Pijn in het bewegingsapparaat bij kinderen. Dit wilt u niet missen..!

Transcriptie

1 Pijn in het bewegingsapparaat bij kinderen. Dit wilt u niet missen..! Roel Dekkers, kinderarts Esther Hoppenreijs, kinderarts-reumatoloog Harjanneke van Gelder, kinderorthopedisch chirurg

2 Kind met pijn in bewegingsapparaat Gelokaliseerde pijn Niet gebruiken van een of meerdere ledematen Manken

3 Manken Een normaal looppatroon kenmerkt zich door een vloeiend, efficiënt en symmetrisch bewegingspatroon van de benen. Standsfase 60% van de loopcyclus Bewegingsfase (swingfase) 40% Manken is elke afwijking van dit patroon.

4 Manken Standsfase verkort: meestal een antalgisch looppatroon. Wordt de swingfase verlengd, dan is dit meestal een teken van minder efficiënt bewegen.

5 Differentiaal diagnose Zeer uitgebreid Van mild, voorbijgaand tot ernstig en bedreigend! Lokalisatie: Bot? Gewricht? Weke delen? Neurologisch? Intra- abdominaal? Conversie? Pathofysiologisch mechanisme?

6 Bot Osteomyelitis Fractuur Osteochondrosis en apophysitis Epifysiolyse Vaso-occlusieve ziekte (sikkelcel ziekte) Legg-Calvé-Perthes ziekte Tumoren

7 Gewricht Voorbijgaande synovitis van de heup (coxitis fugax) Septische artritis Osteochondrosis dissecans Acuut reuma Juveniele idiopathische artritis Henoch-Schönlein purpura Discitis Dysplastische heupontwikkeling Hemartros Ziekte van Lyme Systemische lupus erythematodes Patella dislocatie

8 Weke delen Contusie Spierverrekking/scheur Tendinitis Virale myositis Hypermobiliteitssyndroom Bursitis Cellulitis Geruptureerde Bakerse cyste Weke delen abces Pyomyositis Ingegroeide teennagel Voetwrat Myositis ossificans

9 Neurologisch Cerebrale parese Perifere neuropathie Meningitis Epiduraal abces in de wervelkolom Complex regionaal pijnsyndroom (reflex sympathische dystrofie) Tumor ruggenmerg

10 Intra-abdominaal Appendicitis Intra-pelviene infectie (PID)/ abces Psoas abces Peri-rectaal abces Anders Conversie Torsie v.d. testis

11 Septische artritis Osteomyelitis Bedreigend! Tumor/ maligniteit - Leukemie - Metastase van neuroblastoom - Osteosarcoom - Ewing s sarcoom Torsio testis Epifysiolyse Fractuur Appendicitis Discitis Dysplastische heupontwikkeling Meningitis Epiduraal abces van de wervelkolom

12 Anamnese Patroon van de klachten Uitlokkende factoren (trauma, voorafgaande ziekte, belasting); pijn in rust? Systemische klachten: vermoeidheid, nachtzweten, koorts, groei & ontwikkeling

13 Anamnese Tekenbeet, erythema migrans Orale slijmvlieslaesies, huidafwijkingen, infecties, defecatiepatroon, aspect, bloedbijmenging. Familieanamnese: reumatoïde artritis, Bechterew, psoriasis, acute uveïtis, chronische inflammatoire darmziekten, DM type I, schildklierziekten

14 Lichamelijk onderzoek Lengte, gewicht, temperatuur, bloeddruk Status localis Lymfeklieren Hart Hepatosplenomegalie? Huid Nagels

15 Hoe lokaliseer je de oorzaak? Ganganalyse: evt. laten rennen Onderzoek van de onderste extremiteiten: Rotatie onderzoek van heupgewricht in buikligging Abductieonderzoek van heupgewricht in rugligging Trendelenburg test Galeazzi test FABER test Onderzoek van de wervelkolom: scoliose, drukpijn, beharing, dimple Torsio testis; abdominaal onderzoek

16 Diagnostische benadering Diagnose bij bacteriële artritis, maligniteit of orthopedische aandoening snel stellen! Reumatische aandoeningen: classificeren Onnodig onderzoek voorkomen.

