Visueel Diagnostisch Hulpmiddel Van categorieel naar multidimensioneel denken in de psychiatrie Dr. Rutger Goekoop, MD PhD, psychiater, Parnassia, Den Haag
Categoriële indeling psychiatrische stoornissen: DSM-IV-TR As I: Grote stoornissen, acute syndromen. As II: Persoonlijkheidsstoornissen (en pervasieve). As III: Lichamelijke stoornissen As IV: Psychosociale en omgevingsomstandigheden die bijdragen aan de stoornis. As V: Resultaten van neuropsychologische tests (GAF).
As I stoornissen DSM-IV-TR Ziektebeelden waarvoor acute (klinische) interventie nodig is. De belangrijkste bezigheid binnen de GGZ. Voorbeelden: a. Stemmingsstoornissen (depressie, bipolaire stoornissen) b. Psychotische stoornissen (schizofrenie,etc.) c. Angststoornissen (fobieen, paniekaanvallen, OCD) d. Aanpassingsstoornissen e. Drug-geinduceerde stoornissen f. Somatoforme stoornissen g. Etc.
Feighner Criteria voor Depressieve stoornis (As I) Minimaal 5 van onderstaande 9 symptomen, minimaal 2 weken, 1 of 2 verplicht: 1. Lage stemming (somberheid). 2. Interesseverlies. 3. Gewichtsverlies / verandering van eetlust. 4. Te veel of te weinig slaap. 5. Psychomotore agitatie (ontremming) of remming. 6. Vermoeidheid of energieverlies. 7. Gevoelens van waardeloosheid of schuld (soms waanachtig) 8. Concentratieproblemen, besluiteloosheid. 9. Terugkerende doodsgedachten of concrete suicideplannen.
Melanchole depressie ( Vitale, geremde ) 10% van alle depressies Verlies van alle plezier inclusief eetlust (gewichtsverlies) Andere kwaliteit van de stemming Veel angst en somatische angstequivalenten (parelend zweet) Nauwelijks modulerend affect Psychomotore remming (bewegingsarmoede, mimiekarmoede) s Ochtends te vroeg wakker en het ergst. Veel schuldgevoel SSRIs helpen niet zo goed (TCAs en MAO wel.
Depressie (Melanchool)
Atypische depressie 40% van alle depressies Reactieve stemmingen Meer eetlust (zoete dingen!) & gewichtstoename Hypersomnia (teveel slapen) Dodelijke ( loden ) vermoeidheid Vaak seizoensafhankelijk: vgl winterslaap. Langdurig aanwezig patroon van overgevoeligheid voor afwijzing binnen interpersoonlijke context. SSRIs helpen beter.
Depressie (Atypisch)
Feighner Criteria voor Manische stoornis (As I) Minimaal 3 van onderstaande symptomen, minimaal 1 week: 1. Verhoogde stemming of toegenomen prikkelbaarheid. 2. Verhoogd zelfvertrouwen of grootheidsfantasieen. 3. Afgenomen behoefte aan slaap. 4. Meer praten. 5. Gedachtenvlucht. 6. Verhoogde afleidbaarheid. 7. Meer doelgerichte handelingen (school, werk, sociaal / seksueel). 8. Overmatig bezig zijn met plezierige maar risicovolle aktiviteiten (koopwoede, seksuele uitspattingen, onverstandige zakelijke investeringen).
Manie
Boosheid Ingehouden woede. Slecht slapen, tandenknarsen! Irritatie, makkelijk geïrriteerd worden. Stemverheffing. Conflicten aangaan. Verbaal of fysiek geweld. Automutilatie, suicidaliteit, homocidaliteit.
Boosheid / Woede
Feighner Criteria voor Gegen. angststoornis (As I) Minimaal 3 van onderstaande 8 symptomen, minimaal 6 maanden, 1 en 2 verplicht: 1. Excessive angst / zorgen maken. 2. Nauwelijks controle hierover. Tenminste 3 van de volgende: 1. Rusteloosheid of opgejaagd gevoel. 2. Makkelijk moe worden. 3. Concentratieproblermen of blackouts. 4. Prikkelbaarheid. 5. Verhoogde spierspanning 6. Slaapproblemen.
