Meldingsformulier Bodemverontreiniging

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Meldingsformulier Bodemverontreiniging"

Philomena de Vos
8 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Meldingsformulier Bodemverontreiniging Lees voor het invullen eerst de toelichting Registratie (dit gedeelte niet beschrijven) Wbb-code:... Vooroverleg: 0 ja 0 Ontvankelijk: 0 ja 0 Datum verwerking: Naam verwerker:.... Paraaf: Registratie melder Naam, voorletters:... m v Bedrijfsnaam: Post adres: Postcode: Telefoon: Woonplaats : Registratie geval van bodemverontreiniging Is dit geval reeds geregistreerd/bekend? (bijvoorbeeld in verband met een eerdere melding) onbekend ja, Wbb-code.... Wanr is de bodemverontreiniging ontstaan? voor vanaf deels voor en deels vanaf niet bekend Is er een verkorte procedure gewenst? ja (vul ook bijgaand aanvraagformulier in) Telefoon Correspondentie-adres: Bezoekadres: Fax Postbus 159 Schipholweg AD Leiden 2316 XD Leiden

..... 2 Registratie geval van bodemverontreiniging Is dit geval reeds geregistreerd/bekend? (bijvoorbeeld in verband met een eerdere melding) onbekend ja, Wbb-code.

2 Locatienaam:... (bijvoorbeeld de naam van het hier gevestigde bedrijf of de gevestigde particulier) Adres geval:... Postcode:... Woonplaats:... Gemeente:... X-coördinaat:..... Y-coördinaat :... Op welke percelen bevindt zich de verontreiniging: Kadastrale sectie(s): Kadastra(a)l(e) nummer(s): Kadastrale gemeente(n): Vooroverleg Vooroverleg gevoerd op.. met.. 4. Eigendomssituatie Eigenaar/eigenaren 1 van de percelen waarop zich de verontreiniging bevindt: Naam:.. m v Adres: Postcode:.... Woonplaats: Met betrekking tot het terrein bent u als melder: eigenaar erfpachter huurder anders, namelijk... Indien het u bekend is dat er andere zakelijke gerechtigden (bijvoorbeeld huurders, gebruikers) met betrekking tot het terrein zijn, verstrek dan deze gegevens op een aparte bijlage. 1 Indien er meerdere eigenaren zijn dient u de naam en het adres van die andere eigenaren per kadastraal nummer op een aparte bijlage aan te geven.

Eigendomssituatie Eigenaar/eigenaren 1 van de percelen waarop zich de verontreiniging bevindt: Naam:.. m v Adres: Postcode:.... Woonplaats:.

3 5A 5B Doel van de melding (aankruisen wat van toepassing is) 1. Beschikking ernst/spoed (artikelen 29 en 37 Wbb): verstrek bijlagen A, B, C 2. Beschikking saneringsplan (artikelen 28 en 39 Wbb): verstrek bijlagen A, B, C, D 3. Beschikking deelsaneringsplan (art. 28, 39, 40 Wbb): verstrek bijlagen A, B, C, D 4. Beschikking evaluatieverslag (art. 39c Wbb): verstrek bijlagen A, E 5. Beschikking nazorgplan (art. 39d Wbb): verstrek bijlagen A, E, F 6. Melding gewijzigd gebruik verontreinigde locatie: verstrek bijlagen A, G (art.37 Wbb) 7. Melding (tijdelijke) verplaatsing, vermindering en: verstrek bijlagen A, B, H sanering verontreinigde grond van meer dan 50 m 3 grond of 1000 m 3 grondwater bij een niet ernstig geval, waarbij tevens geen sprake is van een uitzondering in art. 28 lid 4 Wbb 8. Melding nieuwe verontreiniging (art. 27 Wbb): verstrek bijlagen A, B, C, I 9. Kennisgeving door gemeente (art. 41 Wbb): verstrek bijlagen A, B, C 10. Kennisgeving door derden: verstrek bijlage B (indien aanwezig) Bijgevoegde bijlagen (aankruisen wat van toepassing is) bijlage A: gewaarmerkte kadastrale registratie + kaart en uittreksel kadaster bijlage B: rapportage bodemonderzoek bijlage C: rapportage nader onderzoek bijlage D: saneringsonderzoek en/of (deel)saneringsplan bijlage E: evaluatieverslag bijlage F: nazorgplan (indien niet onderdeel van evaluatieverslag) bijlage G: toelichting wijziging gebruik bijlage H: toelichting (tijdelijke) verplaatsing, vermindering en sanering verontreinigde grond bijlage I: plan van aanpak

Beschikking evaluatieverslag (art. 39c Wbb): verstrek bijlagen A, E 5. Beschikking nazorgplan (art. 39d Wbb): verstrek bijlagen A, E, F 6.

4 De bijlagen behorend bij een beschikking ernst/spoed, (deel)saneringsplan, evaluatieverslag en nazorgplan dienen in drievoud bijgeleverd te worden. In het geval van vooroverleg kan volstaan worden met de bijlagen in enkelvoud. 6 Bedrijfsgegevens Heeft u een deelnemersovereenkomst met Stichting BSB Zuid-Holland? ja, K.v.K. nummer..... Heeft uw bedrijf een WM-vergunning voor bedrijfsactiviteiten op het terrein? ja, provincie/gemeente*, datum * doorhalen wat niet van toepassing is Loopt er voor uw bedrijf een aanvraag voor een WM-vergunning voor bedrijfsactiviteiten op het terrein? ja, provincie/gemeente*, datum aanvraag * doorhalen wat niet van toepassing is Is in verband met de WM-vergunning een bodemonderzoek verricht? ja, dit onderzoek als bijlage bijvoegen 7 Ondersteuning Wordt uw melding ondersteund 2 door een adviseur? ja Naam adviseur : m v Bedrijfsnaam Adres : : Postcode :... Woonplaats :.... Telefoon : Indien u uw adviseur wilt machtigen verwijzen wij u naar het machtigingsformulier.

.... Heeft uw bedrijf een WM-vergunning voor bedrijfsactiviteiten op het terrein? ja, provincie/gemeente*, datum.

5 8 Ondertekening Ondergetekende verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Naam melder: Datum, plaats: te Handtekening melder: Stuur dit meldingsformulier (met bijlagen) naar: Postbus AD Leiden of mail het formulier (met bijlagen) naar: Voor meer informatie kunt u contact opnemen met de via

........ Stuur dit meldingsformulier (met bijlagen) naar: Postbus 159 2300 AD Leiden of mail

Vergelijkbare documenten

Via deze website kunnen onder meer de meldingsformulieren worden gedownload.

Via deze website kunnen onder meer de meldingsformulieren worden gedownload. Algemeen deel Dit meldingsformulier is niet van toepassing voor meldingen in het kader van het Besluit en de Regeling uniforme saneringen (BUS-meldingen). Voor een melding in het kader van BUS wordt verwezen