WETENSCHAPPELIJK ONDERZOEK INZAKE DE LIAISONFUNCTIE IN HET KADER VAN HET ZORGPROGRAMMA VOOR DE GERIATRISCHE PATIËNT

Transcriptie

1 Directoraat-Generaal Organisatie Gezondheidszorgvoorzieningen Cel Chronische, Ouderen- en Palliatieve Zorg Victor Hortaplein 40, bus Brussel WETENSCHAPPELIJK ONDERZOEK INZAKE DE LIAISONFUNCTIE IN HET KADER VAN HET ZORGPROGRAMMA VOOR DE GERIATRISCHE PATIËNT JUNI 2008

2 KATHOLIEKE UNIVERSITEIT LEUVEN Wetenschappelijk onderzoek inzake de liaisonfunctie in het kader van het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt Rapport juni 2008 Christiane Gosset Nadia Sprenghetti Laurent Farag Fabienne Toppet Marie-France Jeunehomme Isabelle Heyden Christel Menozzi Koen Milisen Philip Moons Johan Flamaing Annelies De Vuyst Els Huyghe Tom Braes Nathalie Wellens Mieke Deschodt Contract in opdracht van

3 KATHOLIEKE UNIVERSITEIT LEUVEN Wetenschappelijk onderzoek inzake de liaisonfunctie in het kader van het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt Rapport juni 2008 Dit rapport mag als volgt worden gerefereerd: Milisen K, Flamaing J, De Vuyst A, Huyghe E, Braes T, Wellens N, Deschodt M, T.B.T. Moons P. Wetenschappelijk onderzoek inzake de liaisonfunctie in het kader van het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt. Rapport juni 2008 Contract in opdracht van

4 Inhoud Voorwoord Functieomschrijving van de interne liaison Probleemstelling Methodologie Algemene methodologie Stapsgewijze techniek Functieomschrijving van de interne liaison, synthese van de praktijkvoering op het terrein Globale doelstelling van de interne liaisonfunctie Taken en verantwoordelijkheden Transversale taken De specifieke monodisciplinaire taken Resultaatsindicatoren Discussie en conclusie Vergelijking van screeningsinstrumenten ter detectie van patiënten met een geriatrisch risicoprofiel Probleemstelling/situering Methodologie Design Steekproef Variabelen en meetmethoden Procedure Statistische analyse Resultaten Persoonlijke gegevens Leeftijd Geslacht Woonsituatie bij opname Sociale situatie bij opname Klinische gegevens Aanwezigheid van negatieve uitkomstmaat Functioneel verval per afzonderlijk item Valproblemen Cognitieve stoornis Medicatie Hospitalisatie Positieve screening Diagnostische waarden Discussie en conclusie Referenties

5 3 Beschrijving en evaluatie van de eigenschappen van de patiëntenpopulatie waarvoor de interne liaisonfunctie wordt ingeroepen Probleemstelling/situering Methodologie Design Steekproef Variabelen en meetmethoden Procedure Statistische analyse Resultaten Persoonlijke kenmerken Leeftijd Geslacht Psychosociale kenmerken Woonsituatie en sociale situatie Zorg en thuiszorgvoorzieningen voor opname Ontslagproblemen Stemming en gedrag Kenmerken met betrekking tot hospitalisatie Aantal ziekenhuisopnames voorafgaand aan opname Opname via de spoedgevallendienst (n=318) Anesthesie (n=314) Bijkomend advies Klinische kenmerken Cognitie Communicatie en zintuiglijke waarneming Medicatie Continentie Vermoeidheid Pijn Decubitus Voedingsproblemen Algemeen dagelijks functioneren en mobiliteit Activiteiten van het dagelijks leven Instrumentele activiteiten van het dagelijks leven Beweging Valincidenten Discussie en conclusie

6 4 Sequentiële evaluatie van de implementatie van de interne liaison in de pilootziekenhuizen Probleemstelling/situering Methodologie Design Steekproef Variabelen en meetmethode Survey 1: September Survey 2: maart Procedure Statistische analyse Resultaten Resultaten survey september 2007 en maart Kenmerken van de deelnemende ziekenhuizen Visie ten aanzien van de interne liaison Tewerkstelling van de disciplines binnen het interne liaisonteam Inschakeling van het intern geriatrisch liaisonteam Redenen tot oproep van het intern geriatrisch liaisonteam Eerste resultaten werking interne liaisonteam Discussie en conclusie Begeleiding van de interne liaisonteams Probleemstelling/situering Doelstelling Methodologie Intervisies oktober (Nederlandstalig en Franstalig landsgedeelte) Doelgroep Inhoud van de intervisies (bijlage 5.1) Intervisie 13 november 2007 (Nederlandstalig landsgedeelte) Doelgroep Inhoud van de intervisies Intervisies januari 2008 (Franstalig landsgedeelte) Doelgroep Inhoud van de intervisies Intervisies maart 2008 (Nederlandstalig landsgedeelte) Doelgroep Inhoud van de intervisies Intervisies april 2008 (Franstalig landsgedeelte) Doelgroep Inhoud van de intervisies Intervisies voor de ontslagmanagers van de G- en SP-diensten: januari en april 2008 (Franstalig landsgedeelte)

7 Doelgroep Inhoud van de intervisies Methodologie Intervisie geriaters: Wintermeeting geriatrie 23/2/ Telefonische permanentie en elektronische ondersteuning Resultaten Intervisies oktober-november Barrières Bevorderende factoren Intervisies maart- april Barrières ervaren door de ontslagmanagers Barrières ervaren door de interne liaisonteams Intervisies van de ontslagmanagers voor G- en Sp-diensten januari en april 2008 (Franstalig landsgedeelte) Intervisie geriaters: Wintermeeting geriatrie 23/2/ Discussie en conclusie Minimale inhoud van het ontslagformulier van de geriatrische patiënt Probleemstelling/situering Methodologie Design Doelgroep Uitwerking van de vragenlijsten Vragenlijst van de eerste ronde Vragenlijst van de tweede ronde Steekproef Gegevensverwerking Presentatie van de voornaamste resultaten Resultaten van de eerste ronde Inhoud van het formulier Structuur van het ontslagformulier Overige resultaten Resultaten van de tweede ronde Inhoud van het ontslagformulier Structuur van het ontslagformulier Overige resultaten Inhoudsvergelijking van het ontslagformulier en het Resident Assessment Instrument Acute Care (interrai-ac) Discussie en conclusie Algemene discussie en conclusie Aanbevelingen

