Angststoornissen: Diagnostiek en Begeleide Zelfhulp Christine van Boeijen Voorstellen Christine van Boeijen, psychiater GGNet Apeldoorn-Zutphen en plaatsvervangend opleider GGNet AGIKO GGZBuitenamstel, nu GGZ ingeest Onderzoek EMGO instituut onder prof. Dr. R. van Dyck en prof. Dr. A. van Balkom Lid Nederlands Kenniscentrum Angst en Depressie (NedKAD) VJC 2010 Geen belangenverstrengeling Ik, of een familielid in de eerste graad, heb geen significant financieel belang bij of ander belang met een commercieel product /organisatie dat direct of indirect een relatie heeft met het wetenschappelijk programma Belangenverstrengeling Spreker Bedrijf Product Wetenschappelijk onderzoek C A van Boeijen Anders, nl: Ik bespreek geen commerciële producten, of experimenteel gebruik van een product dat niet is goedgekeurd voor dit gebruik gedurende de presentatie tijdens het wetenschappelijke programma. Indeling cursus Prevalentie Diagnostiek angststoornissen Randomised Controlled Trial (RCT) Implementatie begeleide zelfhulp Begeleide zelfhulp l inhoudelijk Oefenen eerste consult Lifetime prevalentie 15% Ontstaan 20-30 levensjaar Meest prevalente (naast middelen misbruik/afhankelijkheid) psychiatrische stoornis 1
Diagnostiek angststoornissen Anamnese Differentiatie van normale angst Psychiatrisch onderzoek: Geen bevindingen Algemene kenmerken angststoornissen Emotie Somatische begeleidingsverschijnselen Vermijdingsgedrag Overmatig zorgen maken Casus 1: aan welke angststoornis denk jij? Peter, 23 jaar meldt zich op de EHBO met zijn vriendin. Hij ziet er verhit uit. Hij vertelt dat hij net een enorme nare aanval heeft gehad. Zij hart klopte in zijn keel, hij snakte naar adem en zijn handen en voeten tintelden. Bij doorvragen bleek dat hij bang was dat hij een hartaanval heeft en hij wil dat er een hartfilmpje gemaakt wordt. Bij navraag geeft hij aan dat deze aanval zo uit het niets is ontstaan. Hij zat gewoon vanavond rustig op de bank tv te kijken en toen gebeurde het zomaar. Hij had dit nog nooit gehad. Er werd een ECG gemaakt,waarop geen afwijkingen werden gezien. Zijn hartslag en bloeddruk waren normaal. Hij werd gerustgesteld. Er was niets aan de hand. Hij ging gerust weer naar huis. Maar toch na een paar dagen was er weer zo n aanval. Dat was toen hij bij de kassa in de supermarkt stond. Hij wilde graag weg, maar dat kon eigenlijk niet en hij voelde zich steeds benauwder worden. Uiteindelijk liep hij zonder zijn boodschappen de winkel uit. Hij liep zo snel hij kon weer naar huis en toen zakte de angst en de benauwdheid af. Toch was hij niet gerust en bezocht de huisarts. Hij was bang dat het weer zou gebeuren. De huisarts constateerde dat er sprake was van angstklachten en verwijst door naar jou voor diagnostiek Verdere vragen? Welke klachten staan er in de casus beschreven die daarop wijzen? Is er alleen sprake van een paniekaanval of is er sprake van een paniekstoornis en waarom? Welke comorbide stoornis(sen) zie je vaak ontstaan en kun je verwachten op grond van epidemiologisch onderzoek? Welke vragen stel je nog om te differentiëren met andere angststoornissen of een comorbide stoornis uit te sluiten? Paniekstoornis met of zonder agorafobie Kenmerken paniekstoornis Aanvallen van plotselinge angst Lichamelijke klachten als hartkloppingen, zweten, tintelingen, benauwd, misselijkheid, duizeligheid Angst de controle te verliezen of gek te worden Angst flauw te vallen Angst dood te gaan 2
Kenmerken agorafobie Angst te zijn op een plaats of in een situatie waar geen uitweg mogelijk is, geen hulp aanwezig is Deze plaats of situatie vermijden of doorstaan met grote angst Voorbeelden: alleen zijn, in een rij staan/drukte, reizen met openbaar vervoer of auto Casus 2: aan welke diagnose denk jij? Truus, 40 jaar, heeft veel last van haar spieren in de nek. Zij gaat wederom naar de huisarts om een doorverwijzing te vragen voor fysiotherapie. De huisarts hoort ook dat ze al tijden weer niet goed kan slapen. Ze komt maar niet in slaap, want ligt te piekeren over wat er die dag allemaal gebeurd is en wat er mogelijk komen gaat. Midden in de nachts wordt zij wakker en luistert naar de ademhaling van haar man. Ze is namelijk bang dat haar man dood gaat. Haar hele leven ziet zij altijd al beren op de weg. Zij is steeds bang dat haar zoon, 20 jaar, iets overkomt en zij dan niet weet hoe te handelen. Daarom belt ze hem overdag om te weten waar hij is, wat hij doet en dan is zij even gerustgesteld. Maar als