Casus 1 Man, 52 jaar. Pancytopenie Hb: 5,4 WBC: 3,8 granulo s 1.68 Plt: 98 LDH: 450 Casus 1
Difje Casus 1
Wat is de volgende stap? Vit B12 / foliumzuur Bloedkweek Beenmerg aspiraat Direkte antiglobuline test Casus 1
Wat is de volgende stap? Vit B12 / foliumzuur Bloedkweek Beenmerg aspiraat Direkte antiglobuline test Casus 1
Verdere diagnostiek Beenmerg aspiraat: trilineaire dysplasie, 11% blasten Karyotype: 46,XY, der 18, t(17;18) Diagnose: RAEB-2 Casus 1
Casus 2 Vrouw, 72 jaar Anaemie en trombocytopenie Hb: 6,1 WBC: 5,3 Plt: 78 LDH: 1211 Casus 2
Beenmerg aspiraat Casus 2
Welke 2 van de genoemde CD s wilt u inzetten CD10 CD19 CD34 CD56 Casus 2
Welke 2 van de genoemde CD s wilt u inzetten CD10 CD19 CD34 CD56 Casus 2
Verdere diagnostiek Immunofenotypering: CD3: neg CD13: 32% CD19: neg CD20: neg CD33: 99% CD34: neg CD36: 80% CD56: 95% CD64: 98% CD79a: neg CD117: 12% HLA-DR: 61% TdT: neg Conclusie: immunofenotype passend bij AML of AMoL Casus 2
Casus 3 Man, 60 jaar, komt via de huisarts voor routinematig bloedonderzoek. Hb: 7,8; leukocyten: 15,6; trombocyten: 114, dif: neutrofiele granulocyten: 3,2; lymfocyten: 10,1; monocyten: 0,8; eosinofiele granulocyten: 0,5; basofiele granulocyten: 1,0 Er wordt een immuunfenotypering van de lymfocyten verricht
Bloedbeeld
bloedbeeld
Vraag : wat is de afwijkende populatie? 1. Myeloïde cellen 2. Geen afwijkende populatie 3. T-cellen 4. B-cellen
Vraag : wat is de afwijkende populatie? 1. Myeloïde cellen 2. Geen afwijkende populatie 3. T-cellen 4. B-cellen
T-cellen
Waar zou de typering bij kunnen passen? 1. Reactieve T-cel populatie 2. T-cel lymfoom 1. Beide kunnen nog, ik heb onvoldoende info 2. Het is reactief 3. Het is een T-cel lymfoom 4. Er is sprake van een andere ziekte
Waar zou de typering bij kunnen passen? 1. Reactieve T-cel populatie 2. T-cel lymfoom 1. Beide kunnen nog, ik heb onvoldoende info 2. Het is reactief 3. Het is een T-cel lymfoom 4. Er is sprake van een andere ziekte
Aanvullende info
Welke informatie wilt u nog meer? 1. Geen extra informatie 2. Clonaliteitsonderzoek T-cellen 3. CD 26, CD127, (CD158k) a. 1. b. 2+3 c. 3 is voldoende d. 2 is voldoende
Welke informatie wilt u nog meer? 1. Geen extra informatie 2. Clonaliteitsonderzoek T-cellen 3. CD 26, CD127, (CD158k) a. 1. b. 2+3 c. 3 is voldoende d. 2 is voldoende
Casus 4: man 52 jaar VG: DM2, hypertensie, obesitas, psychische decompensatie. 2002 SAB bij AV malformatie, wv clip RvK: Zwelling testis, nachtzweten. LO/:gezwollen re testis
7.2 51 LDH: 1200 U/l
Wat doet u nu? PET-CT LP Beenmergbiopt Orchidectomie
Wat doet u nu? PET-CT LP Beenmergbiopt Orchidectomie
PA testis De tumorcellen zijn positief voor CD45, CD56 en CD4. CD3, CD8, TIA1, TdT, CD1A, CD45RA, EBER en CD30,CD20, PAX5, MPO, CD117 en CD34 zijn negatief, er is geen expressie van kiemcel markers.
Waar denkt u aan? Testiscarcinoom perifeer T cel lymfoom NOS T-ALL andere solide tumor geen van bovenstaande
Waar denkt u aan? Testiscarcinoom perifeer T cel lymfoom NOS T-ALL andere solide tumor geen van bovenstaande
Wat doet u nu? PET-CT LP Beenmerg onderzoek IF perifere blasten
Wat doet u nu? PET-CT LP Beenmerg onderzoek IF perifere blasten
beenmerg
beenmerg
beenmerg
Sudan black
PET-CT re li
Uitslag PET-CT
Cyt MPO immuunfenotypering CD45 CD45 CD33 CD34 CD65 CD11b CD15 Cyt TdT Tevens CD11c+/- CD56++ CD36+ CD64+ CD4+.
