en betrokkenheid door alle partijen geparticipeerd aan de diverse zorgprogramma s, altijd met de focus op het verbeteren van kwaliteit van zorg en het vergroten van de zelfstandigheid van de patiënt op een zo effectief en efficiënt mogelijke wijze. Sinds 2011 werken de POH- S vanuit een generalistische werkwijze. (inzetbaar voor alle programma s). Helaas is één van onze vast POH vanwege een ernstige ziekte niet meer in zetbaar. Haar functie is inmiddels overgenomen. In januari 2013 startte onze nieuwe POHGGZ. Hij heeft zich binnen een jaar uitstekend weten te positioneren. Het programma angst en depressie, heeft zich daardoor ook weer goed kunnen ontwikkelen. 2.4 Klantervaring onderzoek Via Amicura hebben we december 2013 een klantervaring onderzoek laten uitvoeren. Omdat dit samenviel met de accreditatie van de huisartsen hebben we het dit jaar anders ingericht. Eerst hebben we voor de disciplines huisartsen, apotheek en fysiotherapie gebruik gemaakt van de CQI vragenlijsten die nodig zijn voor de accreditatie. Daarbij zijn via de mail mensen benaderd en is ervoor gezorgd dat de minimale aantallen bereikt worden. Deze resultaten zijn inmiddels binnen. 12

14 Respons 2013 CQI verstuurde mails respons percentage huisartsen % apotheek % fysiotherapie % (percentage respondenten CQI vragenlijsten, februari 2014) In maart 2014 laten we een tweede ronde lopen. Dan benaderen we nieuwe e- mailadressen en zullen dan een uitvraag doen naar de ervaringen over het gezondheidscentrum algemeen, en proberen toe te spitsen op de onderlinge samenwerking met betrekking tot de chronische zorg. Deze uitvraag zal via de KOG (klantervaring onderzoek gezondheidscentra) methodiek plaatsvinden. De resultaten van de verschillende disciplines zijn per disciplinegroep onderling aan de orde geweest. Elke discipline gaat hier zelf aandacht aan besteden. Binnen het bestuur van het GCL zal straks vooral gekeken naar de resultaten van het Gezondheidscentrum Algemeen en de Chronische Zorg, die via de KOG methode in de loop van 2014 beschikbaar komen. Rapportcijfer Jan 2013 Jan 2014 Huisartsenpraktijk 7,6 7,9 Apotheek 7,7 7,8 Fysiotherapie 8,3 8,7 2.5 Tot slot Over het algemeen kan gesteld worden dat iedereen binnen het Gezondheidscentrum Lewenborg naar grote tevredenheid werkt. Het gezamenlijk belang om de mensen aan de Noordoost kant van de stad Groningen, zo goed mogelijk van zorg te voorzien, wordt door iedereen onderstreept. De contacten tussen de verschillende disciplines zijn laagdrempelig, men weet elkaar te vinden. Niet alleen via het formele kanaal, maar zeker ook via het informele kanaal, de koffiekamer. In februari 2013 hebben we met vele (oud- ) medewerkers gevierd dat het GCL al 40 jaar in Lewenborg gevestigd is en zich inzet voor goede zorg in de wijk. In 2013 hebben we een nieuwe website ontwikkeld, met daaraan gekoppeld ook nieuw foldermateriaal. De informatiefolder voor de zorgprogramma s is december 2013 afgerond, de folder voor het centrum algemeen zal maart 2014 gereed zijn. Voor het ontwikkelen van zowel de folders, als de website hebben we gebruik gemaakt van een tekstschrijfster en een (web)designer. Het proces om eenheid in taal, uitstraling en performance op één lijn te brengen, was niet altijd even makkelijk. Zeker niet omdat we te maken hebben met allemaal professionals. Toch is het resultaat prachtig geworden en zijn we er zeer trots op! De problematiek rondom het klimaat is na vier en een half jaar nog steeds niet opgelost. Er is in november 2013 een datalogger geplaatst, waardoor monitoring van verbruiken beter en nauwkeuriger kan plaatsvinden. Tegengestelde verbruiken (meer koude verbruik in de winter), zorgen nog steeds voor onnodige kosten. Binnenkort wordt er opnieuw externe deskundigheid ingeschakeld om op installatieniveau en regelniveau te proberen het systeem onder controle te krijgen. 13

15 Bijlage I Ontwikkelingen op het gebied van de 23 performance afspraken Zoals afgesproken in ons zorgaanbodplan van 2013 waren we van plan op tal van onderwerpen een kwaliteitsslag te maken. Puntsgewijs wordt ingegaan op de 23 performance indicatoren van menzis: 1. Laten uitvoeren van een telefonische bereikbaarheidsmeting door bedrijfsbureau van Menzis; dit bleek in 2011 uitstekend te zijn en behoefde geen verdere acties, ook niet in 2012 en Uitbreiding openingstijden; apotheek is in 2011 gestart met verruimde openingstijden op zaterdag werd dit gecontinueerd. Bij de huisartsen zijn geen aanpassingen gedaan Idem. 3. Beschikbaarheid bereikbaarheid overige disciplines: In 2012 zijn ook hier geen veranderingen opgetreden. 2013, idem 4. Casemanager/vast contactpersoon: In principe is de huisarts altijd de vaste contactpersoon voor de patiënten die niet onder de zorgprogramma s vallen. In sommige gevallen kan dit overigens ook de verpleegkundig specialist zijn (met de huisarts als achterwacht). Uiteraard vervullen de overige disciplines, deze rol ook wel wanneer gedurende een bepaalde behandelperiode bv de fysiotherapie zeer centraal staat. 5. Openstelling avond/weekend: zoals al onder 2 genoemd, is de apotheek op de zaterdagen een paar uur open heeft de fysiotherapie nagenoeg elke avond (groeps)trainingen. 6. Meten van klantervaring: In het vierde kwartaal van 2013 is gestart met het meten van klantervaring door Infoscoop/Amicura. De resultaten kwamen in jan 2014 beschikbaar. Zie voor de uitwerking van de resultaten Praktijkinformatie: het centrum beschikt per discipline over eigen voorlichtingsmateriaal en praktijkfolders. In 2013 hebben we de folder over deelname aan de zorgprogramma s kunnen uitgeven. In maart 2014 volgt de folder over het gezondheidscentrum algemeen. 8. Website: In 2013 is er een nieuwe website gelanceerd Landelijk vastgestelde zorgprogramma s: Zie voor de resultaten de volgende hoofdstukken in dit jaarverslag. 10. Aanvullende zorgprogramma s op basis van behoefte: Voor het GCL is dit het zorgprogramma Angst en depressie en ouderenzorg. Zie voor de resultaten hiervoor ook het betreffende hoofdstuk. 11. Adequate dossiervorming met elektronisch patiënten dossier: Iedere discipline gebruikt zijn eigen brondossier. De registratie van de huisartsen vindt plaats in Medicom, dit is gekoppeld aan het registratiesysteem van de apotheek Pharmacom. De huisartsen zijn gekwalificeerd op het gebied van ADEPD registratie. Een van de verbetertrajecten vanuit de accreditatie van de huisartsen was het stimuleren van uniform registreren. Zeker voor de zorgprogramma patiënten is het zeer belangrijk dat het brondossier goed op orde is. Er is, net als in 2011, maar zeker ook in 2012 en 2013 veel tijd besteed aan het op orde brengen van de praktijk, patiënten te ruiteren en te bewaken dat de gemaakte keuzes op termijn ook nog nageleefd worden. Hiervoor is een masterdocument Uniform registreren opgesteld. 12. Digitaal patiëntendossier: Parallel hieraan is in april 2012 gestart met de implementatie van het KIS voor diabetes patiënten. In september volgde de implementatie voor de COPD patiënten. Aanvankelijk kostte dit de betrokken hulpverleners veel energie, om naast het gebruikelijke registratiesysteem, toch ook gebruik te maken van het KIS. Gaandeweg werden echter de voordelen steeds zichtbaarder. De koppeling met de fysiotherapie is wel aanwezig, (via platte tekst) alleen is dit in de praktijk nog zeer gebruiksonvriendelijk. In 2013 werden de nieuwe ketenpartners gekoppeld, werden de longarts en internist van het Martiniziekenhuis gekoppeld en werd er een start gemaakt met zelfmanagement (pilot). Voor de GGZ werd verkennend onderzoek uitgevoerd m.b.t een adequaat registratiesysteem. 14

