Eerste lijn: Op weg naar meer geïntegreerd? Marc Bruijnzeels directeur

Eerste lijn: Op weg naar meer geïntegreerd? Marc Bruijnzeels directeur

Bron: van Til et al. De organisatie van zorggroepen anno 2010. RIVM 2010

% huisartspraktijken met andere disciplines op één locatie en met formeel contract stagneert 100% 90% 80% 70% 60% 58% 59% 50% 40% 50% 38% 43% 45% 30% 20% 10% 0% 2007 2009 2012 Samen op één locatie Contract (formeel verband) Bron: Hansen J et al. Monitor multidisciplinaire samenwerking binnen de eerste lijn. Nivel 2012

Wel intensivering van samenwerking 100% 90% 80% 24% 30% 34% 70% 60% 14% 13% 11% 50% 40% 30% 20% 10% 26% 36% 28% 26% 29% 29% 0% 2007 2009 2012 Niet samen op één locatie en geen contract Niet samen op één locatie maar wel contract Wel samen op één locatie maar geen contract Wel samen op één locatie en ook contract 26-07-10

% huisartsenpraktijken met andere disciplines op 1 locatie Alg maatsch Werk Apotheek Buitenpoli ziekenhuis Diëtetiek Eerstelijns psycholoog Ergotherapie Fysiotherapie Huidtherapie Jeugdzorg Kraamzorg Logopedie Oef entherapie 2012 2009 2007 Overig Podotherapie SPV Tandarts Thuiszorg Verloskunde Verpleeghuis Verzorgingshuis 0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 35,0%

Twee culturen in de eerste lijn Ziektespecifiek Community individuele aanpak zorgstandaarden integrale bekostiging zorggroepen integratie 1 e en 2 e lijn 1,5 e lijns centra Ondernemersrationaliteit populatie aanpak zorgprogramma s GEZ module gezondheidscentra integratie 1 e en 0 e lijn van ZZ naar GG Maatschappelijke rationaliteit

De goede richting? Betere uitkomsten?

9-12-2011 Kostenexplosie?

Brief Schippers 14 okt 2011 Echter wel VVD/CDA: meer nadruk op keuzevrijheid en vrij ondernemerschap o.a. via gereguleerde winst

Structuurnota van Hendriks (1974) Uitgangspunten Samenhang 1 e lijn en ziekenhuisplannnig Dichter bij de mensen: versterkte 1 e lijn Stimulering gezondheidscentra met hulpverleners in dienstverband Versterking invloed bevolking Functieverdeling ziekenhuis en 1 e lijn met substitutie als invalshoek

Uit de verkiezingsprogramma s Meer zorg in de buurt, meer wijkverpleegkundigen, sterkere eerste lijn 26-07-10

Echelonnering van de zorg Topklinische zorg na verwijzing 3 e lijn Specialistische zorg na verwijzing 2 e lijn Eerste contact met professionele zorgsysteem 1 e lijn Open populatie 0 e lijn

9-12-2011 Als we niets doen!

Boodschap Substitutie is GEEN Eerstelijnsprobleem! Substitutie is een Eerstelijnsuitdaging! 9-12-2011

26-07-10 Buitenlandse voorbeelden

The Triple Aim: Care, Health, And Cost The remaining barriers to integrated care are not technical; they are political. Preconditions for this include the enrollment of an identified population, a commitment to universality for its members, and the existence of an organization (an integrator ) that accepts responsibility for all three aims for that population. The integrator s role includes at least five components: - partnership with individuals and families, - redesign of primary care, - population health management, - financial management, - macro system integration. Berwick et al. Health Policy 2008

Substitutie bereik je door populatiemanagement Eerste lijn Tweede lijn DM2 CVRM?

Voorkomen van meerdere ziekten bij > 55 jaar

Overlap tussen 65-plussers met multimorbiditeit, beperkingen en kwetsbaarheid 52 Multimorbiditeit 12 Beperkingen 4 8 13 7 2 Kwetsbaarheid 2

Definities populatiemanagement The coordination of care delivery across a population to improve clinical and financial outcomes, through disease management, case management and demand management (McGraw Hill 2002) the technical field of endeavor which utilizes a variety of individual, organizational and cultural interventions to help improve the morbidity patterns (i.e., the illness and injury burden) and the health care use behavior of defined populations. (Hillman 2008)

Features PHM PHM is distinguished from disease management by including more chronic conditions and diseases, by use of "a single point of contact and coordination," and by "predictive modeling across multiple clinical conditions". PHM is considered broader than disease management in that it also includes "intensive care management for individuals at the highest level of risk" and "personal health management... for those at lower levels of predicted health risk."

