Medicatie. Fact Sheet. chronische nierschade stadium G1 t/m G4 chronisch nierfalen stadium G5 en G5D

Transcriptie

1 Fact Sheet Medicatie Reikwijdte chronische nierschade stadium G1 t/m G4 chronisch nierfalen stadium G5 en G5D Bij de behandeling van chronische nierschade wordt veelvuldig medicatie voorgeschreven gericht op de progressiefactoren, complicaties en cardiovasculair risicomanagement. De dieetadviezen en medicatie hebben veel raakvlakken. Daarom is het belangrijk om van relevante medicijnen deze raakvlakken te kennen en te integreren in de dieetbehandeling. Er wordt onder meer aandacht besteed aan het werkingsmechanisme, de juiste inname, de natrium- en calciumbelasting, interacties en voedingsgerelateerde bijwerkingen. In de tekst wordt in principe gesproken over groepen geneesmiddelen. Belangrijke informatie is te vinden op: - Website van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) (kies geneesmiddeleninformatiebank voor mensen) - Website van het CBG waar goedgekeurde bijsluiters worden gepubliceerd - Website van de European Medicines Agency: Officiële bijsluiterteksten (kies human medicines) - Officiële bijsluiterteksten - Farmacotherapeutisch kompas - Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) (kies medicijnen, geef de naam van het geneesmiddel en kijk bij autorijden/alcohol/voeding) - Bijwerkingencentrum Lareb, Nederlandse meld- en kenniscentrum voor bijwerkingen van geneesmiddelen De informatie in deze fact sheet is gebaseerd op informatie verkregen via bovenstaande websites, tenzij anders is aangegeven. Bijwerkingen zijn overgenomen uit het Farmacotherapeutisch kompas en de officiële bijsluiterteksten. Prof. dr. R.F. (Renger) Witkamp, Professor in Nutrition and Pharmacology Wageningen Univeristeit heeft een belangrijke bijdrage geleverd aan paragraaf 1.3 Farmacokinetische interacties. Afdrukdatum : Pagina 1 van 99

2 Inhoud pag pag 1. Farmacotherapie Combinatiepreparaten Classificatie voeding-geneesmiddelinteracties Selectieve α 1 -receptorblokkerende sympathicolytica Farmaceutische interacties Centraal aangrijpende antihypertensiva Farmacodynamische interacties Direct werkende vasodilatantia Farmacokinetische interacties Overige middelen bij coronaire aandoeningen Medicatie en chronische nierschade Medicatie bij anemie Inname advies IJzerpreparaten Bijwerkingen EPO Verkrijgbaarheid Lipidenverlagende medicatie Generiek of merk geneesmiddel Vitaminesuppletie bij dialyse Medicatie voor kinderen Anticoagulantia Medicatie en de elektrolytenbalans Immunosuppresiva Natrium Glucocorticoïden Kalium Overige immunosuppresiva Fosfaat Cytostatica en monoklonale antilichamen Magnesium Mecicatie bij congenitale cystenieren Calcium Medicatie bij nierstenen Medicatie en de glucosehuishouding Medicatie bij restless legs Medicatie en de lipidenspiegels Bloedglucoseverlagende medicatie Medicatie en de urinezuurspiegels Insuline Medicatie m.b.t. mineraal- en botstoornis Orale antidiabetica Fosfaatbinders Overige antidiabetica Calcimimetica Invloed van diabetesmedicatie op gewicht Vitamine D en vit. D analogen Diabetesmedicatie en Ramadan Bisfosfonaten Diabetesmedicatie bij chronische nierschade Ionenwisselaars Medicatie bij jicht Medicatie bij renale acidose Lithiumpreparaten Antihypertensiva en overige cardiovasculaire medicatie Maagdarm medicatie Diuretica Maagzuurremmende medicatie Bètablokkers Laxantia Calciumantagonisten Analgetica, waaronder NSAID s RAS-remmers Literatuur 97 Afdrukdatum : Pagina 2 van 99

3 1. Farmacotherapie [5,21,41,48] 1.1 Classificatie voeding-geneesmiddelinteracties (VGI s): Er is sprake van een VGI als er een wisselwerking is tussen een geneesmiddel enerzijds en een nutriënt, voedsel of voedingstoestand anderzijds, waardoor óf het geneesmiddeleffect verandert óf de voedingsstatus. Uitgangspunt van de indeling classificatie van VGI s is de indeling van Boullata et al. [41] klasse voeding-geneesmiddelinteractie consequentie 1. voedingstoestand 2. voedsel 3. (micro)nutriënt geneesmiddel 4. voedingstoestand 5. geneesmiddel (micro)nutriënt veranderd geneesmiddeleffect a veranderde voedingsstatus b 1. farmaceutisch 2. farmacokinetisch 3. farmacodynamisch intraluminale fysischchemische reactie c absorptie distributie metabolisering of eliminatie actie in doelweefsel Classificatie van voeding-geneesmiddelinteracties volgens Santos en Boullata a door verandering in biologische becshikbaarheidof geneesmiddelwerkig b op macroniveau (overvoeding / ondervoeding) of microniveau (intoxicatie / deficiëntie) c in maag-darmkanaal of al bij het toedienen zelf (bijvoorbeeld wanneer een geneesmiddel gemengd wordt met voeding) Er zijn vijf hoofdklassen: - VGI klasse 1: effect van globale voedingstoestand op geneesmiddelwerking. Er is nog onvoldoende bekend over de invloed van ondervoeding/ondergewicht en overvoeding/overgewicht op de geneesmiddelenwerking. In onderzoek wrdt over het algemeen gebruik gemaakt van proefpersonen met een normale voedingstoestand / normaal gewicht. - VGI klasse 2: effect van voeding op geneesmiddelwerking. Eten of drinken kan de geneesmiddelwerking beïnvloeden, zoals inname op volle of juist lege maag of de combinatie met specifieke voedingsmiddelen. - VGI klasse 3: effect van nutriënten op geneesmiddelwerking. - VGI klasse 4: effect van geneesmiddel op voedingstoestand. Het risico op ondervoeding lijkt toe te nemen bij een toenemend gebruik aan geneesmiddelen. Het gebruik van 10 geneesmiddelen of meer is geassocieerd met een verminderde voedingsstatus. Hiervoor zijn diverse redenen aan te wijzen. Medicatie kan gepaard gaan met een droge mond (xerostomie) en verminderde eetllust, mede als gevolg van de onprettige smaak van geneesmiddelen. Maar ook alleen al het feit dat een patiënt vol zit van de medicijnen kan bijdragen aan een verminderde voedingsinname. [3] Afdrukdatum : Pagina 3 van 99