16 13. Er lopen twee verbetertrajecten op basis van benchmark van het IVM. Een voor de inhalatiecorticosteroïden bij Astma patienten en een voor mensen die langdurig gebruik maken van antidepressiva. 14. Kwaliteitsaccreditatie: Alle disciplines zijn geaccrediteerd en doorlopen hiervoor hun eigen cyclus. Alle certificaten zijn ook in 2012 en 2013 gecontinueerd! De Huisartsen worden in 2014 opnieuw geaccrediteerd. 15. Informatie benutten vanuit ZKM: In het eerste kwartaal van 2012 hebben we de zorgkostenmonitor met Menzis besproken. Toegezegd is dat het opzetten van de ZKM een start is om de kosten inzichtelijker te maken. Er is gesproken over de invulling van de budgetten en de wijze waarop je dit zou kunnen interpreteren. Vastgesteld werd dat op grond van deze informatie het nog lastig is om vast te stellen waar je als centrum/zorgverzekeraar zou kunnen inzetten om kosten in de zorg te drukken. Daarvoor ontbreken nog teveel losse eindjes. De patiënten van Lewenborg hebben veel zorg nodig; dit blijkt uit de meerkosten die Lewenborg op veel punten maakt en wordt ook ondersteun door het aantal diagnosen van chronische zieken en de psychische- en psychosociale zorg. Tegelijkertijd word t ook zichtbaar dat zeker op het gebied van de diabeteszorg er ook door inzet van het zorgprogramma op gezond gedrag, er minder kosten gemaakt hoeven te worden. In 2013 is de ZKM van 2012 opnieuw besproken. In 2013 tweede kwartaal is de ZKM opnieuw besproken. Wij zouden van Menzis nog informatie ontvangen op over de pharmacia kosten bij diabetespatiënten, om deze vervolgens gezamenlijk te bespreken. Dit is nog niet gebeurd. 16. Doelmatig doorverwijzen: Alle huisartsen maken gebruik van Zorgdomein voor het verwijzen van patiënten naar de tweede lijn. Door de implementatie van het KIS is er zeker tussen de ketenzorgpartners intensief gesproken over verwijs- en terugverwijscriteria en onderlinge rapportage. Dit geldt zowel voor de relaties tussen de HA/ POH naar de diëtiste, fysiotherapeut en podotherapeut en vice versa, alsook voor de onderlinge relaties tussen bijvoorbeeld diëtiste en fysiotherapeut. Bij de ouderenzorg is de bindende factor de verpleegkundig specialist, die samen met de verpleegkundige van Mercator de verwijzing coördineert en afstemt. Het programma Angst en depressie heeft in 2011 een groot verwijsonderzoek gehad, waarin gekeken was naar verwijscriteria en verwijzingen naar eerstelijns of tweedelijns psychosociale zorg. Over de resultaten van dit onderzoek is nagedacht. Hoe kun je nu het verwijsbeleid beïnvloeden? Welke afwegingen liggen hieraan ten grondslag? Welke randvoorwaarden zijn nodig om te komen tot een ideale behandelsituatie die recht doet aan onze visie en de vertaalslag van het Bestuurlijk Akkoord toekomst GGZ Zie de uitwerking hiervan in het hoofdstuk Angst en depressie en het zorgaanbodplan In 2013 is er een start gemaakt met koppeling longarts en internist, waardoor nu ook consultatie via het KIS mogelijk is. 17. En 18. Bestuur en Management: 2012 en 2013 waren bestuurlijk gezien stabiele jaren. Zoals gezegd heeft er eind 2013 wisseling van penningmeesterschap plaatsgevonden. Voor 2014 staat een audit via het INK gepland. 18. Zie punt Management en besluitvormingsstructuur: Inmiddels zijn we al enkele jaren bezig met het vastleggen van een samenwerkingsovereenkomst tussen de diverse hoofddisciplines. Zowel op het gebied van huisvesting, als op het gebied van de zorgprogramma s. De moeizame vertaalslag die de notaris moest maken om de inhoud van het document goed voor het voetlicht te brengen heeft ons deze zomer doen besluiten te kiezen voor een ander juridisch bedrijf, die kennis van zaken heeft binnen de Geïntegreerde Eerstelijns Zorg. Via de LVG zijn we in contact gekomen met Kien Legal, die deze vertaalslag voor ons heeft doorgevoerd. De status van de documenten is op dit moment als volgt: ze zijn als concepten gereed en liggen 15

17 nu ter beoordeling voor aan de diverse disciplines, die dit intern moeten bespreken heeft de apotheek zich nog niet uitgesproken, nadat er opnieuw aanpassingen in de samenwerkingsovereenkomst doorgevoerd zijn. 20. Management en Besluitvormingsstructuur: Dit verloopt naar tevredenheid. Op dit moment lijken aanpassingen niet nodig. 21. Management en planning en contrôl: Dit onderwerp is terug te vinden in meerdere procesgangen van de Stichting. Zowel op gebied van financiën, maar ook op het gebied van de inhoud van de zorg, als ook op het gebied van huisvesting, kwaliteitsbeleid of andere randvoorwaarden. Het monitoren, interpreteren en aanpassen van beleid is een continue proces.net als in 2012, heeft er ook in 2013 een Heimiddag plaatsgevonden. Dit keer was Elann uitgenodigd, om de resultaten van de Wijkscan met ons te bespreken. Het heeft ons houvast gegeven, om de gesprekken met de Gemeente Groningen te funderen(rondom samenwerking op het gebied van welzijn) en richting te geven aan onze interne processen, met name op het gebied van ouderenzorg/chronische zorg en jeugdzorg. 22. Management informatie ten behoeve van planning en contrôl: In 2012 hebben we hierin een grote stap vooruit gezet. In April 2012 is het KIS voor Diabeten geïmplementeerd en in oktober volgde de implementatie voor de COPD patiënten. Eind 2013 was de implementatie van het KIS voor de CVRM groep gereed. Zorgvuldige voorbereiding, rustige opbouw, goede ondersteuning en een fantastische inzet van de mensen die ermee werken, heeft ervoor gezorgd dat we nu zeer tevreden zijn met het KIS. Het biedt ons mogelijkheden om, wanneer we maar willen, inzage te hebben in de registratie van ons proces, het ondersteunt de communicatie tussen de diverse disciplines en het helpt de uitvoerders van zorg in de besluitvorming van adviezen aan patiënten, wat een uniforme werkwijze tot gevolg heeft. Het GCl heeft zowel in 2012 als in 2013 meegedaan met de uitvraag via het LOK. In 2013 hebben we ook een quickscan laten verrichten om te kijken of wij in lichtblauw of donkerblauw thuishoren. Aangezien we nog steeds verschillende manieren zijn om indicatoren te verzamelen (NHG- Menzis) en wij gebruik maken van een softwareleverancier die meerdere Zorgverzekeraars/Hissen moet bedienen, zijn nieuwe updates niet altijd per direct beschikbaar. Dat pleit voor een landelijk richtlijn. GCL is dan ook blij dat Menzis is aangesloten heeft bij het LOK. Vital Health gaat haar dataset hierop nu aanpassen (nieuwe release mei/juni Management en werkprocedures: In 2013 zijn er geen aanpassingen gedaan. De manager is bij alle multidisciplinaire overleggen (MDO S) aanwezig en vormt de schakel tussen alle werkgroepen, het Bestuur en de Raad van deelnemers. Daar waar het onderwerp relevant is sluit zij ook aan bij FTO s tussen huisartsen en apothekers. De zorgprogramma gerelateerde MDO s vinden 2 keer per jaar plaats, voor beleid uitvoering en evaluatie. Zo nodig worden er extra overleggen gepland (bv POH- diëtiste, of POH- fysio, depoh- podotherapeut en de POH- pedicures) om onderlinge procesgangen verder af te stemmen. Van alle vergaderingen worden notulen of actiepunten gemaakt. Daar waar inhoudelijk aanpassingen in werkprocedures gedaan zijn worden deze vastgelegd in uitvoeringsprotocollen. 16

18 Hoofdstuk 3; Ouderenzorg 3.1 Cijfers ouderen Zoals in 1.6 en 1.7 al duidelijk werd is onze populatie langzaam aan het verouderen. Op dit moment is 13% van onze populatie ouder dan 65 jaar PopulaUe opbouw GCL aantal pauenten leevijd in clusters Grafiek 1: populatie ontwikkeling in het GCL tussen 2009 en Ontwikkelingen binnen het programma Ouderenzorg De Werkgroep Ouderenzorg GCL heeft zich ten doel gesteld om vroegtijdig en multidisciplinair in te spelen op de doelgroep ouderen in Lewenborg. We hopen dat we toenemende gezondheidsklachten of onverwachte situaties zo snel mogelijk signaleren of zoveel mogelijk voorkómen. Zelfredzaamheid en welbevinden van de ouderen zijn begrippen die we hoog in het vaandel hebben staan. Bovendien willen we ook de zorgkosten op de langere termijn beheersbaar houden en inspelen op de ontwikkelingen die daarom vragen. In het voorjaar van 2013 heeft de werkgroep Etty ter Steeg van Menzis uitgenodigd voor een gesprek over de richting en invulling van de ouderenzorg. Om bovenstaande doelstelling te vatten in een goed concept dat pragmatisch qua opzet is en voldoet aan de kwaliteitscriteria en tegelijk recht doet aan de investeringen die gedaan moeten worden, is een lastige opgave. Ouderenzorg bevat veel aspecten die niet makkelijk in een protocol te vatten zijn. We hebben te maken met een veranderende omgeving (overheveling van de WMO naar de Gemeente), korte ligduur in de tweede lijn, langer thuisblijven/zelfstandig wonen, wachtlijsten bij verzorgingshuizen, 17

