Hart- en vaatziekten in Nederland: omvang en recente trends

Transcriptie

1 3 Hart- en vaatziekten in Nederland: omvang en recente trends C.M. Lobo. Inleiding 4.2 Hart- en vaatziekten in Nederland: Het meten van de frequentie van hart- en vaatziekten Coronaire hartziekten en hartfalen 6.3 Mogelijkheden voor preventie 8.3. Cardiovasculaire risicofactoren Preventiestrategieën Preventie door de huisarts Leesadvies 2

2 4 Hoofdstuk Hart- en vaatziekten in Nederland: omvang en recente trends. Inleiding Een dag in een huisartspraktijk in het oosten des lands. Van de dertig patiënten die op het spreekuur van de huisarts verschijnen, hebben twee een cardiovasculair event in de voorgeschiedenis en heeft één patiënt thoracale pijnklachten. De praktijkondersteuner (POH) ziet naast patiënten met diabetes en COPD, drie patiënten voor cardiovasculaire zorg. Twee voor het opstellen van een risicoprofiel en één voor de begeleiding bij stoppen met roken. Beschreven problematiek zal herkenbaar zijn voor elke huisarts in Nederland. Casus. De heer Den Dungen, 65 jaar, komt op het spreekuur voor de jaarcontrole van zijn bloeddruk. Hij is sinds vijf jaar bekend met hypertensie en rookt al vanaf zijn 6 de jaar ongeveer dertig sigaretten per dag. Hij zegt dagelijks trouw zijn medicatie in te nemen: een thiazidediureticum in combinatietablet met een ACE-remmer. Daarnaast zweert de heer Den Dungen al tijden bij zijn knoflooktabletten, wellicht ter compensatie van het tabaksgebruik. Zijn bloeddruk is nu 38/86 mmhg en de polsfrequentie is regulair 78 slagen/min. Het roken wordt nog zijdelings genoemd, maar aangezien de heer Den Dungen al minstens een half dozijn pogingen heeft ondernomen om te stoppen en ook de begeleiding van de POH niet het gewenste effect heeft gehad, wordt er nu geen verdere energie in gestoken. Het medicatiebeleid blijft gehandhaafd en er wordt een vervolgafspraak gemaakt voor over drie maanden bij de POH. Hoewel acute cardiovasculaire events niet de frequentste aanleiding zijn voor het consulteren van de huisarts, komen risicofactoren voor het ontstaan van hart- en vaatziekten (HVZ) veelvuldig voor. Het grote belang van HVZ voor de volksgezondheid en voor het financieringsbeleid wordt vooral bepaald door de slechte prognose van de aandoeningen en de kosten die ze met zich meebrengen. De slechte prognose blijkt uit het feit dat een groot deel van de patiënten die vanwege een hartinfarct in het ziekenhuis worden opgenomen, later ook aan de gevolgen van HVZ overlijdt. Doorgaans is plotse sterfte bij 25% het eerste symptoom van coronair lijden. Ook behoren HVZ tot de ziektebeelden die de hoogste ziektelast veroorzaken en de kwaliteit van leven van patiënten verminderen. Derhalve is preventie van deze aandoening van groot belang. In Nederland zijn hart- en vaatziekten bij vrouwen de belangrijkste doodsoorzaak, terwijl voor mannen sinds een paar jaar kwaadaardige nieuwvormingen de meest voorkomende oorzaak van sterfte zijn. In 200 stierven 8.58 mannen en 2.54 vrouwen ten gevolge van harten vaatziekten (inclusief cerebrovasculaire aandoeningen). Het aandeel van HVZ in de totale sterfte was daarmee 28% voor mannen en 30% voor vrouwen. Ischemische hartziekten (7.25 gevallen) en beroertes (8.93 gevallen) zijn samen verantwoordelijk voor 48% van de sterfte