Psychiatrische aandoeningen bij UNIFIL veteranen op de Militaire Psychiatrie

OORSPRONKELIJK ARTIKEL Psychiatrische aandoeningen bij UNIFIL veteranen op de Militaire Psychiatrie Een retrospectief dossier onderzoek over de periode 1992-2005 door Dr. E. Vermetten a,b, Drs. E. Meulman b, Drs. V. Francati b, Dr. E. Geuze c, Drs. C. S. de Kloet d, kolonel-arts F.A.W. Unck e Samenvatting Een deel van de in het kader van de UNIFIL vredesmissies uitgezonden militairen, rapporteerde na uitzending psychische klachten. Sommige van deze veteranen hebben zich gemeld bij de Dienst Militaire Psychiatrie van het Centraal Militair Hospitaal. Het Veteranen Instituut rondde recent een uitgebreid retrospectief onderzoek af naar de UNIFIL-missies en de medische consequenties hiervan. De Dienst Militaire Psychiatrie voerde in dit kader een anoniem dossier onderzoek uit. Hierin zijn de gegevens van 91 UNIFIL-veteranen onderzocht (ongeveer 1% van de totaal 9.084 uitgezonden militairen). Uit deze gegevens blijkt dat de meest voorkomende diagnose een Posttraumatische Stress Stoornis (PTSS) is (68%). Bij 57% van deze patiënten bleek een andere (comorbide) stoornis op de achtergrond aanwezig te zijn (vooral stemmingsstoornissen en afhankelijkheid of misbruik van middelen); 71% rapporteerde daarnaast ook nog lichamelijke klachten; 50% van de patiënten is ingestroomd in een deeltijdbehandeling. Bij 25% van de patiënten volstond een individuele poliklinische behandeling. De gemiddelde behandelduur was ruim een jaar. De effectiviteit van de behandeling was voldoende. Ruim 40% verbeterde en 70% gaf aan beter met de klachten te kunnen omgaan (en was symptoomstabiel). De resultaten van dit onderzoek geven inzicht in de prevalentie van PTSS in de tweede lijn en wijzen tevens op de chroniciteit van de aandoening in deze specifieke groep. Tegelijkertijd geeft het aanwijzingen dat ondanks deze chroniciteit de stoornis voldoende behandelbaar is. Met prospectief onderzoek dat gestart is in 2005 hopen we in de toekomst meer inzicht te verkrijgen in ziekteverloop en herstel bij uitzendingsgerelateerde posttraumatische stress. Inleiding Mede door toedoen van Secretarisgeneraal Kurt Waldheim zette het Nederlandse Ministerie van Defensie op 25 februari 1979 hun eerste bataljon (Dutchbatt) in Libanon in. Immers, kort tevoren, op 19 maart 1978 sloot de Veiligheidsraad van de Verenigde Naties resoluties 425 en 426 af. Dit was naar aanleiding van het geweld in Libanon na de Israëlische invasie van hun noordelijke buurstaat. De eerstgenoemde resolutie sommeerde aan het Israëlische leger zich Jaar Aantal Aantal Aantal Aantal uitgezonden militairen die in militairen dat in veteranen dat militairen dat jaar naar NL Libanon heeft zich heeft terugkeerden gediend aangemeld bij het CMH onbekend 4 78 - - - 1 79 1874 1025 1874 21 80 1653 1689 2502 16 81 1894 1902 2707 18 82 1841 1839 2646 17 83 1324 1967 2131 12 84 330 331 494 1 85 168 331 331 1 Tot 9084 9084 12685* 91** * Wat betreft het totaal aantal Nederlandse militairen dat bij UNIFIL heeft gediend is hier sprake van een overschatting i.v.m. dubbeltellingen. Militairen die bijv. in 1979 zijn aangekomen en in 1980 zijn teruggekeerd, worden in dit overzicht dus dubbel geteld. Daarnaast is er niet gecompenseerd voor militairen die meerdere keren bij UNIFIL hebben gediend. ** Van 4 aanmeldingen bij het CMH is niets bekend van het oorspronkelijke uitzendjaar. Tabel 1: Aantal Nederlandse UNIFIL-militairen periode 78-85. onmiddellijk terug te trekken uit de binnengevallen Libanese territoria. De tweede resolutie was bedoeld om een vredesmacht onder leiding van de VN samen te stellen die United Nations Interim Force in Lebanon (UNIFIL) genoemd zou worden. Onder het mandaat was UNIFIL verantwoordelijk voor de supervisie van de aftocht van Israëlische troepen uit Libanon en voor het herstellen van vrede en veiligheid in het grensgebied tussen Israël en Libanon. Daarnaast waren de UNIFILtroepen betrokken bij het herstellen van de Libanese politieke autoriteit over de zuidelijke gebieden. In eerste instantie was deze uitzending bedoeld voor een