8 Voorwoord De wettelijke verplichting die voortspruit uit het verschijnen van het Koninklijk Besluit van 29 januari 2007 omtrent het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt, die de functie van een interne en externe liaison inhoudt, getuigt van de politieke wil om op een proactieve wijze om te gaan met de dure ziekenhuiszorg voor personen ouder dan 75 jaar. Dit zorgprogramma is een ambitieus antwoord op een dubbel probleem voor de samenleving en de volksgezondheid, om het hoofd te bieden aan de demografische evolutie van de Belgische bevolking, maar ook aan de talrijke specifieke eigenschappen die eigen zijn aan de geriatrische geneeskunde. De interne liaison maakt het mogelijk de geriatrische principes en de geriatrische pluridisciplinaire deskundigheid ter beschikking te stellen van de behandelende geneesheer-specialist en de teams, en dit voor alle in het ziekenhuis opgenomen geriatrische patiënten. (K.B. 29/1/2007 art. 16) Deze woorden spreken voor zich en drukken de omvang uit van de uitdaging waar de interne liaison voor staat. Ten eerste wordt men er aan herinnerd dat geriatrie, net zoals andere medische specialiteiten, beschikt over eigen kenmerken, een eigen cultuur en eigen technieken. Wat het technische aspect betreft, is geriatrie een algemene, humane en holistische geneeskunde; de geriatrische patiënt vereist een interdisciplinaire aanpak. Het is deze kennis, knowhow en vaardigheden die de interne liaison moet verspreiden en bevorderen doorheen het ziekenhuis, zodat de oudere patiënt, ongeacht de afdeling waar hij verblijft, kan genieten van een geriatrische aanpak. De samenwerking met de externe liaison vormt de tweede uitdaging: de continuïteit van zorg met als hoeksteen het vermijden van onnodige ziekenhuisopnames en het verblijf in de thuissituatie te bevorderen. Dit rapport brengt verslag uit van de ervaringen van de zorgverleners en de onderzoeksequipe gedurende het eerste werkingsjaar. Het brengt de diversiteit in praktijkvoering in kaart. Maar ondanks deze verschillen zijn er toch vele punten waarover er consensus is. Het rapport duidt eveneens op geriatrische screeningsinstrumenten en hun predictieve waarde wat betreft functioneel verval van de patiënt. Het geeft een beschrijving van het profiel van de patiënten waarvoor in dit eerste werkingsjaar het interne liaisonteam ter advies gevraagd wordt. En tenslotte biedt het enkele denkpistes voor de minimuminhoud van een ontslagformulier dat aangepast is aan de geriatrische patiënt. Dit rapport zou er niet gekomen zijn zonder de actieve deelname en de betrokken samenwerking met de teams in de pilootziekenhuizen. Het zijn deze gepassioneerde zorgverleners die dag na dag werkzaam zijn voor de interne liaison, erin geloven en de interne liaison leven geven. Nogmaals dank aan hen. 5

9 1. Functieomschrijving van de interne liaison 1.1 Probleemstelling Zoals contractueel is vastgelegd door de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu moet de wetenschappelijke equipe die belast is met het onderzoek inzake de liaisonfunctie een functieomschrijving van de interne liaison voorstellen. Deze functieomschrijving dient de volgende punten te bevatten (minimale en verplichte inhoud): - de doelstellingen van de interne liaison - de scenario s voor het activeren van de interne liaison - het of de screeningtool(s) die zij gebruiken - de processen die worden ingesteld teneinde de ontwikkeling van de geriatrische cultuur en aanpak te bevorderen. Deze functieomschrijving moet, in theorie, kunnen dienen als basis voor aanbevelingen over goede professionele praktijk. 1.2 Methodologie Algemene methodologie Voor het uitwerken van de functieomschrijving heeft het onderzoeksteam geopteerd voor een methodologie gebaseerd op een geleidelijke ontwikkeling en inspraak. Deze keuze wordt door verschillende argumenten ondersteund. Ten eerste laat deze methodologie toe om alle zorgverleners van de beginnende equipes te betrekken in de uitwerking van de functieomschrijving. Dit laat toe om te komen tot een finaal product, ondanks de vele evoluties, en doorheen de functieomschrijving de afgelegde weg en de waarde van de ervaringen uit de praktijk te valoriseren. De ontwikkeling van de functieomschrijving en de begeleiding van de teams verliep gelijktijdig. Hierdoor kunnen de twee processen volgens eenzelfde schema gevolgd worden, van het algemene naar het specifieke, van opname van de patiënt tot het ontslag, van microniveau tot macroniveau. Vervolgens laat het participatief proces toe om de functieomschrijving onmiddellijk te enten op de Belgische situatie, rekening houdend met de geschiedenis van onze ziekenhuizen, institutionele verplichtingen, en de lokale en regionale geriatrische cultuur. Tenslotte ondersteunt deze methodologie een koppeling van de theorie en de praktijk door een confrontatie tussen de modellen beschreven in de literatuur en de dagdagelijkse realiteit. 6