aan HVZ in Nederland. Het absolute aantal sterfgevallen aan hart- en vaatziekten is in de afgelopen dertig jaar afgenomen (van in 980 tot in 200). De voor verandering in leeftijdsopbouw van de bevolking gecorrigeerde sterftecijfers voor acuut hartinfarct en beroerte vertonen eveneens een sterke daling in deze periode. In dertig jaar is deze gestandaardiseerde sterfte aan HVZ meer dan gehalveerd. Wat de kosten betreft komen HVZ (na psychische stoornissen) op de tweede plaats. In Nederland wordt ongeveer 8% van de kosten van de gezondheidszorg aan diagnostiek en behandeling van HVZ besteed. De verdeling van deze gelden over de verschillende zorgsectoren is

3 5.2 Hart- en vaatziekten in Nederland: opvallend: 44% wordt uitgegeven in ziekenhuizen, 7% wordt besteed aan farmaceutische hulp en hulpmiddelen, terwijl de eerste lijn slechts 4,5% van de kosten genereert. (De overige kosten zijn gehandicaptenzorg, geestelijke gezondheidszorg, verpleging en verzorging, preventieve zorg, beheer zorgverzekering en vervoer.) In tegenstelling tot vrijwel alle andere hoofdgroepen trad bij HVZ tussen nauwelijks toename van de kosten op. Mogelijk heeft dit te maken met verbeterde primaire en secundaire preventie, waardoor dure vormen van zorg vermeden kunnen worden. Preventie cruciaal Mede gezien de slechte prognose van HVZ is preventie van (de gevolgen van) deze aandoeningen cruciaal. Daarbij is kennis van een aantal epidemiologische aspecten van HVZ essentieel. In dit hoofdstuk worden de trends in het vóórkomen van hart- en vaatziekten in het recente verleden besproken. De nadruk zal daarbij liggen op coronaire hartziekten (in het bijzonder het acute myocardinfarct) en hartfalen. Tevens wordt ingegaan op de mogelijkheden voor preventie door de huisarts..2 Hart- en vaatziekten in Nederland: Trends in morbiditeit en mortaliteit van HVZ zijn alleen te meten door adequate registratie. Veranderingen in coderingssystemen kunnen onterechte trends suggereren..2. Het meten van de frequentie van hart- en vaatziekten Bij elke kwantitatieve beschrijving van het vóórkomen van hart- en vaatziekten moet de vraag gesteld worden waar de gepresenteerde cijfers precies betrekking op hebben: op de gehele bevolking of op een steekproef daaruit, op in de huisartspraktijk gestelde diagnosen, op de diagnose bij opname in het ziekenhuis of op oorzaken van overlijden? Om inzicht te krijgen in de frequentie van optreden van HVZ kan gebruikt worden gemaakt van speciaal voor dat doel opgezette onderzoeken, zoals het Erasmus Rotterdam Gezondheids- en Ouderenonderzoek (ergo-onderzoek). Routinematig verzamelde gegevens zijn het eenvoudigst beschikbaar, maar mogelijk minder betrouwbaar. In Nederland worden epidemiologische data over HVZ bewerkt door onder meer het RIVM (Volksgezondheid Toekomst Verkenning (VTV)) en de Nederlandse Hartstichting. Belangrijke registratienetwerken die data verzamelen zijn de doodsoorzakenregistratie van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS), de cijfers over het aantal en de redenen voor opnamen in Nederlandse ziekenhuizen, ondergebracht bij Dutch Hospital Data (Landelijke Medische Registratie, voorheen Prismant) en een aantal registraties van aan de huisarts gepresenteerde morbiditeit, zoals het Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg (LINH) en de Continue Morbiditeitsregistratie (CMR) van de afdeling eerstlijnsgeneeskunde van het Universitair Medisch Centrum Nijmegen. Hoewel de meeste registratiesystemen in meerdere of mindere mate uniformiteit in coderingscriteria nastreven, kan en moet men enige vraagtekens zetten bij de validiteit ervan. Het is onhaalbaar alle artsen en ziekenhuizen in Nederland op identieke wijze doodsoorzaken of ontslagdiagnosen te laten classificeren en dat geldt ook voor het coderen door een groep huisartsen van alle in de praktijk voorkomende morbiditeit, zeker als het een langere periode betreft. Een ander probleem betreft de registratie van een eerste gebeurtenis of een volgende gebeurtenis bij

4 6 Hoofdstuk Hart- en vaatziekten in Nederland: omvang en recente trends aantal sterftegevallen per vrouwen mannen Figuur. Trends in gestandaardiseerd sterftecijfer aan het hartinfarct. Bron: CBS één patiënt. Veranderingen in het coderingssysteem, de populariteit van bepaalde diagnosen en de mogelijkheden van (vroege) diagnostiek kunnen ten onrechte een verandering in de prevalentie en incidentie van een aandoening suggereren. Zo heeft de invoering van de troponinebepaling, een gevoeligere bepaling voor het aantonen van myocardschade, in een aantal onderzoeken geleid tot een toename van het aantal geregistreerde myocardinfarcten. Niettemin zijn deze gegevensbronnen van zeer grote waarde voor het verkrijgen van inzicht in de prevalentie van ziekten in Nederland en het volgen van trends in de tijd..2.2 Coronaire hartziekten en hartfalen De coronaire hartziekte (het acute myocardinfarct en angina pectoris) is de frequentste voorkomende hartziekte in Nederland. Daarnaast vormt hartfalen (decompensatio cordis ), dat vaak het gevolg is van coronair lijden, een steeds belangrijker gezondheidsprobleem, in het bijzonder bij ouderen. Mortaliteit De voor verschillen in leeftijd gecorrigeerde sterfte ten gevolge van een acuut myocardinfarct daalde tussen 980 en 2009 zowel bij mannen (van 254 per in 980 naar 54 per in 2008) als vrouwen (van 54 naar 4 per ; zie. Figuur. ). Deze daling in sterfte heeft vooral na 987 gestalte gekregen. Het absolute aantal sterfgevallen aan een hartinfarct is in dezelfde periode met meer dan 60% gedaald van naar In 2008 overleden mannen en vrouwen aan een acuut myocardinfarct. Dit betekent dat er gemiddeld 2 mensen per dag overleden aan de gevolgen van een hartinfarct. De daling in sterfte ten gevolge van een acuut hartinfarct in Nederland wordt enerzijds toegeschreven aan een gunstiger cardiovasculair risicoprofiel, in het bijzonder een afname van het aantal rokers en verbeterde opsporing en behandeling van hypertensie. Daarnaast heeft

5 7.2 Hart- en vaatziekten in Nederland: ook de verbeterde behandeling van en overleving na het acute infarct (o.a. door de toepassing van statines, bètablokkers, ACE-remmers, anticoagulantia, coronaire bypasschirurgie en de beschikbaarheid van coronary care units) de sterfte aan coronaire ziekten verminderd. De laatste decennia hebben de beschikbaarheid van trombolytica (tot het jaar 2000) en daarna de primaire PCI een gunstig effect gehad op de sterftecijfers. De reductie in de sterfte ten gevolge van acute coronaire hartziekten lijkt gepaard te gaan met een geringere afname van de sterfte ten