CD45+ CD34- CD117- CD13+ CD33+ CD133- DR+ cmpo- CD11b+ CD11c+/- CD15+ CD14- CD56++ CD36+ CD64+ CD4+. Immuno
uitslag overig Cytogenetica: 46 XY Moleculaire diagnostiek: NPM1pos, FLT3ITD neg
Uiteindelijke diagnose: AML NOS, myelomonocytair AML met recurrente genetische afwijking Myeloid sarcoom AML NOS, met minimale differentiatie
Uiteindelijke diagnose: AML NOS, myelomonocytair AML met recurrente genetische afwijking Myeloid sarcoom AML NOS, met minimale differentiatie
Wat is uw behandeling? A: 2 kuren chemotherapie B: Intrathecaal mtx C: Radiotherapie contralaterale testis D: Allogene stamceltransplantatie E: Autologe stamceltransplantatie 1. A+B+C+D 2. A+B+D 3. A+B+C+E 4. A+C+E
Wat is uw behandeling? A: 2 kuren chemotherapie B: Intrathecaal mtx C: Radiotherapie contralaterale testis D: Allogene stamceltransplantatie E: Autologe stamceltransplantatie 1. A+B+C+D 2. A+B+D 3. A+B+C+E 4. A+C+E
Casus 5 Jongen, 4 jaar. Keelontsteking, koorts Lichamelijk onderzoek: tumor wang, buik opgezet Hb: 4,2 WBC: 0,2 Plt: 17 LDH 2324 Casus 3
Beenmerg aspiraat Casus 3
Welke merker combinatie is het meest discriminatief CD7 CD19 CD19 CD10 CD34 CD117 CD45 CD56 Casus 3
Welke merker combinatie is het meest discrimatief CD7 CD19 CD19 CD10 CD34 CD117 CD45 CD56 Casus 3
Verdere diagnostiek BONE MARROW TREPHINE (Right and Left): Metastatic neuroblastoma. These cells show diffuse and strong positive staining with CD56 and variable positive staining with synaptophysin. The cells show negative staining with WT1 and desmin. CD3, CD20 and TdT show normal background marrow cells. Casus 3
Casus 6 Bloed werd door de huisarts ingezonden vanwege verdenking anaemie. Man, 62 jaar Hb: 5,9 MCV: 79,5 WBC: 3,1 Plt: 6 Casus 4
Bloed uitstrijkje Casus 4
Welke bepaling vraagt u aan? direkte antiglobuline test Hb electroforese JAK2 / CALR DIC pakket Casus 4
Welke bepaling vraagt u aan? Direkte antiglobuline test Hb electroforese JAK2 / CALR DIC pakket Casus 4
Verdere diagnostiek Beenmerg aspiraat: dry tap BONE MARROW TREPHINE: A hypercellular and fibrotic marrow which shows myeloid hyperplasia and approximately 5 to 10% CD117 positive cells. The features are in keeping with primary myelofibrosis. MPL exon 12 mutatie: positief Casus 4
Casus 7 Man, 66 jaar Wordt verwezen via de cardiologie, alwaar voor pijn op de borst. Reden voor verwijzing: afwijkend bloedbeeld.
Bloedbeeld Hb: 2,9; MCV 114; trombo: 46; leuko: 16,0 Dif: neutrofiele granulocyten: 4,6; lymfocyten: 2,2; monocyten: 0,3; eosinofiele granulocyten: 0,3; blasten: 8,6 beenmergpunctie
Morfologie
Morfologie
Flowcytometrie
Vraag : wat is uw diagnose? 1. Er is sprake van een MDS 2. Er is sprake van een AML 3. Er is sprake van een B-ALL 4. Er is sprake van een T-ALL
Vraag : wat is uw diagnose? 1. Er is sprake van een MDS 2. Er is sprake van een AML 3. Er is sprake van een B-ALL 4. Er is sprake van een T-ALL
Vraag : welke translocatie verwacht u positief? 1. T(15;17), op basis van HLA-dr 2. T(8;21), op basis van CD19 en TdT zwak 3. t(v;11q23) MLL AML, op basis van CD15 4. Geen relatie tussen dit fenotype en een translocatie
Vraag : welke translocatie verwacht u positief? 1. T(15;17), op basis van HLA-dr 2. T(8;21), op basis van CD19 en TdT zwak 3. t(v;11q23) MLL AML, op basis van CD15 4. Geen relatie tussen dit fenotype en een translocatie
Extra info Beenmerg: morfologisch 49% blasten en weinig uitrijping verder dan promyelocyt/ myelocyt Cytogenetica: 45,X,-Y,t(8;21)(q22;q22)4 Moleculaire diagnostiek: mutatie C-kit receptor
