STATEMENT LASA geneesmiddelen

STATEMENT LASA geneesmiddelen Apr Hilde Collier Dag Van de ziekenhuisapotheker 06-02-2018 Head of the Pharmacy Departement UZBrussel

inhoud Definitie Waarom nood aan een statement Incidentmeldingen: voorbeelden Inhoud statement: aanbevelingen Initiatieven Samen nadenken over nieuwe initiatieven

Definitie Look-Alike (LA) Geneesmiddelen die door een sterk gelijkend uitzicht op een ander geneesmiddel aanleiding geven tot verwarring.(1) Sound-Alike (SA) Geneesmiddelen waarvan hun naam hetzelfde klinkt als de naam van een ander geneesmiddel en daardoor tot meer incidenten kunnen leiden.(1) LASA geneesmiddelen worden beschouwd als hoog risico medicatie (HRM) Vanwege het verhoogd risico op incidenten voor de patiënt worden de LASA geneesmiddelen vaak geclassificeerd als HRM. HRM wordt omschreven als: geneesmiddelen waarbij sprake is van een verhoogd risico op het veroorzaken van ernstige tot zeer ernstige schade bij de patiënt bij verkeerdelijk gebruik.(2)

Waarom?

Waarom

Hoe veilig is een ziekenhuisverblijf?

Total lives lost per year Hoe gevaarlijk / riskant is de gezondheidszorg? (Brown Medical School, Rhode Island Hospital Medical Simulation Center) 100.000 DANGEROUS (>1/1000) Health Care REGULATED Driving ULTRA-SAFE (<1/100K) 10.000 1.000 100 10 1 Scheduled Airlines Chartered Airlines Mountain fatality rate 0.27 Flights per 1,000,000 departures European Railroads Serious Climbing medication errors Chemical 6.7 per 100 patients Bungee Nuclear Manufacturing Jumping Power Lessons from High Reliability Organizations 1 10 100 1.000 10.000 100.000 1.000.000 10.000.000 Number of encounters for each fatality

Het belang van medische fouten 100.000 (44.000 98.000) doden per jaar door vermijdbare fouten = 3 jumbo jets crashen elke andere dag = 5 de doodsoorzaak = meer doden in 6 maanden dan in Vietnam 7.000 doden/jaar door medicatiefouten 1 medicatiefout/patiënt/dag Jaarlijkse kost 37-50 miljard US-dollars België: 2000 vermijdbare ziekenhuissterftegevallen > aantal verkeersdoden in België (A. VLeugels, CZW-KUL, 2002)

.The most commonly cited estimate of annual deaths from medical error in the US a 1999 Institute of Medicine (IOM) report is limited and outdated. The report describes an incidence of 44 000-98 000 deaths annually.. BMJ 2016; 353 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i2139 (Published 03 May 2016) Cite this as: BMJ 2016;353:i2139 Martin A Makary, professor, Michael Daniel, research fellow 1 Department of Surgery, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD 21287, USA..A literature review by James estimated preventable adverse events using a weighted analysis and described an incidence range of 210 000-400 000 deaths a year associated with medical errors among hospital patients.we calculated a mean rate of death from medical error of 251 454 a year using the studies reported since the 1999 IOM report and extrapolating to the total number of US hospital admissions in 2013...

voornaamste oorzaken van medicatiefouten volgens ISMP onvoldoende informatie over de patiënt onvoldoende informatie over het geneesmiddel onvoldoende communicatie en teamwork onduidelijke, afwezige of op elkaar lijkende geneesmiddelenlabels en verpakkingen, verwarrende of op elkaar gelijkende of gelijkklinkende benamingen (LASA) onveilige geneesmiddelen standaardisatie, bewaring en distributie http://www.ismp.org/faq.asp

Waarom LASA in top 5 Gatenkaasmodel van Reason

Waarom LASA in top 5 LASA We cannot change the human condition, but we can change the conditions under which humans work. James Reason Reason J. Human Error. 1990

De lijntjes in onderstaand plaatje zijn even lang maar de ene lijkt langer door de dwarse streepjes. Dit voorbeeld toont aan dat omgevingsfactoren de waarneming beïnvloeden. In het plaatje zijn het dwarse streepjes, in de praktijk kunnen het verschillende factoren zijn zoals drukte op de afdeling, persoonlijke zorgen,.

Vlgones een oznrdeeok op een Eglnese uvinretsiet mkaat het neit uit in wlkee vloogdre de ltteers in een wrood saatn, het einge wat blegnaijrk is is dat de eretse en de ltaatse ltteer op de jiutse patals saatn. De rset van de ltteers mgoen wllikueirg gpletaast wdoren en je knut vrelvogens gwoeon lzeen wat er saatt. Dit kmot odmat we neit ekle ltteer op zcih lzeen maar het wrood als gheeel.