gevolge van andere hartziekten. Niettemin is er wel een toename van het aantal ziekenhuisopnamen ten gevolge van andere hartziekten, in het bijzonder van hartfalen. Dit vormt een van de indicaties voor een verschuiving van het voorkomen van acute hartziekten naar meer chronische cardiale aandoeningen. De voor verschillen in leeftijd gecorrigeerde sterfte aan hartfalen vertoont in de afgelopen decennia een grillig beloop, met onverklaarbare pieken, maar de laatste jaren lijkt er sprake van een lichte daling. De sterftecijfers voor hartfalen zijn overigens een onderschatting van de werkelijke sterfte omdat hartfalen voornamelijk als secundaire doodsoorzaak wordt geregistreerd. De sterfte door hartfalen neemt toe met de leeftijd. Morbiditeit Er zijn steeds meer betrouwbare gegevens over de prevalentie (het percentage personen met een bepaalde aandoening op een bepaald tijdstip) en de incidentie (het aantal nieuwe gevallen van een aandoening in een bepaalde periode, veelal uitgedrukt in het aantal ziektegevallen per 000 persoonsjaren) van hartziekten in Nederland. Op basis van huisartsenregistraties werden in 2009 zowel de incidentie als de prevalentie van coronaire hartziekten (in het bijzonder acuut hartinfarct en angina pectoris) bepaald. De incidentie per 000 is 6% bij mannen en 4% bij vrouwen. De incidentie neemt toe tot en met 84 jaar. De prevalentie per 000 is 50 bij mannen en 30 bij vrouwen. Net als de incidentie neemt ook de prevalentie toe met de leeftijd. Gegevens uit het Rotterdamse ergo-onderzoek tonen aan dat % van de Nederlanders van 55 jaar en ouder (6% van de mannen en 7% van de vrouwen) een hartinfarct (gedefinieerd aan de hand van een vragenlijst voor de deelnemer, ECG-bevindingen en specialistenbrieven) heeft doorgemaakt. Bij 38% van de infarcten was er zowel elektrocardiografisch als volgens de patiënt sprake van een infarct, 36% van de infarcten was stil verlopen (infarctpatroon op het ECG zonder dat er anamnestisch aanwijzingen waren voor een infarct) en de rest betrof anamnestische infarcten zonder ECG-afwijkingen, waarbij veelal in de specialistenbrief sprake was van een non-q-wave-infarct. Een belangrijk deel van de infarcten verloopt dus zonder duidelijke symptomen en dit percentage is bij vrouwen hoger (42%) dan bij mannen (36%). Op basis van de huisartsenregistraties werd de incidentie van hartfalen in 2009 bepaald. De incidentie per 000 is 2,2 bij mannen en 2,6 bij vrouwen. De incidentie neemt toe met de leeftijd. In 2007 waren er in Nederland naar schatting mensen met hartfalen. De prevalentiecijfers zijn afkomstig uit huisartsenregistraties, waar het patiënten betreft met de klinische diagnose hartfalen. De prevalentie per 000 is 6,2 bij mannen (95% BI: 4,6-8,3) en 8,5 bij vrouwen (6,4-,3). De prevalentie neemt sterk toe met de leeftijd en zal derhalve verder toenemen door vergrijzing van de bevolking, maar ook door de succesvolle behandeling van coronaire hartziekte. De toenemende belasting van hartfalen voor de Nederlandse gezondheidszorg in de afgelopen periode komt het duidelijkst naar voren in de sterke toename van het aantal ziekenhuisopnamen ten gevolge van deze aandoening in de periode 980 tot 2006 (. Figuur.2 ). Bij mannen steeg het aantal opnamen van 7.8 naar (+ 8%) en bij vrouwen van naar 3.95 (+ 93%).