4 - VGI klasse 5: effect van geneesmiddel op deficiëntie micronutriënt(en). Bij chronisch gebruik van geneesmiddelen kan leiden tot deficiënties van vitamines of mineralen. Ouderen hebben meer kans hierop. De beïnvloeding vindt op diverse niveaus plaats. Bepaalde medicijnen hebben direct effect op de absorptie, afbraak of uitscheiding van voedingstoffen. Daarnaast zijn er indirecte effecten beschreven, zoals invloed op de eetlust, verlies van smaak of reukvermogen, vieze smaak in de mond, tandvleesproblemen of verminderde speekselproductie. Tenslotte kunnen medicijnen leiden tot metabole effecten, zoals verandering van plasmalipiden, lichaamsvetverdeling of insulinegevoeligheid. De vijf hoofdklassen kunnen verder worden opgesplitst op basis van onderliggende farmacologische mechanismen. - Farmaceutisch: dit betreft de manier waarop voeding de biologische beschikbaarheid van een geneesmiddel beïnvloedt. - Farmacodynamisch: dit betreft de manier waarop het geneesmiddel het lichaam (en voedingstoestand) beïnvloedt. - Farmacokinetisch: dit betreft dat wat het lichaam met het geneesmiddel doet. Er worden een aantal voorbeelden beschreven. Bij chronisch gebruik van medicatie moet dan ook regelmaat in de voeding worden geadviseerd. Door geneesmiddelen altijd op hetzelfde moment ten opzichte van de maaltijd in te nemen worden schommelingen in de biologische beschikbaarheid kleiner. In zijn algemeenheid wordt, zeker bij polyfarmacie, geadviseerd te zorgen voor regelmaat en variatie in voeding en voedselkeuze. Voorkom extremen. En daarbij regelmaat in wijze van inname van medicatie. 1.2 Farmaceutische interacties: - Een bekende interactie is de wisselwerking tussen vit. K en de antistollingsmiddelen uit de groep vitamine K antagonisten (VKA). Aanbevolen wordt dagelijkse fluctuaties in de vit. K inneming beperkt te houden. Om deze reden is het ook raadzaam het starten van drink- of sondevoeding te melden bij de trombosedienst. Uit onderzoek blijkt dat een dosering tot 100 mcg vitamine K (125% van de ADH) de bloedstolling niet noemenswaardig verandert, maar al bij een dosering vanaf 150 mcg (bijna 200% van de ADH) neemt de stolbaarheid van het bloed toe. Hoe hoger de dosering vitamine K, hoe meer de stolbaarheid van het bloed toeneemt. De onderzoekers concluderen hieruit dat gebruikers van vitamine K antagonisten geen supplementen zouden moeten nemen die meer dan 100 mcg vitamine K bevatten. [48] Voedingsmiddelen die rijk zijn aan vitamine K, hoeven geen problemen op te leveren. Slechts 10-30% van de vitamine K hieruit wordt opgenomen in het lichaam. Het is wel zaak om gevarieerd te eten en niet elke dag te kiezen voor vitamine K rijke voeding (met name boerenkool, spinazie en broccoli). [49] - Alcohol kan de werking van bepaalde geneesmiddelen versterken, dit betreft met name benzodiazepines, sommige antidepressiva, antipsychotica en de meeste van morfine afgeleide pijnstillers. De apotheek zal een waarschuwing op het etiket vermelden. Alcohol kan het maagslijmvlies beschadigen; dit wordt versterkt als ook medicatie wordt gebruikt met eenzelfde effect (met name NSAID s). Tenslotte kan het bloedglucoseverlagend effect van geneesmiddelen worden versterkt door alcohol. Afdrukdatum : Pagina 4 van 99

5 1.3 Farmacodynamische interacties: Negatieve effecten op smaak en reuk: - vaak veroorzaakt door verandering van de bacterieflora in de mondholte, beschadiging van de mucosa of smaakreceptoren (dit zijn snel delende cellen) en uitdroging of congestie van neusslijmvlies (verstopte neus); na staken van het gebruik van het geneesmiddel vaak reversibel; komt regelmatig voor bij ACE-remmers, Angiotensine II (AT-1) antagonisten (ARB s), en betablokkers, protonpompremmers, biguaniden, bepaalde antibiotica, thyreostatica (remmen de schildklierwerking), terbinafine (antimycotica), antiparkinsonmiddelen, cytostatica en middelen bij chronische ontstekingen (zoals sulfasalazine) - zwarte verkleuring van de tong (zwarte haartong); predisponerende factoren zijn een slechte mondhygiëne, gebruik van mondwater, roken, koffie- en alcoholgebruik, radiotherapie en gebruik van antibiotica, corticosteroïden en anticholinerge en psychotrope medicatie (deze verminderen de speekselproductie) Effecten op eetlust en verzadiging: - remming eetlust: komt vaak voor bij selectieve serotonine-heropnameremmers (de SSRI s) - toegenomen eetlust en daardoor gewichtstoename: bepaalde antidepressiva (zoals amitrptyline), stemmingsstabilisatoren (zoals lithium) en anti-epileptica (valproïnezuur) - indirecte effecten die de eetlust beïnvloeden: o misselijkheid: komt vaak voor bij protonpompremmer omeprazol, betablokker metoprolol, antibiotica, cytostatica, antiparkinsonmiddelen, biguaniden (vaak alleen de eerste weken en rustige opbouw vermindert risico), pijnstillers (tramadol), colchicine o andere gasto-intestinale klachten (buikpijn, diarree en obstipatie): betablokker metoprolol, protonpompremmer omeprazol, NSAID s, acetylsalicylzuur en carbasalaatcalcium (langdurig gebruik verhoogt de kans op maag- en darmproblemen waaronder ulcera en bloedingen) o o vieze smaak: komt voor bij bepaalde soorten antibiotica droge mond (xerostomie): komt vaak voor bij vele soorten geneesmiddelen, zoals: ACE-remmers Lis- en thiazide-diuretica protonpompremmers morfine-achtige pijnstillers antidepressiva en antipsychotica Afdrukdatum : Pagina 5 van 99

6 1.3.3 Metabole effecten: - sommige geneesmiddelen veroorzaken een toename van het lichaamsgewicht of verergeren het metabool syndroom: o glucocorticosteroïden: gewichtstoename, andere vetverdeling (centripetaal: gelaat en romp) en verhoging bloedglucose-waarde (dosisafhankelijk; mg/dag heeft meestal geen effect) o sulfonylureumderivaten: gewichtstoename door toename van de insulinesecretie o atypische antipsychotica, met name olanzapine en clozapine: gewichtstoename door toegenomen eetlust en verhoging bloedglucosewaarde, cholesterol- en triglyceridenwaarden Verstoring van resorptie/absorptie: - verschillende geneesmiddelen kunnen bij langdurig gebruik leiden tot malabsorptie, bekend zijn o.a. colchicine, cytostatica en immunosuppressiva (als gevolg van beschadiging van sneldelend weefsel, zoals de darmmucosa) Verstoring van metabolisme of afgenomen resorptie van micronutriënten Deficiënties ontstaan geleidelijk en worden veelal niet snel herkend - kalium: o thiazde-diuretica en lisdiuretica remmen de reabsorptie van kalium in de nieren en kunnen dus leiden tot een hypokaliëmie o laxantia kunnen door verminderde absorptie eveneens leiden tot een hypokaliëmie o o corticosteroïden stimuleren de kaliumuitscheiding kaliumsparende diuretica, zeker in combinatie met ACE-remmers of Angiotensine II (AT-1) antagonisten (ARB s) kunnen juist leiden tot hyperkaliëmie ten gevolge van verminderde excretie via de nier (zie ook de volgende paragraaf medicatie en elektrolytenbalans) - magnesium: o thiazidediuretica en lisdiuretica remmen de reabsorptie van magnesium in de nieren en kunnen dus leiden tot een hypomagnesiëmie o protonpompremmers verminderen de absorptie van magnesium in de darm als gevolg van remming van het actieve transportmechanisme waardoor hypomagnesiëmie kan ontstaan, met name bij langdurig gebruik en/of in combinatie met thiazide- en lisdiuretica [18] - calcium: o thiazide-diuretica en lithium verminderen de renale uitscheiding van calcium waardoor een hypercalciëmie kan ontstaan o langdurig gebruik van corticosteroïden vergroot de kans op osteoporose via remming van de opname van calcium in de darm, stimulering van de uitscheiding van calcium met de urine en verstoring van de aanmaak van osteoblasten o maagzuurremmers en protonpompremmers remmen de absorptie van calcium(supplementen) - fosfor: o lithium verlaagt de fosfaatruitscheiding o diverse diuretica verhogen de fosfaatuitscheiding; ook corticosteroïden geven aanvankelijk een verhoogde fosfaatuitscheiding als gevolg van de verminderde calciumresorptie en daardoor ontstane verhoogde botafbraak (dit normaliseert zodra calciumsuppletie wordt gestart) Afdrukdatum : Pagina 6 van 99