periode van een jaar, maar Dutchbatt bleef uiteindelijk actief tot 22 juni 1983. Na afloop van Dutchbatt bleef de Nederlandse krijgsmacht nog steeds actief in Libanon door een nieuwe compagnie (Dutchcoy) in te zetten die actief bleef tot 6 november 1985. Dutchbatt was verantwoordelijk voor het patrouilleren van de zuid-westelijke gebieden van Libanon en had zijn hoofdkwartier in Haris 1. In de periode van 1979 tot 1985 zijn in totaal 9.084 militairen door het Ministerie van Defensie uitgezonden naar Libanon. Een groot aantal van de militairen maakte ernstige incidenten mee, voor weer anderen was de tijd in Libanon saai. Tussen 1979 en 1985 kwamen negen Nederlanders om het leven 2. In 1986 vroeg de afdeling Gedragswetenschappen van de Koninklijke Landmacht aan alle oud- UNIFIL ers of zijn een beroep hadden gedaan op de hulpverlening. a Psychiater, Centraal Militair Hospitaal, Dienst Militaire Psychiatrie en Divisie Psychiatrie, Universitair Medisch Centrum Utrecht. b Master Student Clinical Neurosciences, Rudolf MagnusInstituut, Utrecht. c Psycholoog, Centraal Militair Hospitaal, Dienst Militaire Psychiatrie. d Arts-onderzoeker, Centraal Militair Hospitaal, Dienst Militaire Psychiatrie. e Psychiater Centraal Militair Hospitaal, Dienst Militaire Psychiatrie. Met dank aan het Veteraneninstituut bij het beschikbaar stellen van gegevens uit de veteranendatabase, m.n. Drs. J. Weerts en Drs. J. Mouthaan. Artikel ontvangen oktober 2006. NMGT 60-1-44 9 JANUARI 2007

45,0 4 35,0 25,0 15,0 5,0 5,5 20,9 Methode Data Acquisitie Met toestemming van C-CMH voor het inzien en rapporteren over gegevens van verwezen UNIFIL-veteranen zijn alle medische dossiers van de DMP van UNIFIL-veteranen gelicht. Het merendeel (ongeveer 75%) van de uitgezonden militairen was tijdens de UNIFIL-missie dienstplichtig. Door dossiers te bestuderen van UNIFIL- Huis- /Bedrijfs arts Hieruit bleek dat 116 van de 4.700 respondenten (2.5%) hulp had gezocht voor psychische klachten 3. In de nadagen van deze uitzending was er nog gering besef van de mogelijke psychische gevolgen van uitzending, zoals ook lang afwezig was gebleven voor de Indië-veteranen. In de jaren negentig werd er echter meer bekend over uitzendingsgerelateerde stoornissen, in het bijzonder de posttraumatische stress stoornis (PTSS) en heeft de nazorg en behandeling een hoge prioriteit gekregen bij de Defensieorganisatie. Een van de aspecten waarin dit merkbaar was, is het multidisciplinair onderzoek dat sinds 2001 door het Veteranen Instituut in Doorn gecoördineerd werd waarin de UNIFILmissies centraal stonden. Dit project werd uitgevoerd door het Instituut Militaire Geschiedenis (IMG) van de Koninklijke Landmacht (KL) en het Kennis- en onderzoekscentrum (KOC) van het Veteraneninstituut (VI). Het IMG beschrijft in een publicatie in 2004 over de politiek-maatschappelijke omstandigheden waaronder de Nederlandse deelname aan de VN-missie naar Libanon plaatsvond. Het KOC onderzocht, 25 jaar na uitzending, het welzijn en de gezondheid van de deelnemers aan UNIFIL. Daarbij ging het om een inventarisatie van de gezondheid tijdens de uitzending, in de periode na de uitzending en het huidige niveau van welzijn en gezondheid op fysiek, mentaal en sociaal gebied. In de door hen onderzochte groep deed 20% van de totale uitgezonden groep (n=1.834) mee. Er waren ongeveer 1.500 minder personen aangeschreven dan in 1986; 3.249 personen ontvingen een vragenlijst. Hierin bleek dat deze UNIFIL ers zich gemiddeld psychisch minder gezond voelen dan de doorsnee mannelijke bevolking. Ruim 15% van deze groep liet sterk verhoogde scores zien op een Verwijzende Instanties 16,5 Medewerker Defensie 9,9 Psycholoog/- chiater 40,7 Vi 6,6 Figuur 1: Overzicht van personen of instanties die de UNIFIL-veteranen doorverwezen naar de DMP-CMH. vragenlijst die posttraumatische stress symptomen meet. Twintig procent van de groep die de vragenlijsten retourneerde gaf aan contact te hebben gezocht met een professionele hulpverlener in verband met uitzendingsgerelateerde klachten 4. Dit onderzoek laat echter niet zien hoeveel deelnemers werkelijk