6 8 Hoofdstuk Hart- en vaatziekten in Nederland: omvang en recente trends 250 mannen standaard vrouwen standaard mannen bruto vrouwen bruto aantal ziekenhuisopnamen per Figuur.2 Bruto en gestandaardiseerd ziekenhuisopnamecijfer voor hartfalen..3 Mogelijkheden voor preventie Casus.2 Mevrouw Ter Horst is 5 jaar. Zij slaapt de laatste tijd slecht en klaagt over moeheid en opvliegers, die gepaard gaan met misselijkheid. Volgens haar zijn de klachten sinds het recente hartinfarct van haar echtgenoot verergerd. Na een gesprek met de huisarts over het infarct van haar man en over het plotseling overlijden van haar broer twee jaar geleden, wordt haar bloeddruk gemeten. Ze schrikt ervan; haar bloeddruk is nog nooit zo hoog geweest! Na overleg besluit de huisarts om van mevrouw een totaal risicoprofiel te laten opstellen bij de POH en dat zij daarna weer terugkomt op het spreekuur. Bij veel Nederlanders is er sprake van risicofactoren voor het ontstaan van HVZ. Reductie van de risicofactoren door middel van preventie kan cardiovasculaire ziekte en sterfte aanzienlijk verminderen..3. Cardiovasculaire risicofactoren Bij het ontstaan van de hart- en vaatziekten die in dit boek worden besproken, speelt atherosclerose een cruciale rol. Atherosclerose wordt gekenmerkt door veranderingen in de wand van de bloedvaten door lokale ophoping (atherosclerotische plaques) van onder meer lipiden en polysachariden. Voor een deel betreft het een normaal verouderingsproces, dat echter bij sommigen versneld verloopt. Het inzicht in de complexe mechanismen die ten grondslag liggen aan het atherosclerotische proces, neemt snel toe (zoals hemodynamische factoren, lipidenmetabolisme, immunologische factoren en infecties, antioxidanten en endotheelfunctie). Hoewel atherosclerose als een systemische aandoening kan worden beschouwd, is het opvallend dat

7 9.3 Mogelijkheden voor preventie atherosclerotische veranderingen zich vooral in de coronaire arteriën, in de beenarteriën en in de cerebrale arteriën manifesteren. Sinds de jaren 50 van de vorige eeuw is de kennis over factoren die de kans op HVZ vergroten enorm toegenomen, vooral dankzij grootschalige onderzoeken als de Framingham Heart Study. Bij de preventie en behandeling van HVZ wordt getracht de risicofactoren in gunstige zin te beïnvloeden door middel van algemene gezondheidbevorderende maatregelen en verschillende medicamenten die de bloeddruk verlagen (antihypertensiva ), de ophoping van lipiden tegengaan (statines ) en middelen die lokale trombose tegengaan (antistolling ). Een belangrijk risico wordt gevormd door patiënten met diabetes mellitus type 2 en patiënten met chronische inflammatoire reumatische aandoeningen. Bij beide ziektebeelden komen HVZ vaker voor dan in de algemene bevolking: zowel de sterfte als ziekte ten gevolge van HVZ is ongeveer twee keer zo groot. Risicoprofiel Het risicoprofiel is een overzicht van risicofactoren, vast te stellen door middel van anamnese (leeftijd, geslacht, roken, familieanamnese, voeding, alcoholgebruik en lichamelijke activiteit), lichamelijk onderzoek (systolische bloeddruk en body mass index/middelomtrek) en laboratoriumonderzoek (lipidenspectrum, glucosegehalte en serumcreatinine met geschatte glomerulaire filtratiesnelheid: egfr ). Deze lijst is vanzelfsprekend niet uitputtend en wordt wellicht in de toekomst uitgebreid met nieuwe risicofactoren. Van reeds bekende additionele risicofactoren (o.a. non-hdl, triglyceriden,7-5 mmol/l, VLDL, IDL, lipoproteïne a, apolipoproteïnen, high sensitivity CRP, homocysteïne, trombogene factoren) is tot dusverre onvoldoende aangetoond dat zij deel zouden moeten uitmaken van het risicoprofiel. Evenmin worden voor het bepalen van het risicoprofiel het routinematig meten van vaateigenschappen (o.a. enkel-armindex, centrale