19 etc. Deze bewegingen, in combinatie met de toename van de groep ouderen, maakt dat het gezondheidscentrum zich goed wil voorbereiden om de verwachtte toename van zorg voor deze oudere mensen zo goed mogelijk in te richten. Om dit gedegen en gefundeerd vorm te geven zijn er in het verleden al een aantal stappen gezet: samenwerkingscontract gesloten met Mercator omtrent de uitvoering van huisartsenzorg in het verzorgingshuis. Bekrachtigd via de M&I module Gestructureerde huisartsenzorg in verzorgingshuis. Pilot onder 16 bewoners van Mercator om kwetsbaarheid in beeld te brengen Starten van gestructureerd polyfarmacie beleid voor ZZP1-3 Het volgen van landelijke ontwikkelingen/resultaten (evidenced based) van het Nationaal Ouderenzorgprogramma die mogelijk toepasbaar kunnen zijn voor Lewenborg. Onderhouden van contacten met werkorganisaties om samenwerking tussen GCL en welzijnsorganisaties te bevorderen. Resultaten 2013 Tijdens het gesprek met Etty ter Steeg zijn we tot de conclusie gekomen dat we goed op weg zijn. Om de uitvoering van zorg nu beter vorm te kunnen geven, is het eerst belangrijk om vast te stellen waar de knelpunten precies liggen. Vandaar dat we als GCL besloten hadden een wijkscan te laten uitvoeren. Op grond daarvan kunnen we gerichter de ouderenzorg beschrijven en aangeven wat nodig is. De wijkscan is in het najaar van 2013 uitgevoerd. De resultaten zijn eerst op bestuurlijk niveau besproken en werken nu door richting de ouderenzorg werkgroep. Planvorming vindt plaats in februari/maart Samenwerking Welzijnsorganisaties Tegelijkertijd hebben we, zowel op bestuurlijk niveau, als op uitvoeringsniveau met de ketenondersteuners van Zorgen voor Morgen van de Gemeente Groningen, diverse gesprekken gehad om de samenwerking tussen het GCL en de welzijnsorganisatie te versterken. Een van de ideeën was om het STIP, steun en informatiepunt, uit te breiden naar de centrale hal van het GCL. In februari 2014 zijn we daadwerkelijk gestart met een pilot. Tegelijkertijd lopen er op bestuurlijk niveau gesprekken tussen afgevaardigden van Menzis, de Gemeente Groningen en het GCL om in het kader van het convenant dat de Gemeente Groningen en Menzis afgesproken hebben, in de wijk Lewenborg een pilot in te richten voor mensen met psycho - somatische problemen, eenzaamheid/kwetsbaarheid, lage SES en het inrichten van sociale wijkteams door de Gemeente Groningen. Aangezien hierbij overlap zit voor de doelgroep ouderen, vindt er ook afstemming plaats met de ouderenzorgwerkgroep, om deze ontwikkeling te integreren. Samenwerking TSN Na faillissement van Thuiszorg Groningen (2012) en de doorstart via TSN zijn er in de loop van 2013 gesprekken gevoerd om de samenwerking tussen Huisartsen en wijkverpleegkundige weer te verstevigen. Dit dreigde door diverse maatregelen onder druk te komen staan. Inmiddels is de samenwerking weer van een goed niveau, zijn afspraken weer helder en is de toegankelijkheid van de wijkverpleegkundige voor de huisarts weer gewaarborgd. 18

20 Polyfarmacie De uitvoering van ons polyfarmacie beleid heeft helaas vertraging opgelopen. Door personeelswisselingen bij de apotheek hebben we pas in november/december 2013 kunnen starten met de voorbereidingen van de medicatiereviews. De bijbehorende MDO vinden nu in februari/maart 2014 plaats. De resultaten van deze ronde zijn te zien in bijlage 2 aan het eind van dit hoofdstuk. In de loop van 2014 zullen we ook de hogere ZZP s aan een polyfarmacie review onderwerpen en kijken of we de zelfstandig wonende ook al gefaseerd kunnen opnemen. Uitvoering van zorg Bovenstaande suggereert alsof we alleen maar met organisatie van zorg bezig zijn en geen uitvoering van zorg voor kwetsbare ouderen leveren. Niets is natuurlijk minder waar. Wij leveren vooralsnog ouderenzorg op maat. Belangrijk is dat we allen alert zijn op kwetsbaarheid bij ouderen. Onze verpleegkundig specialist ouderenzorg vervult daar dagelijks een belangrijke rol in. Naast het feit dat zij aanspreekpunt is voor de verpleging en verzorging van Mercator en contacten onderhoudt met andere zorgaanbieders via het wijktafel overleg, bezoekt zij ook ouderen die zelfstandig thuis wonen. Zeker als er sprake is (of lijkt) op verhoogde kwetsbaarheid. Het doel is dan om te kunnen vaststellen - met de oudere zelf - wat er nodig of wenselijk is. 3.3 Bijdrage van de disciplines Fysiotherapie: In heeft Groepspraktijk Fysiotherapie Lewenborg & Oosterhoogebrug (onderdeel van het Gezondheidscentrum Lewenborg) diverse activiteiten uitgevoerd op het gebied van Ouderenzorg. Fysiotherapeuten Jacqueline Lankhorst en Louk Peters verzorgen al enige jaren de fysiotherapeutische behandelingen in Zorgcentrum Mercator, de aangrenzende aanleunflat Kraaienest en behandeling in de thuissituatie indien het voor patienten niet mogelijk is naar de praktijk te komen. Zij nemen de begeleiding met betrekking tot bewegen in de ruimste zin van het woord voor hun rekening. Hierbij moet gedacht worden aan indicaties als status na CVA, status na vallen en/of fracturen, status na totale heup of knie, status na ziekenhuisopname, algehele mobiliteitsproblematiek, oncologie, bewegingsangst en problemen met transfers. Maar ook reguliere klachten als nek- en rugklachten behoren tot de behandelindicaties. Fysiotherapeute Jacqueline Lankhorst heeft zich gespecialiseerd in het begeleiden van patiënten met de ziekte van Parkinson. Zij begeleidt één keer week een groepje met Parkinsonpatiënten in de oefenzaal van de praktijk in het GCL (op dinsdag van tot 12.30), naast de individuele begeleiding van patienten met de ziekte van Parkinson. Zij is tevens aangesloten bij het regionale netwerk ParkinsonNet. Oefentherapeute Cesar en seniorensportbegeleider Anita Rütze verzorgt sinds september 2010 de Ouderengym op woensdag- en vrijdagmorgen in wijkcentrum t Dok in Lewenborg. Door middel van Bewegen op Muziek en diverse oefeningen wordt aandacht besteed aan het onderhouden en verbeteren van de lichamelijke conditie, evenwicht/balans, mobiliteit, zelfredzaamheid en zelfvertrouwen. 19

21 Sinds de verhuizing naar het nieuwe GCL in augustus 2009 is het voor 55- plussers mogelijk om te trainen onder begeleiding van een van onze fysiotherapeuten (al dan niet na een fysiotherapeutisch behandeltraject). De zogenoemde Vrij Training 55+ is voor eigen rekening en vindt plaats op diverse werkdagen en tijdstippen. In november 2013 hebben we in samenwerking met het STIP, Medipoint en Zorgcentrum Mercator een rollatorspreekuur georganiseerd. Tijdens dit spreekuur werd de rollator van de aanwezige wijkbewoners op diverse punten gecontroleerd en werden de (rij) vaardigheden met de rollator van de deelnemers doorgenomen. Deze bijeenkomst had ook een groot sociaal karakter. voor 2014 staat het rollatorspreekuur in september op de agenda. Apotheek: De apotheek ondersteunt de zorg door in sommige gevallen de aanlevering van medicatie via het baxtersysteem te laten verlopen. Verder biedt zij de mogelijkheid de medicatie proactief te verzorgen via het Remediprogramma of via het webbased Mijn Medicijncoach. Bovendien ondersteunt zij bij de therapietrouw, medicatiebewaking, afgeven van incontinentiematerialen en andere hulpmiddelen en heeft zij een belangrijke signalerings- en adviseringsfunctie bij het voorschrijven van medicatie door de huisartsen). Logopedie: Logopedie biedt aan ouderen hulp bij spraak afzien, communicatieve ondersteuning bij slechthorendheid, slikrevalidatie en voedingsbegeleiding. Daarnaast biedt de logopedie gespecialiseerde zorg bij afasie en dysarthrie en ondersteunt zij mensen met de ziekte van Parkinson en bij dementie. TSN Tot slot is de wijkverpleegkundige diegene die veelal bij de mensen thuis komt. Afstemming tussen de wijkverpleegkundige en de huisartsen gebeurt individueel op maat, niet via de werkgroep. 20

22 Bijlage I : 21

23 Bijlage II: Polyfarmacie Mercator 2014: ZZP 1 t/m 4 Uitvoering: APO, HA, VS (GCL), VPK (Mercator) - februari/maart 2014 Patiënt M/V Geb.jr HA Aantal genees- middelen Wijziging dosering Genees- middel gestaakt Genees- middel gestart Contra- indica- tie verwij- derd Contra- Indicatie toege- voegd Overige acties, bv verificatie intoleran- tie, labcon- trole, tensie- controle, enz. V1923 OU V1920 OU M1946 OU 9 1 V1922 OU 4 M1929 NT V1914 RW 3 1 V1924 RW M1926 RW 3 1 V1930 RW M1922 PU 3 3 V1929 PU V1931 PU V1923 BE M1920 BE V1949 BE V1922 BE M1928 BE V1925 BE M1930 VE V1927 VE M1924 VE V1929 SH V1931 SH M1927 WE V1932 WE V1936 WE 2 1 V1921 WE M1926 WE 5 1 Totaal N= Totaal aantal acties over 28 patiënten (met gemiddeld 7 geneesmiddelen): 78 acties (najaar 2012: 12 patiënten en 32 acties) 22