Angst en paniek
Feighner Criteria voor Dwangstoornis (As I) Obsessies (dwangmatige gedachten): 1. Herhaaldelijke en aanhoudende gedachten, impulsen of beelden. 2. Evaren als opgedrongen of misplaatst, en die angst of spanning veroorzaken. 3. Niet uitsluitend veroorzaakt door zorgen over alledaagse problemen. 4. Poging deze te negeren of te neutraliseren met andere gedachten of handelingen. 5. Beleefd als een product van eigen geest. Compulsies (dwangmatige handelingen): 1. Herhaald gedrag (bv. handen wassen (smetvrees), ordenen, controleren) of geestelijke handelingen (bv. bidden, tellen, woorden zachtjes herhalen) die de persoon uitvoert als reactie op een obsessie of die worden uitgevoerd volgens strikte regels. 2. Het gedrag is gericht op het voorkomen of verminderen van spanning of het voorkomen van een gevreesde situatie. Geen reele samenhang met de te vermijden gebeurtenis.
OCD
Feighner Criteria voor Psychotische stoornis (As I) Minimaal 2 van de volgende, tenminste 1 maand grotendeels aanwezig: 1. Wanen. a. Paranoide wanen. b. Betrekkingswanen. c. Grootheidswanen. d. Religieuze wanen, gedachtenlezen, gedachten onttrekken. 2. Hallucinaties (geluiden / stemmen, beelden, gevoel, geuren, smaken). 3. Ontregelde spraak. 4. Ontregeld gedrag of katatonie. 5. Negatieve symptomen: affectvervlakking, weinig spraak, willoosheid.
Psychose
Screening ADHD Kooij en Buitelaar, 1997
ADHD
Persoonlijkheidsstoornissen (As II) DSM-IV-TR Aanhoudende patronen van innerlijke beleving en gedrag dat in belangrijke mate afwijkt van de verwachtingen die gelden binnen de cultuur van betrokkene. Stabiele patronen van mentaal functioneren (bijv. rigide gedachten, gevoelens, wensen, manieren van perceptie en gedrag). Begin in vroege jeugd of vroege volwassenheid. Met name zichtbaar tijdens sociaal functioneren. Leidt tot klinisch relevant persoonlijk lijden Voor het individu. Voor zijn of haar omgeving.
As II stoornissen DSM-IV-TR Categorieen van persoonlijkheidsstoornissen: Cluster A: a. Paranoïde b. Schizoïde Excentriek, gereserveerd c. Schizotypische Cluster B: a. Narcistische b. Antisociale Impulsief, grillig c. Borderline d. Theatrale Cluster C: a. Vermijdende b. Afhankelijke Angstig, zenuwachtig c. Obsessief-compulsieve
Feighner Criteria voor Borderline PSH stoornis Vijf (of meer) van de volgende: 1. Krampachtig proberen te voorkomen om in de steek gelaten te worden. 2. Een patroon van instabiele en intense intermenselijke relaties gekenmerkt door overmatig idealiseren of kleineren. 3. Identiteitsstoornis: aanhoudend instabiel zelfbeeld of zelfgevoel. 4. Impulsiviteit op ten minste twee gebieden die betrokkene zelf zouden kunnen schaden (seks, drugs, geld, rijden, vreten). 5. Suïcidale gedragingen, gestes, dreigingen of automutilatie. 6. Affectlabiliteit, duidelijke reactiviteit van de stemming (bijvoorbeeld periodes van intense somberheid, prikkelbaarheid of angst). 7. Chronisch gevoel van leegte. 8. Inadequate, intense woede of moeite kwaadheid te beheersen. 9. Aan stress gebonden paranoïde ideeën of dissociatieve verschijnselen.
Peter van Straaten
Feighner Criteria voor Antisociale PSH stoornis Drie (of meer) van de volgende: 1. Zich niets aantrekken van sociale normen, herhaaldelijke arrestaties. 2. Bedriegen (herhaaldelijk liegen, gebruik van schuilnamen, anderen oplichten vanuit persoonlijk winstbejag of plezier). 3. Impulsiviteit (of onvermogen vooruit te plannen). 4. Agressie en irritatie, zoals blijkt uit herhaaldelijk fysiek geweld. 5. Roekeloosheid, veronachtzaming van veiligheid voor zichzelf of anderen. 6. Systematische onverantwoordelijkheid (onvermogen om baan of financien in goede banen te leiden). 7. Gebrek aan berouw (onverschillig zijn voor of wegrationali-seren van mishandeling of diefstal). 8. Begin voor 15e jaar, huidige leeftijd > 18 jaar.