7 - ijzer: o protonpompremmers kunnen leiden tot een ijzerdeficiëntie aangezien maagzuur een rol speelt bij de absorptie [18] o NSAID s kunnen leiden tot enteropathie met bloedverlies, waardoor een ijzerdeficiëntie kan ontstaan - vit. B1 (thiamine): o diuretica hebben een verhoogd risico op vit. B1 deficiëntie; door de toegenomen urineproductie neemt de reabsorptie in de nieren af en vindt er een verhoogde uitscheiding plaats - vit. B6 (pyridoxine): o een aantal epileptica hebben een verhoogd risico op vit. B6 deficiëntie - vit. B11 (foliumzuur): o de resorptie wordt vermindert door metformine; colchicine en triamtereen kunnen door interactie leiden tot lagere foliumzuurwaarden - vit. B12 (cobalamine): o metformine, protonpompremmers, anti-epileptica en colchicine hebben een verhoogd risico op vit. B12 deficiëntie ten gevolge van verminderde resorptie (het calciummetabolisme in het ileum verandert; de binding van vit. B12 aan de intrinsic factor is calciumafhankelijk waardoor de absorptie afneemt; een inadequate calciuminname verhoogt het risico) [29,40] - vit. C (ascorbinezuur): o lisdiuretica bevorderen de vit. C uitscheiding - vet en vetoplosbare vitamines: o o o o bij orlistat ten gevolge van verminderde resorptie van vet (± 25% van het ingenomen vet wordt onverteerd uitgescheiden) het kan niet worden uitgesloten dat sevelamer kan binden aan in vet oplosbare vitaminen die in opgenomen voedsel aanwezig zijn. Bij patiënten die geen vitaminesupplementen maar wel sevelamer innemen, moet regelmatig de serumspiegel van vitamine A, D, E en K worden gecontroleerd. Het verdient aanbeveling de zo nodig te geven vitaminesupplementen niet samen met sevelamer in te nemen. colestyramine of colestipol binden galzure zouten; door langdurig gebruik van hoge doses wordt de opname van vet en vetoplosbare vitamines verminderd chronische therapie met heparine leidt tot afname van de botmassa, waarschijnlijk doordat de activatie van vit. D in de nieren wordt geremd Afdrukdatum : Pagina 7 van 99

8 1.4 Farmacokinetische interacties: Absorptie (het opnemen van het geneesmiddel in het lichaam): absorptie vindt vooral in de dunne darm plaats, soms door passieve diffusie, soms door actief transport (volgens de huidige inzichten lijkt het er op dat er meer actief transport plaatsvindt dan eerder werd aangenomen). Het geneesmiddel moet in opgeloste vorm aanwezig zijn. De absorptie wordt beïnvloed door: - complexvorming met metaalionen (o.a. met calcium, ijzer, aluminium en magnesium) in het maag-darmkanaal. Als een geneesmiddel voor inname met voeding wordt gemengd kan ook al complexvorming optreden. Complexvorming leidt tot een slechtere oplosbaarheid waardoor de absorptie afneemt. Het betreft in de praktijk meestal calcium, zodat regelmatig de waarschuwing wordt gegeven: niet innemen met melk(producten). Let op: dit geldt ook voor kaas en voedingsmiddelen die verrijkt zijn met calcium! Calciumhoudende producten kunnen tot 2 uur voor of 2 uur na de inname van het betreffende geneesmiddel worden gebruikt. Het betreft: o bepaalde soorten anti-biotica: chinolonen (ciprofloxacine, levofloxacine, moxifloxacine, norfloxacine, ofloxacine en pipemidinezuur) en tetracyclinen (doxycycline, minocycline, tetracycline en tigecycline) o anti-epileptica o bisfosfonaten (alendroninezuur, clodroninezuur, etidroninezuur met calcium, ibandroninezuur, pamidroninezuur, risedroninezuur en o zoledroninezuur) levothyroxine (Eltroxin, Euthyrox en Thyrax ): de opname van wordt geremd door o.a. calcium; dit betekent dat er een interval van 2 uur moet zitten tussen het slikken van het calciumhoudend preparaat en de levothyroxine Uiteraard wordt inname tegelijk met een calcium-, aluminium- of magnesiumbevattende geneesmiddelen (zoals fosfaatbinders of antacida), supplementen met calcium, aluminium of magnesium dan wel ijzerpreparaten eveneens afgeraden, alsmede sevelamer en polystyreensulfonzuur. - ph (in de maag). Meestal is een zure omgeving in het maag-darmkanaal nodig voor een goede opname. De absorptie kan negatief worden beïnvloed als er een hogere ph; zoals bij een verminderde maagzuuractiviteit bij gebruik van H2-antagonisten of protonpompremmers (deze werken vaak de hele dag). Als de opname ph-afhankelijk is, zoals met oraal ferro, moet een gelijktijdige inname met antacida of carbonaten worden vermeden omdat die de ph verhogen. Vroeger werd gedacht dat inname met sinaasappelsap, cranberrysap of cola de ph in de maag kan verlagen, maar dat is niet het geval. - verblijftijd in de maag en de peristaltiek. De absorptie is meestal het snelst na inname op de nuchtere maag. Aanwezigheid van voedsel in de maag vertraagt in zijn algemeenheid de absorptie van het geneesmiddel. De opname kan ook worden beïnvloed door gebruik van een vetrijke maaltijd aangezien dit de maagontlediging vertraagt (bij voorbeeld tacrolimus). Sommige geneesmiddelen ontleden (deels) tijdens een langer verblijf in de maag. Inname met een vette maaltijd kan de absorptie van sommige stoffen (soms sterk) verhogen. In dergelijke gevallen is het te adviseren om de vetinname tijdens de behandeling zo constant mogelijk te houden. Een zelfde advies geldt voor middelen waarbij de absorptie juist af neemt bij gelijktijdig gebruik van een vetrijke maaltijd. Bij ernstige en/of chronische diarree kan de absorptie sterk verminderd zijn. Afdrukdatum : Pagina 8 van 99