24 Hoofdstuk 4; Diabetes 4.1 Cijfers diabeteszorg GCL Diabetes GCL 2013 versus Percentage bekende diabetes paoënten in Percentage DM1 paoënten Percentage DM2 paoënten Percentage DM2 paoënten waarbij medisch Aantal acoeve diabetes paoënten op HbA1c (mmol/mol) bepaald HbA1c (mmol/mol) < 53 HbA1c (mmol/mol) > 69 Volledig Lipidenprofiel bepaald Totaal cholesterol waarde bepaald Totale cholesterol < 4,5 mmol/l LDL bepaald LDL < 2,5 mmol/l LDL < 3 mmol/l Creaonineklaring bepaald Creaonineklaring > 60 ml/min Creaonineklaring tussen ml/min Creaonineklaring < 30 ml/min Albumine of alb,/creat, raoo bepaald RR systolisch (mmhg) bepaald RR systolisch (mmhg) <= 140 Paoënten met anohypertensiva Cholesterol verlagende medicaoe bij LDL Rookgedrag bekend Roken Advies gegeven om te stoppen BMI bepaald BMI < 25 kg/m2 BMI > 30 kg/m2 Voetonderzoek uitgevoerd met SIMMS klasse Paoënten met een Ulcus Paoënten met een voetamputaoe Funduscontrole Diabeosche reonopathie Alleen niet- medicamenteus Alleen orale anodiabeoca Orale anodiabeoca en insuline Alleen insuline Combinaoe van gegevens Paoënten met individueel zorgplan Paoënten die gebruik maken van paoënt Grrafiek diabeten GCL; peildatum versus (KIS Vital Health) 23

25 Sinds april 2012 maakt het GCL gebruik van het KIS van Vital Health ten aanzien van het genereren van data met betrekking tot de indicatoren was dus voor ons het tweede jaar. Dat maakt het mogelijk om nu de beide jaren in een grafiek samen te vatten, waardoor de verschillen tussen beide jaren goed zichtbaar worden. Toelichting op de grafiek: Uit de grafiek blijkt het aantal diabeten ten opzichte van 2012 nagenoeg gelijk gebleven is(2012: 806 patienten; 2013 waren dat 816 patienten)= indicator 1. Kijken we naar het aantal patienten die huisarts langer dan 12 maanden als hoofdbehandelaar hebben, (indicator 5), dan is er procentueel gezien groei. Dat heeft te maken met de verschuiving van huisarts als hoofdbehandelaar naar specialist als hoofdbehandelaar(indicator 3 en 4). Daardoor wordt de noemer groep mensen met huisarts als hoofdbehandelaar kleiner en het percentage actieve diabeten >= 12 mnd huisarts als hoofdbehandelaar dus groter. Verder moet ook opgemerkt worden dat bij de peiling uit 2013 conform de nieuwe richtlijnen vanaf indicator nummer 5, alle mensen met diabetes opgenomen zijn die 80 jaar zijn. Dit gold voor 2012 nog niet. Daar zijn de oudere diabeten nog wel in de telling opgenomen zijn. Op Peildatum 31 december 2013 waren 64 diabeten > 80 jaar. Er zijn in 2013 meer diabeten geweest die de behandeling van de specialist nodig hadden dan in Sowieso is er verschuiving waarneembaar in de zorgzwaarte van de populatie; Minder mensen kunnen nog toe met een alleen niet- medicamenteuze behandeling, meer mensen hebben ondersteuning nodig via alleen orale antidiabetica of combinatie therapie met insuline met orale antidiabetica. Het aantal mensen met alleen insuline therapie is gedaald. Mogelijk is dit te verklaren doordat zij verschoven zijn naar de groep mensen met gecombineerde therapie, ofwel dat zij op grond van hun leeftijd buiten de inclusiecriteria gevallen zijn of dat ze overleden zijn. Verder valt op dat van het totaal aantal mensen van wie het Hba1C bepaald is (94%) er veel meer mensen een Hba1C < 53 mmol/ml heeft ( ,2% t.o.v ,4%). De groep mensen met een hoog Hba1C > 69 mmol/ml is nagenoeg gelijk gebleven. Een vergelijkbaar beeld zien we ook bij de bepalingen van het Cholesterol en het LDL, maar ook bij de bloeddruk meting en de registratie van het BMI. Van meer mensen werd deze indicator bepaald en de uitkomst lijkt licht verbeterd. Helaas is het aantal mensen met een BMI 30 licht gestegen, terwijl de mensen met een BMI 25 iets gedaald is. Ook het aantal rokers is gedaald van 22,9% naar 21,9%, dat lijkt niet veel, maar betekent toch dat 1% (ongeveer 7 patienten) wel definitief gestopt is. Het aantal funduscontroles is iets gedaald. Dit kan te maken hebben met de frequentie waarop de foto gemaakt dient te worden (1 keer per anderhalf tot 2 jaar) Meerdere indicatoren konden in 2013 wel geregistreerd worden, terwijl dit vooraf nog niet mogelijk was. Onduidelijk is nog waarom het item Combinatie van gegevens zo n opmerkelijke daling vertoont. 24

26 4.2 Ontwikkelingen binnen het zorgprogramma Aan het begin van het jaar 2013 heeft het GCL zich hard ingespannen om conform de afspraken met de zorgverzekeraar, de pedicures op te nemen binnen de DBC. Dit vroeg om een gedegen voorbereiding, verkenning van het werkveld, opstarten van een selectie- procedure met een bijbehorende communicatielijn zodat alle pedicures in de gelegenheid waren zich te melden. Uiteindelijk heeft het GCL een vacature uitgeschreven en op grond van kwaliteitscriteria 4 pedicures opgenomen in de ketenzorg. Zij werden opgenomen binnen het KIS, er werden overleggen gepland met de POH s en met de podotherapeut om de onderlinge samenwerken te versterken. Dankzij de inspanningen en enthousiasme van alle betrokkenen verloopt de samenwerking nu heel prettig. Ook hebben we ons ingezet voor enerzijds de koppeling van de internisten van het Martiniziekenhuis (tweede lijn) aan het KIS en anderzijds voor het openstellen van het zelfmanagementportaal aan de andere kant van het spectrum. De koppeling met de internisten is eind 2013 gelukt, nadat er eerst een aantal proefverwijzingen gedaan zijn om na te gaan of de informatie die de internist binnen krijgt via tele- advies ook voldoende is. Inmiddels hebben we voor enkele patienten al gebruikt gemaakt van deze mogelijkheid. Zoals gezegd zijn we ook bezig geweest met het openstellen van het zelfmanagementportaal voor de patiënt zelf. Dit is nog niet operationeel, omdat er ons inziens nog teveel haken en ogen zaten aan het openstellen. We wachten nu de volgende test versie af. Zodra deze akkoord is, kunnen we beginnen. Tot slot waren we nog van plan om in 2013 ook al een specifieke uitvraag te doen via een klantervaring onderzoek onder mensen met een chronische ziekte. Wij zouden graag van onze diabeten terug horen hoe zij de zorg en onderlinge afstemming ervaren en waar zij nog behoefte aan hebben. Dit is in 2013 niet meer gelukt, maar staat nu voor maart/april 2014 in de planning. De voorbereidingen hiervoor zijn al ingezet. 4.3 Bijdrage van de disciplines Diëtetiek: Ongeveer 70% van het klantenbestand beslaat diabetes patiënten. De rol van de diëtist is vooral een informerende rol betreffende de richtlijnen hieromtrent en coaching in gedragsverandering van leefstijl. Het uitgangspunt is altijd de patiënt s eigen/ huidige leefstijl (voeding)patroon waarin we gaandeweg de behandeling streven naar een gezond en volwaardig voedings- en bewegingspatroon. Diabetes patiënten hebben vooral de behoefte om te weten waar koolhydraten inzitten en ook hoeveel, wanneer en welke. Diabeten raken erg in de war van de verhalen over koolhydraten en of deze nog wel toegestaan zijn in een gezonde diabetes voeding. Wij hebbend e taak om hier duidelijkheid over te verschaffen en in te spelen op de laatste trends en hype s in relatie tot een volwaardige voeding en bloedsuikers. Een leuke invulling van een consult is een supermarktrondleiding waarin ik de cliënt leer etiketten te interpreteren aangezien er veel informatie op een etiket te vinden valt. Cliënten vinden dit over het algemeen erg leerzaam en hebben daar veel aan. Soms lukt het om met een groepje te gaan 25