Peter van Straaten
Feighner Criteria voor Narcistische PSH stoornis Vijf (of meer) van de volgende: 1. Opgeblazen gevoel van eigen belangrijkheid. 2. Gepreoccupeerd met fantasieën over onbeperkte successen, macht, genialiteit, schoonheid, of ideale liefde. 3. Geloof "heel speciaal en uniek te zijn. Kan alleen begrepen worden door andere speciale of hooggeplaatste mensen. 4. Verlangt buitensporige bewondering. 5. Gevoel bijzondere rechten te hebben (verwacht uitzonderlijk welwillende behandeling en weinig weerstand). 6. Maakt misbruik van anderen om eigen doeleinden te bereiken (exploiteert). 7. Gebrek aan empathie (invoelend vermogen). 8. Is vaak jaloers of denkt dat anderen jaloers zijn. 9. Arrogant of toont hooghartig gedrag.
Peter van Straaten
Feighner Criteria voor Theatrale PSH stoornis Vijf (of meer) van de volgende: 1. Voelt zich niet op zijn/haar gemak in situatie waarin hij/zij niet in het centrum van de aandacht staat. 2. De communicatie tussen de persoon en anderen is vaak ongepast seksueel verleidelijk of provocatief. 3. Vertoont een snelle en oppervlakkige overgang van emoties. 4. Gebruikt consistent zijn/haar uiterlijk om aandacht te trekken. 5. Heeft een oppervlakkig taalgebruik en heeft het niet over details. 6. Vertoont overdreven en theatraal gedrag en overdrijft zijn/haar emoties. 7. Is eenvoudig te beïnvloeden door anderen of door omstandigheden. 8. Beschouwt relaties als intiemer dan ze in werkelijkheid zijn.
Peter van Straaten
Feighner Criteria voor Afhankelijke PSH stoornis Vijf (of meer) van de volgende: 1. Moeite met het nemen van alledaagse beslissingen zonder advies of geruststelling. 2. Verantwoordelijkheid voor de meeste aspecten van het leven wordt bij anderen neergelegd. 3. Moeite met meningsverschillen: angst voor het verlies van steun of waardering. 4. Moeite dingen zelf te doen wegens gebrek aan zelfvertrouwen. 5. Moeite doen om steun en waardering van anderen te krijgen. Verricht hiertoe vrijwillig onaangename taken. 6. Niet op zijn gemak voelen als hij alleen is, vanwege de overmatige angst niet voor zichzelf te kunnen zorgen. 7. Zoekt dringend een nieuwe relatie als een oude relatie wordt beëindigd. 8. Onrealistische angst alleen voor zichzelf te moeten zorgen.
Peter van Straaten
Feighner Criteria voor Vermijdende PSH stoornis Vier (of meer) van de volgende: 1. Vermijdt activiteiten waarbij veel persoonlijk contact optreedt uit angst voor kritiek, afkeuring of afwijzing. 2. Heeft behoefte om met mensen om te gaan, maar is hier door angst moeilijk toe in staat tenzij hij/zij er zeker van is geaccepteerd te worden. 3. Gaat intieme relaties uit de weg uit angst voor vernedering of om belachelijk gemaakt te worden. 4. Is gepreoccupeerd met het idee in de sociale omgang kritiek te krijgen of afgewezen te worden. 5. Geremd in sociale contacten door het gevoel tekort te schieten. 6. Ziet zichzelf als sociaal onbeholpen, onaantrekkelijk of inferieur. 7. Buitengewoon terughoudend om risico's te nemen of nieuwe activiteiten te ontplooien, omdat deze hem/haar in verlegenheid zouden kunnen brengen.
Peter van Straaten
Feighner Criteria voor Obsessief-compulsieve PSH stoornis Vier (of meer) van de volgende: 1. Preoccupatie met details, regels, lijsten, orde, organisatie of schema's, waarbij het hoofddoel van de activiteit uit het oog wordt verloren. 2. Streven naar perfectie staat voltooiing van taken in de weg. 3. Werk en productie ten koste van de vrijetijdsbesteding en vriendschappen. 4. Overdreven gewetensvol, scrupuleus en onbuigzaam in zaken van moraal, esthetiek of normen en waarden. 5. Niet in staat versleten of waardeloze dingen weg te gooien. 6. Terughoudend in het delegeren van taken / samenwerking met anderen. 7. Gierige levensstijl, geld wordt opgepot voor toekomstige catastrofes. 8. Onbuigzaam en koppig, star en rigide. 9. Van relatieproblemen zijn altijd anderen schuldig.