Risico stratificatie pyramide Kaiser

Definitie Primary Health Care "Primary health care seeks to extend the first level of the health system from sick care to the development of health. It seeks to protect and promote the health of defined communities and to address individual problems and populates health at an early stage. Primary health care services involve continuity of care, health promotion and education, integration of prevention with sick care, a concern for population as well as individual health, community involvement and the use of appropriate technology."

Oplossingsrichting: populatie gerichte zorg en welzijnsorganisaties Mens gericht Populatie oriëntatie Veelomvattend Coördinatie Laagdrempelig poortwachter Bron: B. Starfield 2010

Hoe bereiken we nog meer geïntegreerde extramurale gezondheidszorg? Anders gezegd: Wat moeten we nog meer stimuleren?

vor interactieve kaart Almere Den Haag

Ziektespecifieke zorggroepen Populatie gerichte zorg en welzijnsorg Multidiscipl samenwerking Monodisc groep solist

Verschillende definities geïntegreerde zorg (1) a concept bringing together inputs, delivery, management and organization of services related to diagnosis, treatment, care, rehabilitation and health promotion [as] a means to improve the services in relation to access, quality, user satisfaction and efficiency. (Gröne & Garcia-Barbero, 2001) the search to connect the healthcare system (acute, primary medical, and skilled) with other human service systems (e.g., long-term care, education, and vocational and housing services) to improve clinical outcomes (clinical, satisfaction, and efficiency). (Leutz, 1999) 26-07-10

Verschillende definities geïntegreerde zorg (2) the methods and type of organisation which will provide the most cost-effective preventative and caring services to those with the greatest health needs and which will ensure continuity of care and co-ordination between different services. (Øvretveit, 1998) a coherent set of methods and models on the funding, administrative, organizational, service delivery and clinical levels designed to create connectivity, alignment and collaboration within and between the cure and care sectors [to] enhance quality of care and quality of life, consumer satisfaction and system efficiency for patients with complex problems cutting across multiple services, providers and settings. The results of such multipronged efforts to promote integration is called integrated care. (Kodner & Spreeuwenberg, 2002) 26-07-10

Conclusies definities Geïntegreerde zorg is een container begrip De betekenis van geïntegreerde zorg is afhankelijk van de setting, de context en de populatie. Geïntegreerde zorg betekent verschillende dingen voor verschillende mensen. Onze invulling van het begrip geïntegreerde zorg vormt onze processen en oplossingen. (Shaw, 2009)

Lessen uit de literatuur Verschillende vormen van integratie Verschillende fasen van integratie Verschillende dimensies van integratie Meerdere dimensies noodzakelijk voor bereiken meer geïntegreerde 1 e lijn Niet één blauwdruk voor de implementatie, afhankelijk van lokale context 26-07-10

Vormen van integratie Horizontale integratie: verwijst naar verbeterde coördinatie tussen verschillende vormen van zorgaanbod Verticale integratie: verwijst naar verschillende vormen van zorgaanbod binnen één organisatiestructuur 26-07-10

Vormen van integratie in NL Verticaal zorggroep Anderhalfdelijn? Horizontaal Solist Gezondheids centrum 26-07-10

Fasen van integratie Segregatie: Zorgorganisaties werken volledig solistisch. De patiënt zorgt voor de eigen coördinatie. Afstemming: Zorgaanbieders werken samen op een ad hoc of geplande basis met belangrijke systeem beperkingen. Coördinatie: Meer gestructureerd, netwerkachtige arrangementen, met duidelijke mechanismen om communicatie, informatie-overdracht, verwijzingen, coördinatie etc te faciliteren. Volledige integratie: Een nieuwe entiteit die verantwoordelijkheden, hulpmiddelen en financiering garandeert binnen één organisatie of netwerk om het gehele continuüm van zorg te leveren. 26-(Kodner, 2010; Shaw & Rumbold, 2010; Leutz, 1999) 07-10

Anderhalfde lijnsvoorziening (1) De zorg en medische behandeling worden zoveel mogelijk in de woonomgeving van de patiënt verleend; De zorg die in de eerste- en tweedelijn wordt verleend, sluit uitstekend op elkaar aan; Afstemming tussen de diverse dienstverleners in de wijk (zorgverleners, maatschappelijk werker, ouderenconsulent, schuldhulpverlener, etc.); De logistieke processen volgen de patiënt (bijvoorbeeld behandeling en diagnostiek zoveel mogelijk op één dag en/of plek); Slimme ICT en slim gebruik van (technische) voorzieningen wordt als ondersteunend ervaren door patiënten en personeel; Goede uitwisseling van informatie tussen de verschillende betrokkenen. 26-07-10