10 De onderzoeksequipe heeft zes informatiebronnen gehanteerd ter ontwikkeling van de functieomschrijving: - literatuur betreffende geriatrische liaison en mobiele equipes (bijlage1.1) - literatuur over de ontwikkeling van een functieomschrijving en actieonderzoek (bijlage1.1) - het K.B. van het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt (29/1/2007) - het rapport van het Federaal Kenniscentrum (KCE) betreffende de financiering van het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt - de resultaten van de sequentiële evaluatie (survey op 2 tijdstippen) (zie hoofdstuk 4) - intervisies met de interne liaisonteams van de Franstalige ziekenhuizen (Er werd per intervisie gemiddeld 5 uren per intervisie besteed aan het opstellen van de functieomschrijving, dus 15 uren op jaarbasis;) Stapsgewijze techniek Volgende technieken werden gehanteerd tijdens de intervisies: - De ronde tafel: De ronde tafel biedt de gelegenheid om algemene onderwerpen aan te snijden. Tijdens de ronde tafel werden de kernpunten genoteerd op transparanten zodat ze konden geprojecteerd worden. De ronde tafel laat ook toe de deelnemers een presentatie te laten geven, steeds met het oog op reflectie. - Reflectieronde in subgroepen verdeeld per discipline: Deze methode heeft als doel om hulpverleners van verschillende ziekenhuizen (bijlage 1.13) met elkaar in contact te brengen en de ontwikkeling in het eigen ziekenhuis uit te wisselen. Deze methode is vooral gebruikt om multidisciplinaire functieomschrijvingen op te stellen door deze te vergelijken met de geschiedenis van elke discipline afzonderlijk te midden van de verschillende deelnemende ziekenhuizen. - Reflectieronde in multidisciplinaire subgroepen (bijlage 1.13): Deze methode heeft tot doel om de processen van het interne liaisonteam aan de oppervlakte te brengen, evenals hun instrumenten en methoden. Het grootste deel van dit hoofdstuk heeft vorm gekregen dankzij deze groepen. - Plenaire bijeenkomst volgend op de reflectie in subgroepen om de gelijkenissen en verschillen te bespreken. Er werd bijzondere aandacht gegeven aan de verschilpunten, niet met de bedoeling om de huidige werking van de interne liaisonteams te uniformiseren, maar wel om de verschillen te begrijpen en te valoriseren. - In het tweede deel van de intervisies vond een forum plaats. Dit gaf de gelegenheid aan deelnemers om ideeën en adviezen uit te wisselen, vragen te stellen die niet rechtsreeks aanleunen bij de functieomschrijving (bv. Financiële erkenning van de beroepstitels, uitbreiding van het aantal FTE, ). Dit onderdeel van de intervisies komt aan bod in hoofdstuk 5: methodologie van de intervisies. 7

11 Tijdens de intervisies heeft de onderzoeksequipe de gegevens geanalyseerd, nadien gesynthetiseerd en vervolgens de gegevens geënt op de doelstellingen van het onderzoek. (de doelstellingen van de interne liaisonteams aan het licht stellen, de scenario s voor de oproep van het team, ) Tijdens de daaropvolgende intervisies werd hier verder op ingegaan. De meerderheid van deze syntheses zijn naar de deelnemers teruggekoppeld tijdens de volgende intervisie, om te verzekeren dat het in overeenstemming is met wat gezegd is op de intervisies. Dit proces van terugkoppeling stelt in staat om een functieomschrijving op te stellen die een waarheidsgetrouwe weerspiegeling is van het werkveld en van bepaalde ontwikkelingsperspectieven. Tijdens de intervisies zijn flowcharts gebruikt om de reflecties te sturen en subdoelstellingen te bepalen. Deze flowcharts zijn weergegeven in bijlage (bijlage 1.2 tot 1.10) van het huidige rapport. Het werkveld vond dit bruikbare richtlijnen aangezien sommigen een kopie vroegen aan de onderzoeksequipe zodat ze de reflectie konden hernemen in het eigen ziekenhuis met het voltallige team en met de referentieverpleegkundigen. 1.3 Functieomschrijving van de interne liaison, synthese van de praktijkvoering op het terrein Deze functieomschrijving is de vrucht van een stapsgewijs, pluridisciplinair en interactief proces dat plaatsvond tijdens de intervisies die georganiseerd werden tussen oktober 2007 en mei Op formeel vlak, verwijst de functieomschrijving naar de wetgeving betreffende het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt en andere onderzoeksrapporten (KCE ). Maar, het huidige document is vooral en wezenlijk een momentopname van de huidige praktijkvoering op het terrein, van de kennis van zaken van de liaisonteams in volle ontwikkeling en van de rijkheid van de lokale geriatrische cultuur. Deze functieomschrijving pretendeert in dit stadium niet een aanbeveling tot goede praktijk te zijn. Elk aspect afzonderlijk (keuze van het screeningsinstrument, doelpopulatie, cut-off, ) zal in de wetenschappelijke analyse die uitgevoerd werd door de onderzoeksequipe besproken worden. Het is de rapportering van de werkelijkheid in de praktijk en deze wetenschappelijke analyse die kunnen bijdragen tot aanbevelingen van kwaliteitsvolle hulpverlening Globale doelstelling van de interne liaisonfunctie Het K.B. van 29/1/2007, houdende vaststelling eensdeels, van de normen waaraan het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt moet voldoen om te worden erkend en, anderdeels, van bijzondere aanvullende normen voor de erkenning van ziekenhuizen en ziekenhuisdiensten (bijlage 1.11), voorziet dat: Ieder algemeen ziekenhuis dat beschikt over een erkende dienst voor geriatrie, moet beschikken over een erkend zorgprogramma voor de geriatrische patiënt. 8

12 Dit zorgprogramma bevat de functie van een interne liaison, die het onderwerp is van deze functieomschrijving. Samengevat: Het hoofddoel van het zorgprogramma bestaat erin via een pluridisciplinaire aanpak te streven naar een optimaal herstel van de functionele performantie en naar een zo groot mogelijke zelfredzaamheid en levenskwaliteit van de oudere persoon. Het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt is gericht op het pluridisciplinair diagnostisch en therapeutisch proces, alsook op de revalidatie en de opvolging van de geriatrische patiënt. Tevens waarborgt het zorgprogramma, in samenspraak met de huisarts en de andere zorgverstrekkers, het opsporen van geriatrische patiënten, alsook de continuïteit van zorg. Aan de hand van deze definitie, kan men de taken van het interne liaisonteam onderverdelen op micro-, meso- en macroniveau. A. Taken op microniveau: De taken op dit eerste niveau hebben hun wortels op de hospitalisatieafdelingen, aan het bed van de patiënt, ter ondersteuning van de teams. Deze nabijheid geeft de interne liaisonteams zichtbaarheid en een concreet karakter. B. Taken op mesoniveau: De taken op mesoniveau maken mogelijk dat de organisatie van de interne liaison zelf de doelstellingen bereikt. Deze opdracht raakt en beïnvloedt rechtstreeks de organisatie van het ziekenhuis in het geheel van zijn onderdelen. Door het conceptualiseren van een liaison interventie of door het definiëren van opleidingsprogramma s om de aandacht van het personeel te vestigen op geriatrische aspecten, plaatst men de interne liaison centraal in de verzorgingsinstelling. De verspreiding van het geriatrisch denken is voldoende illustratief voor de taken op mesoniveau. C. Taken op macroniveau: De derde taak heeft als onderwerp de continuïteit van de interventie van de interne liaison buiten het ziekenhuis. In dit kader en volgens de definiëringen van het K.B. van 29/1/2007 moet er een functionele samenwerking zijn tussen de interne en externe liaison. Deze functionele samenwerking roept onvermijdelijk vragen op over de functie van de ontslagmanager en de samenwerking met de interne liaison. De interne en externe liaison los van elkaar of de samensmelting van deze twee entiteiten tot een geriatrische liaison? Het is meer dan een taalkundige vraag. Het gaat immers over de conceptualisering van de continuïteit van zorg en alle aspecten van de liaisonfunctie op macroniveau. Deze onderverdeling (micro-meso-macro) vormt een leidraad doorheen deze functieomschrijving. TOEKOMSTPERSPECTIEF: De implementatie van de interne liaisonfunctie in de pilootziekenhuizen heeft vragen naar boven doen komen aangaande de 9