Peter van Straaten
As I versus As II As I stoornissen (25%) Acute pathologie. Achteruitgang van het psychisch functioneren Ten opzichte van een eerder behaald niveau van functioneren. Instabiel, kortdurend. Symptoomvrij herstel is soms mogelijk. As II stoornissen (10%) Chronische pathologie. Ontwikkelingstekort. Gewenst niveau van functioneren wordt niet gehaald. Stabiel, langdurig. Symptoomvrij herstel is uitzondering. x
As I en As II stoornissen Een ontwikkelingsperspectief ψ f As II As I 0 20 80 Tijd
Psychiatrische ziektebeelden volgens DSM-IV-TR
Psychiatrische ziektebeelden zoals we ze graag zien
Nadelen van DSM-IV-TR Atheoretische indeling van stoornissen: inventaris. Inefficient: Beschrijving van alle taarten die je kunt bakken (psychiatrische stoornissen), in plaats van de basisingredienten (hoofddimensies). Opsomming van alle kleuren, in plaats van de primaire kleuren. Biedt een lage resolutie beschrijving => oversimplificatie van de werkelijkheid. Remt klinische en wetenschappelijke vooruitgang - Overdiagnosticering, overbehandeling - Onderdiagnosticering, onderbehandeling - Misdiagnosticering, verkeerde behandeling
Beschrijving van psychiatrische ziektebeelden Emil Kraepelin 1856 1926 Geleidelijke overgangen tussen DSM de I- syndromen! IV-TR
Beschrijving van psychiatrische ziektebeelden Karl Jaspers 1883 1969 Mengvormen van basale syndromen
Multidimensionele beschrijving: Mengen van basale syndromen Basiskleuren ( Dimensies ) Alle As I en As II stoornissen Desorganisatie Angst Ontremming Remming Depressi e Dwang Psychose
Multidimensionele beschrijving: Hoe vind je basale syndromen? Cluster-technieken (1951 e.v.)
Multidimensionele schalen Intensiteits-schalen - CPRS (Comprehensive Psychopathological Rating Scale). - PANSS (Positive And Negative Syndrome Scale). - MADRS (Montgomery Asberg Depression Rating Scale) - BAS (Brief Anxiety Scale) - NEO-PI-R (Neuroticism, Extraversion, Openness PI). - TCI-R (Temperament and Character Inventory)
Wat zijn dimensies? DSM: inventaris van alle taarten die je kunt bakken (DSM categorieën). Dimensies: de basisingrediënten van al die taarten (suiker, bloem, boter, ei, glazuur, etc). De afzonderlijke symptoomcomponenten die samen de variatie aan symptomen van persoon tot persoon verklaren. Bouwstenen van het psychisch functioneren. Te vinden met factoranalyse van klinische symptomen. Wiskundige truc waarmee de mate waarin klinische symptomen gezamenlijk optreden wordt onderzocht.