Vraag : u mag 1 PCR inzetten, welke kiest u? 1. Geen extra onderzoek, het betreft een prognostisch gunstige AML 2. C-kit mutatie 3. NPM1 4. CEBPa
Vraag : u mag 1 PCR inzetten, welke kiest u? 1. Geen extra onderzoek, het betreft een prognostisch gunstige AML 2. C-kit mutatie: relatie met prognose 3. NPM1 4. CEBPa
Casus 8 Man, 41 jaar Bekend met lage rugpijn, ineens verergering van de stekende pijn en bolle buik Bezoek: SEH bij toeval afwijkend bloedbeeld gevonden
Bloedonderzoek Hb: 10,3, MCV: 90; leukocyten: 12,3, trombocyten: 34 Dif: neutrofiele granulocyt: 3,0; lymfocyt: 7,1; monocyt: 1,4; eosinofiele granulocyt: 0,1; basofiele granulocyt: 0,1; blasten: 0,6 Bloed en beenmergonderzoek wordt aangevraagd
Bloedbeeld
Beenmerg
Beenmerg
flowcytometrie
Vraag : er is hier sprake van een: 1. B-ALL 2. AML 3. Rijpe B-cel maligniteit 4. T-ALL
Vraag : er is hier sprake van een: 1. B-ALL 2. AML 3. Rijpe B-cel maligniteit 4. T-ALL
Vraag : welke translocatie is hier prognostisch van belang? 1. t(8;21) 2. t(9;22) 3. t(15;17 4. t(v;11q23) MLL
Vraag : welke translocatie is hier prognostisch van belang? 1. t(8;21) 2. t(9;22): BCR-ABL1 3. t(15;17 4. t(v;11q23) MLL
Cytogenetica: Uitslagen:
Follow up Patiënt wordt behandeld voor zijn B- lymfoblastaire leukemie/ lymfoom Elke controle: liquor was schoon Na een 3 maanden en een half jaar werd een beenmerg herhaald
Beenmerg na 6 maanden: recidief?
Vraag : is er hier sprake van een recidief? 1. Er is een jonge B-cel populatie passend bij een recidief 2. Er worden geen jonge B-cellen gevonden 3. Er is een myeloïde maligniteit, CD13+ 4. Er is sprake van hematogonen
Vraag : is er hier sprake van een recidief? 1. Er is een jonge B-cel populatie passend bij een recidief 2. Er worden geen jonge B-cellen gevonden 3. Er is een myeloïde maligniteit, CD13+ 4. Er is sprake van hematogonen
Onze patiënt Follow up Oorspronkelijke maligniteit
Casus 9: Man, 1951 pijn in knie Orthopeed: MRI knie Multiple scherp omschreven laesies proximale tibia, distale femur en proximale fibula
bloedbeeld Hb 6.8 mmol/l Thrombo 28x10 9 /l Leuco 8.8x10 9 /l
Wat doet u nu? 1. Paraproteine bepalen 2. Beenmergonderzoek 3. PET scan 4. Bloeduitstrijkje bekijken
Wat doet u nu? 1. Paraproteine bepalen 2. Beenmergonderzoek 3. PET scan 4. Bloeduitstrijkje bekijken
Uitslag
Perifeer bloed
Wat doet u nu? 1. X skelet 2. Total body MRI 3. Immuunfenotypering perifere bloed 4. Beenmergonderzoek
Wat doet u nu? 1. X skelet 2. Total body MRI 3. Immuunfenotypering perifere bloed 4. Beenmergonderzoek
Morfologie beenmerg
Morfologie beenmerg
Morfologie beenmerg
Morfologie beenmerg
botbiopt gomorri HE
PA CD34 MPO lysozym
PA CD117 Plasmacellen: evenveel kappa als lambda tryptase
Wat staat in uw differentiaal diagnose? 1. Multipel myeloom 2. CMML 3. Mastocytose 4. Al bovenstaande diagnosen
Wat staat in uw differentiaal diagnose? 1. Multipel myeloom 2. CMML 3. Mastocytose 4. Al bovenstaande diagnosen
Welke van onderstaande opties wilt u doen? 1. Total body MRI 2. Biopt uit een lesie van de knie 3. D816V c-kit mutatie 4. Immuunfenotypering mestcellen
Welke van onderstaande opties wilt u doen? 1. Total body MRI 2. Biopt uit een lesie van de knie 3. D816V c-kit mutatie 4. Immuunfenotypering mestcellen
Immuunfenotypering mestcel
Wat kunt u nu afstrepen? 1. Multipel myeloom 2. CMML 3. Mastocytose 4. Geen van bovenstaande diagnosen
Wat kunt u nu afstrepen? 1. Multipel myeloom 2. CMML 3. Mastocytose 4. Geen van bovenstaande diagnosen