een PTSS heeft. De Dienst Militaire Psychiatrie (DMP) heeft aan dit onderzoek meegewerkt door een anoniem dossier onderzoek uit te voeren. Alle medische dossiers van de UNIFIL-veteranen die zijn verwezen voor hulp bij de DMP zijn in deze studie betrokken. Doel was een antwoord te kunnen geven op de vraag welk percentage van deze veteranen daadwerkelijk hulp heeft gezocht bij de DMP, welke psychiatrische diagnoses daar gesteld zijn en welke behandeling er heeft plaatsgevonden. Deze gegevens worden in dit artikel gerapporteerd. De resultaten geven inzicht in incidentie van klachten binnen de populatie, en dragen bij aan een kwalitatieve analyse van behandeleffecten. Daarnaast is het mogelijk met deze studies waar gewenst de zorg aan te passen. 9 8 7 6 5 4 80,2 PTSS vermoeden Redenen Aanmelding 19,8 Alcohol Veteranenzorg Dienst Militaire Psychiatrie De centrale polikliniek van de DMP is gehuisvest in het Centraal Militair Hospitaal (CMH) in Utrecht. Deze afdeling is toegankelijk voor actief dienende militairen van alle krijgsmachtdelen en is gespecialiseerd in de behandeling van psychische en lichamelijke klachten die na een uitzending kunnen ontstaan. Het zorgaanbod is voornamelijk afgestemd op de jongere veteranen (vanaf de uitzending Libanon). Een van de meest voorkomende diagnoses bij veteranen met uitzendingsgerelateerde klachten is PTSS. Sinds 1994 is de afdeling zich actief gaan bezighouden met de behandeling van deze stoornis en sinds januari 2000 bestaan er specifieke behandelingsmogelijkheden voor veteranen met uitzendingsgerelateerde klachten. Binnen de DMP-CMH bestaan diverse behandelprogramma s, die zowel groeps- als individueel georiënteerd kunnen zijn. Mogelijkheden zijn een poliklinische behandeling, een klinische behandeling en/of een deeltijdbehandeling al dan niet ondersteund door klinische opname en consulten. Daarnaast verricht het CMH op aanvraag diagnostiek bij een verdenking op PTSS waarbij de behandeling vervolgens om uiteenlopende redenen elders kan plaatsvinden. 20,9 Sociale 29,7 Psychische 18,7 Somatische klachten Figuur 2: De door de patiënten opgegeven redenen i.v.m. hun aanmelding bij de DMP van het CMH (n=91). NMGT 60-1-44 10 JANUARI 2007

militairen geboren tussen 1958 en 1965 is het grootste deel van deze groep geïncludeerd. De selectieprocedure heeft er wel voor gezorgd dat enerzijds niet alle UNIFILveteranen zijn meegenomen in het onderzoek en anderzijds dat ook een aantal niet-dienstplichtige veteranen op deze manier zijn geselecteerd. Omdat het hier echter om kleine aantallen gaat zijn wij van mening dat het hier wel een representatieve steekproef betreft. De patiënten die zich voor 1992 hebben aangemeld bij het DMP zijn helaas niet geïncludeerd omdat het niet mogelijk bleek deze data te achterhalen. In samenwerking met het Veteranen Instituut (VI), Doorn is besloten de volgende gegevens, indien aanwezig, te verzamelen: - Jaar van uitzending(en) - Standplaats tijdens uitzending(en) - Rang, Functie en Taakomschrijving tijdens uitzending(en) - Reden van aanmelding - Verwijzende instantie - DSM diagnose na intake, en comorbide diagnose(n) - Behandelbeleid, en - Effect behandeling. Alle data zijn verzameld en opgeslagen in een gestructureerde Excel spreadsheet en verwerkt in SPSS, versie 11.5. Resultaten In de periode tussen 1992 en 2005 hebben zich 91 Libanon-veteranen nieuw aangemeld bij de DMP van het CMH met klachten naar aanleiding van hun uitzending. Dit is ongeveer 1% ten opzichte van de totaal 9.084 uitgezonden UNIFIL-militairen. In tabel 1 is te lezen hoe het aantal aanmeldingen zich verhoudt tot het jaar van uitzending. De meeste 5 4 18,7 Geen Lichamelijke Klachten 42,9 Afwezig 9 8 7 6 5 4 Comorbide As I Diagnose PTSS totaal% categorie 15,4 Stemming s-stoornis 80,2 PTSS vermoeden 19,8 Alcohol aanmeldingen kwamen van militairen die tussen 1979 en 1983 zijn uitgezonden, de periode waarin ook de meeste militairen zijn uitgezonden. Ongeveer 75% van deze groep militairen was ten tijde van de uitzending dienstplichtig. De veteranen betrokken bij dit dossieronderzoek hebben gemiddeld 18,5 jaar gewacht