bloeddruk, arteriële stijfheid en intima-mediadikte) en het gebruik van beeldvormende technieken (o.a. elektrocardiografie, echocardiografie, coronaire kalkscore, enz.) geadviseerd. Van grote betekenis voor de huisarts zijn vooral de beïnvloedbare (bijv. bloeddruk, lipidenspectrum en roken) factoren die een belangrijke rol spelen bij de cardiovasculaire risicoprofilering in de praktijk, ook al omdat ze naast geslacht, leeftijd, eerder doorgemaakte hart- en vaatziekten en belaste familieanamnese een belangrijke invloed hebben op de prognose van een patiënt. Hypertensie Personen met hypertensie (systolisch > 40 mmhg) hebben een verhoogd risico van sterfte aan coronaire hartziekten, beroerte, hartfalen en vasculaire dementie. Bij een verhoogde bloeddruk kan het risico op een beroerte vijf keer en op coronaire hartziekte drie keer zo hoog zijn. De prevalentie van hypertensie is gemeten bij werknemers van Nederlandse bedrijven en bedraagt %. De risicofactoren werden vastgesteld met het NIPED PreventieKompas voor persoonlijke preventie. De prevalentie van hypertensie neemt toe met de leeftijd, maar vertoont een daling op hoge leeftijd, vermoedelijk door selectieve sterfte. Het percentage hypertensieven ligt aanzienlijk hoger bij laag opgeleiden. Serumcholesterolgehalte Ook het serumcholesterolgehalte vertoont een duidelijk verband met het risico op HVZ, in het bijzonder van coronaire hartziekten. Het verband met het risico op cerebrovasculaire aandoeningen is minder uitgesproken dan bij de bloeddruk het geval is. De verschillende lipidenfracties vertonen een meer of minder sterke associatie met coronaire hartziekten. Met name

8 0 Hoofdstuk Hart- en vaatziekten in Nederland: omvang en recente trends het LDL-cholesterol is als ongunstig te beschouwen, doordat het vettige afzettingen op de vaatwanden vormt. HDL-cholesterol daarentegen neemt vrije cholesterolmoleculen op en vervoert deze terug naar de lever, waar ze worden afgebroken. Een hoog gehalte aan HDL beschermt dus tegen vaataandoeningen. In meerdere grootschalige gerandomiseerde trials werd aangetoond dat statines het risico op (nieuwe) manifestaties van HVZ verminderen, zowel bij patiënten met HVZ als bij personen zonder HVZ met een hoog risico op HVZ. De prevalentie van hypercholesterolemie (serumcholesterol > 6,5 mmol/l) is in Nederland naar schatting 2% bij mannen en 3% bij vrouwen van 20 tot 64 jaar. De prevalentie neemt toe met de leeftijd, maar daalt op hoge leeftijd. Na het 50 ste levensjaar is de prevalentie bij vrouwen hoger dan bij mannen. Dit is een gevolg van het wegvallen van de ovariële oestrogeenproductie. Roken Er is een dosisafhankelijk en sterk verband tussen het roken van met name sigaretten en het risico op hart- en vaatziekten. Tabaksrook bevat nicotine, koolmonoxide en teer, die alle drie schade aan de bloedvaten veroorzaken. Roken is ook geassocieerd met andere aandoeningen en stoppen met roken verdient daarom de hoogste prioriteit. Het hoogste percentage rokers vindt men in de leeftijdsgroep tussen 30 en 59 jaar en neemt duidelijk af boven het 60 ste jaar. Het aantal rokers bedroeg in 20 ongeveer 25%. Sinds 970 is er duidelijk sprake van een neergaande trend: steeds minder mannen en vrouwen roken..3.2 Preventiestrategieën Het principe dat voorkomen beter is dan genezen, betekent niet dat elke activiteit die ziekten of complicaties kan voorkomen, ook moet worden uitgevoerd. Het nut van een preventieve activiteit in termen van bijvoorbeeld vermindering van het aantal ziektegevallen of verbetering van de overleving of van de kwaliteit van leven moet worden afgewogen tegen de mogelijke schadelijke effecten van de preventieve maatregel, alsmede tegen de ermee gepaard gaande kosten. Het belang van preventie van hart- en vaatziekten is onomstreden. Voor de praktijk