Aantal maanden? maanden Datum: Setting: O klinisch O poliklinisch Beoordelaar: (naam) Algemeen Onderstaande vragen zijn van toepassing op de periode 18- postoperatief Is de patient opgenomen geweest in een van de volgende zorginstellingen? Verpleeg / verzorgings tehuis Hospice O Geen aantal dagen: aantal dagen: Overlijden Is de patient overleden? O Ja; Datum overlijden 2 0 Doosoorzaak: O Ziekte gerelateerd O Als complicatie van de behandeling (vul CRF 12 in) O Anders: O Nee, vul dan dit CRF verder in Pagina 1 van 6
Anamnese Klachten? Meerdere antwoorden mogelijk: Misselijk Buikpijn Obstipatie Verminderde eetlust Wondpijn Wond lekkage Koorts Gewichtsverlies Littekenbreuk Fistelvorming, lokalisatie: Anders, namelijk Lichamelijk onderzoek Aanwijzingen voor een hernia cicatricalis? O Ja O Nee Aanwijzingen voor fistelvorming? O Ja O Nee Labwaarden Datum: Hb:, mmol/l CEA, µg/l Pagina 2 van 6
Beeldvorming Onderstaande vragen zijn van toepassing op de periode 18- postoperatief. Heeft er beeldvorming plaatsgevonden? O Ja O Nee Zo ja, specificeer: Soort beeldvorming: Echo-lever CT-abdomen CT-thorax Overig, specificeer Datum: Tekenen van peritonitis carcinomatosa? O Ja O Nee O Niet beoordeeld Zo ja, vul dan CRF 11 peritoneaal recidief in Levermetastasen? O Ja O Nee O Niet beoordeeld Lokaal recidief? O Ja O Nee O Niet beoordeeld Overige metastasen? O Ja O Nee O Niet beoordeeld Zo ja, specificeer: Lokatie metastase: Overige bijzonderheden? O Ja, nl: O Nee Oncologisch status Aanwijzingen voor recidief of progressie van ziekte? O Ja O Nee Zo JA, specificeer (Meerdere antwoorden mogelijk) Lokaal recidief Lever metastasen Lymfklier recidief Long metastasen Peritonitis carcinomatosa (vul CRF 11 in) Anders, Pagina 3 van 6
Heeft er overige oncologische behandeling plaatsgevonden (18- postoperatief)? O Ja O Nee Zo JA, specificeer: (Meerdere antwoorden mogelijk) Chemotherapie : Zo ja, startdatum O Capecitabine + Oxaliplatin O Capecitabine O Capecitabine + Irinothecan O 5-FU O 5-FU + Oxaliplatin (FOLFOX) O 5-FU + irinotecan (FOLFIRI) O Anders, Systemische therapie (overig): Zo ja, startdatum O Bevacizumab O Panitumimab O Cetuximab O Anders, Lokale metastase behandeling: Zo ja, datum O Metastasectomie lever O RFA lever O CR-HIPEC (vul CRF 11 peritoneaal recidief in) O Anders, Radiotherapie: Zo ja, datum Fracties aantal fracties Dosis per fractie:. gray Andere oncologische behandelingen, namelijk: Zo ja, datum Pagina 4 van 6
Actuele medicatie Overige medicatie: (Meerdere antwoorden mogelijk) Geen Anticoagulantia, namelijk: Antihypertensiva, namelijk: NSAID s Statines (Serious) adverse events Heeft de patiënt een of meerdere ongewenste voorvallen (Adverse Events (AEs)) doorgemaakt tussen dit moment van follow-up en het vorige moment van follow-up? O Ja O Nee Zo ja, specificeer en vul ook CRF 12 serious adverse events Omschrijving (serious) adverse event: Pagina 5 van 6
Verklaring lokale onderzoeker Hierbij verklaar ik dat alle pagina s van dit CRFdeel (FOLLOW-UP ) op compleetheid en accuraatheid gecontroleerd zijn. Datum: Naam onderzoeker: Handtekening onderzoeker: PM: Poliklinische afspraak maken voor over 12 maanden Graag CRF sturen naar Academisch Medisch Centrum, t.a.v. C.E.L. Klaver, afdeling chirurgie G4, Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam, of mailen naar c.e.klaver@amc.nl Data entry Initialen data entry: Initialen controle data entry: Ingevuld door:.. Pagina 6 van 6