Voeding bij leververvetting Anneke Donker diëtist maag-darm-leverziekten en levertransplantatie Levercirrose Onomkeerbare verstoring leverarchitectuur tgv een of meerdere stimuli Levercellen littekenweefsel Toename bindweefsel + regeneratienoduli 2 inhoud Voedingstoestand Dieetadvies bij levercirrose Energiebehoefte Eiwitbehoefte Dieet bij leververvetting (NAFLD, NASH) 3 1
voedingstoestand Verminderde voedingsinname Malabsorptie Toegenomen eiwitverlies Afgenomen eiwitsynthese Verstoring totale metabolisme Evt hypermetabolisme Donker AS. Informatorium voor voeding en diëtetiek, Voeding bij lever- en galaandoeningen. Bohn Stafleu van Loghum, 2010 4 voedingstoestand Oorzaken verminderde inname: Ascites Natriumbeperking Smaakverandering Misselijk / braken Vochtbeperking Nuchterperiodes ivm klinisch onderzoek 5 Bepalen voedingstoestand Kennistest De BMI is een goede parameter voor ondervoeding bij leverziekten JUIST/ONJUIST? 6 2
Bepalen voedingstoestand BMI Bovenarmspieromtrek Bovenarmomtrek Handknijpkracht SGA Schema Morgan et al.: verkorte SGA 7 Triceps huidplooi 8 Bepalen voedingstoestand mbv gewicht/bmi Schatting: mate van gewichtsverlies Geschat droog gewicht om BMI te bepalen (Janssen 2009): Min 2.2 kg bij lichte ascites Min 6 kg bij matige ascites Min 12 kg bij forse ascites Afkapwaarden BMI: ondervoeding indien (Campillo 2006): BMI< 22 leverpatiënt zonder ascites BMI <23 bij lichte ascites BMI <25 bij ernstige ascites 9 3
Bepalen voedingstoestand Morgan MY, Madden AM, Soulsby CT, Morris RW. Derivation and validation of a new global method for assessing nutritional status in patient with cirrhosis. Hepatology 2006;44; 823-835 10 Voedingstoestand voorbeeld Dhr van Eik, 59 j. levercirrose obv alcohol; Lengte 171 cm. Normaal gewicht 6 mnd geleden: Huidig gewicht met lichte ascites: Geschat droog gewicht 84 kg 77 kg 75 kg BMI van geschat droog gewicht: 25.7 Bovenarmspieromtrek : <P5 Energie inname: 100% van behoefte Conclusie obv Morgan: voedingstoestand matig 11 Bepalen voedingstoestand casus Morgan MY, Madden AM, Soulsby CT, Morris RW. Derivation and validation of a new global method for assessing nutritional status in patient with cirrhosis. Hepatology 2006;44; 823-835 12 4
Voedingstoestand obv BMI /gewicht vervolg Dhr van Eik Geschat gewichtsverlies in afgelopen 6 mnd: 11% Knijpkracht is 31 (Gem. 45,86 / Range 26,76-69,85) BMI van geschat droog gewicht: 25.7 Conclusie : obv gewichts verlies: ondervoed obv BMI: voedingstoestand goed knijpkracht: laag gemiddeld 13 Bepalen voedingstoestand Kennistest De BMI is een goede parameter voor ondervoeding bij leverziekten ONJUIST 14 Hoe wordt de energiebehoefte bepaald? Behoefte is afhankelijk van Metabolisme Voedingstoestand Lichaamsgewicht Methodes: 35-40 kcal per kg (Espen '06) 1,3 x REE (Espen '09) Ventilated hood methode!! Ondervoeding algemeen HB '84 met 30% toeslag (Weijs, Kruizinga) FAO/WHO/UNU-formule (Weijs, Kruizinga) 15 5
Energie Verlaagde energiebehoefte 3-31% Normale energiebehoefte 53-63% Verhoogde energiebehoefte 17-34% => Meten is weten!!! Mathus-Vliegen EMH. Leverziekten, Leverziekten ondervoeding en voeding. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2009. 16 Dieetadviezen bij levercirrose Energiebehoefte: Hb met toeslagen Eiwitverrijkt 1,2-1,5 gram/kg, afhankelijk ernst cirrose Frequente maaltijden, 4-7 maaltijden per dag Maaltijd voor slapen en ontbijt begin van de ochtend Alcoholverbod Ascites Natriumbeperkt dieet max 2000 mg, Bij hyponatriëmie (<125 mmol/l): 1-1,5 liter vocht- Encephalopathie:1,2 gram eiwit/kg 17 Anamnese CASUS Dhr. van Eik Onvolwaardige voeding: 1 liter vruchtensap, geen melkproducten Laatste eetmoment: 21.00 uur en eerste eetmoment : 10.00 uur Eetpauze in de nacht is 13 uur Lichaamsbeweging: weinig 18 6
Doel dieetbehandeling casus Dhr. Van Eik Handhaven gewicht Volwaardige voeding Behoud of verbeteren spiermassa 19 Doel voedingsinterventie bij cirrose Verbetering: Leverfunctie Voedingstoestand N-balans Vermindering: Morbiditeit en mortaliteit Encephalopathie Infecties Opnameduur 20 Berekenen energie- en eiwitbehoefte Gewicht: Huidige gewicht Ideaal gewicht Gewicht vóór decompensatie Drooggewicht 21 7