van de cardiovasculaire preventie is een indeling van preventiestrategieën in een bevolkingsaanpak en een hoogrisicoaanpak bruikbaar. De bevolkingsaanpak betreft het in gunstige zin veranderen van het cardiovasculaire risicoprofiel van de gehele bevolking. De preventieve activiteiten worden daarbij op de gehele bevolking gericht. Voorbeelden zijn maatregelen om gezondere voedingsgewoonten of lichamelijke activiteit te bevorderen of campagnes om roken te voorkomen of met roken te stoppen en voor de huisarts de NHG-Standaard Het PreventieConsult. Bij de hoogrisicoaanpak richten de preventieve activiteiten zich op personen met een reeds verhoogd risico op HVZ, bijvoorbeeld op grond van een reeds bekende cardiovasculaire risicofactor of ziekte. Een voorbeeld hiervan is de multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement. Er is geen twijfel dat de bevolkingsaanpak het meest effectief kan zijn: een geringe verlaging van de bloeddruk van de gehele bevolking, ongeacht de uitgangsbloeddruk bijvoorbeeld door voedingsinterventie zal veel meer gevallen van HVZ voorkomen dan een adequate behandeling van de (veel kleinere groep) personen met een verhoogde tensie. De meeste hartinfarcten ontstaan nu eenmaal bij de veel grotere groep mensen met een relatief lage ( normale ) bloeddruk. Men moet zich echter wel realiseren dat deze in termen van aantal te voorkomen ziektegevallen zo gunstige bevolkingsaanpak betekent dat een enorm aantal mensen blootgesteld wordt aan preventieve maatregelen, terwijl het individuele profijt voor de meeste individuen

9 .3 Mogelijkheden voor preventie gering is. Dit wordt wel de preventieparadox genoemd. Bij de hoogrisicoaanpak wordt de preventie op een kleinere groep gericht en zal een groter percentage van de individuen voordelen ondervinden. De opbrengst op bevolkingsniveau is echter veel geringer. Het is interessant dat de in de westerse landen waargenomen daling in de sterfte ten gevolge van coronaire hartziekten in het algemeen wordt toegeschreven aan de gunstige effecten van zowel de bevolkingsaanpak (bijv. daling van het aantal rokers door voorlichting en maatregelen van de overheid) als de hoogrisicoaanpak (bijv. betere opsporing en behandeling van hoge bloeddruk). In de Nederlandse praktijk is gekozen voor een gecombineerde aanpak: algemene maatregelen op bevolkingsniveau en een gerichtere aanpak bij personen bij wie het risico op het ontstaan van HVZ verhoogd is. Daarbij is de laatste jaren het inzicht gegroeid dat dit risico voor een belangrijk deel reeds op zeer jonge leeftijd wordt bepaald. Dit zal in de toekomst leiden tot meer aandacht voor preventieve maatregelen op jonge leeftijd..3.3 Preventie door de huisarts Op grond van demografische ontwikkelingen (dubbele vergrijzing: toename van de oudere bevolking in combinatie met hogere levensverwachting) en een toename van (ernstig) overgewicht met effecten op de incidentie en prevalentie van hart- en vaatziekten, diabetes en chronische nierschade is er veel aandacht voor preventie. Dit inzicht en ontwikkelingen in de wetenschap, zoals het beschikbaar zijn van bewezen effectieve interventies, maken een proactief beleid verantwoord. Ook het toenemend aanbod van zelftesten vraagt om een passend antwoord op basis van wetenschappelijke inzichten. Door de NHG-Standaard Het PreventieConsult als aanvulling te gebruiken op de bestaande richtlijnen is voor de huisarts de mogelijkheid ontstaan om zich te richten op actieve, systematische opsporing of screening van risicofactoren in de algemene bevolking. Voor case-finding is de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement van toepassing. Er is geen discussie over het bepalen van het gehele risicoprofiel bij mensen met een reeds bekende hart- of vaatziekte: dat is allang routine. Behalve bij het