Anderhalfde lijnsvoorziening (2) 1. Een ziekenhuis opent een buitenpoli met direct toegankelijke specialisten 2. Specialisten houden op gezette tijden spreekuur in een gezondheidscentrum 3. Een zorggroep heeft een eigen oogarts, internist of longarts in dienst, waaraan huisartsen diagnostische en therapeutische vragen stellen. 4. een gezondheidscentrum heeft een online verbinding met een ziekenhuis waarlangs zij informatie over patiënten stuurt en advies vraagt aan een specialist 5. Een verpleeghuis opent een geriatrische wijkpost voor eerstelijnszorg aan oudere patiënten met complexe gezondheidsproblemen 6. Een zorggroep werkt met kaderhuisartsen die adviezen geven over COPD en over diabetes. Zij nemen de functie van longarts en internist over. Bron: Nieuwsbrief Guus Schrijvers

Anderhalfde lijnsvoorziening (3) cardio orthopedie dermatologie fysiotherapie huisarts apotheek welzijn thuiszorg diagnostiek 26-07-10

Dimensies van geïntegreerde zorg Externe omgeving Management proces Macro Ondersteunende proces Gedeelde Verantwoordelijkheid Meso Klinische proces Micro

Klinische integratie Coördinatie van klinische informatie/inter-professionele communicatie en zorgverlening, en integratie van patiëntenzorg in enkelvoudig proces onafhankelijk van tijd, setting en discipline. Integraal case Management Gedeeld informatie systeem Afspraken over zorgstandaarden 26-07-10

Professionele integratie Georganiseerde netwerken van professionals waarin het delen van en elkaar aanspreken op de professionele deskundigheid plaatsvindt. Gezamenlijk spiegelinfo bespreken Verantwoording afleggen over eigen kwaliteit in geïntegreerd verband Gezamenlijk nascholen Kodner 2006

Functionele integratie Coördinatie van back-office en ondersteunende functies (bijvoorbeeld financieel management, P & O, informatie systemen, kwaliteitsmanagement etc.) door alle onderdelen heen. Gezamenlijke back office (op onderdelen) Geïntegreerd in één organisatie Afspraken in een HOED 26-07-10

Organisatorische integratie Coördinatie van structuren, governance systemen en relaties tussen organisaties. Bindende afspraken incl verantwoording Interdisciplinaire governance Vrijblijvende afspraken Bron: Kodner 2006

Normatieve integratie Ontwikkeling en onderhouden van gedeelde missie, visie, waarden en cultuur tussen organisaties, professionele groep en individuen. Gezamenlijke missie ondertekend Gezamenlijk successen vieren Regio overleg Kodner 2006

Op weg naar integratie Systemische integratie: experimenteren met populatiebekostiging Organisatorische integratie: een enkele organisatievorm met gedeelde governance structuur Professionele integratie: veel monodisc onderlinge toetsing, vrijwel geen multidisc uitwisseling zoals FTO. Functionele integratie: meer dan 90% is aangesloten bij monodisc zorggroepen. Slechts 30% huist fysiek met andere disciplines Klinische integratie: talloze voorbeelden van aandoeningspecifieke ketenzorg, weinig voorbeelden van mensgericht integraal casemanagement Figuur: op weg naar geïntegreerde eerstelijnszorg in Nederland

Financiering van de populatiegerichte zorg Zorgverzekeringswet AWBZ WMO WPG? Patiënt/consument Subsidies Projecten

Beleid zorgverzekeraars Te versnipperd voor: GEZ Integrale bekostiging

Financiering De verdeling, structuur en inrichting van financiële middelen voor gezondheiden sociale zorg en aanpalende dienstverlening kan alle aspecten van de geïntegreerde zorg beïnvloeden Populatie bekostiging Gedifferentieerd abonnement GEZ Episode bekostiging Verrichtingen 26-07-10

Populatiebekostiging = Gezondheidswinst per Populatiemanagement Populatiegerichte geïntegreerde zorg- en welzijnsorganisatievorm Transparantie over kwaliteit van zorg en kosten per patiënt Shared Savings Cultuurverandering richting systemische integratie

Voorlopige Conclusie: Systemische integratie is in de Nederlandse gezondheidszorg nog erg ver weg!

Overwegingen Oplossing voor kostenexplosie, dus nu effectmaten daarvoor inrichten. Is Nederland hier klaar voor? Waar je voor betaalt, krijg je veel van! Mijn onderbuikgevoel: Gooien we over drie jaar het kind met het badwater weg?