voordat zij zich aanmeldden bij het CMH met klachten (n=81). Er werd minimaal negen jaar en maximaal 24 jaar gewacht. Eerder onderzoek op de poli DMP bleek dat de gemiddelde patients delay negen jaar was 5. Hierbij dient nog wel te worden benadrukt dat voor dit onderzoek alleen statussen zijn ingezien van patiënten die zich vanaf 1992 bij het CMH hebben aangemeld, en er sprake kan zijn van lost patients. Het vormt dus geen werkelijk incidentiecijfer voor PTSS in UNIFILgroep. Over de militairen en veteranen die zich al eerder tot het CMH hadden gewend voor hulp kan niets gezegd As I Diagnose 20,9 Sociale 29,7 Psychische 18,7 Somatische klachten Figuur 3: Primaire as I diagnose van UNIFIL-veteranen die zich hebben aangemeld bij de DMP-CMH; vastgesteld volgens de DSM IV (n=91). deel% alcohol Paniekstoornis 10,9 9,9 Afhankelijk van middelen 16,9 15,4 Misbruik van middelen 3,3 <2% Figuur 4: Comorbide as I diagnose van UNIFIL-veteranen die zich hebben aangemeld bij de DMP-CMH (n=91). worden. Echter, gezien de beperkte zorg die op dat moment gegeven kon worden aan veteranen is de verwachting dat deze groep naar verhouding klein zou zijn. De patiënten zijn doorverwezen naar DMP via diverse instanties (zie figuur 1). Meest voorkomend waren doorverwijzingen via het VI (41%). Daarnaast werden UNIFILveteranen ook vaak doorverwezen via hun huis-/bedrijfsarts (21%), via Defensie (16%) of via een psycholoog/-iater (10%). Van alle patiënten werd 80% doorverwezen naar de DMP in het CMH onder verdenking van een PTSS. Andere redenen voor verwijzingen waren een uitzendverleden in combinatie met verslavingsproblematiek (20%), ernstige sociaal maatschappelijke (21%), psychische klachten (29%) of een uitzendverleden in combinatie met somatische (19%) klachten (zie figuur 2). Van de UNIFIL-veteranen die zich in de afgelopen jaren hebben gemeld bij het CMH met klachten, werd bij het overgrote deel, 68%, posttraumatische stress als primaire diagnose afgegeven. De stemmingsstoornissen namen een tweede plaats in (7,7%) gevolgd door alcohol misbruik (5,5%). De overige stoornissen (o.a. alcohol afhankelijkheid, 1,1%) werden bij minder dan 5% van de UNIFILveteranen vastgesteld als primaire diagnose (zie figuur 3). Bij 43% van de patiënten leek naast een primaire as I diagnose nog een andere comorbide stoornis op de achtergrond aanwezig te zijn. Binnen de groep patiënten met PTSS als primaire as I diagnose lag dit percentage nog hoger namelijk op 57% NMGT 60-1-44 11 JANUARI 2007

8 7 6 5 4 70,8 Geen Lichamelijke Klachten (n=63). De meest voorkomende comorbide stoornissen binnen deze groep patiënten waren de stemmingsstoornissen (21%), misbruik van middelen (19%) en afhankelijkheid van middelen (13%); in het bijzonder misbruik en afhankelijkheid van alcohol (bij respectievelijk 17,5% en 9,5% van de patiënten met PTSS). Van de patiënten bij wie op de as I een andere diagnose dan PTSS werd vastgesteld (n=29) bleek bij bijna 7% toch een comorbide PTSS op de achtergrond aanwezig te zijn. In figuur 4 zijn de percentages voor de comorbide as I diagnoses nog eens weergegeven voor de totale groep patiënten. Bij 26% van de patiënten is naast een as I diagnose een persoonlijkheidsstoornis op de as 2 vastgesteld (n=91). Voor de PTSS patiënten als afzonderlijke groep (n=63) lag dit percentage zelfs nog iets hoger (40%). Waarschijnlijk betreft het in beide gevallen bovendien een onderschatting aangezien as II diagnoses vaak moeilijk al bij de intake waren te geven (26% uitgesteld voor n=91 en 32% uitgesteld voor n=68). Aan de patiënten is gevraagd aan te geven of er lichamelijke klachten waren (zie figuur 5). 