13 samenhang tussen de interne en externe liaisonfunctie. Volgende feiten liggen aan de oorsprong van deze vragen: - De sociaal werker wordt in het K.B. van 29/1/2007 niet expliciet vermeld binnen de samenstelling van het interne liaisonteam. - Afhankelijk van de situatie: de samenhang, de overlappingen, soms de conflicten tussen de leden van de sociale dienst en de ontslagmanagers. - De talrijke opdrachten waarmee ontslagmanagers belast zijn en de noodzakelijke synergie tussen hun werk en dat van de interne liaison. - De holistische benadering van de patiënt houdt medische aspecten in, maar evenzeer psychologische en sociale. De functieomschrijving van de interne liaison bevat taken die doorheen de jaren vervuld werden op geriatrie, door de ontslagmanager (verspreiding van de geriatrische cultuur, screening van patiënten met een hoog risico). Deze taken zijn nu verdeeld, en de synergie moet overlap en nodeloze herhaling wegwerken. Het werkveld is vragende partij voor een verduidelijking van deze samenhang en de meerderheid verkiest een geïntegreerde geriatrische liaison die de interne en externe liaison functie integreert. Het gebrek aan personeel voor de functie van ontslagmanager is des te meer voelbaar omdat de interne liaisonfunctie aanleiding geeft tot een verhoogde werkdruk voor de sociale dienst. Het komt vaak voor dat bij een geïntegreerde liaisoninterventie (die extramuraal wordt vervolgd) de ontslagmanager de continuïteit van zorg waarborgt en zorgt dat de aanbevelingen van het liaisonteam bij extramurale zorg in aanmerking worden genomen. De ontslagmanager maakt de synthese tussen het pluridisciplinaire advies van het liaisonteam en de elementen van «haalbaarheid» in de extramurale context (beschikbaarheid van materialen, kosten voor de patiënt, beschikbaarheid van de zorginstanties, realistisch tijdsbestek, etc ) Taken en verantwoordelijkheden Een pluridisciplinair team, transversale competenties, geëigende rollen In de werking van de interne liaison bestaan er twee grote types van taken: A. De transversale taken zijn een noodzakelijke en gezamenlijke investering voor een geslaagd eindresultaat. Deze taken bestaan voornamelijk uit de bekendmaking van de geriatrische cultuur, de sensibilisering en de opleiding van het personeel en samenwerking voor de continuïteit van zorg. De meerderheid van deze taken situeren zich op mesoniveau. B. De specifieke interventies, worden gerealiseerd dankzij het pluridisciplinaire karakter van het liaisonteam. Het is doorheen deze interventies dat men de interdisciplinariteit en de totaliteit van de aanpak van het liaisonteam kan uitdrukken. Zij omvatten de professionele diversiteit van de leden van het interne liaisonteam, zonder het educatieve karakter van de interne liaison uit het oog te verliezen. 10

14 Bijvoorbeeld: - Screening en preventie van ondervoeding in het ziekenhuis - Ondersteunende relatie met de mantelzorgers - Opstellen van een voedingsschema voor patiënten met dysfagie Aan deze voorbeelden moet men medische en sociale dimensies toevoegen, want de interne liaison is niet enkel een kwestie van zorgverlening, maar ook een proces van accurate diagnostiek. Het is dus voornamelijk op microniveau dat de verschillende interventies zich voordoen. Deze zullen worden beïnvloed door de aan- of afwezigheid van een hulpverlener van dezelfde beroepsgroep in het behandelend team. Parallel met deze taken, zijn er verschillen te merken in de manier waarop de ziekenhuizen de screening zoals vermeld in het koninklijk besluit in de praktijk brengen. Deze verschillen kunnen deels verklaard worden door de structuur van de instelling, de geriatrische cultuur, de cultuur van interdisciplinariteit en de zorgverleners die ter beschikking zijn in het ziekenhuis. In sommige ziekenhuizen is de screening bij voorkeur en in werkelijkheid toevertrouwd aan één of twee hulpverleners van de interne liaison (vb. verpleegkundige en ergotherapeut, verpleegkundige en psycholoog). In andere ziekenhuizen maakt screening wezenlijk deel uit van de transversale opdrachten waaraan elke zorgverlener van de interne liaison meewerkt. In elk geval zijn deze verschillen niet het gevolg van vergissingen of van een gebrekkige organisatie. Dit screeningsbeleid is systematisch het onderwerp van consensus tussen de leden van het interne liaisonteam en is gebaseerd op een gestructureerde reflectie Transversale taken De taak van het opsporen (microniveau) Volgens het K.B. moet elke 75-plusser, opgenomen in het ziekenhuis, gescreend worden om te weten of hij opgenomen moet worden in het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt. In het rapport Financiering van het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt in algemene ziekenhuizen: Definitie en evaluatie van een geriatrische patiënt, definitie van de interne liaisongeriatrie en evaluatie van de middelen voor een goede financiering, dat verschenen is in januari 2008, worden door het KCE (bijlage 1.12)de volgende conclusies aangaande screening geformuleerd: (p 168) De ISAR is het instrument dat de meeste voorkeur geniet voor de screening; de SHERPA (die de MMSE omvat) is ook aangewezen, maar vereist bijkomend personeel 11