17 Casus Jongen, 3 jaar Sinds 3 dagen pijn in het been; geen trauma Manken: antalgisch LO: Temp 38 ⁰C; beperkte en pijnlijke endorotatie linker heup

18 Wat wilt u nog meer weten? Differentiaal diagnose?

19 Differentiaal diagnose Coxitis fugax Reactieve artritis Ziekte van Perthes Chronische epifysiolysis capitis femoris

20 Kochers criteria: differentiëren tussen septische of reactieve artritis Voorspellers van septische artritis Ja Nee Temperatuur > 38,5 ⁰C Kan niet op aangedane been staan BSE > 40 of CRP > 20 Leukocyten > 12 Kans op septische artritis Geen factoren: <0,2% 1 factor: 3% 2 factoren: 40% 3 factoren: 93% 4 factoren: 99%

21 Coxitis fugax (transiente synovitis) Meestal tijdens of net na BLWI Meestal jongens tussen 3 en 10 jaar Acute, matige pijn, geen zieke indruk Duur ongeveer 1 week Aanvullend onderzoek: meestal niet nodig! BSE/CRP relatief laag Leukocyten vrijwel nl Echo: synovitis/ vocht; bij twijfel punctie

22 Reactieve artritis/ postinfectieuze artritis Gewrichtsontsteking als gevolg van een infectie elders in het lichaam. Klinische kenmerken: - Een interval van dagen tot enkele weken tussen de voorafgaande infectie en de artritis. - Een typisch mono-articulair of oligo-articulair patroon, vaak aan de onderste extremiteiten en soms geassocieerd met dactylitis of enthesitis.

23 Reactieve artritis Voorafgaand vaak een gastro-enteritis of urogenitale infectie, soms luchtweginfecties. Verwekkers: Chlamydia trachomatis, Yersinia, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Escherichia coli, Clostridium difficile, Mycoplasma pneumoniae en Chlamydia pneumoniae.

24 Reactieve artritis Soms uitbreiding naar de voeten en begeleid door een enthesitis van de achillespees, tendovaginitis en dactylitis van de tenen Soms algemene verschijnselen als koorts, malaise, moeheid en gewichtsverlies Extra-articulaire verschijnselen: mondulcera, urethritis, balanitis, cervicitis, bilaterale conjunctivitis, uveïtis, psoriatiforme afwijkingen van de huid of erythema nodosum.

25 Aanvullend onderzoek? Bloedonderzoek: BSE/ CRP, volledig bloedbeeld met differentiatie v.d. leukocyten Borrelia serologie, AST, anti DNAse Bloedkweek en kweek van synovium vocht en keelkweek Radiologisch onderzoek Röntgenfoto's Echo MRI Nucleair onderzoek: botscan

26 Reactieve artritis: behandeling Pijnbestrijding: NSAID s (bijv. Naproxen) Remming ontstekingsproces: intra-articulaire corticoid injecties

27 Casus Meisje 6 jaar oud 3 dagen erg pijnlijke, dikke, warme knie. Moet ondersteund worden. Temp 38,9 ⁰C

28 Osteoarticulaire infecties Acute hematogene osteomyelitis Chronisch osteomyelitis Septische artritis Subacute hematogene osteomyelitis (Brodie s abces)

29

30 Osteoarticulaire infecties Jongste kinderen: Septische artritis door directe infectie van synovium Pasgeborene: acute hematogene OM vanuit metafyse via transfyseale vaten naar epifyse en gewricht: destructie van groeischijf, epifyse en gewricht!!! Weinig koorts, minder hoog CRP en leuko s

31 Osteoarticulaire infecties Artritis Punctie onder narcose Pus: ontlasten, spoelen. Drain? Troebel/ viskeus vocht: spoelen Helder vocht: punctie volstaat Osteomyelitis Subperiostaal abces: drainage en botboring Indien pus bij botboring: drainage met trepanatie en spoelen Exploratie van haard indien langer dan uur koorts, pijn en zwelling

32 Leeftijdsgroep Verwekkers Pasgeborenen Staphylococcus aureus Streptococcus groep A en B Neisseria gonorrhoeae Escherichia coli 1 mnd -5 jaar Staphylococcus aureus Streptococcus groep A en B Kingella kingae Haemophilus influenzae Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae > 5 jaar Staphylococcus aureus Salmonella Pseudomonas aeruginosa (prik) Tieners Neisseria gonorrhoeae