71% gaf aan geen specifieke lichamelijke klachten te hebben (vermoeidheid en futloos worden hierbij niet meegerekend). Verder gaf 13% van de patiënten aan een lichamelijke klacht te hebben van medische aard (dus waarvan de oorzaak al bekend was). Ook 13% gaf aan last te hebben van lichamelijke pijn (hoofdpijn, pijn in benen, nekpijn, rugpijn, etc.). Daarnaast is de patiënten gevraagd aan proberen te geven waar vooral nu de lagen wat betreft het dagelijks functioneren. In figuur 6 zijn de cijfers behorende bij dit item weergeven. Veel voorkomend waren op het werk en in de relatie. As III Lichamelijke Klachten 13,5 Oorzaak/Ziekte Bekend 12,5 Lichamelijke Pijn 1,0 Slaap 2,1 Figuur 5: Lichamelijke klachten van UNIFIL-veteranen die zich hebben aangemeld bij de DMP-CMH (n=91). Met betrekking tot het algemeen functioneren (GAF-score in DSM-IV, as V) was bij 40% van de patiënten deze score niet bekend. Op een schaal van 0-100 liet de overige 60% (n=55) een gemiddelde GAF-score zien van 59 (SD: 9.9; range 40-80). Zoals hiervoor al aangegeven kunnen op de DMP-CMH kunnen (ex-) militairen met PTSS op verschillende wijzen behandeld worden. In totaal zijn er sinds het CMH in 1994 gestart is met de behandeling van PTSS ongeveer 90 UNIFIL-veteranen in het CMH behandeld (1% van de totaal 9084 uitgezonden Nederlandse militairen). Van de patiënten is uiteindelijk 14% behandeld met diagnostische consulten, 28% is individueel poliklinisch behandeld en 50% in deeltijd. Bij 8% was daarnaast klinische opname noodzakelijk. Ongeveer 5% van de patiënten is niet (direct) door de DMP behandeld maar is (eerst) doorverwezen naar een andere hulpverlenende instelling en van 2% waren er geen gegevens bekend voor wat betreft de wijze van behandeling (zie figuur 7). Gemiddeld duurde een behandeling voor zover bekend (n=73) 14,5 maanden (var =191; SD =14). De effectiviteit van de diverse behandelingen is in figuur 8 25,0 15,0 5,0 13,9 27,0 As IV Problemen in het dagelijks functioneren 4,3 24,3 weergegeven. De figuur laat zien dat een ruime 40% van de patiënten een verbetering voor wat betreft de klachten liet zien. Een kwart van de patiënten keerde terug na een eerdere behandeling bij het CMH. Voor de overige 70% was dat niet het geval. Conclusie en discussie Er zijn in de periode 1978-1985 in totaal 9.084 Nederlandse militairen uitgezonden naar Libanon. 91 UNIFILveteranen (1%) hebben zich in de periode 1992-2005 bij het CMH gemeld met uitzendingsgerelateerde klachten. Uit eerdere studies is gebleken dat ongeveer 3-10% van de uitgezonden militairen na terugkeer klachten rapporteert. Soms worden hogere incidentiecijfers gerapporteerd, in afhankelijkheid van o.a. variabelen als missie, taakstelling en sexe 6,7,8 en moment van ondervraging 9. Voor de Nederlandse situatie werd en wordt nog steeds 5% aangehouden, dat zich ergens in het verloop van enkele jaren na de uitzending meldt met persisterende/chronische klachten 10. Bij ongeveer 1% van het totaal aantal uitgezonden militairen zijn de klachten het gevolg van een chronische/complexe PTSS. Het CMH behandelt vooral deze groep mensen. Het percentage UNIFIL-veteranen dat bij het CMH onder behandeling is en is geweest (1%) komt dan ook overeen met de eerdere bevindingen (1%). Het lijdt weinig twijfel dat in dit retrospectief dossieronderzoek sample bias is voorgekomen. Immers, het kan zijn dat een militair/veteraan niet bij het CHM terecht is gekomen. Er zijn natuurlijk meerdere instanties, naast het CMH, waar UNIFIL-veteranen terecht kunnen met klachten, zoals Centrum 45 en het Sinaï Centrum. Deze twee instellingen verleenden al jaren hulpverlening aan oorlogsgetroffenen en veteranen. Daarnaast kunnen de criteria die gebruikt zijn om data te verzamelen Geen Herbeleving Werk / Onderdak Relatie Familie / Financieel Thuissituatie 5,2 15,7 6,1 0,9 2,6 Misbruik Middelen Justitie Figuur 6: Problemen in dagelijks leven van UNIFIL-veteranen die zich hebben aangemeld bij de DMP-CMH (n=91). NMGT 60-1-44 12 JANUARI 2007