opsporen van cardiovasculaire risicofactoren in de huisartspraktijk, wordt een vergelijkbare hoogrisicobenadering ook steeds belangrijker bij de beslissing van de huisarts om een opgespoorde risicofactor al of niet (medicamenteus) te behandelen. Leefstijlinterventies (zoals stoppen/niet beginnen met roken, gezonde voeding en voldoende lichaamsbeweging) moeten centraal staan, niet alleen bij patiënten met een verhoogd risico op HVZ, maar ook bij de meeste andere Nederlanders. De beslissing om medicamenteus te interveniëren ligt echter niet zo eenvoudig. Hoewel in wetenschappelijk onderzoek is aangetoond dat medicamenteuze verlaging van hoge bloeddruk of van het cholesterolgehalte het risico op HVZ vermindert, wil dat niet zeggen dat iedereen met een verhoogde tensie of met een cholesterolgehalte boven een bepaald niveau zou moeten worden behandeld. Per individu zullen de voordelen (verlaging van morbiditeit en mortaliteit) moeten worden afgewogen tegen de nadelen (bijwerkingen, kosten). Daarbij zal vooral bij patiënten met een duidelijk verhoogd risico op HVZ de balans eerder doorslaan naar het initiëren van therapie. Dit principe wordt, en terecht, door veel huisartsen in de praktijk toegepast, zij het wellicht vaak impliciet. Het gevolg daarvan is wel dat er grote verschillen bestaan tussen praktijken in behandeling en voorschrijfgedrag. Er is weinig onderzoek gedaan naar de kosteneffectiviteit van primaire cardiovasculaire preventie. In herzieningen van de NHG-Standaard betref-

10 2 Hoofdstuk Hart- en vaatziekten in Nederland: omvang en recente trends fende cardiovasculair risicomanagement wordt een dergelijke praktische benadering ook meer kwantitatief uitgewerkt en vertaald in bruikbare richtlijnen. De preventieve activiteiten van de huisarts houden niet op bij de opsporing en bij de beslissing over een therapeutische interventie bij patiënten met cardiovasculaire risicofactoren. Zowel leefstijlgerelateerde interventies als medicamenteuze therapieën vereisen veel aandacht, vaak gedurende vele jaren. Daarbij is vooral de systematiek van de uitgevoerde diagnostiek en behandeling van groot belang voor de uiteindelijke afname van de cardiovasculaire morbiditeit. Steeds meer huisartsenpraktijken hebben een dergelijke continue en langdurige cardiovasculaire risicoprofilering in de praktijk geïmplementeerd. Voordat de behandeling in de huisartspraktijk in volle omvang en in goede samenwerking met diagnostische centra en meebehandelende specialisten kan worden uitgevoerd, moet echter nog aan een aantal, vooral organisatorische maar ook financiële voorwaarden worden voldaan. Voldoende personele ondersteuning, bijvoorbeeld door de praktijkassistente en praktijkondersteuner, maar wellicht ook door praktijkverpleegkundigen en preventieconsulenten, is daarbij onontbeerlijk. Leesadvies Cardol M, Dijk L van, Jong JD de, Bakker DH de, et al. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Huisartsenzorg: wat doet de poortwachter? Utrecht, Bilthoven: NIVEL, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Dekker JM, Alssema M, Janssen PGH, et al. NHG-Standaard PreventieConsult module Cardiometabool Risico. Huisarts Wet 20:54(3): Gommer AM, Poos MJJC. Cijfers coronaire hartziekten (prevalentie, incidentie en sterfte) uit de VTV 200. In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, 200. Hart- en vaatziekten in Nederland 20. Cijfers over leefstijl- en risicofactoren, ziekte en sterfte. Den Haag: Nederlandse Hartstichting, 20. Konings K, et al. NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement (eerste herziening). Huisarts wet 202;55():4-28. Mennen LI, Witteman JCM, Geleijnse JM, et al. Risicofactoren voor hart- en vaatziekten bij ouderen; het ergoonderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd 995;39: Websites