9 De biologische beschikbaarheid van verschillende antihypertensiva kan worden beïnvloed door inname met of zonder maaltijd (ten gevolge van verandering in de zuurgraad van de maag, uitscheiding van gal en verandering van darmmotiliteit). - beïnvloeding van actieve transporters in de darm. Er bestaan verschillende van dergelijke systemen die geneesmiddelen over de darmwand transporteren. Een voorbeeld is OTAP (organic anion transporting peptide): remming van de transporter in de darm leidt tot een lagere spiegel van het geneesmiddel. Er bestaan echter ook transporters die het geneesmiddel (deels) terugpompen het lumen in. Remming van deze transporters zal leiden tot hogere spiegels. Er is een toenemend aantal flavonoiden bekend (voorkomend in plantaardig voedsel en in grotere hoeveelheden in sommige supplementen) die transporters kunnen remmen, waarbij het uiteindelijke effect dus afhangt van het geneesmiddel en de betrokken transporter(s) Distributie / verdeling (hoe het geneesmiddel zich in het lichaam verplaatst): dit hangt af van de fysische chemische eigenschappen, zoals de vetoplosbaarheid en binding aan eiwitten Metabolisme / omzetting / biotransformatie van het geneesmiddel: dit vindt met name in de lever en in mindere mate in de darmwand plaats met behulp van enzymen. Het bekendste enzymsysteem is het cytochroom (CYP) 450. Hiervan bestaan verschillende vormen (bijv. CYP3A4, CYP2D6, CYP2C19), die min of meer specifiek bepaalde stoffen kunnen omzetten. Voor de omzetting van geneesmiddelen is CYP3A4 het belangrijkst, maar er zijn ook veel geneesmiddelen die vooral door CYP2D6 worden omgezet. Cytochroom P450 enzymen zetten vetoplosbare stoffen om in wateroplosbare stoffen waardoor ze meer geschikt zijn voor uitscheiding. Deze metabolieten zijn vaak, maar zeker niet altijd (!) minder actief dan de uitgangsstof. Voeding kan het CYP-systeem op twee manieren beïnvloeden: - Inhibitie (remming): met als gevolg een vertraagde omzetting van het geneesmiddel waardoor het effect van het geneesmiddel meestal wordt versterkt en de kans op bijwerkingen toeneemt; het manifesteert zich zodra de remmer aanwezig is. In die gevallen waarin de werking van het geneesmiddel berust op de vorming door CYP450 van (een) actieve metaboliet(en) zal de werking verminderd zijn. - Inductie (bevordering): met als gevolg een versnelde uitscheiding van het geneesmiddel en daardoor verminderd effect: de halfwaardetijd neemt af, het ontwikkelt zich geleidelijk (dagen/weken). Het omgekeerde (sterker effect) kan het geval zijn wanneer het geneesmiddel actieve metabolieten heeft. De Indiana University, department of medicine, clinical pharmacology heeft een uitgebreid overzicht over drug interactions: Dit geldt ook voor kruidenpreparaten die verkrijgbaar zijn als voedingssupplement en/of zijn geregistreerd als kruidengeneesmiddel. [45] Kruiden-preparaten mogen volgen de Warenwet niet schadelijk zijn. In combinatie met reguliere medicijnen kan echter een interactie ontstaan die de werking van geneesmiddelen kan versterken of verminderen. Van een aantal kruidenpreparaten is de interactie met geneesmiddelen onderzocht. Afdrukdatum : Pagina 9 van 99

10 De top 10 van gebruikte kruidenpreparaten bestaat uit: Amerikaanse ginseng Knoflook Danshen of rode salie Mariadistel Geelwortel of kurkuma Sint-Janskruid Ginko of Japanse notenboom Valeriaan Groene thee Zonnehoed Een interactie met CYP3A4 hebben Sint Janskruid, Zonnehoed, Ginkgo, Geelwortel (Kurkuma) en Amerikaanse ginseng. Inhibitie: De bekendste CYP 450 remmers zijn furanocoumarinen uit grapefruit(sap). Tot de furancoumarinen behoren naringin, bergamottin en quercetine. Furancoumarinen remmen het CYP3A4 in de darmen en de lever waardoor de plasmaconcentratie wordt verhoogd en daarmee een toename van de biologische beschikbaarheid en hogere kans op bijwerkingen. Dit is onafhankelijk van het tijdstip van inname. [8,21,43] Naast grapefruit(sap) bevatten ook citrusvruchten die een kruising zijn met grapefruit furanocoumarinen: pomelo, tangelo (mineola, ugli en orlando), sweetie, amanatsu en bittersinaasappel (ook pomerans of zure oranje genoemd). Ook een aantal andere fruitsoorten (incl. sappen) bevatten actieve stoffen die een interactie met cytochroom P450 aan kunnen gaan; dit betreft o.a. sterfruit, cranberry s, gojibessen en granaatappels. [43] Bij gebruik van vruchten(sap) met furanocoumarinen kan de werking toenemen van in ieder geval: - de cholesterolsyntheseremmers (HMG-CoA-reductaseremmers of statines) atorvastatine, fluvastatine, lovastatine en simvastatine (nota bene: dit geldt niet voor pravastatine en rosuvastatine) - de calciumantagonisten verapamil, diltiazem en dihydropyridineverbindingen: nifedipinegroep, nifedipine en felodipine - de immunosuppressiva ciclosporine, sirolimus, everolimus en tacrolimus - het middel bij jicht colchicine - het antibioticum en prokineticum erytromycine - het antihistaminicum terfenadine - een aantal benzodiazepines (midazolam, diazepam en alprazolam) - antivirale middelen, met name proteaseremmers ( navir) Cranberry s zijn populair omdat gedacht wordt dat gebruik ervan blaasontstekingen kan voorkomen. Cranberry s remmen het CYP2C9. Er zijn verschillende case study s beschreven dat de INR sterk verhoogd werd na gebruik van cranberry(sap) bij patiënten die warfarine, een coumarinederivaat (niet in Nederland beschikbaar) gebruikten. De remming van CYP2C9 leidt tot verminderde afbraak van dit geneesmiddel. Op grond van deze interactie met CYP2C9 zou ook de afbraak van andere door dit enzym omgezette geneesmiddelen kunnen worden beïnvloed. Afdrukdatum : Pagina 10 van 99