ervoor hebben gezorgd dat niet alle UNIFIL-veteranen die zich hebben aangemeld bij het CMH ook inderdaad zijn betrokken bij dit onderzoek. Bij het grootste gedeelte van de verwijzingen (68%) op het CMH was PTSS de primaire diagnose. De gemiddelde wachttijd voor aanmelding op het CMH was 18,5 jaar. De Kloet et al. rapporteerden in een eerdere studie over een patients delay van gemiddeld 9 jaar 5. Voor deze studie werd echter alleen over data beschikt van UNIFIL-veteranen die zich na 1992 hebben aangemeld. De minimale wachttijd voor de UNIFIL-groep lag derhalve al op 7 jaar. Het is niet ondenkbaar dat met de huidige wachttijd mensen zijn uitgeweken naar andere afdelingen. Als de zelfrapportagecijfers van het UNIFILonderzoek 4 worden vergeleken met onze cijfers dan lijkt hier een discrepantie aanwezig. Immers, in de groep van 1.834 respondenten rapporteerde 20% hulp gezocht te hebben met een professionele hulpverlener in verband met uitzendingsgerelateerde klachten, waarvan ongeveer 10% met de militaire hulpverlening, ongeveer 175 veteranen. Ons dossieronderzoek leverde een totaal van 91 veteranen op. Dit zou betekenen dat ongeveer de helft van de veteranen met uitzendingsgerelateerde klachten op het CMH terecht is gekomen. Het is opvallend dat een relatief grote groep zich ook na een lange periode na terugkeer van uitzending nog aanmeldt voor behandeling op het CMH. Dit is kenmerkend voor (ex-) militairen met uitzendingsgerelateerde klachten. De problematiek die hieraan ten grondslag ligt, is dan ook al in andere publicaties beschreven. Verklarende factoren zijn zoals eerder gesteld onder andere de patients delay en de doctor s delay. Ten 8 7 6 5 4 25,3 15,4 Voortijdig Beeindigde Behandeling 16,5 5 4 Effectiviteit Behandeling 42,9 3,3 5,5 eerste kan het lange tijd duren voordat klachten op de voorgrond treden en dan kan het nog een tijd duren voordat de klachten geven bij het dagelijks functioneren van de persoon in kwestie. Vaak gaan deze mensen pas op dat moment hulp zoeken en de patients delay is dan ook erg lang (vermijding is het meest kenmerkend symptoom dat hiervoor verantwoordelijk is). Wanneer iemand dan uiteindelijk naar buiten komt met de klachten worden deze vaak niet primair door de huisarts herkend als uitzendingsgerelateerd. Huisartsen zijn nog veelal onbekend met PTSS, vooral als de delay tussen trauma en klachten lang is. Daarbij komt dat patiënten ook vaak min of meer vage klachten rapporteren (zoals vermoeidheid, bot/spierpijn, zweten, trillen, slaap-, concentratie- en geheugen, etc.). De stemmingswisselingen kunnen als bipolariteit worden geduid, de flashbacks als paranoïde wanen, en de vermijding als passend bij schizotypisch gedrag. PTSS kan pas als diagnose worden gesteld 1. als het trauma aan een ernstcriterium voldoet en 2. drie symptoomclusters tezamen Behandel Aanpak 14,3 27,5 Doorverwezen Consult Individueel Poliklinisch 47,3 Deeltijd Dropout Deeltijd Figuur 7: De behandel aanpak binnen het CMH bestaande uit een of meerdere consulten, een deeltijdbehandeling of een individueel poliklinische behandeling al dan niet in combinatie met een klinische opname. Te zien is verder dat ongeveer 5% van de patiënten is doorverwezen naar een andere instelling. 25,3 70,3 Stabiel Verbetering Terugkerend Geen recidief Figuur 8: Over de effectiviteit van de behandeling liet het merendeel van de patiënten en begeleiders zich positief uit. Bij 43% van de patiënten werd dan ook gesproken van een lichte verbetering dan wel volledig herstel. voorkomen: herbelevingen, vermijding en prikkelbaarheid. Dit gebeurt in de regel niet in een consult, en wordt in de eerste lijn pas zichtbaar na herhaalde consultatie en heteroanamnestische informatie van anderen die de patiënt dan ook van voor de uitzending kennen (m.n. ouders). De klachten van PTSS moeten in clusterverband worden gezien en samenhangend te worden geduid. Daarbij komt nog dat er een hoge co-morbiditeit met andere psychiatrische ziekten bestaat. Dit maakt dat een PTSS onderliggend kan zijn en verstopt in gok, verslaving of depressieve klachten, en kan daardoor moeilijk te herkennen zijn. Wanneer de klachten in eerste lijn gelabeld zijn als uitzendingsgerelateerd start er in de tweede lijn een uitgebreid intake traject waarin intake, indicatiestelling en behandeltraject worden opgesteld. De keuze voor dit behandeltraject is persoonsgeboden. Door de hoge comorbiditeit en de grote diversiteit aan symptomen en klachten is het niet mogelijk een algemeen advies voor alle UNIFIL-veteranen te geven: er is geen golden rule voor de behandeling van UNIFIL-veteranen. Uit het dossieronderzoek is gebleken dat de behandelingsmethoden die de DMP heeft geboden effectief waren voor het merendeel van de (ex-) militairen. Bij 70% was een verbetering te zien en bij 30% zelfs volledige herstel. UNIFIL-veteranen die zich aanmelden met verslavingsproblematiek zijn hierin echter niet meegenomen. Binnen het CMH was hiervoor namelijk geen specialistische zorg beschikbaar en deze mensen werden dan ook veelal doorverwezen alvorens zij werden teruggezien voor behandeling van de uitzendingsgerelateerde PTSS. NMGT 60-1-44 13 JANUARI 2007