Factor analyse: Hoe werkt het? - Schuur waar we niet in kunnen kijken (bijv. de hersenen). - We kunnen slechts dingen horen en ruiken (beperkte info). Symptomen => Factor analyse => Factor structuur Factor 1 Factor 2 Hoog gegil.88.12 Breken van meubilair.15.85 Gerammel aan de ramen.70.18 Bloemengeur.99.00 Opgewonden gebrul.00.99 Geur van rottend vlees.00.99 Gebonk op de deur.91.03 Luid geknor.00 1.00 Dr R. Goekoop,
Factoranalyse aan het werk Dr R. Goekoop
Factoranalyse: As I symptomen Factoranalyse (FA) op CPRS data (Asberg 1978): Wanen Hallucinaties Somberheid Interesseverlies Zweten Trillen Bleekheid Angst Rigiditeit Echolalie Bewegingsarmoede Gewichtsverlies Etc. Factor 1 Factor 2 Factor 3 Factor 4 Factor 5. Etc. As I 0 20 80 Tijd
Factor structuur van As I fenomenen (CPRS data) FA op CPRS data levert een 7-dimensionele structuur op. Gezien vanuit een neurofysiologisch model zijn dat: Depressie 2. Boosheid 3. Emotie Evaluatie Motivatie 4. Ontremming 5. Remming Stimulus 1. Perceptie 6. Autonome (lichamelijke) reakties 7. Motore Aktie Respons Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992
Symptomen per factor (As I) Perceptieve symptomen: Achtervolgingsideeën, andere wanen, waanstemming, visuele hallucinaties, commentaarstemmen, andere (gehoors) hallucinaties, hallucinatoir gedrag, depersonalisatie, rituelen, onderbroken gedachten, gevoel bestuurd te worden. Psychosociale stress Emotionele symptomen Stimulus Perceptieve symptomen Evaluatie Autonome symptomen Motivationele symptomen Motore symptomen Respons Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992
Symptomen per factor (As I) Emotionele symptomen (depressie): Vermelde somberheid, zich direct tonende somberheid, afwezigheid van gevoel, verminderde eetlust, verminderde seksuele belangstelling, pessimistische denkbeelden, suïcidale gedachten, innerlijke gespannenheid, vermelde spierspanning, verminderde slaap, moeheid, vermoeibaarheid, concentratieproblemen, zorgen over kleinigheden, depersonalisatie, derealisatie, dwanggedachten, tekortschietend geheugen, fobieen. Psychosociale stress Emotionele symptomen Stimulus Perceptieve symptomen Evaluatie Autonome symptomen Motivationele symptomen Motore symptomen Respons Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992
Symptomen per factor (As I) Emotionele symptomen (boosheid / ingehouden woede): Vijandigheid; suïcidale gedachten, zorgen over kleinigheden, pessimistische gedachten. Psychosociale stress Emotionele symptomen Stimulus Perceptieve symptomen Evaluatie Autonome symptomen Motivationele symptomen Motore symptomen Respons Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992
Symptomen per factor (As I) Motivationele symptomen (ontremming): Geobserveerde uitgelatenheid, overactiviteit, extatische ervaringen, verhoogde sexuele belangstelling, grootheidsideeën, ideeënvlucht, spreekdrang, labiele emoties. Psychosociale stress Emotionele symptomen Stimulus Perceptieve symptomen Evaluatie Autonome symptomen Motivationele symptomen Motore symptomen Respons Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992
Symptomen per factor (As I) Motivationele symptomen (remming): Traagheid van bewegen, verminderde spraak, te weinig emotionele expressie, afwezigheid van gevoel, zich direct tonende somberheid. Psychosociale stress Emotionele symptomen Stimulus Perceptieve symptomen Evaluatie Autonome symptomen Motivationele symptomen Motore symptomen Respons Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992
Symptomen per factor (As I) Autonome (lichamelijke) symptomen: Geobserveerde autonome stoornissen, vermelde autonome stoornissen, geobserveerde spierspanning, innerlijke gespannenheid, verminderde slaap, pijnklachten. Psychosociale stress Emotionele symptomen Stimulus Perceptieve symptomen Evaluatie Autonome symptomen Motivationele symptomen Motore symptomen Respons Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992
Symptomen per factor (As I) Motore symptomen: Verbijstering, incoherente spraak, perseveratie, agitatie, teruggetrokkenheid, afleidbaarheid, momenten van afwezigheid, niet-harmoniërende emotie. Psychosociale stress Emotionele symptomen Stimulus Perceptieve symptomen Evaluatie Autonome symptomen Motivationele symptomen Motore symptomen Respons Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992
Symptomen per factor (As I) Meestal combinaties!! Emotionele, motivationele, autonome, perceptieve en motore symptomen door elkaar. Psychosociale stress Emotionele symptomen Stimulus Perceptieve symptomen Evaluatie Autonome symptomen Motivationele symptomen Motore symptomen Respons Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992
Dimensioneel denken: Schilderen met symptomen 7 basiskleuren Alle As I stoornissen Boosheid Depressie Perceptieve ontregeling Remming Ontremming Autonome ontregeling Motore ontregeling
Dimensioneel denken: Profielen van normale variatie Gezond Gezond
Dimensioneel denken: Ziekteprofielen As I Unipolaire melanchole depressie (DSM-IV-TR) Idem, met psychotische kenmerken (DSM-IV-TR)
Dimensioneel denken: Ziekteprofielen As I Bipolaire I (DSM-IV-TR) Bipolaire I, psychotische kenmerken (DSM-IV-TR)
Dimensioneel denken: Ziekteprofielen As I Schizofrenie paranoïde type (DSM-IV-TR) Katatonie
Dimensioneel denken: Schilderen met symptomen 7 basiskleuren Alle As I stoornissen Boosheid Depressie Perceptieve ontregeling Remming Ontremming Autonome ontregeling Motore ontregeling. veranderingen in de TIJD.
