Aanmeldformulier Stichting Keurmerk Letselschade (Experts) Naam kantoor : Aantal letselschadebehandelaren : Datum indiening: Let op! Vul het aanmeldformulier zo volledig mogelijk in. Vul voor iedere belangenbehartiger een apart afschrift van pag. 5 in. Vul voor iedere medisch adviseur een apart afschrift van pag. 6 in. Voeg de gevraagde bijlagen bij. - Statuten Stichting Beheer Derdengelden - Beroepsaansprakelijkheidsverzekering - Interne klachtenregeling - Waarnemingsbeleid Stuur het ingevulde aanmeldformulier met de bijbehorende bijlagen naar: Stichting Keurmerk Letselschade Postbus 13162 3507 LD UTRECHT Of per mail naar: info@stichtingkeurmerkletselschade.nl Aanmeldingsformulier Stichting Keurmerk Letselschade Expertise 2015 1
1. Algemeen 1.1 Bedrijfsnaam 1.2 Rechtspersoonlijkheid 1.3 Holding (indien van toepassing) 1.4 Kvk-nummer 1.5 Datum van oprichting 1.6 Naam contactpersoon 1.7 Functie contactpersoon 1.8 Postbus 1.9 Postcode en plaats 1.10 Bezoekadres 1.11 Postcode en plaats 1.12 Telefoon 1.13 Faxnummer 1.14 E-mail 1.15 Internet 1.16 Totaal aantal medewerkers 1.17 Aantal ondersteunende medewerkers 1.18 Aantal letselschadebehandelaren Aanmeldingsformulier Stichting Keurmerk Letselschade Expertise 2015 2
2. Kantoorgegevens 2.1 Zijn er behandelaren verbonden aan uw kantoor of aan een aan uw kantoor gelieerde entiteit, die in letsel- of overlijdenszaken tegen slachtoffers optreden? Ja (ga naar vraag 2.2. en 2.3) Nee (ga naar vraag 2.4) 2.2 Hoe is op uw kantoor gewaarborgd dat er geen sprake kan zijn van tegenstrijdig belang? 2.3. Voldoet uw kantoor aan de voorwaarden voor een gemengd kantoor zoals verwoord in artikel 3 van het keurmerkreglement Expertise? Ja Nee 2.4 Hebben één of meerdere verzekeringsmaatschappijen direct of indirect invloed op het beleid van uw kantoor? Ja 2.5 Maakt uw kantoor gebruik van een Stichting Beheer Derdengelden voor stortingen t.b.v. cliënten? Ja, voeg kopie statuten toe Aanmeldingsformulier Stichting Keurmerk Letselschade Expertise 2015 3
2.6 Heeft uw kantoor voor haar belangenbehartigers een beroepsaansprakelijkheidsverzekering afgesloten van minimaal 1.000.000,- per gebeurtenis? Ja, voeg kopie polis toe 2.7 Beschikt uw kantoor over een interne klachtenregeling voor cliënten, en is deze gepubliceerd op uw website? Ja, voeg printscreen bij van klachtenregeling op website 2.8 Beschikt uw kantoor over een waarnemingsbeleid conform het keurmerkreglement? Ja, voeg afschrift toe van waarnemingsbeleid 2.9 Worden er in voorkomende gevallen met cliënten honoreringsafspraken gemaakt op basis van no cure no pay? Ja, voeg uw algemene voorwaarden toe 2.9.1 Hoeveel nieuwe zaken zijn er in totaal ingenomen in kalenderjaar 2014? zaken Toelichting Aanmeldingsformulier Stichting Keurmerk Letselschade Expertise 2015 4
2.9.2 Hoeveel zaken zijn er op no cure no pay-basis in kalenderjaar 2014 behandeld? zaken Toelichting Aanmeldingsformulier Stichting Keurmerk Letselschade Expertise 2015 5
3. Belangenbehartigers (deze pagina voor elke letselschadebehandelaar 1x invullen) 3.1 Naam belangenbehartiger no.. 3.2 Aantal jaar ervaring met belangenbehartiging bij letselschade jaren 3.3 Opleidingsniveau 0 Nivre-examens 0 In opleiding, ga naar vraag 3.3.1 0 NIBE-SVV Personenschade licht letsel, Module Personenschaderegeling. 0 Anders, namelijk 3.3.1 Wordt de belangenbehartiger in opleiding begeleid door een collega die aan het vereiste opleidingsniveau voldoet? Ja, voeg toe het plan van opleiding en de naam van de begeleider 3.4 Lidmaatschap branchevereniging 0 NIVRE 0 Anders, namelijk 3.5 Hoeveel uur per week werkt deze belangenbehartiger volgens zijn arbeidsovereenkomst? En over hoeveel dagen per week is dit verdeeld? uur over dagen 3.6 Hoeveel dossiergebonden uren per jaar besteedt deze belangenbehartiger ongeveer aan letselschade? uur Aanmeldingsformulier Stichting Keurmerk Letselschade Expertise 2015 6
4. Medisch adviseurs (indien van toepassing, voor elke medisch adviseur invullen) 4.1 Maakt u gebruik van een medisch adviseur? Ja 4.2 Naam medisch adviseur no. 4.3 Adviseert deze medisch adviseur uitsluitend aan belangenbehartigers die voor slachtoffers werken? Ja 4.4 BIG-registratienummer van de arts 4.5 Heeft de medisch adviseur minimaal 3 jaar ervaring? Ja, ga naar vraag 4.5.1 4.5.1 Wat is de naam van de mentor van de medisch adviseur die aan de gestelde eisen voldoet? Aanmeldingsformulier Stichting Keurmerk Letselschade Expertise 2015 7
5. Verklaring 5.1 Door ondertekening van dit aanmeldformulier verklaart ondergetekende dat de bij het kantoor werkzame letselschadebehandelaren bekend zijn met de reglementen van de Stichting Keurmerk Letselschade, hun werkzaamheden hebben ingericht volgens deze reglementen, zich houden aan de bepalingen van het keurmerk. Bovendien verklaart ondergetekende dat alle documenten die volgens het keurmerkreglement gebruikt moeten worden, verwerkt zijn in het kantoorbeleid (keurmerkbrochure; keurmerkformulier honoreringsvormen indien van toepassing). 6. Vertrouwelijkheid 6.1 Uw gegevens zullen op zorgvuldige en vertrouwelijke wijze worden behandeld en opgeslagen. De gegevens zijn uitsluitend inzichtelijk voor leden van het bestuur, de directie, het secretariaat en de auditors van de Stichting Keurmerk Letselschade. De gegevens zullen uitsluitend worden geraadpleegd in het kader van de taakuitoefening van het keurmerk. 7. Ondertekening 7.1 Plaats 7.2 Datum 7.3 Naam ondergetekende 7.4 Handtekening Aanmeldingsformulier Stichting Keurmerk Letselschade Expertise 2015 8