11 Bij gebruik van aanzienlijke hoeveelheden cranberry(sap) of supplementen kan de werking toenemen van o.a.: - de NSAID s diclofenac, ibuprofen, meloxicam, naproxen, piroxicam en celecoxib - enkele angiotensine II (AT1)-antagonisten losartan en irbesartan - de orale bloedglucosverlagende middelen glibenclamide, glimepiride, tolbutamide en rosiglitazon - de antidrepressiva amitriptyline en fluoxetine - de cholesterolsyntheseremmer (HMG-CoA-reductaseremmer of statine) fluvastatine - het anti-epilepticum fenytoïne - het anti-hormoon middel tamoxifen Hoewel hierbij moet worden opgemerkt dat klinisch relevante interacties (nog) niet altijd zijn waargenomen lijkt het verstandig om het gebruik van cranberry supplementen en cranberrysap te ontraden in combinatie met o.a. bovenstaande geneesmiddelen en bij polyfarmacie in het algemeen. Van andere voedingsmiddelen wordt nog onderzocht of remming van CYP-vormen in de praktijk relevant is. Waarschijnlijk is dit alleen het geval bij zeer eenzijdige of extreme voedingspatronen. Het gaat hierbij om: - knoflook en diverse koolsoorten (remmen CYP2E1) - broccoli, spruitjes en zwart geblakerd vlees van de BBQ vanwege de polycyclische aromatische koolwaterstofverbindingen (remmen CYP1A2). Bij grapefruit(sap) speelt nog een tweede mechanisme een rol. Het flavonoïde naringin remt de instroom van organic anion transporter polypeptide (OTAP), waardoor de biologische beschikbaarheid juist wordt verminderd. Deze interactie is tijdsafhankelijk en duurt ongeveer 4 uur. [43] Een zelfde effect heeft sinaasappelsap (via hesperidine) en appelsap (stof onbekend). Inductie: St. Janskruid is vrij verkrijgbaar (in supplementen of thee) en wordt gebruikt vanwege zijn rustgevende eigenschappen bij depressiviteit, angststoornissen en slaapproblemen. St. Janskruid (en met name het hyperforine) heeft een interactie met (CYP) P450, en met name CYP3A4. Bij gebruik van St. Janskruid kan de werking verminderen van o.a.: - de protonpompremmer omeprazol - het sulfonylureumderivaat gliclazide - de coumarinederivaten acenocoumarol, fenprocoumon en warfarine (niet in Nederland beschikbaar) - de hartmiddelen digoxine en ivabradine - de calciumantagonisten nifedipine en verapamil - de cholesterolsyntheseremmers (HMG-CoA-reductaseremmers of statines) simvastatine en atorvastatine - de immunosuppressiva ciclosporine, sirolimus en tacrolimus - antimycoticum voriconazol - antivirale middelen bij HIV - de oncolytica imatinib en irinotecan Afdrukdatum : Pagina 11 van 99

12 - pijnstiller fentanyl - anti-epileptica carbamazepine, fenobarbital en fenytoïne - de benzodiazepine-agonisten alprazolam, midazolam en zolpidem - antidepressiva amitriptyline en nortriptyline (o.a. bij restless legs) - erytromycine (o.a. als prokineticum) De ernst van de interactie met immunnosuppressiva, antivirale middelen, antimycotica en en oncolytoca is zodanig hoog dat St. Janskruid gestaakt zou moeten worden. Als St. Janskruid in combinatie met de overige geneesmiddelen wordt voortgezet, wordt aangeraden de werkzaamheid van het geneesmiddel egelmatig te controleren. St. Janskruid remt daarnaast de heropname van verschillende neurotransmitters in de hersenen. Bij gelijktijdig gebruik versterkt het de werking van neurotransmitter heropname remmers. Het betreft o.a. citalopram, fluoxetine (Prozac ), nortriptyline en paroxetine. [44] Meer informatie over deze interacties is te vinden op de websites van het RIVM neesmiddelen_soms_riskant en NVWA Uitscheiding Geneesmiddelen en/of de metabolieten ervan worden door de nieren of de lever uit het lichaam verwijderd. Sommige middelen komen na omzetting in de lever via de gal in het darmkanaal terecht. Uit deze metabolieten kan de oorspronkelijk stof soms weer worden teruggevormd door de darmmicrobiota, waarna opnieuw absorptie kan plaatsvinden. Deze zogeheten enterohepatische kringloop kan worden beinvloed door andere geneesmiddelen en mogelijk door voedsel. Over dit laatste is echter weinig bekend. 1.5 Medicatie en chronische nierschade Een aantal geneesmiddelen (en/of de metabolieten ervan) wordt grotendeels via de nieren verwijderd. De renale excretie van deze geneesmiddelen hangt af van de glomerulaire filtratie, tubulaire secretie (actief transport) en reabsorptie (passief). Geneesmiddelen die voor hun klaring grotendeels afhankelijk zijn van de glomerulaire filtratie zullen bij verminderde nierfunctie (veel) minder worden uitgescheiden waardoor er kans bestaat op intoxicatie. Geneesmiddelen die voor hun elimiatie afhankelijk zijn van actief transport in de renale tubulus zullen bij nierfalen vertraagd worden uitgeschieden. Dit kan betekenen dat een geneesmiddel bij voorkeur niet wordt gegeven of dat aanpassing van de dosering nodig is. Een voorbeeld zijn de biguaniden: de biologische beschikbaarheid van metformine neemt als gevolg van accumulatie toe waardoor het risico op lactaatacidose toeneemt. [29] Om deze reden is de voorschrijver per wettelijk verplicht een bekende afwijkende nierfunctiewaarde (egfr < 50 ml/min/1.73m 2 ) door te geven aan de apotheker van de patiënt, zoadt de apotheker de afwijkende nierfunctie kan betrekken bij de medicatiebewaking. De patiënt moet hiervoor wel toestemming geven. Afdrukdatum : Pagina 12 van 99

13 Hemodialyse en continue hemodialyse (CVVH, CVVHD en CVVHDF) hebben eveneens effect op medicijnspiegels. De mate waarin een geneesmiddel wordt uitgedialyseerd hangt af van de fysisch-chemische eigenschappen, zoals molecuulgrootte, eiwitbinding, distributievolume en wateroplosbaarheid, maar ook van de dialyseduur, soort dialysefilter, bloed- en dialysaatflow. Dit kan bepalend zijn voor de geadvieerde dosering of tijdstip van inname. [29] 1.6 Inname advies Inname adviezen worden gegeven vanwege farmacodynamiek, farmacokinetiek of om de kans op bijwerkingen te beperken. 1. Het advies tijdens of na de maaltijd innemen kan worden gegeven vanwege - een betere resorptie: o met een vette maaltijd innemen (bv. bij vet-oplosbare vitamines en erytromycine ES) o met zure drank innemen bij gelijktijdig gebruik van zuurremmers (bv. bij itraconazol capsules) o met melk innemen om irritatie van maagslijmvlies te voorkomen (bv. bij indometacine) - vermindering van kans op bijwerkingen: o medicatie waarbij gastro-intestinale bijwerkingen kunnen optreden, zoals misselijkheid of maagklachten (bv. bij antibiotica (amoxicilline, augmentin), NSAID s en kaliumzouten) o ijzertabletten moeten bij voorkeur op lege maag worden ingenomen, maar als er maagklachten ontstaan kan het na de maaltijd, mits er geen melkproducten worden gebruikt (complexvorming met calcium) 2. Het advies innemen ½ uur voor of 2-3 uur na de maaltijd of op de nuchtere maag innemen (15-30 minuten voor het eten) kan worden gegeven vanwege - een betere resorptie: o bij tabletten met de aanduiding MSR (maagsapresistent) en EC (entric coated) omdat voedsel de resorptie kan vertragen (mogen nooit worden verpulverd!) o bij tabletten waarbij de resorptie al zeer gering is en in de aanwezigheid van voedsel nog minder wordt (bv. bij bisfosfonaten (dus direct na opstaan op nuchtere maag innemen) of bij medicatie die op de nuchtere maag snel en volledig wordt geresorbeerd (bv bij levothyroxine) o bij tabletten die een complex vormen met metaalionen, zoals calcium (melkproducten en kaas); zie farmacokinetische interactie - vermindering van kans op bijwerkingen: o bisacodyldragees kunnen maagklachten geven als ze worden ingenomen met melkproducten (het beschermende laagje wordt aangetast waardoor de opname al in de maag plaatsvindt en niet in de darmen) 3. Het advies heel doorslikken (niet kauwen, en dus niet verpulveren of vermalen bij slikproblemen of toediening via sonde!) kan worden gegeven vanwege een speciale toedieningsvorm nodig voor behoud van de werking: - bij preparaten met verlengde of vertraagde afgifte, deze worden aangeduid met retard, zoc (zero order control), oros (osmoticcontrolled release oral delivery system), mga (met gereguleerde afgifte), mva (met verlengde afgifte), XL, XR of SR (slow-release), cr (controlled release), la (long acting), sro, time-span of durettes - bepaalde korrels (o.a. Pentasa sachets of salofalk granu-stix ) - bij preparaten met een zuurbestendig laagje: deze worden aangeduid met MSR (maagsapresistent) en EC (enteric coated) Afdrukdatum : Pagina 13 van 99