27 Daarnaast hebben wij de taak om mensen aan te sporen om voldoende te bewegen. Indien nodig in samenwerking met fysiotherapeuten Van de mensen die hun behandeling afgerond hebben weet ik dat ze beter kunnen omgaan met de juiste koolhydraten en de juiste verdeling over de dag. En ook in relatie tot een hypo of hyper. Ze kunnen beter omgaan met het maken van keuzes omtrent (verzadigd) vet. Apotheek: Er is afstemming tussen de POH- ers en de apotheek geweest m.b.t. het folderbeleid, zodat er geen informatie dubbel verstrekt wordt. In het najaar is er een FTO met de artsen gehouden over de nieuwe NHG- standaard diabetes. Hiertoe zijn door de apotheek de voorschrijfgegevens van 2013 tegen de nieuwe richtlijn uitgezet. Hieruit bleek dat de huisartsen bijna geheel aan de nieuwe richtlijn voldoen qua voorschrijfgedrag. De huisartsen gaan de patiënten die nog afwijken van de nieuwe richtlijn individueel beoordelen. Zoals elk jaar zijn er in de apotheek weer metercontroledagen geweest. Er zijn in totaal 105 meters gecontroleerd. Fysiotherapie: De mens met DMII cq met een verhoogd risico op DMII wordt gestimuleerd te bewegen en te werken aan conditieverbetering. Regelmatige lichamelijke activiteit en een matige tot goede lichamelijke conditie leiden tot minder cardiovasculaire complicaties en kan bij overgewicht bijdragen aan afvallen. Het advies over de wijze waarop de persoon gaat bewegen dient aan te sluiten bij de mogelijkheden, motivatie en dagelijkse routine van die persoon en dient gebaseerd te zijn op de NDF- richtlijn Sport en Bewegen. Hij krijgt hierbij educatie over de invloed van lichamelijke activiteit op de bloedglucosewaarden zodat het medicatiegebruik en voedingsadvies hierop kan worden aangepast. Het afgelopen jaar hebben 11 patiënten deelgenomen aan het beweegprogramma (niet inbegrepen zijn patiënten die wel zijn verwezen maar af hebben gezien van deelname aan het programma). Dit aantal betreft zowel Menzis als niet- Menzisverzekerden. Na afronding van het programma werd aan alle patiënten het advies gegeven om te blijven bewegen/sporten. Hierbij werd ook de mogelijkheid geboden om in onze praktijk in te stappen bij de Vrije Training (sporten onder begeleiding van een fysiotherapeut tegen eigen betaling). Verwijzing naar de fysiotherapeut voor een beweegprogramma is bestemd voor mensen die niet in staat zijn zelfstandig een verandering in hun beweeggedrag tot stand te brengen of voor wie dit niet veilig wordt geacht. Verwijzing vindt veelal plaats door de POH (al dan niet via het Keten Informatie Systeem KIS), op basis van vragenlijsten en motivatie van de patiënt. De basiscontroles welke die door de POH zijn afgenomen, worden samen met de beweegscorelijsten en de verwijsbrief meegeleverd, waardoor voorkomen wordt dat de patiënt twee keer dezelfde informatie moet aanleveren. Het beweegprogramma heeft zo een rol bij: * Voorkomen/vertragen van ontwikkeling DM2 * Optimaliseren bloedglucoseregulatie, lipidenspectrum en bloeddruk * Optimaliseren lichaamsgewicht 26

28 * Veilig sporten met DM2 * Bevorderen van lichamelijke activiteit/(sportief)bewegen Fysiotherapie Lewenborg & Oosterhoogebrug beschikt over twee goed geoutilleerde, moderne oefenzalen met kleedkamers en douches. De groepsoefentherapie wordt 26 weken lang, 1 keer per week (1 uur) aangeboden en bestaat naast warming- up/cooling- down uit cardiofitness en krachtoefeningen voor de romp en bovenste/onderste extremiteit. Gedurende het 26 weken durende programma zal de patiënt worden gestimuleerd om, naast het begeleid sporten, zelf ook beweegactiviteiten te ontplooien. De conditie en het lichamelijke welbevinden wordt vooraf en achteraf getest en gescreend. Tevens hebben de fysiotherapeuten die betrokken zijn bij het uitvoeren van het Beweegprogramma DM2 zich geschoold in de problematiek rond DM2. Gestructureerd overleg, met name met de huisartsen, zorgt ervoor dat het beweegprogramma aansluit bij de behandeling door het basisteam DM2. Terugkoppeling van de behaalde resultaten, dan wel gemaakte afspraken worden aan de POH gerapporteerd. Lange termijn bewaking van het rendement van het beweegprogramma kan zo vervolgd worden. Op dit moment worden en/of kunnen de mogelijkheden voor het begeleiden van patiënten met DM2 niet optimaal benut. Met name de financieringsmogelijkheden wordt als een groot probleem ervaren. Patiënten met DMII zonder of zonder voldoende uitgebreide aanvullende verzekering krijgen geen vergoeding voor het Beweegprogramma DMII. Daarbij komt het regelmatig voor dat vanwege co morbiditeit (gewrichtsklachten, nevendiagnosen als hart- en longklachten) patiënten niet in staat zijn om te starten met het Beweegprogramma DM2. 27

29 Hoofdstuk 5; COPD 5.1 Cijfers COPD- zorg GCL COPD GCL 2013 versus % bekend met COPD (1e en 2e lijn) in de % COPD in de populaoe waarbij tweede lijn % bekend met COPD die in de 1e lijn worden % bekend met COPD die in de 1e lijn worden Verdeling over lichte, maoge en ernsoge Verdeling over Gold 1 t/m 4 % waarvan het rookgedrag bekend is % die roken in de groep paoënten waarvan % met een advies om te SMR in de afgelopen % bij wie de BMI < 21 is van pat. waarvan %bij wie de BMI berekend is in de afgelopen % waarbij de mate van beweging is % waarbij inhalaoetechniek is gecontroleerd % waarbij een spirometrie (FEV1/FVC raoo % die vaccinaoe tegen influenza hebben % waarvan de dyspneu is vastgelegd waarbij % waarvan de kwaliteit van leven is %waarbij een actueel individueel zorgplan Gemiddeld aantal exacerbaoes Sinds oktober 2012 maken we voor de COPD gebruik van het KIS van Vital Health. De waarden van 2012 zijn op grond van oude registratiemogelijkheden overgenomen. Geleidelijk aan is er gebruik gemaakt van het KIS, d.w.z. dat niet alle items vanaf het begin af aan bij alle patienten uitgevraagd zijn. Dit bleek onhaalbaar, gezien de beperkte consulttijd en de inhaalslag die er nog gemaakt moest worden. We hebben besloten de weg van de geleidelijkheid te bewandelen. Wat verder ook meespeelde was het feit dat niet alle verplichte items klaar stonden bij de intake, maar verderop in het systeem, waardoor het over het hoofd gezien werd. Een ander punt is dat niet alle COPD- ers ieder jaar hoeven te komen sommigen komen 1x per 2 jaar. De omloopsnelheid van registreren, ligt daardoor ook een stuk lager. Toelichting op de grafiek De groep COPD- ers die in de 1 e lijn behandeld worden neemt gestaag toe. Met onze prevalentiecijfers zitten wij nog onder het landelijk gemiddelde volgens het LOK rapport over 2011, waarbij opgemerkt moet worden dat de spreiding ook daar zeer groot is. 28

30 Van de 367 mensen met een ICPC code van R96 zijn er nu 96 personen oftewel 26,2% (in 2012: 18,1%)onder behandeling bij de huisarts, en 14,2% (in 2012: niet bekend) onder begeleiding van de specialist. Dat betekent dat 59,6% (nog) niet in beeld is. De reden daarvan is bijvoorbeeld een te geringe ziektelast, waardoor mensen niet gemotiveerd zijn om te komen of er is nog sprake van een onterecht gestelde diagnose uit het verleden die nog niet herzien is. Door de komst van het KIS is het inmiddels mogelijk om over alle indicatoren de registratie op te bouwen. Eén jaar is echter te kort om hier al conclusies aan te verbinden. Wel kan vastgesteld worden dat er qua registratie duidelijk verbetering plaats gevonden heeft op tal van indicatoren, maar ook duidelijk is dat niet alle patienten ieder jaar komen, waardoor er op sommige items een terugval zichtbaar is. 5.2 Ontwikkelingen binnen het zorgprogramma Naast het op orde brengen van onze eigen registratie, hebben we ook contact gehad met de longartsen van het Martiniziekenhuis. Zij waren bereid om de samenwerking via tele - consultatie via het KIS op te bouwen. Na een aantal proefverwijzingen, om te kijken of de ter inzage aangeboden informatie voldoende was, zijn we eind vorig jaar gestart met de tele- consultatie. Dit vindt altijd plaats op verzoek van de huisarts. Parallel hieraan zijn 1 huisarts en 1 doktersassistent geschoold via de Caspari cursus in het afnemen van longfuncties. Ook dit is in het najaar gestart. Het GCL heeft hiertoe besloten omdat we merkten dat veel mensen hun spirometrie niet meer wilden laten betalen omdat dit van hun eigen risico afging. Door ziekte bij de doktersassistente heeft het een even stil gelegen, maar vanaf maart 2014 pakken we dit weer volledig op. We verwachten hierdoor de kwaliteit van de zorg voor COPD patienten te verhogen door beter gefundeerd de behandeling in te kunnen zetten. Ook de groep mensen met een mengbeeld (Astma/COPD) hopen we zo eerder op het juiste behandelspoor te krijgen. Bij twijfel over de interpretatie van een spirometrie uitslag, kan ook via teleconsultatie een beroep gedaan worden op de longarts. Vooralsnog is dit nog niet aan de orde geweest. 5.3 Bijdragen vanuit de disciplines Diëtetiek: Zo ongeveer 2 % van het patiëntenbestand beslaat COPD. Het waren vooral mensen met ondergewicht en enkele met overgewicht. De rol van de diëtist is vooral een informerende rol betreffende de richtlijnen hieromtrent en een stukje coaching en motivering in gedragsverandering van leefstijl. Het uitgangspunt is altijd de patiënt s eigen/ huidige leefstijl (voeding)patroon waarin we gaandeweg de behandeling streven naar toename of afname van gewicht. Een groot doel is om een betere conditie en mogelijkheden voor spieropbouw te genereren zodat de patiënt meer fitheid, minder klachten gaat ervaren en minder exacerbaties heeft of voorkomen daarvan. 29