hij niet op de afgesproken tijd thuis is, is zij in alle staten en belt zelfs de politie om te vragen of er een ongeluk is gebeurd langs de route die haar zoon rijdt. Pas als hij weer thuis is voelt zij de spanning zakken. Vaak reageert zij geïrriteerd als zij in gedachten is. En ze voelt zich erg moe. Ze wil graag weer meer energie hebben. De pijn in haar nek helpt haar daar ook niet bij. De huisarts stuurt haar door naar jou voor diagnostiek Verdere vragen? Welke klachten staan er in de casus beschreven die daarop wijzen? Is er ook sprake van een depressie en waarom? Welke comorbide stoornis(sen) kun je verwachten op grond van epidemiologisch onderzoek? Welke vragen stel je nog om te differentiëren met andere angststoornissen of een comorbide stoornis uit te sluiten? Gegeneraliseerde angststoornis Overdreven zorgen maken Piekeren Kenmerken gegeneraliseerde angststoornis Overdreven zorgen maken = piekeren Over allerhande dagelijkse zaken Piekeren moeilijk in de hand te houden Allerlei bijkomende klachten als rusteloos, moe, concentratieprobleem, geïrriteerd, spierspanning, slaapproblemen Vol dagprogramma Geruststelling zoeken Casus 3: aan welke diagnose denk jij? Eveline, 25 jaar, durft eigenlijk al jaren niet meer naar feestjes. Sinds 2 jaar heeft zij een relatie en hij heeft haar ten huwelijk gevraagd. Daar is zij heel blij mee, maar tegelijkertijd maakt het haar enorm gespannen. Zij wil deze dag de mooiste van haar leven laten zijn, maar ziet er ook erg tegen op. Zij staat niet graag in het middelpunt van de belangstelling. Zij mijdt om naar feestjes te gaan of gaat er met angst en beven naar toe. Eenmaal daar probeert zij zo min mogelijk op te vallen. Als er iemand naar haar toe komt weet zij niet hoe gauw zij weg moet komen. Zij bloost hevig en heeft het idee dat degene die haar aanspreekt dit ziet en haar stom vindt. De angst zakt pas weer als zij thuis is. Nu de bruiloft nadert heeft zij zich voorgenomen iets aan dit probleem te gaan doen. Zij is naar de huisarts gestapt en heeft uitgelegd dat zij graag van haar bruiloft wil kunnen genieten. 3
Verdere vragen? Welke klachten staan er in de casus beschreven die daarop wijzen? Van welk type is hier sprak volgens de DSM-IV classificatie? Welke comorbide stoornis(sen) kun je verwachten? Welke vragen zou je nog willen stellen om daar achter te komen? Kenmerken sociale angststoornis Angstig /paniek in sociale situaties Angst voor vertonen van vernederend of beschamend gedrag Angst voor trillen, blozen of zweten Bewust dat angst overdreven is De gevreesde sociale situaties vermeden of doorstaan met intense angst of lijden Andere angststoornissen/ andere diagnosis Obsessief compulsieve stoornis Acute of post traumatische stressstoornis Specifieke fobie Hypochondrie Depressie Somatische DD Gebruik van psycho-actieve stoffen Onthouding benzo s of alcohol Chronische longziekten Hartritme stoornissen Hyperthyreoidie Hyperparathyreoidie Hypoglycaemie Feochroocytoom Vestibularie stoornissen Meer informatie www.nedkad.nl www.nvvp.net www.trimbos.nl www.adfstichting.nl Randomised Controlled Trial vergelijking van de effecten werd gemaakt tussen: Begeleide zelfhulp Standaard behandeling huisarts (NHG) Standaard behandeling huisarts (NHG) Standaard behandeling GGZ (CGT) 12 weken behandeling door huisarts en cognitief gedragstherapeuten 3 en 9 maand vervolgbezoek 4
Twee standaard behandelingen Randomisatie Cognitieve gedragstherapie Gouden Standaard door ervaren gedragstherapeut op de polikliniek 12 zittingen van 45 minuten huiswerk NHG-standaard door de huisarts psycho educatie exposure medicatie doorverwijzing (fysiotherapie, maatschappelijk werk,psychotherapie,me dicatie) aantal consulten facultatief Begeleide Zelfhulp BZH Huisarts 23 Cognitieve Gedrags Therapie NHG Huisarts 23 NHG Standaard Behandeling In- en exclusiecriteria Patiënten aantallen Inclusie: PD en/of GAD 18 jaar en ouder goede beheersing Nederlandse taal Exclusie Andere hoofddiagnose gebruik van meer dan 30 mg oxazepam of antidepressiva CGT gehad Begeleide Zelfhulp 53 BZH huisarts 101 Cognitieve Gedrags Therapie 63 NHG huisarts 41 NHG Standaard Behandeling 26 Bevindingen Alle drie behandelingen effectief na 12 weken Na 3 en 9 maand effect behouden Geen verschil in effect tussen de behandelingen Toepasbaarheid begeleide zelfhulp groter dan NHG-standaard 60 50 40 30 20 10 Grafiek effect begeleide zelfhulp standaard huisarts (NHG) standaard GGZ (CGT) 0 pretest 3 maand 6 maand 12 maand 5