energiebehoefte bepalen Dhr. van Eik Energiebehoefte berekenen gewicht/kg kcal Ideaal gewicht bmi= 22.5: 66 x35 (kcal/kg) 2300 Ideaal gewicht bmi= 25: 73 x 35 2550 Geschat droog gewicht: 75 H&B met 30% toeslag: 2050 Eiwitverrijkt bij matige ondervoeding: 1,3 gram/kg droog gewicht = 100 g 22 Behoud spiermassa Dhr. van Eik Eiwitverrijkt dieet, minimaal 100 g/dag Frequente maaltijden, 4-7 maaltijden per dag Eetpauze < 8-10 uur Lichaamsbeweging 23 Eiwit Nocturnal Nutritional Supplementation Improves Total Body Protein Status of Patients with Liver Cirrhosis: a Randomized 12-Month Trial Lindsay D. Plank,1 Edward J. Gane,2 Szelin Peng,1 Carl Muthu,2 Sachin Mathur,1 Lyn Gillanders,3 Kerry McIlroy,3 Anthony J. Donaghy,4 and John L. McCall2. Hepatology 2008; 557-566 Figure 3. Total body protein (TBP) changes from baseline (mean ± SEM) at 3, 6, and 12 months of daytime (open bars) or nighttime (solid bars) nutritional supplementation in patients with cirrhosis. *P < 0.003 versus zero change. P = 0.02 for comparison of groups. 24 8
Avondsnack bij levercirrose Hoeveel koolhydraten?: Literatuur: 30-50 gram koolhydraten 1 flesje ensure = 40 g kh Hoeveel bij NASH en cirrose? En bij dm 2 en cirrose? 25 Aspecten bij het dieetadvies bij levercirrose Geheugenverlies/concentratiestoornissen Pegsonde en parenterale voeding is niet mogelijk Maagsonde : kans op aspiratie Taalproblemen Verstoord dag-nachtritme 26 Nonalcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) Kenmerken van het metabool syndroom Meestal te hoog gewicht Insulineresistentie Risico op hart en vaatziekten 27 9
NAFLD, NASH NAFLD: bij 50-100% van de patiënten met overgewicht DM type 2 bij 40-50% van de patiënten met levercirrose tgv NAFLD Bij ver gevorderd stadium van NASH ontstaat levercirrose 28 Casus 46 jarige man DM type 2, dyslipidemie, hypertensie Medicatie novorapid 3dd, insulatard, atorvastatine Intoxicaties 1 EH wijn/dag Anamnese: Gewichtstoename van 20 kg in de laatste 10 jaar. Lichamelijk onderzoek L=1.78 m, G= 95.0 kg, BMI= 30 kg/m2 29 Casus Diagnose: Non-alcoholic steatohepatitis (NASH) met ernstige leverfibrose (cirrose) Welke voedingsadviezen? 30 10
Laboratorium Hb 7.4 Albumine 37 T 105 INR 1.0 Bili 12 ANA ASAT 100 ASMA ALAT 64 HBV Chol 7.40 HCV neg neg neg neg LDL 4.10 Fe-sat 25% TG 4.50 31 kennistest Het beste dieet bij leververvetting is een vetbeperkt dieet. JUIST/ONJUIST? 32 factoren die het vetgehalte in de lever bepalen verdeling van macronutriënten in de voeding verdeling van het lichaamsvet (subcutaan en visceraal) lichaamsbeweging medicatie die invloed heeft op de distributie van lichaamsvet 33 11
Behandeling NAFLD en NASH Vele vormen van NAFLD en NASH zijn omkeerbaar zodra de oorzaak verdwijnt! Geleidelijk afvallen Betere verdeling van macronutriënten Lichaamsbeweging 34 Energiebeperkt dieet bij NAFLD Voorstel J.Acad.Nutri.Diet 2012 Geleidelijk afvallen 5-10% per jaar 1200-1500 kcal per dag 35 Verdeling macronutriënten Voorstel J.Acad.Nutri.Diet 2012 Vet: Koolhydraten: Eiwit: < 35 en% 50 en% (met volkoren prod.) magere vleessoorten of plantaardig eiwit 36 12
Mono- en disachariden en NAFLD Toename van maisstroop (met fructose ) in dranken Toename van suikergebruik (50% fructose) Fructose bevordert in tegenstelling tot glucose de synthese van vetzuren en stimuleert de insulinesecretie niet. De insulinegevoeligheid van de lever daalt bij verhoogde vetopslag in de lever J.Acad.Nutri.Diet 2012 37 Glycaemische Index (GI) Er zijn nog geen studies bij mensen mbt GI en NAFLD Lage GI heeft wel een effect op H en V ziekten Voeding met een lage KH en lage GI in combinatie met lichaamsbeweging verbetert de insulinegevoeligheid J.Acad.Nutri.Diet 2012 38 Vet en NAFLD Voorstel J.Acad.Nutri.Diet 2012 < 35 energie% vet EOV tot 25 en % - olijfolie N-3 vetzuren 1 g/dag Verzadigde vetzuren <7% per dag 39 13