31 COPD cliënten zijn vaak moeilijk te motiveren om naar een diëtist te gaan omdat ze vaak al veel medische zorg krijgen en vaak te moe zijn om zich druk te maken om eten. Het is onze taak om de cliënt te motiveren gezond te eten om in betere conditie te blijven, spieren te ontwikkelen en niet ondervoed te raken zodat de klachten beperkt blijven en ze het langer kunnen volhouden Van de patiënten die de behandeling afgerond hebben weet ik dat ze kennis hebben gekregen van eiwitrijke voeding en hoe ermee om te gaan in de praktijk in het geval van erge vermoeidheid of andere klachten. Vooral voor de groep die ondergewicht heeft blijkt het erg moeilijk te zijn om aan te komen in gewicht en is aandacht voor motivatie juist erg belangrijk en zoeken naar mogelijkheden. Voor deze groep is bewegen erg belangrijk om conditie- en spieren op te bouwen om zo weinig mogelijk klachten te ervaren. Zij volgen bij voorkeur een programma bij fysiotherapie. Fysiotherapie: de in- exclusiecriteria voor deelname aan het beweegprogramma zijn vastgesteld. Onze afdeling fysiotherapie heeft 2 patiënten met de diagnose COPD in 2013 begeleidt volgens het zorgaanbodplan. Dit waren 2 mannen. Gedurende 24 weken hebben zij 1 keer per week deelgenomen aan het beweegprogramma. In totaal werden 15 mensen met COPD gezien in de fysiotherapie praktijk Lewenborg in 2013, 3 mannen en 12 vrouwen. 11 van hen waren elders verzekerd en 4 bij de Menzis. Vanwege de (multiple) complexiteit van 2 van de Menzis verzekerden vielen zij buiten het zorgaanbodplan. Over het algemeen moeten de mensen de eerste weken over een streep getrokken worden. Zodra ze resultaten merken in een verminderde kortademigheid en/of ervaren benauwdheid raakt men gemotiveerd in het optimaliseren van hun eigen lichamelijke belastbaarheid. De meeste personen zijn na afloop van het programma zelfstandig in staat de sportuitoefening te continueren en hebben dit ook gedaan. Apotheek: De apothekersassistente verzorgt de eerste instructie bij uitgifte van inhalatiemiddelen. Uiteraard let de apotheek ook op onderlinge bijwerkingen van medicatie en bevordert zij therapietrouwheid. Aangezien de registratie in het KIS nog niet voldoende was, is de parameter gemiddeld aantal exacerbaties ook nog niet correct. (in 2012 waren er 69 exacerbaties op 78 patienten, waarbij sommige patienten meerdere exacerbaties hadden). We zijn nog aan het uitzoeken waarop deze registratieplaats vindt en in hoeverre de bestaande koppeling tussen pharmacom en medicom daaraan nog een bijdrage kan leveren. We gaan ervan uit dat het KIS in de toekomst dit volledig geautomatiseerd moet kunnen destilleren. 30

32 Hoofdstuk 6; CVRM 6.1 Cijfers CVRM in het GCL We hebben geprobeerd gedurende het jaar 2013 de populatie zo goed mogelijk in beeld te brengen. Daarvoor zijn we in 2012 al begonnen met het aanmaken van Ruiters voor de verschillende patiëntencategorieën. Ons doel was om eind 2013 de VR groep te minimaliseren. CVRM Verloop jul- okt- feb- apr- 13 jul- % okt- % dec- 13 % aantallen per Ruiter VS VZ % % % VR % % % V % % % V % % % V % % % VO VW CVRM HAHfd beh % % % (VS = specialist hoofdbehandelaar, VZ = vasculaire ziekten, VR = restgroep, V1= risico <10%, V2 = risico tussen 10-20%, V3 = risico >20%, VO = ouder dan 80 jaar, VW = weigeraars) Wanneer we bovenstaande tabel in een grafiek weergeven, dan ziet het er als volgt uit: jul- 12 okt- 12 feb- 13 apr- 13 jul- 13 okt- 13 dec VS VZ VR V1 V2 V3 31

33 Hieruit blijkt dat we inmiddels goed geslaagd zijn in onze doelstelling om de populatie in beeld te krijgen. De laatste VR- lijsten worden nu in januari/februari 2014 doorgespit. Sinds eind december 2013 hebben we ook een KIS voor de CVRM, waar de data die tot dat moment beschikbaar waren, ingelezen konden worden. Dit dient nu als nulmeting voor % 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% CVRM paoenten in relaoe tot de totale CVRM paoenten waarbij de medisch CVRM paoenten met een doorgemaakte CVRM paoenten met een verhoogd risico CVRM paoenten met een verhoogd risico BMI is vastgelegd in afgelopen 12 maanden BMI < 25 kg/m2 Middelomtrek vastgelegd Bloeddruk vastgelegd in afgelopen 12 Paoenten met syst. bloeddruk =< 140 Paoenten met anohypertensiva by syst. Mate van bewegen vastgelegd in Beweegadvies gegeven ooit Aantal paoenten dat voldoet aan NNGB Alcoholgebruik vastgelegd 1 keer in de 5 Voedingspatroon vastgelegd Voedingsadvies ooit vasgelegd Nuchtere glucosemeong 1 keer in de 5 jaar LDL- cholesterol bepaald in de afgelopen 5 Paoenten met LDL lager dan 2,5 mmol/l Paoenten behandeld met staones (C010A) Rookstatus vastgelegd Aantal rokers Stoppen met roken advies 1 keer per jaar Aantal paoenten dat is gestopt met roken Compleet risicoprofiel vastgelegd (roken, Anostollingsmiddelen Vaccinaoe tegen influenza 1 keer per jaar % paoenten waarbij een actueel % paoenten dat gebruik maakt van een CVRM VS HVZ >=20% 10-20% 32

34 Toelichting op de grafiek De volledige beschrijving van de indicatoren vindt u als bijlage aan het eind van dit hoofdstuk. Voor de HVZ (in 2013 gefinancierd vanuit de DBC) waren we tot nu toe via de Q module uit Medicom in staat om gegevens te genereren. Het heeft geen toegevoegde waarde om deze data ernaast te leggen, omdat de samenstelling van die groep niet compleet is/was en dus niet synchroon loopt met de inclusiecriteria van het zorgprogramma. Voor de risicogroepen zijn we nu voor het eerst in staat gegevens in beeld te krijgen. Nu we vanaf januari 2014 ook daadwerkelijk gaan registreren in het KIS, zal de betrouwbaarheid alleen maar gaan toenemen. Ook die indicatoren waar nu nog geen waarde aan is toegekend, zal zich gaandeweg gaan vullen. 6.2 Ontwikkelingen binnen het zorgprogramma. Naast de reguliere risicogroepen, (10-20% en >=20%), besteden we ook aandacht aan de groep mensen met een risico <=10%. Uiteraard vallen zij buiten de scoop van het zorgprogramma, maar wij zijn van mening dat juist bij deze groep het van belang is om ook het risico zo laag mogelijk te houden. Dat met de jaren mensen in een andere risico tabel vallen, valt niet te voorkomen, maar wanneer daar tijdig een ombuiging in leefstijl, b.v. door stoppen met roken, afname gewicht, etc geïntroduceerd kan worden, dan heeft dat wel degelijk effect op de risicoscore. We hebben dan ook een tweetal doktersassistenten toegewezen, die speciaal deze groep benaderen. Zij registreren hun gegevens ook in het KIS. Mocht een patiënt dan toch doorschuiven naar een hogere risicoscore dan zijn alle gegevens reeds beschikbaar en zullen zij de verdere ondersteuning van een POH/HA ontvangen. Om het verwijsbeleid en het uniforme registreren te ondersteunen, hebben we een flowchart gemaakt. Deze vindt u ook aan het eind van dit hoofdstuk. Op ieder bureau, zowel van de assistenten, de huisartsen als de praktijkondersteuners ligt een geplastificeerd exemplaar. We hopen zo vervuiling op registratiegebied tegen te gaan. 6.3 Bijdrage vanuit de disciplines Dietetiek: Ongeveer 20% van het klantenbestand beslaat CVRM patiënten. De hoeveelheid CVRM patiënten is afgenomen omdat de ketenzorg voorwaarden veranderd zijn. Het stuk preventie is eruit gehaald. Aangezien de cliënten die niet onder de ketenzorg vallen hun eigen risico eerst moeten betalen, wordt er niet altijd voor gekozen om naar een diëtist te gaan. Mensen kunnen hun zorg vaak niet betalen in Lewenborg. Wat ons betreft erg jammer omdat de gevolgen van het niet aanpassen van de voeding groot zijn en het de zorg uiteindelijk meer geld kost. 33

35 De rol van de diëtist is vooral een informerende rol betreffende de richtlijnen hieromtrent en coaching in gedragsverandering van leefstijl. Het uitgangspunt is altijd de patiënt s eigen/ huidige leefstijl (voeding)patroon waarin we gaandeweg de behandeling streven naar een gezond en volwaardig voedings- en bewegingspatroon. Van de patiënten die hun behandeling hebben afgerond weten wij dat ze beter in staat zijn om slechte keuzes om te buigen naar betere keuzes bv doordat ze hebben geleerd etiketten te lezen. Maar ook dat ze hebben geleerd bewustere keuzes te maken en daardoor grenzen van slechte keuzes kunnen bewaken. Bewegen is onlosmakelijk verbonden met een goede leefstijl. Voor de patiënten die niet in staat zijn zelf voldoende te bewegen is er een mogelijkheid om bij fysiotherapie een bewegingsprogramma te volgen. Fysiotherapie: Fysiotherapie beweegprogramma; de in- en exclusiecriteria voor deelname aan het beweegprogramma zijn vastgesteld. Ook het doel van het programma is vastgesteld; patiënten zullen aan het eind van het programma zelfstandig kunnen voldoen aan de NNGB (Nederlandse Norm voor Gezond Bewegen). Onze afdeling fysiotherapie heeft in patiënten die werden verwezen voor het beweegprogramma volgens het zorgaanbodplan. Hiervan waren er 10 verzekerd bij de Menzis, en 1 bij een andere verzekeraar. Van de 11 mensen die zijn begonnen aan het programma, waren er 2 vrouw en 9 man. Vanwege de in- en exclusiecriteria is niemand van de verwezen patiënten gedeclareerd volgens het zorgaanbodplan, niemand voldeed aan alle criteria. Wel hebben we aan iedereen het beweegprogramma aangeboden en alle 11 zijn hieraan begonnen. Alle deelnemers waren erg gemotiveerd en zijn prima begonnen aan het programma. Echter, maar 2 van de 11 deelnemers hebben het programma helemaal afgemaakt en zijn daarna verder gegaan in de sportschool. Hiermee zijn voor 2 mensen alle doelen behaald. De andere 9 zijn door gezondheidsproblemen (Claudicatio Intermittens en kaakproblemen), door problemen in de thuissituatie (gezondheid partner) of een probleem met de verzekering vroegtijdig gestopt. In de laatste weken van 2013 zijn 3 nieuwe patiënten begonnen aan het beweegprogramma, zij zullen medio 2014 het programma afronden. 34