Incidentmeldingen Frequent afleveringsfouten tussen Cefepim, Cefuroxim, Ceftriaxone en Ceftazidim + voorschrijffouten door naamsverwisseling Verwisseling bij herbevoorraden van de stocks voor de TPN productie MAGNESIUMCHLORIDE gebruikt voor bereidingen TPN in plaats van MAGNESIUMSULFAAT

Incidentmeldingen Tijdens reanimatie procedure verkeerdelijk 1 amp ADRENALINE 10MG/10ML opgetrokken in plaats van 1 amp Glucose 5g/10ml

Incidentmeldingen Voor een Heparineslot verkeerdelijk 2ml gebruikt van de concentratie 5000IE/ml in plaats van 2ml van de concentratie 100Ie/ml Oorzaak: afleveringsfout door de apotheek Veelvuldige vergissing bij optrekken van 1 amp 15mg/3ml, denkende dat de totale inhoud slechts 5mg bedraagt

Incidentmeldingen Phenobarbital Na 100mg/ml amp afgeleverd in plaats van Scopolamine 0,25mg/ml amp Oorzaak? Vergissing bij verwerken van retour Afleveringsfouten bij de insulines Vb. INSUMAN BASAL ipv INSUMAN RAPID Oorzaak? Op elkaar gelijkende verpakking Op elkaar gelijkende benaming

Incidentmeldingen Verkeerdelijk een voorschrift gemaakt van TEMODAL 100mg tab ipv TRADONAL retard 100mg caps Oorzaak: SOUND ALIKE - naamsverwisseling Arts maakt manueel voorschrift op stofnaam AMOXICILLINE siroop (= Clamoxyl 250mg/5ml) Verpleegkundige selecteert verkeerdelijk uit de Vanas AMOXICLAV 250mg/5ml siroop Oorzaak: SOUND ALIKE - naamsverwisseling Magistrale bereiding met de grondstof PENTOBARBITAL gemaakt in plaats van de grondstof PHENOBARBITAL Oorzaak: SOUND ALIKE - naamsverwisseling

Aanbeveling 1 Voor de Sound-Alike geneesmiddelen meer aandacht besteden aan de keuze van de specialiteitsnamen De BVZA vraagt aan de Belgische Overheid en de farmaceutische bedrijven om bijzondere aandacht te schenken aan de keuze van de specialiteitsnaam. Deze mag geen gelijkenis vertonen met andere specialiteitsnamen. Het is ook gunstig om bestaande LASA s maximaal te laten omzetten naar niet-lasa varianten. 23

Gevaar Door de frequente generieke substitutie van geneesmiddelen zowel in de eerste lijn als tweede lijn krijgen patiënten vaak een andere variant van hetzelfde geneesmiddel. Dit kan verwarrend zijn en tot vergissingen leiden. Vooral bij geneesmiddelen met nauw therapeutische marge kan dit leiden tot gevaarlijke situaties. frequente incidentmeldingen: dubbel medicatie gebruik Frequente problemen bij de mondelinge orders Frequente klikfouten worden gemeld tijdens het elektronische voorschrijven

Definities aanbeveling 2 Kleurcodering: Dit is het systematische en gestandaardiseerd gebruik van kleuren om producten of therapeutische klassen te classificeren en te identificeren. Het is een systeem dat mensen toelaat kleuren te gaan onthouden en dit te gaan koppelen met bepaalde functies. De kleur heeft op zich een bepaalde betekenis.(1) Kleurdifferentiatie: De kleur wordt gebruikt om kritische informatie duidelijker weer te geven. De kleur heeft zelf geen enkele betekenis en dient enkel om een onderscheid te maken tussen verschillende items. Het helpt met andere woorden tot het goed identificeren van een product. Kleurmatching: De kleur heeft op zich geen betekenis en wordt gebruikt om twee items met elkaar te matchen.(4)

Aanbeveling 2 Gebruik van kleuren: Kleurcodering Kleurdifferentiatie Kleurmatching De BVZA beveelt betreffende het gebruik van kleuren volgende belangrijke punten aan: Vermijden van kleurcodering. Uitzonderlijk kan kleurcodering op zelf gevulde spuiten met grote voorzichtigheid toegepast worden intern in de zorginstelling op diensten waar grote stresssituaties zich voordoen, zoals op het operatiekwartier of intensieve zorgen. Vermijden van color branding. Kleuren mogen niet gebruikt worden om een bepaalde fabrikant te kunnen onderscheiden, maar enkel om de zichtbaarheid van kritische informatie op het label te verbeteren en tot differentiatie met de andere geneesmiddelen. Elke vorm van gebruik van kleurdifferentiatie en kleurmatching zou moeten gevalideerd worden op effectiviteit en patiëntveiligheid door de Overheid. 27

Aanbeveling 3.1 Etikettering en verpakkingen Tall man lettering Hoofdletters gebruiken in een deel van het woord 28

Aanbeveling 3.2 Etikettering en verpakkingen Color reversal het gebruiken van een gekleurde achtergrond met een witte letter in plaats van een gekleurde letter met witte achtergrond 30

Aanbeveling 3.3 Etikettering en verpakkingen Differentia in lettertype en lettergrootte 31

Aanbeveling 3.4 Etikettering en verpakkingen Positioneren van informatie op verschillende zijden van de verpakking Naar gelang de positie van stockage in kasten en/of rekken is de tekst leesbaar in verschillende richtingen. 32