15 Een dementerende patiënt, die in een residentiële setting verblijft en die opgenomen wordt voor een heupfractuur vertoont sowieso een geriatrisch profiel. In de praktijk merken we dat de screening in alle bevraagde ziekenhuizen op verschillende wijzen verloopt. De verschillen hebben hoofdzakelijk betrekking op de personen die de screening uitvoeren en de gebruikte instrumenten. De meest gebruikte instrumenten zijn de volgende. Ze worden trapsgewijs gehanteerd, van een globale detectie, tot een specifieke detectie van vooraf bepaalde geriatrische problemen: - ISAR, gebruikt in de meerderheid van de ziekenhuizen, alleen of in combinatie met SHERPA en/of SEGA - SHERPA - GRP - VIP - SEGA - Elementen van de SEGA geïntegreerd in de verpleeganamnese, onder de vorm van alarmsignalen De ISAR wordt in het algemeen gebruikt als eerste opsporing. GRP en VIP worden eveneens als eerste filter gebruikt. (screening, case-finding). SHERPA wordt soms gebruikt als screeningsinstrument, maar wordt vaker gebruikt in een tweede fase om de vals positieven te verbeteren bij gebruik van de ISAR en te komen tot een meer nauwkeurige screening. SEGA wordt evenzeer gebruikt in een tweede fase, gekoppeld aan de ISAR. Verschillende ziekenhuizen herkennen ook duidelijke geriatrische aspecten, wat op zich als screening kan worden beschouwd. Dit zijn voornamelijk heupfractuur, verblijf in een RVT, cognitieve problemen, opname vanwege valincidenten en polifarmacie. Deze bemerkingen zijn geen aanbevelingen, maar slechts een samenvatting van de actuele situatie. Tot op heden zijn de liaisonteams vrij om een screeningsinstrument naar keuze te gebruiken. De aanbeveling van een screeningsinstrument in de Belgische context zal bediscussieerd worden in hoofdstuk 2 van dit onderzoeksrapport. De eerste opsporing (screening) De volgende methoden worden toegepast in de pilootziekenhuizen: a. de screening wordt uitgevoerd door het behandelende team op de afdeling, met hulp en advies van het interne liaisonteam en de 12

16 referentieverpleegkundigen voor geriatrische zorg. (deze situatie komt voornamelijk voor op de dienst spoedgevallen); b. de referentieverpleegkundige voor geriatrische zorg staat in voor de screening op hun afdeling; c. de liaisonverpleegkundige, die als eerste van het team bij de patiënt aan bed komt, voert de screening uit; d. alle leden van het interne liaisonteam voeren een deel van de screening uit, om zo de werklast voor de screening te verdelen. Het is de bedoeling dat de screening uitgevoerd wordt door de behandelende teams. In huidige realiteit is echter dat in de meerderheid van de gevallen het interne liaisonteam dat de screening uitvoert. Deze situatie moet evolueren door middel van sensibilisering en educatie van de behandelende teams. Hiervoor zijn drie redenen: a. Ten eerste om te voorkomen dat de behandelende teams de taak om te screenen volledig zouden overdragen naar het liaisonteam; b. Ten tweede is het noodzakelijk dat het interne liaisonteam zich kan concentreren op complexere taken dan screening; c. Ten derde heeft het interne liaisonteam een educatieve functie, die bijdraagt tot de ontwikkeling van autonome behandelende teams. Activatie van de interne liaisonteams Op het vlak van screening beschikt het behandelende team van de afdeling over de mogelijkheid om het interne liaisonteam ter advies te vragen. Deze aanvraag gebeurt hoofdzakelijk door de behandelende arts van de afdeling of door de hoofdverpleegkundige, maar ook door de referentieverpleegkundige voor geriatrische zorg. Meer volledig, zien we in de praktijk dat de aanvraag door de volgende personen gedaan wordt: a. De behandelende geneesheer-specialist b. De spoedgevallenafdeling c. De hoofdverpleegkundige van de afdeling die de patiënt opneemt d. De referentieverpleegkundige van de afdeling die de patiënt opneemt e. De sociaal werker van de afdeling die de patiënt opneemt Vervolgens, naargelang de werkwijze van het ziekenhuis: f. De geriater van het interne liaisonteam g. De liaisonverpleegkundige h. Andere leden van het interne liaisonteam i. De ontslagmanager 13

17 Opvolging van de aanbevelingen De teams stellen zich vragen bij het doorgeven van het rapport van de geriatrische liaison. Alle teams hanteren het volgende basisprincipe: het interne liaisonteam wordt uitgenodigd op de behandelende afdeling. Het team moet dit statuut van uitgenodigde respecteren bij alle dingen die het team verwezenlijkt. Dit basisprincipe is van toepassing op het doorgeven van het verslag van het liaisonteam: de behandelende arts en de hoofdverpleegkundige zijn de geprivilegieerde ontvangers van het verslag. Zij beslissen om het advies al dan niet op te volgen. In ideale omstandigheden, en in de meeste gevallen, worden de belangrijkste elementen van dit advies opgenomen in de ontslagbrief. Deze manier van werken lijkt essentieel voor een geslaagde implementatie van het interne liaisonteam. Het gebeurt echter dat de adviezen en aanbevelingen van het liaisonteam in sommige ziekenhuizen dode letter blijven. Dit leidt onvermijdelijk tot frustraties. Bovenop de frustraties voelen de hulpverleners zich gekwetst in hun professioneel geweten als dergelijke situatie zich voordoet. Het feit van geriatrische problemen te hebben vastgesteld, maar zich machteloos te voelen ten aanzien van een niet opnemen van de taken, heeft sommige liaisonteams ertoe gebracht hun advies rechtstreeks naar de huisarts te sturen. Indien het advies niet opgevolgd wordt, spreken de teams over het niet verlenen van hulp aan geriatrische patiënten in nood. Vraaggestuurd traject De bladzijden die volgen geven gedetailleerd de opsporing van geriatrische patiënten weer volgens verscheidene scenario s die gehanteerd worden in de dagelijkse werking van de interne liaisonteams (trapsgewijze opbouw van de functieomschrijving). Deze scenario s illustreren de klassieke patiëntensituatie bij opname. Ter illustratie worden hieronder enkele scenario s voorgesteld. Deze kunnen ook geraadpleegd worden in de bijlagen onder de vorm van organogrammen en beslissingsbomen (bijlage ). 14