Zoals al eerder aan de orde is geweest is dit dossieronderzoek van belang voor het CMH. Niet alleen geeft het een indicatie van hoeveel veteranen het CMH in de toekomst kan verwachten, maar het geeft ook meer inzicht in de diagnostische classificatie van patiënten die het CMH behandelt (ofwel: welke diagnoses er zijn afgegeven), de genoten behandelingsmethoden en de effectiviteit ervan. Hiernaast is dit dossieronderzoek van groot belang voor Defensie en alle gerelateerde (verwijs-) instanties. Omdat er een sterk verband is tussen militaire uitzendingen en het optreden van psychische klachten is het van groot belang om het nodige te ondernemen om het aantal klachten te verminderen, en waar mogelijk, te voorkomen. Gezien de lange patients delay voordat klachten manifest worden is er op gebied van secundaire preventie nog winst te behalen. Van operationele stress trainingen vooraf en een succesvolle debriefing waar nodig kan een preventief effect uitgaan 11. Bovendien kunnen uitgezonden veteranen door verstrekking van informatie over dienstverlenende instanties, zoals het Veteranen Instituut, gemakkelijk en snel in contact komen professionele hulpverleners om zich te laten helpen met psychische klachten. Wetenschappelijk onderzoek is ook van groot belang om de biologische achtergrond van psychische stoornissen te bestuderen. Na de Gulf War is in de VS een grote prospectieve studie opgezet die gedurende 21 jaar de gezondheid van 140.000 militairen zal volgen 12. Als de relatieve bijdrage van bepaalde genetische of biologische variaties geconstateerd kan worden bij een stoornis als PTSS, kan dit worden ingezet bij vroegdetectie en eventuele screening na uitzending 13,14. Hoewel het in publieke media wel zo wordt uitgelegd, is het gebruiken van parameters als een soort lakmoesproef voor uitzending alleen zinvol als de voorspellende waarde voor het ontwikkelen van uitzendingsgerelateeerde stoornissen boven een kritische cut-off ligt. Daarbij speelt ook dat het ontwikkelen van een uitzendingsgerelateerde stoornis minder zwaar weegt als er een goede behandeling met goed resultaat geboden kan worden. Het is wellicht niet wenselijk dat genetische profiling gebruikt zou worden in de selectieprocedure voor toekomstig militair personeel. In Nederland speelt Defensie een actieve rol bij wetenschappelijk onderzoek naar PTSS. Sinds 2001 geeft de DMP van het CMH in samenwerking met het UMC Utrecht uitvoering aan onderzoek naar biologische parameters van PTSS. Per januari 2007 zal er in navolging van de Herstructurering Militaire Geestelijke Gezondheidszorg een OnderzoeksCentrum zijn ingericht waar dit als taakstelling onder valt. Sinds 2005 is gestart met de uitvoering van prospectief onderzoek onder de naam PRISMO, waaraan in dit tijdschrift aandacht is geschonken 15. Om vast te stellen welke biologische factoren een rol spelen bij de het voorkomen van PTSS na uitzending is het immers van wezenlijk belang om metingen vóór en na uitzending te doen. Recent zijn eerste data uit de VS in een neurocognitief paradigma verschenen welke het belang van dit type onderzoek onderstrepen 16. Alleen op basis hiervan is het mogelijk om vast te stellen welke de bijdrage is geweest van de onderzochte parameters op de ontwikkeling van uitzendingsgerelateerde klachten en in hoeverre deze daarom dus ook op medisch-biologische basis als uitzendingsgerelateerd te kunnen worden aangemerkt. Voorlopig is de klinische inschatting nog de doorslaggevende factor hierin. SUMMARY PSYCHIATRIC DISORDERS AMONG UNIFIL VETERANS AT THE DEPARTMENT MILITARY PSYCHIATRY A proportion of the UNIFIL deployed soldiers reported psychological complaints after their return. Some of these veterans have been refereed to the Department Military Psychiatry of the Central Military Hospital. The Veterans Institute recently published a retrospective research study to the UNIFIL mission and its medical consequences. The Department Military Psychiatry performed an anonymous chart research in which the results of 91 UNIFIL veterans have been reviewed (approx. 