Dimensioneel denken: Routine Outcome Monitoring Gezond Prodromaal Unipolair angstig-geremde depressie Idem, met psychotische kenm. Vroege remissie Tijd Remissie
Dimensioneel denken: Gerichte farmacotherapie 5 globale domeinen van het psychisch functioneren. 5 verschillende soorten farmacotherapie. ANTIDEPRESSIVA Emotionele stoornissen Stimulus Perceptieve stoornissen ANTIPSYCHOTICA Evaluatie Autonome stoornissen BENZO S STEMMINGS - STABILISATOREN Motivationele stoornissen Motore stoornissen Respons ANTICHOLINERGICA J.G. Goekoop e.a., 1992
Dimensioneel denken: Gerichte farmacotherapie In totaal 7 dimensies 7 soorten farmacotherapie nodig? Somberheid Topiramaat Boosheid Stimulus TCA s Perceptieve stoornissen Evaluatie Autonome stoornissen Lithium, depakine Ontremming Remming Lamotrigine Bupropion Motore stoornissen Respons ANTIPSYCHOTICA BENZO S ANTICHOLINERGICA J.G. Goekoop e.a., 2007
Dimensioneel denken: Combinatietherapie Unipolaire geremde (melanchole) depressie Bipolaire I, psychotisch
Dimensioneel denken: Routine Outcome Monitoring Psychose Boosheid Angst / agitatie Farmacotherapie Setting Topiramaat? Antipsychoticum Benzo s Benzo s: hogere dosis, afbouwschema Tijd Tijd Tijd Tijd Huisarts Separeer Gesloten Open / ADB Ambulant Tijd
Dimensioneel denken: Routine Outcome Monitoring Stemming Remming Angst / agitatie Farmacotherapie Setting Lamotrigine, bupropion? Antidepressivum Benzo s Benzo s: hogere dosis, afbouwschema Tijd Tijd Tijd Tijd Huisarts Separeer Gesloten Open / ADB Ambulant Tijd
Dimensioneel denken: Systematische gesprekken Emotie Motivatie Perceptie Evaluatie Aktie Stimulus Respons Patient Lich. angst Psychotherapeut Perceptie Emotie Evaluatie Motivatie Aktie Stimulus Respons Lich. angst
Dimensioneel denken (As I): Voordelen in de praktijk Nauwkeuriger diagnostiek: Systematische observatie en beschrijving (matrix). Systematische diagnostische gesprekken (kapstok). Beter zicht op restverschijnselen, partiële remissies. Nauwkeuriger behandeling: Systematische en gerichte farmacotherapie. Systematische en gerichte therapeutische gesprekken. Meer objectieve opname-, ontslag- of verwijscriteria.
Factoranalyse: As II kenmerken Factor analyse op lexicale data (Costa & McCrae 92): Eerlijk Geduldig Stabiel Prikkelbaar Nieuwsgierig Volhardend Op de voorgrond Verlegen Meegaand Snel moe Makkelijk te kwetsen Trouw in vriendschap Etc Factor 1 Factor 2 Factor 3 0 20 Factor 4 etc. As II 80 Time Costa & McCrae 1992, 1997
Factorstructuur van As II kenmerken (lexicale data) FA op lexicale data levert een 5-dimensionele structuur van persoonlijkheid ( Big Five ; DSM-V, 2012). Gezien vanuit een (dubieus) neurofysiologisch model zijn dit: Nauwgezetheid Openheid voor nieuwe ervaringen Meegaandheid Neuroticisme Extraversie (vs introversie) Costa & McCrae 1992, 1997
Neurofysiologisch model van PSH ontwikkeling (TCI) FA op TCI data levert een 7-dimensionele structuur van persoonlijkheid (Cloninger e.a., 1993): Self-transcendence NEOCORTEX Self-directedness Karakter Cooperativeness Harm avoidance Persistence Temperament LIMBISCH SYSTEEM Reward dependence Novelty seeking Cloninger e.a. 1993
Dimensioneel denken: Schilderen met symptomen 7 basiskleuren Alle As II stoornissen Novelty seeking Harm avoidance Reward dependence Persistence Cooperativeness Selftranscendence Selfdirectedness