18 Plaats van screening (en/of) Uitvoerder van de screening (en/of) Interventionele aspecten Het eerste patiëntencontact geeft aanleiding tot een aanvraag van een liaisoninterventie als Wijze aanvraag van Lid van het interne liaisonteam dat als eerste bij de patiënt langsgaat OPSPOREN VAN DE GERIATRISCHE PATIËNT (screening, case-finding) - Spoedgevallen - Behandelende afdeling (C, D, ) - Verpleegkundige verantwoordelijk voor de anamnese - Liaisonverpleegkundige - Geriater - Referentieverpleegkundige voor geriatrische zorg - Hoofdverpleegkundige van de afdeling - Verantwoordelijke voor het beddenbeheer - Ergotherapeut (of elk ander lid) van het interne liaisonteam - Sociaal werker van de afdeling - Ontslagmanager a) De patiënt is ouder dan 75 jaar en heeft een score op de ISAR van 3 of meer; b) De patiënt is ouder dan 75 jaar en heeft een score op de ISAR van 3 of meer of vertoont één van de volgende criteria: afkomstig van een ROB/RVT/WZC; cognitieve problemen; hospitalisatie wegens valincident; c) De patiënt is ouder dan 75 jaar en heeft een score op de SHERPA van 5 of meer; of opname wegens valincident; d) De patiënt is ouder dan 75 jaar en de zorgverleners van de afdeling achten het op basis van hun klinische expertise een interventie van het liaisonteam noodzakelijk e) De patiënt is ouder dan 75 jaar en heeft een score op de GRP van 2 of meer f) De patiënt is ouder dan 75 jaar en heeft een score op de GRP van minder dan 2, maar het behandelteam formuleert een specifieke vraag aan het liaisonteam - Beeper - Telefoon - Een specifiek formulier - - Een alarmsignaal via het elektronische patiëntendossier - Een dagelijkse en geïnformatiseerde lijst van patiënten die ouder zijn dan 75 jaar, die systematisch wordt gestuurd naar de liaisonverpleegkundige - Geriater - Geriater samen met liaisonverpleegkundige - Liaisonverpleegkundige - Ergotherapeut van het liaisonteam - Ontslagmanager - Het team in zijn globaliteit (geen voorkeur) 15

19 ACTIVATIE EN INTERVENTIE VAN DE INTERNE LIAISON Evaluatie van het risico (voor achteruitgang) Comprehensive geriatric assessment Opsporen van de grote geriatrische syndromen (functionele autonomie /locomotorisch stelsel /nutritie /neuropsychologisch cognitief profiel / farmacologische aspecten /sociale, culturele, en familiale aspecten (in-depth evaluation) liaisonverpleegkundige ergotherapeut psycholoog diëtist SEGA < 7 : Afsluiten [8-11] : Contactname geriater, aangepast zorgplan 11 : Hoog geriatrisch risico Detectie specifieke problematiek op basis van klinisch oordeel Rekening houdend met de evolutie van de score bij eenzelfde patiënt DIEPGAANDE STRATEGIE - Complementaire testen: het klinisch beeld preciseren - Sterkere contacten met het behandelend team en met de mantelzorger - BMGST afnemen - Pluridisciplinair overleg, scherpstellen van een globaal interventieplan - Inschakeling van de externe liaison om te anticiperen op het ontslag en de continuïteit van zorg voor te bereiden - Voorstel tot eventuele overname door het dagziekenhuis (als terugkeer naar huis mogelijk is) - Uitvoerige medische briefwisseling 16

20 liaisonverpleegkundige ergotherapeut van de interne liaison SHERPA <5 : Afsluiten > (of =) 5 : Consult geriater, liaisonverpleegkundige en de ergo Eerste synthese door geriater en/of liaisonverpleegkundige Naargelang de zorgnoden, consult : - logopedist; - psycholoog; - dïetist. liaisonverpleegkundige ANAMNESE samengestelde schaal ISAR - Advies geriater - ergotherapeut - logopedist ; - psycholoog ; - dïetist + - Sociaal werker / Ontslagmanager - kinesitherapeut - familie (therapeutische partner) - andere consultteams (palliatieve zorg, wondzorg, nutritie, ) DIEPGAANDE STRATEGIE OVERLEG EN SYNTHESE VAN HET GLOBALE ADVIES - PLURIDISCIPLINAIR OVERLEG VAN DE INTERNE LIAISON MET ALS DOEL OM EEN GLOBAAL GERIATRISCH ADVIES TE GEVEN; - AANWEZIGHEID VAN ÉÉN OF MEERDERE LEDEN VAN DE INTERNE LIAISON OP HET OVERLEG VAN DE BEHANDELENDE AFDELING (VOORSTEL VAN HET ADVIES, EVENTUEEL ZORGPLAN, OPVOLGING VAN DE CASUS, ) 17

21 OPVOLGING VAN DE EVALUATIES VAN DE INTERNE LIAISON (follow-up) Voorstellen/aanbevelingen Bij de behandelende teams (in het bijzonder de hoofdverpleegkundige, de arts en de referentieverpleegkundige geriatrische zorg) en de ontslagmanager, voorstel tot - aanbeveling van het zorgplan dat door het behandelend team wordt toegepast - transfer naar de dienst geriatrie; - uitdieping bilan in het geriatrisch dagziekenhuis; - ondersteuning van de teams; - indirecte opleiding door het doorgeven van gegevens met geriatrisch karakter; schriftelijke of mondelinge informatietransfer, soms met behulp van gestandaardiseerde media; - informatietransfer van specifieke gegevens tussen collega s van eenzelfde beroepsgroep (van ergotherapeut tot ergotherapeut, ) Overhandiging van een verslag (soms in het kader van een zorgoverleg) aan de eerstelijns hulpverleners (extramuros): - aan de huisarts; - aan het hersteloord (of RVT/ROB/WZC); - aan de SIT s en/of thuiszorgdiensten; - aan andere acute diensten (vb. SPdiensten, ) 18