14 Capsules mogen worden opengemaakt; wees wel bedacht op de smaak. 4. Medicijnen kunnen onderling een interactie hebben, waardoor gelijktijdige inname afgeraden kan worden. Dit kan bij voorbeeld gevolgen hebben voor de inname van bepaalde fosfaatbinders. 5. Medicijnen kunnen bij hemodialyse uitgefilterd worden. Inname na dialyse wordt dan geadviseerd (zie paragraaf 1.5 Medicatie en chronische nierschade. Latijnse termen en afkortingen m.b.t. inname advies [48] Latijnse termen en afkortingen m.b.t. de aflevervorm [48] a.c. ad lib. a.n. b.d.d. d.d. h.s. m. et v. o.h. o.m. o.n. p.c. q.d.d. s.d.d. si nec. sit t.d.d. u.c. vesp. ante coenam ad libitum ante noctem bis de die de die hora somni mane et vespere omni hora omni mane omni nocte post coenam quarter de die semel de die si necesse sit ter de die usus cognitus vespere vóór de maaltijd naar behoefte vóór de nacht tweemaal daags per dag vóór het naar bed gaan s morgens en s avonds ieder uur iedere morgen iedere nacht na de maaltijd viermaal daags eenmaal daags indien nodig driemaal daags gebruik bekend s avonds amp. caps. gtt. mixt. pot. pulv. sir. sol. supp. susp. tab. ampulae capsulae guttae mixtura potio pulveres sirupus solutio suppositoria suspensio tabulae ampullen capsules druppels drank drank poeders stroop oplossing zetpillen suspensie tabletten 1.7 Bijwerkingen Beschreven bijwerkingen worden vaak gegroepeerd naar frequentie van voorkomen [22] - zeer vaak (>1/10) - vaak (1/100 tot 1/10) - soms (1/1.000 tot 1/100) - zelden (1/ tot 1/1.000) - zeer zelden (< 1/10.000) - niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald) Afdrukdatum : Pagina 14 van 99

15 1.8 Verkrijgbaarheid, vergoeding Medicatie wordt i.p. door de arts op recept voorgeschreven. Er zijn echter ook middelen in de vrije verkoop verkrijgbaar. Denk aan maag-darm middelen, pijnstillers en voedingssupplementen. Vrije verkoop wordt ook wel aangeduid met de afkorting OTC (over the counter). Op de website medicijnkosten (onderdeel van het farmakotherapeutisch kompas) is na te gaan of medicatie voor vergoeding vanuit de basisverzekering in aanmerking komt. 1.9 Generiek of merk geneesmiddel De generieke naam of stofnaam van een medicijn is de verkorte chemische naam van de farmacologisch actieve (= werkzame) stof in dat medicijn en wordt vastgesteld door de World Health Organisation (WHO). Zodra een nieuw geneesmiddel wordt ontwikkeld, wordt patent aangevraagd. Gedurende de patentperiode mag alleen de patenthouder het geneesmiddel produceren en verkopen. Een patent duurt over het algemeen 20 jaar. Na verloop van het patent (= octrooi) van een merkgeneesmiddel mogen ook andere fabrikanten het medicijn produceren en in de handel brengen. Het namaak-middel krijgt dan de naam van de werkzame stof (= generieke naam) of een andere merknaam. Hierdoor kan een bepaald geneesmiddel meerdere (merk)namen hebben. Daarnaast is het binnen de EU ook nog mogelijk dat een medicijn onder een buitenlandse (merk)naam in de handel verkrijgbaar is. Een generiek geneesmiddel is een geneesmiddel dat vergelijkbaar is met de spécialité (het merk geneesmiddel) voor wat betreft de toedieningswijze, de dosering en de kwaliteit. Het is in principe bio-equivalent aan het originele geneesmiddel (spécialité) en daarmee uitwisselbaar. Soms is een generiek geneesmiddel in meer sterktes leverbaar dan het origineel. Ook kunnen een generiek geneesmiddel en een spécialité verschillen wat betreft de gebruikte hulpstoffen en het uiterlijk (vorm en kleur). Bij bepaalde indicaties dient generieke substitutie te worden vermeden. Dat is ondermeer het geval bij patiënten waarbij er een risico is op afstoting van een transplantatieorgaan Medicatie voor kinderen Veel geneesmiddelen zijn niet bij kinderen onderzocht en daardoor ook niet geregistreerd voor patiënten < 18 jaar. Het voorschrijven van niet geregistreerde geneesmiddelen wordt door de fabrikanten dan ook niet aanbevolen. Omdat in de praktijk onvoldoende specifiek voor kinderen geregistreerde geneesmiddelen beschikbaar zijn, kan de nefroloog besluiten deze middelen off label voor te schrijven. Het kinderformularium geeft onafhankelijke informatie over het gebruik van geneesmiddelen bij kinderen ( Als geen dosisaanpassing wordt gegeven, is een veel gehanteerde omrekeningsfactor: (standaard dosering : 70) x gewicht van het kind. Binnen de kinergeneeskunde wordt ook gebruik gemaakt van de aanbevelingen in het Compendium kindergeneeskunde, diagnostiek en behandeling. Afdrukdatum : Pagina 15 van 99