Dimensioneel denken: Profielen van normale variatie Gezond Gezond
Dimensioneel denken: Ziekteprofielen As II Borderline persoonlijkheidsstoornis Narcistische persoonlijkheidsstoornis
Dimensioneel denken: Ziekteprofielen As II Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis Vermijdende persoonlijkheidsstoornis
Dimensioneel denken: Ziekteprofielen As II Schizotypische persoonlijkheidsstoornis Paranoide persoonlijkheidsstoornis
Profielen van persoonlijkheidsstoornissen Novelty seeking Harm avoidance Reward depen- dence Antisociale Borderline Theatrale Narcistische Vermijdende Selftranscendence Obsessivecompulsief Lagere organisatie Hogere organisatie Afhankelijke Schizoide Schizotypische Paranoide Svrakic e.a. 1993 Persistence Selfdirectedness Cooperativeness
Kenmerken per factor (As II) Temperament Novelty seeking HOOG Verkennen, onderzoeken Impulsiviteit Extravagantie Wanordelijkheid LAAG Rigiditeit Reflectief vermogen Gereserveerdheid Orderlijkheid Harm avoidance HOOG Bij voorbaat zorgen maken Angst voor onzekerheid Verlegenheid Makkelijk vermoeibaar LAAG Optimisme Vertrouwen Gezelschapsmens Energiek Cloninger e.a. 1993
Kenmerken per factor (As II) Temperament Reward Dependence HOOG Sentimenteelheid Open voor warme communicatie Gehechtheid Afhankelijkheid LAAG Ongevoeligheid Niet open voor Onverschilligheid Onafhankelijkheid Persistence HOOG Gretigheid bij inspanning Gehard zijn in het werken Ambitieusheid Perfectionisme LAAG Luiheid Snel opgeven Niet ambitieus Slordigheid Cloninger e.a. 1993
Kenmerken per factor (As II) Karakter Selfdirectedness Cooperativeness HOOG Verantwoordelijkheid Doelbewust Vindingrijkheid Zelf-accepterend Eigenlijkheid HOOG Sociale acceptatie Empathie Behulpzaamheid Mededogen Altruisme LAAG Externaliseren. Ongericht. Apathie Ideaalbeeld nastrevend Oneigenlijkheid LAAG Intolerantie Sociale desinteresse Onbehulpzaamheid Wraakzuchtigheid Eigenbelang nastrevend Cloninger e.a. 1993
Kenmerken per factor (As II) Karakter Self Transcendence HOOG Vermogen zz te vergeten Identificatie met de ander Spirituele acceptatie LAAG Zelfbewust Non-identificatie Materialisme Cloninger e.a. 1993
Dimensioneel denken: Schilderen met symptomen 7 basiskleuren Alle As II stoornissen Novelty seeking Harm avoidance Reward dependence Persistence Cooperativeness Selftranscendence Selfdirectedness. ontwikkeling in de TIJD.
Dimensioneel denken: Routine Outcome monitoring 0 jaar 10 jaar Ongecompliceerde ontwikkeling 20 jaar 30 jaar 40 jaar Tijd 50 jaar 60 jaar 0 20 80 Tijd
Dimensioneel denken: 0 jaar 10 jaar 20 jaar Routine Outcome monitoring Borderline persoonlijkheidsstoornis: uitgebleven karakterontwikkeling bij problematisch temperament. 30 jaar 40 jaar As II Tijd 50 jaar 60 jaar 0 20 80 Tijd
Dimensioneel denken: 0 jaar 10 jaar 20 jaar Routine Outcome monitoring Acute (As I) ontregeling: - SD - HA 30 jaar 40 jaar As I Tijd 50 jaar 60 jaar 0 20 80 Tijd
Relatie As I, As II Dynamische relatie tussen As I en As II kenmerken. As II kenmerken (met name harm avoidance en selfdirectedness) veranderen (tijdelijk) tijdens een acute As I ontregeling. Temperament bepaalt welk type persoonlijkheidsstoornis volgens de DSM een patient krijgt (Svrakic e.a., 1993). Karakter (en de mate waarin dit is uitgegroeid) bepaalt welk subtype As I stoornis volgens de DSM een patient krijgt (J.G. Goekoop e.a., 2007).