36 Bijlage 1: Flowchart CVRM, 2013 Hoofdbehandelaar HA nee Specialist ja VS ruiter >80jr =<80jr HVZ ja VZ ruiter Controles + plan bij POH ja nee VO ruiter Behandeling HA ja <10% Risico bepaald ja nee VR ruiter 10-20% >20% ja a Naar lab en nadien DA voor risicobepaling In overleg met HA V1,V2,V3 en bepalen DA of POH V1 ruiter POH Systole >160 nee Monitoring door DA ja POH: voorlichting leefstijl, plan opstellen + rr beh. iom HA V2 ruiter DA ja 2 jaar stabiel en bloeddruk gereguleerd? nee V3 ruiter Instabiel of significante risicofactoren? ja POH b Jaarlijks lab + metingen + plan leefstijl opstellen b Jaarlijks lab + waarden aanscherpen mbv voorlichting en evt. medicatie nee DA b Na lab + metingen plan met patiënt opstellen nee >75 jr nee >80 jr ja ja b Jaarlijks lab + metingen POH richtlijnen/ protocol streefwaarden (tabel 1) nee >70 jr nee significante comorbiditeit VO ruiter ja POH maatwerk ja VO ruiter HA Tabel 1 en 3 z.o.z. HA 35

37 Bijlage 2: Volledige omschrijving van de indicatoren CVRM 1 CVRM patienten in relatie tot de totale patienten populatie van de aangesloten huisartsenpraktijken 2 CVRM patienten waarbij de medisch specialist de hoofdbehandelaar is 3 CVRM patienten met een doorgemaakte HVZ waarbij de HA 12 mnd hoofdbehandelaar is 4 CVRM patienten met een verhoogd risico van >= 20 % waarbij de HA 12 mnd hoofdbehandelaar is 5 CVRM patienten met een verhoogd risico van >= 10 % en <20% waarbij de HA 12 mnd of langer hoofdbehandelaar is 6 BMI is vastgelegd in afgelopen 12 maanden 7 BMI < 25 kg/m2 8 Middelomtrek vastgelegd 9 Bloeddruk vastgelegd in afgelopen 12 maanden 10 Patienten met syst. bloeddruk =< 140 mmhg 11 Patienten met antihypertensiva by syst. bloeddruk > 140 mmhg 12 Mate van bewegen vastgelegd in afgelopen 12 maanden 13 Beweegadvies gegeven ooit 14 Aantal patienten dat voldoet aan NNGB 15 Alcoholgebruik vastgelegd 1 keer in de 5 jaar 16 Voedingspatroon vastgelegd 17 Voedingsadvies ooit vasgelegd 18 Nuchtere glucosemeting 1 keer in de 5 jaar 19 LDL- cholesterol bepaald in de afgelopen 5 jaar 20 Patienten met LDL lager dan 2,5 mmol/l 21 Patienten behandeld met statines (C010A) bij LDL >= 2,5 24 Rookstatus vastgelegd 25 Aantal rokers 26 Stoppen met roken advies 1 keer per jaar 27 Aantal patienten dat is gestopt met roken 28 Compleet risicoprofiel vastgelegd (roken, voeding, bewegen, alcohol, BMI, klaring, bloeddruk, glucose, LDL) 29 Antistollingsmiddelen 30 Vaccinatie tegen influenza 1 keer per jaar 32 % patienten waarbij een actueel Individueel zorgplan aanwezig is dat samen met de patient is opgesteld 33 % patienten dat gebruik maakt van een keteninformatiesysteem 36

38 Hoofdstuk 7; Angst en Depressie 7.1 Cijfers GGZ in het GCL Dit jaarverslag 2013 laat u de prevalentiecijfers zien van veel in de huisartsenpraktijk voorkomende psychische klachten en ziekten, zoals depressieve klachten, stressklachten, en angst. Ook het aantal patiënten met chronisch psychiatrische aandoeningen wordt in beeld gebracht. Daarnaast besteden we aandacht aan de werkzaamheden van de praktijkondersteuner ggz en de consulentpsychiater. De totale patiëntenpopulatie was 1 januari personen en is per 1 januari personen. De toename van het aantal contacten wegens psychische aandoeningen is groter dan we kunnen verklaren uit groei van de totale populatie. Wij denken dat deze toename een gevolg is van het beter registreren van de ICPC- codes van psychische klachten en stoornissen, daarnaast lijkt er een lichte stijging van het aantal patiënten met depressieve klachten, mogelijk is dit een gevolg van de economische recessie en de toegenomen werkeloosheid. Grafiek 1. Verloop psychische aandoeningen in jaren Aantal pauenten per ICPC / jaar Q Q42012 Q P01 P02 P03 P74 P76 P78 R98 P01 = angstig, nerveus P02 = acute stress P03 = down, depressieve klachten P74 = angststoornis P76 = depressie P78 = overspanning R98 = hyperventilatie, paniekaanval Ook in de loop van 2013 bleek in het GCL sprake van een toename van de bovenstaande algemeen voorkomende psychische klachten. 37

39 Tabel 1. Veel voorkomende psychische aandoeningen/ kwartaal in 2013 RB Q1 GL Q1 Totaal Q1 RB Q2 GL Q2 Totaal Q2 RB Q3 GL Q3 Totaal Q3 RB Q4 GL Q4 Totaal Q4 P P P P P P R Totaal Daarnaast hebben we de patiënten met ernstige psychiatrische aandoeningen in kaart gebracht. Een gedeelte van deze patiënten is in zorg bij de FACT teams. Extra aandacht is nodig voor de vaak voorkomende somatische comorbiditeit zoals obesitas, DM, hypertensie, COPD en de daaruit voortvloeiende kortere levensverwachting. Tabel 2. Patiënten met EPA (Ernstige Psychische Aandoeningen) per huisarts Huisarts BN HS VE WS OU PU NT WK Totaal P72 Schizofrenie P73 Bipolaire stoornis P80 Persoonlijkheidsstoornis Totaal Peildatum 8 oktober 2013 Diagnostische screener binnen huisartsenpraktijk De 4 DKL wordt structureel ingezet als screener voor patiënten met psychische klachten. 4DKL lijsten afgenomen in 2013 Balie 1 54 Balie 2 43 Totaal 97 38

40 Uit onderstaande tabel is af te leiden dat de 4DKL vooral is gebruikt bij mensen met nieuwe psychische klachten (P01-03) en bij patiënten met angst P74 of depressie P76. Tabel 2. Diagnose en 4DKL 2013 Balie 1 4dkl Balie 2 4dkl totaal 4dkl P P P P P P P Totaal afgenomen lijsten 97 Geselecteerde ICPC Ontwikkelingen binnen het zorgprogramma Praktijkondersteuner ggz Sinds februari 2013 is Richard van Oosten in de huisartsenpraktijk werkzaam als POH ggz. Hij werkt 4 dagen / week en voert gemiddeld 7 8 gesprekken per dag. Ongeveer de helft van deze gesprekken betrof ICPC codes P74- P97 (angst, somatisatie, depressie, en overspanning). De overige helft bestaat uit een diverse groep met sociale problemen, relatieproblemen, rouw en andere psychische klachten. Tabel 3. Verrichtingen POH- ggz in 2013 BALIE 1 BALIE 2 TOTAAL Consult Dubbel consult Dubbel visite Telefonisch consult E- mail Het aantal gesprekken per patiënt varieerde van: 1-5 gesprekken 65% 6-10 gesprekken 18% gesprekken 15% > 20 gesprekken 2% 39