16 2. Medicatie en de elektrolytenbalans 2.1 Natrium Beïnvloeding van de natriumconcentratie Natriumbevattende medicatie Veel medicijnen bevatten natrium, de hoeveelheid is afhankelijk van de toedieningsvorm. Als het een relevante natriumbelasting betreft, staat dit vermeld in de productbeschrijving (IB-tekst). Met name bruistabletten kunnen een aanzienlijke hoeveelheid natrium leveren omdat ze natriumbicarbonaat bevatten. De hoeveelheid wisselt echter sterk tussen de verschillende merken. Natriumbicarbonaat kan ook een bestanddeel zijn van middelen tegen zuurbranden, en wordt ook wel zuiveringszout genoemd. In alle andere gevallen is de natriumbelasting meestal verwaarloosbaar. Enkele voorbeelden worden hieronder weergegeven. Generieke naam Merknaam Vorm Dosering Natriumbelasting Natriumchloride (zout) 1 g 400 mg (17 mmol) Natriumbicarbonaat/ Natriumwaterstofcarbonaat tablet 500 mg 138 mg (6 mmol) Natriumlactaat 60% drank 1 ml 123 mg (5.34 mmol) Natriumpolystyreensulfonaat Resonium A poeder 15 g 1500 mg (65 mmol) per g: 100 mg (4.1 mmol) Fosfaatdrank vloeistof ml mg (15-20 mmol) per ml: 23 mg (1 mmol) Alginezuur/antacida Gaviscon kauwtablet 61 mg (2.65 mmol) suspensie 20 ml 290 mg (12.6 mmol) per ml: 14.5 mg (0.6 mmol) Calciumcarbonaat Calcium-Sandoz forte bruistablet 500 mg Ca ±60 mg (±2.6 mmol) Calcium-Sandoz fortissimum bruistablet 1000 mg Ca 137 mg (6 mmol) Calcium bruis bruistablet verschilt qua merk Ferrogluconaat Losferron bruistablet 695 mg 215 mg (9.3 mmol) Afdrukdatum : Pagina 16 van 99

17 Generieke naam Merknaam Vorm Dosering Natriumbelasting Acetylsalicylzuur (NSAID s) Alka-Seltzer bruistablet 324 mg 442 mg (19.2 mmol) Acetylsalicylzuur (trombocytenaggregatietremmer) Aspro bruistablet 500 mg 250 mg (10.9 mmol) Aspirine C (vit. C) bruistablet 400 mg 502 mg (21.8 mmol) Ascal bruistablet 100 mg bevat natriumbicarbonaat, hoeveelheid onbekend H2-receptorantagonisten Ranitidine bruistablet 150 mg 120 mg (5.2 mmol) 300 mg 240 mg (10.4 mmol) Cimetidine bruistablet 800 mg 584 mg (25.4 mmol) Afdrukdatum : Pagina 17 van 99

18 Ook infuusvloeistoffen bevatten over het algemeen een aanzienlijke hoeveelheid natrium. [8,12] Groep Generieke naam (Merk)naam Hoeveelheid Na belasting Natriumchloride natriumchloride 0.65% 1000 ml 2553 mg (111 mmol) natriumchloride 0.9% (fysiologisch zout) 1000 ml 3342 mg (154 mmol) natriumchloride 2.9% 1000 ml mg (500 mmol) natriumchloride 7.5% (hypertoon zout) 1000 ml mg (1283 mmol) Glucose/natriumchloride glucose/natriumchloride 2.5%/0.45% 1000 ml 1770 mg (77 mmol) glucose/natriumchloride 7.5%/0.225% (kinderen) 1000 ml 885 mg (38.5 mmol) Gemodificeerd gelatine Gelaspan 40 g/l 100 ml 347 mg (15.1 mmol) Gelofusine 40 g/l 100 ml 354 mg (15.4 mmol) Geloplasma 30 g/l 100 ml 350 mg (15.2 mmol) Hydroxyethylzetmeel Tetraspan 6% 100 ml 322 mg (14.0 mmol) Venofundin 6% 100 ml 354 mg (15.4 mmol) Volulyte 6% 100 ml 315 mg (13.7 mmol) Voluven 6% 100 ml 354 mg (15.4 mmol) Albumineoplossing Humane albumine infusievloeistof Albuman 40 g/l 100 ml 322 mg (14 mmol) Albuman 200 g/l 100 ml 230 mg (10 mmol) Albumine humaan 100 ml mg (10-13 mmol) Albunorm 50 g/l, 200 g/l 100 ml mg ( mmol) Alburex 50 g/l, 200 g/l 100 ml 322 mg (14 mmol) Flexbumin 200 g/l 100 ml mg (13-16 (mmol) Natriumbicarbonaat natriumbicarbonaat 1.4% 1000 ml 3864 mg (168 mmol) natriumbicarbonaat 4.2% 1000 ml mg (504 mmol) Bijwerkingen van infuusvloeistoffen [12,14,22] Hydroxyethylzetmeel vaak jeuk bij langdurige toediening van hoge doseringen; de jeuk kan pas weken na het laatste infuus optreden en kan maanden duren, stijging serum amylase (is geen uiting van pancreatitis) Afdrukdatum : Pagina 18 van 99

19 Natriumbicarbonaat / natriumwaterstofcarbonaat wordt voorgeschreven voor correctie van renale acidose. De extra natriumbelasting moet op de koop toe worden genomen. Bijwerkingen: Een sterke koolzuurgasontwikkeling in de maag wordt als bijwerking beschreven. Metabole alkalose en/of hypokaliëmie kunnen optreden als gevolg van langdurig gebruik of overcorrectie, hypernatriëmie en hyperosmolariteit. Hypernatriëmie Een aantal geneesmiddelen veroorzaakt natriumretentie. Dit betreft o.a. NSAID s, oestrogenen en (gluco)corticosteroïden. [39] Zie ook de NIV Richtlijn Elektrolytstoornissen. Hyponatriëmie [3] Lis- en thiazide-diuretica verhogen de natriumuitscheiding. Het ADH (antidiuretisch hormoon of vasopressine) speelt een belangrijke rol bij het handhaven van de natriumconcentratie. ADH werkt op de verzamelbuisjes van de nieren; de doorlaatbaarheid voor water neemt toe, waardoor meer water en dus ook natrium wordt teruggeresorbeerd. Bij SIADH (syndroom inadequate secretie van ADH) is de ADH-secretie te hoog, resulterend in een hyponatriëmie. Sommige geneesmiddelen stimuleren de secretie van ADH. Dit betreft o.a. : - antidepressiva uit de groep specifieke serotonineheropnameremmers (SSRI): citalopram (Cipramil ), escitalopram (Lexapro ), fluoxetine (Prozac ), fluvoxamine (Fevarin ), paroxetine (Seroxat ), sertraline (Zoloft ) en venlafaxine (Efexor ) - tricyclische antidepressiva (TCA): amitriptyline (Sarotex, Tryptizol ), clomipramine (Anafranil ), dosulepine (Prothiaden ), doxepine (Sinequan ), imipramine, maprotiline en nortriptyline (Nortrilen ) - anti-epileptica carbamazepine (Tegretol ) en oxcarbazepine (Trileptal ) - pijnstillers uit de non steroïd anti inflammatory drugs (NSAID s). Zie de paragraaf over NSAID s - cyclofosfamide (Endoxan ) Zie ook de NIV Richtlijn Elektrolytstoornissen. Ook lithium interfereert met ADH. De werking van ADH op de verzamelbuisjes van de nieren wordt ten dele tegengegaan door lithium, wat leidt tot diabetes insipidus. Er wordt minder water teruggeresorbeerd en meer urine geproduceerd leidend tot dorst. Zie de paragraaf over lithium. Afdrukdatum : Pagina 19 van 99