1% of the total of 9.084 deployed soldiers). From there figures it was found that the mist common diagnosis was Posttraumatic Stress Disorder (68%). In 57% of the patients another (comorbid) diagnosis was the primary diagnosis (in particular mood disorders and dependency or abuse of drugs or alcohol); 71% reported physical complaints; 50% participated in day treatment. In 25% individual out-patient treatment was found to be sufficient. Average treatment lasted one year. The efficacy was good. Over 40% improved and 70% reported to be able to cope better. These results provide insight into the prevalence of PTSD in the specialized setting and at the same time point to the chronicity of the disorders in this group. Moreover, these findings provide some evidence that the disorder is treatable. With prospective research that started in 2005 we hope to be able to gain even more knowledge in the course of the disorder and the recovery in deployment related traumatic stress. Literatuur: 1. Schoenmaker B., Roozenbeek H.: Vredesmacht in Libanon: de Nederlandse Deelname aan UNIFIL 1979-1985. Amsterdam, Boom, 2004. 2. Klep C.P.M., Van Gils R.J.A.: Van Korea tot Kabul. De Nederlandse deelname aan vredesoperaties sinds 1945. Den Haag; 2005. 3. Van der Beek J.C., Van Onzenoort A.G.L.V., Verkuyl J.: Een evaluatie-onderzoek naar de nazorgbehoefte van ex-unifil-militairen. Den Haag, Directie Personeel Koninklijke Landmacht, afdeling Gedragswetenschappen, 1987. 4. Mouthaan J., Dirkzwager A., De Vries M., Elands M., Scagliola S., Weerts J.: Libanon laat ons nooit helemaal los. Veteraneninstituut, Doorn, 2005. 5. De Kloet C.S., Vermetten E., Unck F.A.W.: Posttraumatische Stress- Stoornis; een alledaagse aandoening op de militaire psychiatrie. 2002; 55 (2): 37-44. 6. Hoge C.W., Auchterlonie J.L., Milliken, C.S.: Mental health problems, use of mental health services, and attrition from military service after returning from deployment to Iraq or Afghanistan. JAMA. 2006 Mar 1; 295(9):1023-32. 7. Lindstrom K.E., Smith T.C., Wells T.S., Wang L.Z., Smith B., Reed R.J., Goldfinger W.E., Ryan, M.A.: The mental health of U.S. military women in combat support occupations. J Womens Health (Larchmt). 2006 Mar; 15(2):162-72. 8. Hotopf M., Hull L., Fear N.T., Browne T., Horn O., Iversen A., Jones M., Murphy D., Bland D., Earnshaw M., Greenberg N., Hughes J. H., Tate A.R., Dandeker C., Rona R., Wessely S.: The health of UK military personnel who deployed to the 2003 Iraq war: a cohort study. Lancet. 2006; 367(9524):1731-41. 9. Iversen A., Dyson C., Smith N., Greenberg N., Walwyn R., Unwin C., Hull L., Hotopf M., Dandeker C., Ross J., Wessely S.: Goodbye and good luck : the mental health needs and treatment experiences of British ex-service personnel. Br J Psychiatry. 2005; 186: 480-6. 10. Bramsen I., Dirkzwager J.E., Van der Ploeg H.M.: Deelname aan vredesmissies: gevolgen, opvang en nazorg, Amsterdam, Vrije Universiteit, EMGO Instituut, 1997. 11. Deahl M., Srinivasan M., Jones N., Thomas J., Neblett C., Jolly A.: Preventing psychological trauma in soldiers: the role of operational stress training and psychological debriefing. Br J Med Psychol. 2000; 73 ( Pt 1):77-85. 12. Gray G.C., Chesbrough K.B., Ryan M.A., Amoroso P., Boyko E.J., Gackstetter G.D., Hooper T.I., Riddle J.R.: The millennium Cohort Study: a 21-year prospective cohort study of 1400 military personnel. Mil Med. 2002; 167(6):483-8. 13. Bracha H.S.: Human brain evolution and the "Neuroevolutionary Time-depth Principle:" Implications for the Reclassification of fearcircuitry-related traits in DSM-V and for studying resilience to warzone-related posttraumatic NMGT 60-1-44 14 JANUARI 2007