41 Consultaties Een van de huisartsen is kaderhuisarts ggz en zij houdt nabesprekingen met de praktijkondersteuner ggz. Daarnaast is Anne van Lammeren, psychiater en gedetacheerd vanuit Universitair Centrum voor Psychiatrie (UCP), sinds juli 2013 werkzaam als consulentpsychiater in het GCL. In 2013 is zij zes keer geweest en heeft spreekuur gedaan samen met de huisarts, de POH ggz, of alleen. Voorafgaande aan haar spreekuur worden patiënten ingebracht aan de hand van een consultatievraag. Ook de psychologen konden patiënten inbrengen. In totaal werden 19 patiënten besproken. De consultatievragen betroffen: klopt mijn diagnose, wat is het beste beleid, en advies t.a.v. farmacotherapie. De meerwaarde voor de consulent psychiatrie: - Wat patiënten helpt is een goede uitleg over specifieke psychiatrische behandelmogelijkheden in de tweede lijn en welk toegevoegd kunnen worden of juist niet toegevoegd moeten worden. Vervolgens kunnen patiënt, huisarts en POH een keuze hoe verder te gaan met de behandeling. - Gestagneerde contacten weer op gang brengen, door als buitenstaander met kennis van de problematiek de stagnatie te bespreken en naar oplossingen toe te werken, zowel met patiënt als met de hulpverleners - Inschattingen maken van de ernst van het psychiatrisch toestandsbeeld/ suicidaliteit. - Medicatieadviezen De grenzen onderzoeken van hetgeen wel in de huisartsenpraktijk gediagnosticeerd en behandeld kan worden en wat er niet kan. Verwijzingen Vanaf 2008 worden de ggz verwijzingen in aantal en soort gemonitord en terug gekoppeld naar de huisartsen. Doel hiervan is om het verwijsgedrag zo efficiënt en doelmatig mogelijk te laten zijn. Vanaf 2014 zullen huisartsen stepped care verwijzen, d.w.z. eerst naar de POH ggz en daarna samen beoordelen of er meer nodig is dan huisartsen- ggz. Tabel 4. Verwijzingen naar psycholoog of psychiater per huisarts GGZ 2013 periode tot Verwijzing naar psycholoog of psychiater Psycholoog man vrouw Psychiater man vrouw Totaal Benneker Nugteren Oud Punt Saado v Veenen Weersink Wesseling

42 Tabel 5. Trend GGZ verwijzingen in GCL Eerstelijns psycholoog ? Tweedelijns ggz ? Totaal ? Psychofarmaca Het project Evaluatie langdurig SSRI gebruik werd gestopt. Het oproepen van patiënten voor het bespreken van langdurig SSRI gebruik leverde vaak weerstand op bij patiënten. Daarnaast bleek dat onder het kleine aantal patiënten die wel geminderd of gestopt waren, vaak na enkele maanden weer sprake was van een terugval met dezelfde klachten. We vinden het niet rendabel om hier veel energie in te steken. In 2013 heeft de apotheek per huisarts de lijsten uitgedraaid van alle kinderen < 16 jaar die psychofarmaca gebruiken te weten: antidepressiva, stimulantia, en antipsychotica. In het farmacotherapie overleg (FTO) hebben de huisartsen gekeken of het zinvol is om alle kinderen met methylfenidaat te gaan vervolgen. Maar omdat er binnenkort een NHG standaard over beleid bij kinderen met ADHD zal uitkomen, is dit onderwerp voorlopig even geparkeerd. Straks willen we hierin conform de NHG standaard gaan werken 41

43 Grafiek 2. Kinderen < 16 jaar met ADHD met methylfenidaat NT BN PU OU WK WS SH VE Conclusie De GCL populatie, jong en oud, komt met veel psychische klachten op het spreekuur van de huisarts. Met de komst van een breed geschoolde POH ggz zijn de behandelmogelijkheden binnen de huisartsenpraktijk flink uitgebreid. Daarnaast kunnen de huisartsen gebruik maken van de expertise van de consulent psychiater. In 2013 lijken de verwijscijfers gestabiliseerd t.o.v. 2012, terwijl het absolute aantal patiënten met psychische klachten licht is gestegen. 7.3 Bijdrage van de disciplines: Psychologenpraktijk Ridderborg; Cootje Rutgers van der Loeff Diagnose aantal pat. P01 2 P02 0 P03 4 P74 8 P76 2 P78 6 P80 1 relatie pr. 3 totaal 26 De tabel hiernaast geeft de patienten aantallen per ICPC weer die door de huisartsen van het GCL naar mevr. van der Loeff verwezen zijn en bij wij de behandelingen in 2013 afgesloten werden. Dit betrof 6 mannen en 20 vrouwen Aantal consulten: 1 tot 5 : Aantal consulten 6 tot 10: Aantal consulten 11: 15 personen 10 personen 1 persoon Motiverende gespreksvoering: Drie cliënten zijn naar de tweedelijnszorg verwezen. Van twee van hen heb ik informatie hoe het met hen verder ging: een cliënt kreeg een ernstige diagnose en wordt nu behandeld bij Lentis, Forensische; schizoïde persoonlijkheidsstoornis. Een cliënte staat op wachttijd voor dagbehandeling, dus ook ernstige problematiek. Een cliënte was niet heel ernstig maar vanwege kosten (ze had alleen basispakket, en 5 keer was echt niet voldoende) door ververwezen, naar Psyzo. Ook is er gebruik gemaakt van de consultatie van mevrouw van Lammeren in de vorm van een MDO. 42

44 Psychologenpraktijk Breukers; Peter Breukers Diagnose Pat. Aantal P01 5 P03 10 P74 21 P76 13 P78 4 trauma/ptss 9 overig 26 Totaal 88 De tabel hiernaast geeft de patiënten aantallen per ICPC weer die door de huisartsen van het GCL naar dhr. Breukers verwezen zijn en bij wie de behandelingen in 2013 afgesloten werden. Dit betrof 34 mannen en 54 vrouwen. De 88 personen hebben gemiddeld 6 zittingen gehad. (standaard deviatie van 4). Aantal consulten van 1 tot 5: 52 personen Aantal consulten van 6 tot 10: 29 personen Aantal consulten van 11: 7 personen Om het effect van de behandelingen in beeld te brengen, maakt dhr Breukers gebruik van Routine Outcome monitoring (ROM). De effect- size (ES) over 81 personen was 1,84. De ES is daarmee min of meer gelijk gebleven ten opzichte van Deze was toen ook 1,8 bij 95 personen. Verloop ES in de afgelopen drie jaren: ES 2011: 1,64 ES 2012: 1,8 ES 2013: 1,84 In de literatuur naar psychotherapie zijn effect- sizes tussen 0,8 en 1,2 gebruikelijk. Bijdrage van de afdeling fysiotherapie: Binnen het GCL zijn er 2 fysiotherapeuten werkzaam die cliënten met psychosomatische klachten behandelen. Jacqueline Lankhorst, fysiotherapeut op haptonomische basis en Suzanna Bakker master psychosomatisch fysiotherapeut. Overzicht van 2013 In 2013 zijn er 21 cliënten in behandeling geweest bij de psychosomatische fysiotherapie voor angst, depressie en spanningsklachten. Hiervan waren 3 zonder verwijzing ( dtf= direct toegankelijkheid fysiotherapie). Op 17 verwijzingen ontbrak de icpc code, de codes zijn ingevuld o.b.v. de tekst uit verwijzing of eigen diagnostiek en overleg met de verwijzer. Helaas ontbreken de cijfers van 2013 voor fysiotherapie op haptonomische basis Icpc Aantal cliënten* P01;angstig, nerveus 9 P02;acute stress 0 P03;down, depressieve klachten 0 P74;angststoornis 4 P76;depressie 3 P78;hyperventilatie 3 R 98;overspanning 2 totaal 21 Aantallen afkomstig van 1 fysiotherapeut 43

45 Van de 21 cliënten zijn/is: 2 cliënten zonder opgaaf van reden gestopt zijn. 16 cliënten met goed resultaat ( behandeldoelen behaald) afgesloten. Hiervan was het bij 1 persoon het doel dat ze weer naar 2 e lijn zou gaan voor behandeling. 1 cliënt is nog in behandeling, maar zijn er al veel doelen gehaald. 1 cliënt is overgegaan naar 2 e lijn. Klinimetrie: 5x is er een 4dkl afgenomen bij de intake. De Nijmeegse hyperventilatie vragenlijst gebruikt bij angstklachten. In totaal 6 x inventariserend en 2x evaluatief. Klachten zijn bij 5 cliënten op visueel analoge schaal( VAS 0-10) geïnventariseerd en geëvalueerd. Aantal zittingen =<7: 12 cliënten =<12: 5 cliënten 12: 3 cliënten Toelichting: Er is minder gebruik gemaakt van de 4dkl, aangezien de diagnose vaak al in verwijzing stond. Of omdat deze al bij andere hulpverleners was ingezet. De scores worden binnen het centrum overgedragen met toestemming van cliënt. Tevens is er vaker voor gekozen om de klachten op een vas schaal te scoren, dit om de cliënt minder te belasten met uitgebreide vragenlijsten. Naast deze groep zijn er 12 cliënten in behandeling geweest die niet zijn verwezen door huisarts uit het GCL. Hiermee benadrukkend dat er ook cliënten van buiten GCL worden aangetrokken. Deze zijn niet meegenomen in het overzicht. Zoals al eerder( 2013) is aangegeven zijn de icpc codes op de verwijzing naar de fysiotherapeut vaak afwezig. Hier zijn de nodige afspraken over gemaakt maar er blijkt in de praktijk niet of nauwelijks verbetering in te komen. Voornaamste reden is waarschijnlijk dat er m.n. somatische gerichte klachten op verwijzing staan en dat door tijdgebrek, overleg over aanpassen van de icpc code onhaalbaar is. Ontwikkelingen fysiotherapie binnen GCL Afgelopen jaar is er een start gemaakt voor het opzetten van een multidisciplinaire groepsbehandeling voor gegeneraliseerde angst en sociale fobie. Naast de psycholoog, poh- ggz en huisarts is ook de fysiotherapie hierbij betrokken. In 2014 zal de eerste groep starten. De fysiotherapie werkt zo nodig nauw samen met de poh- ggz en de psychologen. Er wordt ook regelmatig naar elkaar verwezen. 44

46 Gezondheidscentrum Lewenborg Kajuit 438e, 9733 CZ Groningen