Aanbeveling 3.5 Etikettering en verpakkingen Gele achtergrond om de aandacht te trekken op zeer belangrijke informatie Het totaal volume van een flacon is belangrijker dan de concentratie per ml 33

Aanbeveling 3.6 Etikettering en verpakkingen Gebruik maken van contrast 34

Aanbeveling 3.7 Etikettering en verpakkingen Kwalitatief drukwerk Printing rechtstreeks op glas moet verboden worden, print op papier is te verkiezen. Printing op aluminium kan vaak onduidelijk zijn door de glanseffecten of reflecterend licht. Duidelijk verschil maken op basis van kleur of lettertype is belangrijk. 35

Aanbeveling 3.8 Etikettering en verpakkingen Ondubbelzinnig uitdrukken van concentratie altijd de totale dosis op het totaalvolume vermelden en dit op een duidelijke achtergrond. De dosis per milliliter of de concentratie uitgedrukt als percentage mag vermeld worden, maar mag niet prominent aanwezig zijn. 36

Aanbeveling 3.9 Etikettering en verpakkingen Logo of naam van de firma bescheiden houden Logo aan de onderkant van het etiket, liefst niet prominent aanwezig. De keuze van dit logo mag niet gelijken op een ander farmaceutisch bedrijf. 37

Aanbeveling 3.10 Etikettering en verpakkingen Vermijden van flacons van gelijke grootte + Vermijden van afsluitdopjes met dezelfde kleuren in één gamma. 38

Aanbeveling 3.11 Etikettering en verpakkingen Identificatie van barcode (GS1) op de primaire verpakking/unit dose bij voorkeur GTIN 39

In het tweede meerjarig programma (2013-2017) wordt het specifieke thema hoogrisico gelieerd aan 4 generieke thema s: veiligheidsmanagement, leiderschap, communicatie en patiënt en familie empowerment. De opdracht voor de ziekenhuizen bestaat eruit om de vier criteria over hoog-risico medicatie te realiseren tegen eind 2017. In deze gids komen de vier criteria aan bod: proactieve risicoanalyse (criterium 1), opleiding van medewerkers (criterium 2), het communiceren van kennis en richtlijnen (criterium 3) en het informeren en betrekken van patiënten (criterium 4). Elk van deze criteria maken deel uit van een beleid en een strategie m.b.t. hoogrisico medicatie. (3) 42

Initiatieven AFPHB Permanente enquête op de website AFPHB Opbouw databank Op basis van de resultaten wordt er contact genomen met de farmaceutische industrie om samen te zoeken naar mogelijke oplossingen of verbeterpunten.

Initiatieven in elk ziekenhuis apart Identificeren van de LASA-geneesmiddelen door een lijst op te stellen Formularium keuze aankoop openbare aanbestedingen Risico's bepalen/strategieën opstellen/actiepunten formuleren in alle deelprocessen van het geneesmiddelencircuit. Analyseren van incidentmeldingen met LASA-geneesmiddelen. verbeterpunten Communiceren naar alle zorgverstrekkers

Initiatieven in elk ziekenhuis apart Signalisatie bij geneesmiddelendistributie Foutpreventielabels Vial rings Vlag Labels Bedrukte PE Zippit-zakjes

Samen nadenken over nieuwe initiatieven Welke initiatieven kan de farmaceutische industrie nemen om verdere incidenten te voorkomen? Welke initiatieven kan de overheid nemen om verdere incidenten te voorkomen? Welke initiatieven kunnen wij als ziekenhuisapothekers nemen om verdere incidenten te voorkomen?

Samen nadenken over nieuwe initiatieven Kan de industrie LASA-geneesmiddelen die algemeen voorkomen in alle ziekenhuizen labelen met een uniforme klever? Kan de overheid een extra controle uitvoeren op LASA-risico s alvorens een geneesmiddel in de handel wordt gebracht? Hoe gaan we om met eigen UD/eigen productie verpakkingen die op elkaar gelijken?

Samen nadenken over nieuwe initiatieven Tijdens het voorschrijven wordt meer en meer gebruik gemaakt van de stofnaam. Stofnaam geeft meer kans op Sound Alike. Voordelen versus nadelen? Wat overweegt? Zijn er oplossingen voor de generische namen? Lost de bedscanning alles op?

Samen nadenken over nieuwe initiatieven LA geneesmiddelen samen stockeren binnen hetzelfde gamma (vb L-thyroxine verschillende dosages) om pickfouten te voorkomen of net uit elkaar halen om fouten te voorkomen? Is dit een Europees probleem?

Bedankt voor uw aandacht en medewerking 1. World Health Organisation, WHO 2. Insitute for Safe Medication Practices, www.ismp.org 3. Gids ter ondersteuning van een beleid voor hoog-risico medicatie, inclusief LASA geneesmiddelen. Directoraat-generaal Gezondheidszorg - mei 2015 4. A spectrum of problems with using color. ISMP MedicationSafetyAlert, 2003, volume 8 (issue 23).