20 2.2 Kalium Beïnvloeding van de kaliumconcentratie Kaliumbevattende medicatie Er zijn medicijnen op basis van een kaliumzout. Als het een relevante kaliumbelasting betreft, staat dit vermeld in de productbeschrijving (IBtekst). Veelal is de kaliumbelasting verwaarloosbaar. Bv. 1 tablet Losartan K-zout van 50 mg bevat slechts 4 mg kalium. Kaliumchloride is specifiek bedoeld het kaliumgehalte te verhogen. Generieke naam Merknaam Vorm Dosering Kaliumbelasting Kaliumchloride drank FNA drank 75 mg/ml 15 ml: 585 mg (15 mmol) per ml: 39 mg (1 mmol) Kaliumchloride Slow K tablet 600 mg 314 mg (8 mmol) Kaliumcitraat tablet 500 mg 180 mg (4.6 mmol) Hyperkaliëmie Een aantal medicijnen leidt tot een verhoging van het serumkaliumgehalte, vooral bij verminderde nierfunctie. Hierbij wordt meer natrium en water uitgescheiden terwijl kalium door de nieren wordt vastgehouden of teruggeresorbeerd door remming van de aanmaak van aldosteron. [5,14,38] Het betreft: - kaliumsparende diuretica (spironolacton, eplerenon, triamtereen en amiloride) - ACE-remmers (zeker bij combinatie van een aldosteronantagonist en/of een β-blokker) - angiotensine II (AT1)-antagonisten (ARB s) - aliskiren (Rasilez ) in combinatie met een ACE-remmer of ARB [41] Daarnaast kan een hyperkaliëmie ontstaan bij - calcineurineremmers (de immunosuppressiva ciclosporine en tacrolimus; zeker in combinatie met andere kaliumverhogende medicatie) - trimethoprim (antibioticum); dit is tevens een onderdeel van Co-trimoxazol (Bactrimel ) - ketoconazol, fluconazol en itraconazol (antifungale middelen) - heparine (t.g.v. hypoaldosteronisme, geassocieerd met hyperkaliëmie en metabole acidose, vooral bij verminderde nierfunctie en diabetes mellitus) - NSAID s - digoxine (Lanoxin, bij een ernstige overdosering kan door vrijkomen van kalium uit de skeletspieren hyperkaliëmie ontstaan) - protonpompremmers Zie ook de NIV Richtlijn Elektrolytstoornissen. Afdrukdatum : Pagina 20 van 99

21 Hypokaliëmie Ionenwisselaars zijn specifiek bedoeld voor verlaging van het serumkaliumgehalte. Ze wisselen kalium uit tegen calcium resp. natrium. Zie paragraaf 7 Ionenwisselaars. Een aantal andere geneesmiddelen kan eveneens tot een verlaging van de serumkaliumwaarde leiden. Te weten: - een aantal diuretica leidt tot een verhoogde kaliumuitscheiding en daarmee een verlaagd serumkaliumgehalte. Het betreft lisdiuretica en thiazide-diuretica. Bij gelijktijdig gebruik van doxazosine met middelen die kaliumverlies kunnen veroorzaken zoals diuretica, bestaat het risico op een hypokaliëmie. - ook kaliumverlagend is het immunosuppresivum sirolimus. - hoge doseringen van het sympathicomimetica salbutamol (Ventolin ) leiden tot versterkte opname van kalium in de cel. - predniso(lo)n, zeker in combinatie met niet-kaliumsparende diuretica (lis- en thiazide-diuretica). - een hoge natriuminname zorgt mogelijk voor een hogere uitscheiding van kalium, zodat ter preventie van hypokaliëmie een natriumbeperking geadviseerd moet worden. - glucocorticoïden (prednisolon) hebben een aldosteronachtige werking resulterend in een daling van het serumkaliumgehalte door versterkte uitscheiding. - bij correctie van renale acidose met natriumbicarbonaat daalt het serumkalium doordat kalium de cel in gaat. - bij chronisch gebruik van laxantia, zoals lactulose, kan de kaliumopname in de darm verminderen. Een hypokaliëmie kan ook de insulinesecretie doen afnemen. Zie ook de NIV Richtlijn Elektrolytstoornissen. Nota bene: Het risico op een hypokaliëmie neemt af naarmate de nierfunctie c.q. het kaliumuitscheidende vermogen van de nieren slechter is. Aan de andere kant neemt het risico op een hyperkaliëmie ook af bij verdere afname van de nierfunctie omdat het vermogen van de nieren om kalium te re-absorberen eveneens afneemt. 2.3 Fosfaat Phosphoral is een laxans dat specifiek ingezet kan worden voor colonlavage. De voorkeur gaat echter uit naar macrogol/elektrolyten omdat dit geen netto water- en elektrolytenverplaatsing teweegbrengt. Natriumfosfaat (phoshoral ) geeft daarentegen wel aanleiding tot een netto water- en elektrolytenverplaatsing. [10] Generieke naam Merknaam Vorm Dosering Fosfaatbelasting Fosfaatdrank vloeistof 3dd ml mmol/ml Verlaging serumfosfaat: Zie fosfaatbinders in de paragraaf mineraal- en botstoornis. Afdrukdatum : Pagina 21 van 99

22 2.4 Magnesium Diverse maag-darm-middelen, zowel antacida als laxantia, bevatten magnesium. Afhankelijk van de gebruikte hoeveelheid kan het een behoorlijke magnesiumbelasting geven. Generieke naam Merknaam Vorm Dosering Magnesiumbelasting Magnesiumoxide (als hydroxide) kauwtablet 500 mg 304 mg (12.5 mmol) Calciumacetaat + Magnesiumcarbonaat OsvaRen kauwtablet 670 mg 60 mg Calciumcarbonaat + Magnesiumcarbonaat Rennie kauwtablet verwaarloosbaar Algeldraat + Magnesiumhydroxide Antagel suspensie ml per ml: 8 mg Maalox kauwtablet 168 mg Maalox plus kauwtablet 84 mg Maalox forte suspensie ml per ml: 25 mg Gastilox kauwtablet 168 mg Gastilox plus kauwtablet 84 mg Gastilox forte suspensie ml per ml: 25 mg Hypomagnesiëmie Een aantal geneesmiddelen kan de magnesiumspiegel verlagen: - Thiazide-diuretica en lisdiuretica - Protonpompremmers - Ciclosporine en tacrolimus - Corticosteroïden - Verschillende soorten antbiotica - Lithium - Cisplatine - Digoxine Hypomagnesiëmie gaat vaak gepaard met hypokaliëmie, hypocalciëmie en hypoparathyreoïdie. Voor de kalium- en calciumhomeostase is namelijk magnesium-adenosinetrifosfaat nodig. Daarnaast ontstaat er door een hypomagnesiëmie een kaliurese. Magnesium faciliteert de afgifte van parathormoon door de bijschildklier. [23] Bij diabetes veroorzaakt hyperglycemie hyperfiltratie in de nieren. Dit leidt tot een verminderde reabsorptie en gaat daardoor gepaard met renaal magnesiumverlies. De combinatie diabetes en gebruik van diuretica en/of protonpompremmers verhoogt het risico op een hypomagnesiëmie. [15] Afdrukdatum : Pagina 22 van 99