22 TOEKOMSTPERSPECTIEVEN: De interne liaisonteams melden twee andere mogelijke scenario s: - de patiënt evolueert naar een geriatrisch profiel tijdens de hospitalisatie - de patiënt beantwoordt aan een geriatrisch profiel, maar omdat hij/zij jonger is dan 75 jaar is er geen standaard screening uitgevoerd Wat betreft het eerste scenario doen de teams inspanningen om procedures op te stellen zodat een screening wordt uitgevoerd indien er zich een plotse en wezenlijke verandering in de klinische toestand van de patiënt voordoet. Het klinische oordeel van de verpleegkundige of van de verzorgende is in zo n geval de belangrijkste screening. De indicatoren die aanwijzingen geven om alsnog een screening uit te voeren tijdens de hospitalisatie zijn rechtsreeks in overeenstemming met de grote geriatrische syndromen: verwardheid, cognitieve problemen, agitatie, valincidenten tijdens de hospitalisatie, malnutritie en/of dehydratatie. Er wordt ook rekening gehouden met factoren zoals daar zijn abnormaal lang ziekenhuisverblijf of een wankele psychosociale situatie die tijdens de hospitalisatie duidelijk wordt. In het geval dat een geriatrisch probleem aan het licht komt tijdens de hospitalisatie, wordt dezelfde strategie gehanteerd: het liaisonteam wordt ingeschakeld op dezelfde wijze als dat de patiënt bij opname zou herkend zijn als risicopatiënt. In het geval van het tweede scenario is het duidelijk. In de praktijk moet de cutoff van 75 jaar, zoals voorgesteld in het K.B. van 29/1/2007, een bepalend element zijn, een eerste sleutel tot screening, een waarborg dat de interne liaison, op termijn, geen zijspoor wordt voor alle complexe patiënten op interne geneeskunde. Communicatie De hoeksteen van de geriatrische liaison is de communicatie: het communiceren van kennis, knowhow en vaardigheden om te komen tot gemeenschappelijke kennis, een gemeenschappelijke taal en het doorgeven van alle informatie die nuttig is om voor een geriatrische patiënt te zorgen wanneer die gehospitaliseerd is op een geriatrische afdeling of op eender welke afdeling die de patiënt opneemt. Deze communicatie vereist hulpmiddelen en aangepaste media. De teams zijn hiervoor vragende partij; sommige teams beschikken reeds over de nodige middelen en beamen het nut. a. Aan de hand van een heldere communicatie met het behandelende team, en een communicatie tussen de geriater en de behandelende geneesheer-specialist kunnen afspraken gemaakt worden over de grenzen en beperkingen van het werk van de interne liaison; b. Voor de communicatie tussen de leden van het interne liaisonteam moet er rekening gehouden worden met de werkuren, de grootte van het ziekenhuis en de moeilijkheid om in team te overleggen op een gemeenschappelijke plaats en op een gemeenschappelijk tijdstip. 19

23 c. Ondersteuning van de communicatie door moderne hulpmiddelen (telefoon, internet, , beeper, ) d. Gemakkelijke communicatie van de patiëntengegevens door middel van het elektronisch patiëntendossier; en de vlotte toegankelijkheid ervan. Het uitdragen van de geriatrische cultuur De verspreiding van de geriatrische cultuur is enerzijds een interventie die een precies doel tracht te bereiken, maar is anderzijds ook een resultaat op zich. Het is door deze tweezijdigheid dat deze taak moeilijk te definiëren is. A. Impliciet uitdragen van de geriatrische cultuur: de verspreiding van de geriatrische cultuur gebeurt in de praktijk voor een deel tijdens de begeleiding van de teams op de hospitalisatieafdeling, door deel te nemen aan vergaderingen van de behandelende teams, en door het opstellen van bilans en gespecialiseerde zorgplannen of door advies aan het bed van de patiënt (taak van het liaisonteam). Op impliciete wijze en door eenvoudigweg voor te doen hoe men op een andere manier geriatrische problemen benadert zal de geriatrische cultuur zich op een natuurlijke manier verspreiden. Er wordt als het ware een filosofie, aangepast aan de noden van de oudere patiënt, ingeblazen. Dit brengt noodzakelijkerwijs aanpassingen van gewoontes met zich mee, het doorgeven van kennis en gespecialiseerde technieken, het toepassen van nieuwe procedures. Het uitdragen van de geriatrische cultuur wordt een werk van lange adem en vereist de nodige tijd. Parallel aan kennis en knowhow kenmerkt de interdisciplinariteit het beste de geriatrische aanpak. Het verspreiden van deze pluridisciplinaire aanpak is de centrale doelstelling op de niet-geriatrische afdelingen waar men een meer versnipperde aanpak gewoon is. De impliciete verspreiding van de geriatrische cultuur is gericht op de knowhow en de vaardigheden. Er zijn verschillende methoden, die door kleine details, bijdragen aan het impliciet uitdragen van de geriatrische cultuur op verschillende niveaus van de zorgverlening: regelmatig actualiseren van zorgprocedures, deelname aan het overleg van de behandelende teams, deelname van bepaalde leden van het liaisonteam aan het programma ondervoeding in het ziekenhuis. B. Expliciet uitdragen van de geriatrische cultuur. Het pluridisciplinaire interne liaisonteam versterkt zijn activiteiten door meer expliciet andere communicatiekanalen te gebruiken: opleidingssessies, instrumenten ter beschikking stellen, wetenschappelijke activiteiten en onderzoek uitvoeren Deze aanpak, die meer gericht is op kennis en knowhow, is complementair aan de impliciete verspreiding. De opleiding van referentieverpleegkundigen voor geriatrische zorg lijkt eveneens een interessante manier om de geriatrische cultuur te verspreiden. Deze expliciete verspreiding is natuurlijk gericht op het personeel van de ziekenhuizen, maar beperkt zich daar niet toe. Ook de extramurale zorgverleners moeten een belangrijke doelgroep zijn. De perceptie van oudere personen en de zorg die hen dient gegeven te worden overstijgen de ziekenhuismuren: huisartsen, de maatschappij, thuiszorgdiensten, mantelzorgers, 20