Neuroanatomisch model van de Psyche Self-transcendence As II (Karakter) Self-directedness Cooperativeness Persistence Prefrontale cortex As II (Temperament) Harm avoidance Novelty seeking Reward dependence Limbisch systeem & cortex As I (Instinct) Emotionele functies Motivationele functies Limbisch systeem & hersenstam Stimulus Perceptieve functies Autonome functies Motore functies Respons Ruggemerg
Crisis bij de borderline persoonlijkheidsstoornis Self-transcendence Self-directedness Cooperativeness Persistence Harm avoidance Reward dependence - Psychosociale stress - Middelengebruik Novelty seeking Emotionele functies Motivationele functies Stimulus Perceptieve functies Autonome functies Motore functies Respons
Borderline (DSM-IV-TR): Een dimensionele recapitulatie Vijf (of meer) van de volgende: 1. Krampachtig proberen te voorkomen om in de steek gelaten te worden. 2. Een patroon van instabiele en intense intermenselijke relaties gekenmerkt door overmatig idealiseren of kleineren. 3. Identiteitsstoornis: aanhoudend instabiel zelfbeeld of zelfgevoel. 4. Impulsiviteit op ten minste twee gebieden die betrokkene zelf zouden kunnen schaden (seks, drugs, geld, rijden, vreten). 5. Suïcidale gedragingen, gestes, dreigingen of automutilatie. 6. Affectlabiliteit, duidelijke reactiviteit van de stemming (bijvoorbeeld periodes van intense somberheid, prikkelbaarheid of angst). 7. Chronisch gevoel van leegte. 8. Inadequate, intense woede of moeite kwaadheid te beheersen. 9. Aan stress gebonden paranoïde ideeën of dissociatieve verschijnselen. Groen = As II, geel is As I
Depressie (DSM-IV-TR): Een dimensionele recapitulatie Minimaal 5 van onderstaande 9 symptomen, minimaal 2 weken, 1 of 2 verplicht: 1. Lage stemming (somberheid). 2. Interesseverlies. 3. Gewichtsverlies / verandering van eetlust. 4. Te veel of te weinig slaap. 5. Psychomotore agitatie (ontremming) of remming. 6. Vermoeidheid of energieverlies. 7. Gevoelens van waardeloosheid of schuld (soms waanachtig) 8. Concentratieproblemen, besluiteloosheid. 9. Terugkerende doodsgedachten of concrete suicideplannen. Groen = As II, geel is As I
Multidimensioneel denken: Geïntegreerde therapie Self-transcendence As II (Karakter) Self-directedness Cooperativeness Psychotherapie (Top-down) Persistence As II (Temperament) Harm avoidance Reward dependence Novelty seeking As I (Instinct) Emotionele functies Motivationele functies Farmacotherapie (Bottom-up) Stimulus Perceptieve functies Autonome functies Motore functies Respons
Multidimensioneel denken: Geïntegreerde R.O.M. Depressie Selfdirectedness Angst Farmacotherapie Setting Geleidelijk teruggeven autonomie Antipsychoticum Benzo s Benzo s: hogere dosis, afbouwschema Tijd Tijd Huisarts Separeer Gesloten Open / ADB Ambulant Tijd Tijd Tijd
Links met de literatuur Cloninger, C. R. (1999). The Temperament and Character Inventory Revised. St Louis, MO: Center for Psychobiology of Personality, Washington University. See also: Arch. Gen Psych., 1993. Costa, P. T., Jr., and McCrae, R. R. (2004). A contemplated revision of the NEO five-factor inventory. Personality and Individual Differences, 36(3), 587-596. Feighner J.P., Robbins E., e.a. (1972): Diagnostic Criteria for Use in Psychiatric Research, Arch Gen Psychiat, vol 26 pp 57-63. Helzer JE, Kraemer HC, Krueger RF, "The feasibility and need for dimensional psychiatric diagnoses", Psychol Med, 2006, 36, 1671-1680 Goekoop, J.G., Hoeksema, T., Knoppert-van der Klein, E.A., e.a. (1992). Multidimensional ordering of psychopathology. A factor-analytic study using the Comprehensive Psychopathological Rating Scale. Acta Psychiatrica Scandinavica, 86, 306-312. Troisfontaines, B., & Bobon, D. (1987). Scales, factor analysis and subscales of the French-language AMDP system. Acta Psychiatrica Belgica, 87, 23-60. http://www.nd.edu/~alb/ http://www.rgoekoop.dds.nl