33 Complicaties Acute hematogene osteomyelitis Beschadiging groeischijf: standsafwijking, verkorting, pathologische fractuur Septische artritis Beschadiging gewrichtskraakbeen Soms groeischijf beschadigd Ischemische radius of femurkopnecrose Luxatie van heup of schoudergewricht

34 Casus 10 jarige jongen met enkele weken bestaande pijnklachten in en rond de knie. Tijdje minder geweest, maar de laatste tijd weer erger Laatste week ook nachtelijke pijn

35 Differentiaal diagnose Bottumor Subacute hematogene osteomyelitis (Brodie s abces) Vermoeidheidsfractuur

36

37

38 Take home messages Uitgebreide DD te verkleinen met goede anamnese en LO Atypische presentatie bij de jongste kinderen Relatief eenvoudig aanvullend onderzoek Bedenk wat u niet wilt missen..! Goede samenwerking tussen kinderarts en orthopeed is vaak essentieel

39 Kind met dikke knie Symposium 'Kinderzorg bij houding- en bewegingsklachten 1 juni 2018 Esther Hoppenreijs Kinderarts-reumatoloog Sint Maartenskliniek Nijmegen UMC St Radboud

40 Een kind met een dikke knie

41 Een kind met een dikke knie meisje 5 jaar zwelling knie rechts sinds 4 weken ontdekt na val (niet echt op knie gevallen)

42 Beloop 3 Mei : Moeder gaat naar de huisarts even afwachten, mogelijk relatie val 20 mei : Zwelling blijft, retour huisarts foto knie: geen afwijkingen start fysiotherapie ivm kromstand knie

43 Vervolg 20 juni: zwelling blijft, fysiotherapie helpt niet verwijzing orthopeed 10 augustus: geen orthopedische verklaring verwijzing kinderarts

44 Beloop meisje dikke knie 12 september: kinderarts lab: geen tekenen ontsteking gewrichtsontsteking na infectie? Ibuprofen 30 oktober: knie blijft dik, warm Kinderarts verwijst naar kinderreumatoloog

45 Beloop meisje dikke knie Evaluatie kinderreumatoloog: Sinds 6 maanden inmiddels dikke knie rechts - Warm - Niet heel pijnlijk, doet gewoon gymles/zwemles - Niet goed kunnen strekken - Ochtendstijfheid - Geen klachten andere gewrichten - Geen oogklachten

46 Verdenking jeugdreuma Definitie Jeugdreuma: Chronische gewrichtsontsteking, langer dan 6 weken. Andere bekende oorzaken uitgesloten

47 De monoartritis maakt het lastig! Als er chronische artritis was geweest in meerdere gewrichten was de diagnose vrijwel zeker jeugdreuma Bij ontsteking in 1 gewricht (= mono-artritis) blijft het opletten! andere oorzaken nog uitsluiten

48 Differentiaal diagnose chronische monoartritis 1. Jeugdreuma = Juveniele Idiopatische Artritis (JIA) 2. Infectie gerelateerd: reactief (na infectie), ziekte van lyme, tuberculose 3. Orthopedische afwijkingen (bijvoorbeeld afwijking meniscus) 4. Synovitis villonodularis, synoviale chondromatosis, hemangioom 5. Hemofilie -> bloeding in knie 6. Maligniteit (leukemie, neuroblastoom) 7. Sarcoidose, ziekte van Crohn

49 Diagnostiek Lab Verwijzing orthopeed Echo/ MRI Verwijzing oogarts Bij blijvend twijfel eventueel biopt

50 Waarom oogarts? 20 % kinderen jeugdreuma krijgt een reumatische oogontsteking (uveitis)! Dit geeft vaak geen, of te laat, klachten. Het kan uiteindelijk wel tot ernstige complicaties leiden. elke 3-4 maanden controle oogarts

51 Vervolg patient Oogarts: uveitis beiderzijds! Lab : ANA positief, verder geen afwijkingen MRI: vocht en synovitis : passend bij jeugdreuma diagnose Jeugdreuma (oligo-articulair)

52 Behandeling Intra-articulaire injectie knie. Bij jonge kinderen onder narcose of met lachgas Meestal goed effect Injectie werkt na 4-6 maanden uit Soms blijft reuma rustig, soms opnieuw artritis

53 Behandeling bij recidief Opnieuw intra-articulaire injectie Bij herhaaldelijk artritis : start MTX Bij uiteindelijk betrokkenheid meerdere gewrichten en onvoldoende effect MTX : start biological (Humira of Enbrel)