Resultaten STAI-state effect sizes (d) Behandeling RCT Meta-analyses CGT 051 0.51.89 13 1.3 NHG 1.11 onbekend BZH 0.37.18.88 Inleiding comorbiditeit Comorbiditeit tussen angststoornissen en angststoornis met depressie veel voorkomend Effect van comorbide depressie of comorbide angststoornis op uitkomst van behandeling weinig onderzocht Mogelijk dit te onderzoeken in RCT paniekstoornis/gad met CGT in 1 e en 2 e lijn Vervolg inleiding STAI-state Genezing werd gemeten (score < 34) 3 groepen: 1 angststoornis meerdere angststoornissen angst en depressie Uitkomsten comorbide depressie In depressie groep genazen minder patiënten Er was geen verschil tussen de andere twee groepen Een bijkomende depressie zorgt voor een mindere verbetering van de angststoornis CGT is mogelijk niet de eerst aangewezen behandeling als depressie aanwezig is Comorbide depressie Conclusie % remission 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 3 months 6 months 12 months No comorbidity n=65 Comorbidity among anxiety disorders n=56 Comorbidity with mood disorders n=18 Huisarts kan zelf een interventie voor paniekstoornis en gegeneraliseerde angststoornis doen CGT in tweede lijn geeft geen beter resultaat voor patiënten in de eerste lijn Begeleide zelfhulp is gemakkelijker toepasbaar voor de huisarts dan NHG-standaard Let op bij comorbide depressie! 6
Implementatie begeleide zelfhulp Toepassing in Nulde lijn (Preventie) Uitvoering naast huisarts door andere medewerkers in de eerste lijn (maatschappelijk werk/ spv-er) Toepassing in de tweede lijn (in groep) Opnemen in NHG-standaard Opgenomen in herziene richtlijn angststoornissen Onderzoek Trimbos collaborative care eerste lijn angststoornissen: CC PAD Begeleide zelfhulp voor. Paniekstoornis GAS Doel van begeleide zelfhulp Doel van begeleide zelfhulp Beter om leren gaan met angst Leren herkennen en veranderen van gedachten die angst oproepen Spanningsniveau verlagen Activiteiten die men is gaan vermijden weer kunnen doen Herwinnen van zelfvertrouwen Begeleide zelfhulp inhoudelijk Drieluik Patiënt Helper Begeleider Begeleiding Training, coachende rol 5 consulten in 12 weken draaiboek 1 e consult uitgebreide id uitleg hoe te werken met handleiding en belang helpers 2 e tot 5 e coachende consulten voor voortgang met de zelfhulp 7
Draaiboek 1 e consult Handleiding begeleide zelfhulp Uitleg over diagnose Uitleg over de begeleide zelfhulp stap voor stap de handleiding doornemen de handleiding ieder contact meenemen regelmatig en vaak oefenen bij vragen contact opnemen met begeleider Handleiding begeleide zelfhulp Handleiding Effectieve behandelingselementen: Psycho-educatie Cognitieve therapie Herkennen van angstgedachten Alternatieve gedachten aanbieden Applied relaxation Ontspannings CD Ademhalingsoefeningen Gedragstherapie Hiërarchie maken van exposure Exposure in vivo Hoe te werken met de handleiding Belang van helpers Naam op schrijven met de begindatum Nu gaat het echt beginnen. Indeling handleiding: stukken theorie aan de oefeningen vooraf herhaling lezen en opschrijven: concluderen weer een stap verder is. Planning: een richtlijn, geen moeten, de handleiding chronologisch door te werken. Registratie tijdsbesteding Bijlagen handleiding antwoorden op de vragen ter samenvatting verslagen van het oefenen met de doelenlijst tekst van de brochure voor helpers Bijgevoegd boekenlegger planning brochure helpers ontspannings CD Uitleg belang van helpers Brochure voor helpers Informatie over angst Informatie over begeleide zelfhulp Informatie over begeleide zelfhulp Do s en don ts 8
Draaiboek 2 e tot en met 5 e consult Hoe gaat het? Bespreken vragen/problemen. Complimenteren met wat gelukt is! Registratie ti gelukt Opdrachten en oefeningen uitgevoerd Tijdsplanning nagaan Conclusie Begeleide zelfhulp een effectieve en goed toepasbare interventie bij het overwinnen van angstklachten Oefenen eerste consult Uiteengaan in groepjes van 3 Patiënt Begeleider Observator M.b.v. draaiboek 10-20 minuten gesprek doen Daarna plenair terugkoppelen door observator wat er goed ging en wat er beter kon. Meer informatie over Inhoud begeleide zelfhulp Training Bestelling boeken www.angstklachten.nl Afsluiting Uitreiking certificaten Afrekenen handleidingen inclusief CD, boekenlegger, brochure helpers In de praktijk ermee gaan werken In de praktijk ermee gaan werken Andere hulpverleners enthousiast maken om begeleider te worden om patiënten met angstklachten te helpen. 9