Wat doet u vervolgens? 1. Total body MRI 2. Biopt uit een lesie van de knie 3. Starten behandeling 4. Cytogenetica beenmerg afwachten
Wat doet u vervolgens? 1. Total body MRI 2. Biopt uit een lesie van de knie 3. Starten behandeling 4. Cytogenetica beenmerg afwachten
Cytogenetica gekweekte cellen (24hr): 45,XY,-7[10] geïsoleerde plasmacellen (van 1% in oorspronkelijke sample naar 78% in geïsoleerde fractie): amplificatie 1q in 22% -13/del(13q14) in 75% -14/del(14q32) in 60% FISH: amplificatie 1q niet in gekweekte cellen
Wat kunt u nu afstrepen? 1. Multipel myeloom 2. CMML 3. Mastocytose 4. Geen van bovenstaande diagnosen
Wat kunt u nu afstrepen? 1. Multipel myeloom 2. CMML 3. Mastocytose 4. Geen van bovenstaande diagnosen
Wat doet u vervolgens? 1. Total body MRI 2. Biopt uit de lesie in de knie 3. Immuunfenotypering van de plasmacellen in het beenmerg 4. Starten behandeling
Wat doet u vervolgens? 1. Total body MRI 2. Biopt uit de lesie in de knie 3. Immuunfenotypering van de plasmacellen in het beenmerg 4. Starten behandeling
Immuunfenotypering plasmacellen CD138 CD27 CD19 Cyt lambda CD19 CD19
Wat kunt u nu afstrepen? 1. Multipel myeloom 2. CMML 3. Mastocytose 4. Geen van bovenstaande diagnosen
Wat kunt u nu afstrepen? 1. Multipel myeloom 2. CMML 3. Mastocytose 4. Geen van bovenstaande diagnosen
Wat voor aanvullend onderzoek wilt u minimaal doen om te beslissen welke behandeling je gaat geven? 1. Bloedbeeld herhalen 2. Paraproteine herhalen 3. Biopt uit lesie in de knie 4. X skelet A-1+2+4 B-3 C-1+3 D-1+2+3
Wat voor aanvullend onderzoek wilt u minimaal doen om te beslissen welke behandeling je gaat geven? 1. Bloedbeeld herhalen 2. Paraproteine herhalen 3. Biopt uit lesie in de knie 4. X skelet A-1+2+4 B-3 C-1+3 D-1+2+3
Behandeling: Uitslag Biopt: CMML Bloedbeeld: toenemende trombopenie en anemie
Welke behandeling zou u kiezen en in welke volgorde? 1. Behandelen van de mastocytose 2. Behandelen van de CMML 3. Behandelen van multipel myeloom A-eerst 1 dan 2 B-eerst 2 dan 3 C-eerst 3 dan 2
Welke behandeling zou u kiezen en in welke volgorde? 1. Behandelen van de mastocytose 2. Behandelen van de CMML 3. Behandelen van multipel myeloom A-eerst 1 dan 2 B-eerst 2 dan 3 C-eerst 3 dan 2
Docentendia: conclusie CMML-1, hoog risico, want monosomie 7 plasmocytose zowel kappa als lambda echter 2 populaties plasmacellen en wel amplificatie 1q. dd m myeloom of MGUS Aberrante mestcellen Eerst CMML behandelen gezien cytopenie mn door CMML wordt veroorzaakt en ook bv therapie voor m myeloom zal bemoeilijken. Maar ook mastocytose tegelijk (CMML=AHNMD). Dan kijken hoeveel plasmacellen er nog zijn, allotx ter consolidatie (met melfalan component??)
Casus 10 Recente infectie. Trombocytopenie Vrouw, 60 jaar. Hb: 9,1 MCV: 88,4 WBC: 5,1 Neutro s: 2,7 Mono s: 1,29 Lymfo s: 1,1 Plt: 17 Casus 5
Bloeduitstrijkje Casus 5
Wat gaat u doen? Bloedbeeld herhalen over 3 weken Beenmerg morfologie Behandelen als ITP Immunofenotypering bloed Casus 5
Wat gaat u doen? Bloedbeeld herhalen over 3 weken Beenmerg morfologie Behandelen als ITP Immunofenotypering bloed Casus 5
Verdere diagnostiek en beloop Hypocellular aspirate with mild dysplastic features in the erythropoiesis and the myelopoiesis. Peripheral and central increase of monocytes. Blasts 6%. In keeping with CMML-1 Karyotype: 46, XX [20] NPM1 exon 12 mutation : Not detected FLT3 internal tandem duplication : Not detected FLT3 tyrosine kinase domain mutation : Not detected 4 maand later > 20% blasten in het bloed Casus 5