Voorbeeld dagmenu 1500 kcal E/g vv/g 500 ml magere melkproducten 17-4 sneden brood met halvarine (olijfolie) 12 2 Beleg: pindakaas, magere kaas/vleesw/ei. 14 4 100 g mager vlees/kip/vis 25 3 20 ml olijfolie 1 20 g walnoten 3 1 3 vruchten 1 Groenten (veel!) 3 TOTAAL: 75 11 Snack zonder verzadigd vet van 150 kcal 40 Eiwit en NAFLD en cirrose casus Man, 46 jaar, DM type 2, BMI=30 Eiwitbehoefte bij BMI=27 (86 kg ) = minimaal 100 g/dag Avondsnack: koolhydraatrijk en eiwitrijk bijvoorbeeld: magere kwark met zuidvruchten 41 NAFLD Behandeldoelen: Verminderen van de vetmassa Behouden vetvrije massa Reguleren bloedglucosegehalte Reguleren van lipidenwaarden 42 14
kennistest Het beste dieet bij leververvetting is een vetbeperkt dieet. ONJUIST 43 Voedingsadviezen bij leververvetting Energiebeperkt Voldoende eiwit Verzadigd vet beperkt Voldoende MOV en n-3 Mono- en disaccharide volgens RGV Geen alcohol Bedtimesnack & ontbijt bij cirrose Suppletie vit. E (800 mg) in overleg met arts Lifestyle: bewegen! 44 Casus Beloop man 46 jaar, DM2, Nash cirrose Gewichtsreductie werd bereikt door: Toename lichamelijke activiteit Vermindering calorische intake Leverenzymen en lipidenprofiel normaliseerden Leversynthese functie verbeterden 45 15
Na levertransplantatie Preventie voedselinfectie (salmonella / listeria / e.coli) Overgewicht Hyperlipidemie Diabetes Mellitus Osteoporose Hasse MJ, Blue LS. Transplant Nutrition. American Diet Ass 2002 46 Na levertransplantatie 47 Na levertransplantatie 48 16
Vitamines/mineralen Vetoplosbare vit ADEK Vit B complex Vit C Mg, Zn Ca 49 Vitamines/mineralen Kennistest Standaard multivitamine suppletie is wenselijk bij alle patiënten met levercirrose 50 Vitamine D, onderzoek Literatuur: Cholestatische leverziekten Verminderde intake Onderzoek LUMC: 51% vit D tekort Alcoholische levercirrose grootste aandeel Suppletie binnen onderzoeksgroep zeer beperkt 51 17
Literatuur (1) Plauth M, Merli M, Kondrup J, e.a. Espen guidelines for nutrition in liver disease and transplantation. Clin Nutr 1997; 16:43-55 Plauth M, Cabré E, Riggio O, e.a. Espen guidelines on enteral nutrition: liver disease. Clin Nutr 2006;25:285-294. Plauth M, Cabré E, Campillo B, e.a. Espen guidelines on parenteral nutrition: hepatology. Clin Nutr 2009;28:436-444. Hasse J, Strong S, Gorman MA, Liepa G. Subjective global assessment: alternative nutrition-assessment technique for liver-transplant candidates. Nutrition 1993;9:339-343. Morgan MY, Madden AM, Soulsby CT, Morris RW. Derivation and validation of a new global method for assessing nutritional status in patient with cirrhosis. Hepatology 2006;44; 823-835. Madden AM, Morgan MY. Resting energy expenditure should be measured in patients with cirrhosis, not predicted. Hepatology 1999; 30:655-664. Weijs PJ, Kruizenga HM, van Dijk AE, van der Meij BS. Validation of predictive equations for resting energy expenditure in adult outpatients and inpatients. Clin Nutr. 2008 Feb;27:150-7 52 Literatuur (2) Weijs PJ, Kruizinga HM. Wat is de energiebehoefte van mijn patiënt? Ned Tijdschr voor Voeding & Diëtetiek 2009;64:s1-s8. Plank LD, Gane EJ, Peng S, e.a. Nocturnal nutritional supplementation improves total body protein status of patients with liver cirrhosis: a randomized 12-month trail. Hepatology 2008; 48:557-566. Donker AS. Informatorium voor voeding en diëtetiek, Voeding bij lever- en galaandoeningen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2010. Mathus-Vliegen EMH. Leverziekten, Leverziekten ondervoeding en voeding. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2009. Everhart EE, Lombardero M e. a., Weight Change and Obesity After Liver Transplantation: Incidence and Risk Factors, Liver Transplantation and Surgery, 1998, vol 4, 285-296 Patel AA, Dawn MT, Harrison SA, Effect of Weight loss on Nonalcoholic Fatty Liver Disease, J Clin Gastroenterol, 2009, vol 43, 970-974 McCarthy, The role of Diet and Nutrient Composition in Nonalcoholic Fatty liver Disease, J.Acad.of Nutrition and Dietetics 2012; 112:401-409 53 Vragen?? 54 18