24 Het interne liaisonteam heeft een educatieve functie, en dat in alle handelingen die het stelt. Het ultieme doel is dat elk behandelend team op termijn de mogelijkheid ontwikkelt om autonoom geriatrische handelingen, technieken en analyses te stellen volgens de geriatrische aanpak. Het uitdragen van de geriatrische cultuur kadert eveneens in de verspreiding van de cultuur van continuïteit van zorg. Het Koninklijk Besluit nodigt overigens de interne liaisonteams uit tot samenwerking met de ontslagmanager om de cultuur van continuïteit van zorg te garanderen. Dit noodzaakt onvermijdelijk dat er een debat geopend wordt, zoals eerder vermeld, met de thuiszorg, en dat de opvolging als sleutelelement van een globale geriatrische aanpak en als element dat bijdraagt tot resultaat wordt veralgemeend De specifieke monodisciplinaire taken Het opstellen van een pluridisciplinair functioneren omvat verscheidene stappen. De belangrijkste stap is zonder twijfel, de stap die bestaat uit het bepalen van een evenwicht tussen de zones van zelfstandigheid (monodisciplinaire opdrachten die specifieke competenties en expertise van een bepaalde beroepsgroep vereisen) en de zones van interactie (transversale taken betreffende het gehele team en die de samenwerking tussen de individuele zorgverleners vereisen). Het is in dit kader en op expliciete vraag van de teams dat de samenvattingen hierna worden voorgesteld. Zij vervangen niet de functieomschrijvingen van de individuele disciplines en nog minder de wetteksten die het kader van de verschillende paramedische disciplines omschrijven. Zij vertegenwoordigen evenmin de liaisongeriatrie daar deze laatste meer is dan enkel de som van enkele monodisciplinaire competenties. Dit onderdeel van de samenstelling van de functieomschrijving moet bijgevolg beschouwd worden: - Als een stap in een groter proces waarvan de pluridisciplinariteit en de algemene aanpak het doel is. - Als een antwoord op de herhaaldelijke vraag vanuit het werkveld. Naast de taken op het vlak van een specifieke evaluatie, is een uitbreiding van de interventies van de interne liaison naar therapeutische en/of educatieve opdrachten onderworpen aan 2 voorwaarden: - Betreffende de paramedische interventies: de aan of afwezigheid van een collega (van dezelfde discipline) op de behandelende afdeling. - De hospitalisatieduur van de patiënt. Het principe van de consultfunctie van het interne liaisonteam is essentieel. Elke zorgverlener moet, vanuit zijn specifieke rol, zijn interventies toespitsen op educatieve aspecten. Dit educatief karakter is en moet het hart van de interventie van het interne liaisonteam blijven: het gaat niet over het overnemen van de 21

25 zorg, maar over adviezen geven, informeren en ondersteuning bieden aan het behandelende team. Liaisonverpleegkundige De liaisonverpleegkundige vervult een dubbele sleutelrol, als scharnier en als eerste polyvalent contact. In het grootste deel van de manieren van functioneren in de deelnemende ziekenhuizen, fungeert de liaisonverpleegkundige als scharnier zowel tussen het pluridisciplinaire liaisonteam en de behandelende teams als tussen de leden van het pluridisciplinaire liaisonteam en de referentieverpleegkundigen voor geriatrische zorg, soms zelfs als scharnier tussen de leden van het liaisonteam zelf. De liaisonverpleegkundige coördineert de opvolging van de patiënt gedurende zijn zijn/haar gehele parcours. Hij draagt niet alleen bij tot het geven van informatie en vorming aan de patiënt en zijn familie, maar ook tot het informeren, het ondersteunen en het opleiden van de zorgverleners van de behandelende afdeling. De liaisonverpleegkundige werkt nauw samen met de hoofdverpleegkundige van de afdeling, de referentieverpleegkundigen voor geriatrische zorg, de behandelende artsen, de geriaters en in het bijzonder de geneesheer-diensthoofd van het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt. Dagelijks contact met de coördinerende geriater van het zorgprogramma is zelfs aangewezen om snel en vanaf de opname van nieuwe patiënten op de afdeling te kunnen handelen, omdat de turn-over van patiënten niet aangepast is aan het gebruik van een globale geriatrische aanpak. De liaisonverpleegkundige neemt, indien nodig, deel aan de overlegmomenten op de afdelingen die het advies van het liaisonteam gevraagd hebben voor minstens één van hun patiënten. Vaak is de liaisonverpleegkundige verantwoordelijk voor de screening, alleen of in samenwerking met de referentieverpleegkundigen voor geriatrische zorg en/of samen met de zorgverleners van de behandelende afdeling (cfr. vraaggestuurde traject). Hiermee staat hij/zij over het algemeen aan de basis van de interventies van de interne liaison. Hij/zij evalueert de meest fragiele patiënten met behulp van algemene instrumenten en is bijgevolg goed geïnformeerd om informatie door te geven aan de collega s van het interne liaisonteam, in functie van de problematiek eigen aan de patiënten. Tijdens het verloop van de hospitalisatie van de patiënt, kan de liaisonverpleegkundige procedures en zorgplannen voorstellen. Vaak bestaat tussenkomst eruit meer bekendheid te geven aan de instrumenten en procedures die reeds bestaan in het ziekenhuis, maar waarvan het gebruik niet veralgemeend is. 22

26 Zijn/haar klinisch aanvoelen is een sleutelelement in de evaluatie en herevaluatie van de patiënt, evenals in het opsporen van patiënten die in de loop van de hospitalisatie geriatrische problemen ontwikkelen. In het kader van het pluridisciplinaire liaisonteam draagt de liaisonverpleegkundige bij tot het algemeen beeld van de patiënt door de adviezen van de verschillende zorgverleners samen te brengen. De logopedist van het interne liaisonteam Naast het opsporen van patiënten met een risicoprofiel en de transversale taken, die hierboven beschreven zijn, vervult de logopedist ook eigen taken, specifiek aan zijn/haar beroep. Er kunnen 5 belangrijke aspecten weerhouden worden: a. Evaluatie van de spraak en communicatiemogelijkheden in het kader van een bredere aanpak, in het algemeen uitgevoerd in samenwerking met de psycholoog en ergotherapeut (bepalen van cognitieve problemen) b. Evaluatie van taal en spraakproblemen, veroorzaakt door vasculaire of neurologische pathologie, ter identificatie van het probleem en, indien mogelijk, het bepalen van een interventieplan. c. Evaluatie van de slikvaardigheden, zodoende het orale voedingsschema optimaal te kunnen aanpassen en/of slikeducatie voor te stellen. d. Evaluatie van stemproblemen ten gevolge van intubatie. e. Informeren en opleiden van de mantelzorgers in het kader van aangepaste voeding bij dysfagie. Afhankelijk van de casus kan deze informatie gegeven worden in samenwerking met de diëtist. De diëtist van het interne liaisonteam Naast het opsporen van patiënten met een risicoprofiel en de transversale taken, die hierboven beschreven zijn, vervult de diëtist ook eigen taken, specifiek aan zijn/haar beroep. a. Het opsporen en de preventie van malnutritie die tijdens de hospitalisatie is ontstaan, blijft aanhouden of verergert. Toename van malnutritie bij ouderen tijdens de hospitalisatie is hetgeen waar de diëtist van het liaisonteam een groot deel van hun energie in steekt. In het algemeen worden gedetailleerde voedingsbilans opgemaakt op om de genuttigde hoeveelheid voeding te evalueren. b. Het opvolgen van de biologische en anthropometrische parameters van de patiënt, die na assessment beschouwd wordt als een risicopatiënt voor voedingsproblemen. 23