Diagnostiekrichtlijn voor mensen met verstandelijke beperking en (vermoeden van) autisme spectrum stoornis Intersectorale werkgroep diagnostiek VB/ASS Deelproject ketenzorg verstandelijk beperkten / autisme spectrum stoornissen Januari 2011 Appendix bij Richtlijnen diagnostiek voor kinderen, jeugdigen en volwassenen met (vermoeden van) autisme spectrum stoornissen, Samenwerkingsverband autisme Overijssel April 2009
Colofon Diagnostiekrichtlijn voor mensen met verstandelijke beperking en (vermoeden van) autisme spectrum stoornis Uitgave van de Intersectorale werkgroep diagnostiek VB/ASS, deelproject ketenzorg verstandelijk beperkten / autisme spectrum stoornissen Redactie Celine Toussaint (tot 15 september 2010) Ada Deelen Ontwerp, opmaak en druk Studio Wegener SpeciaalMedia www.wegenerspeciaalmedia.nl Met medewerking van Afdeling Communicatie Dimence, Deventer Oplage 250 Januari 2011-2 -
INHOUD Voorwoord 4 1. Inleiding 5 2. De richtlijn 6 2.1 Doelstelling van de richtlijn 6 2.2 Doelgroep 6 2.3 Casefinding 6 3. Het diagnostisch proces 6 3.1 Basisdiagnostiek 7 3.2 Aanvullend specialistisch onderzoek 8 3.4 Multidisciplinair overleg (MDO). 10 3.5 Handelingsgerichte diagnostiek en verslaglegging. 10 Geraadpleegde literatuur 12-3 -
Voorwoord In 2009 zijn Aveleijn, de Twentse Zorgcentra, Baalderborggroep, Orthopedagogisch Centrum De Eik/ZON (Ambiq) en instellingen voor Geestelijke Gezondheidszorg Mediant en Dimence een gezamenlijk ketenzorgproject gestart. Dit project richt zich op verbetering van zorg- en hulpverlening voor mensen met een verstandelijke beperking en een vorm van autisme. In januari 2010 zijn vier deelprojecten gestart met behulp van daartoe beschikbaar gestelde financiering van Menzis Zorgkantoor Enschede: Deelproject 1: Diagnostiekrichtlijn voor cliënten met verstandelijke beperking en (vermoeden van) autisme spectrum stoornis (ASS). Projectleiding: Dimence Deelproject 2: Scholing/deskundigheidsbevordering in de keten ten behoeve van behandeling en begeleiding van mensen met een verstandelijk beperking en ASS. Projectleiding: Aveleijn. Deelproject 3: Wonen, werken en dagbesteding voor mensen met een verstandelijke beperking en ASS. Projectleiding: De Twentse Zorgcentra Deelproject 4: Transfer en doorstroom van jeugdigen met een (licht) verstandelijke beperking en ASS. Projectleiding: De Eik/ZON. Deze uitgave is het resultaat van deelproject 1. Doel van dit deelproject is om te komen tot een handzame richtlijn voor professionals die werkzaam zijn in instellingen voor mensen met een verstandelijke beperking (VB) en de geestelijke gezondheidszorg (GGZ), ter ondersteuning van het diagnostisch proces bij mensen met een verstandelijke beperking en (vermoeden van) ASS. De richtlijn is samengesteld door een werkgroep, bestaande uit professionals en experts op het gebied van diagnostiek en behandeling van mensen met een verstandelijke beperking en/of mensen met autisme: Joanneke van der Nagel, psychiater, werkzaam bij Mediant, Aveleijn en Tactus Rietje van Delft, GZ-psycholoog, werkzaam bij Trajectum Patricia Kuipers, orthopedagoog-generalist NVO, werkzaam bij Aveleijn Esther Mik, orthopedagoog, werkzaam bij Stichting ZON (De Eik). Anneke van Vemde, orthopedagoog, werkzaam bij de Twentse Zorgcentra Deze richtlijn is een aanvulling op de richtlijn voor kinderen/jeugdigen en de richtlijn voor volwassenen met een (vermoeden van) autisme spectrum stoornis, die in 2009 als uitgave van het samenwerkingsverband autisme Overijssel zijn verschenen. Deze eerdere uitgave betrof richtlijnen voor kinderen/volwassenen met een licht verstandelijke beperking tot een normale of hoge begaafdheid. De richtlijn die voor u ligt, is gericht op diagnostiek bij mensen met een verstandelijke beperking (IQ tot ± 85). Ook deze richtlijn is gebaseerd op de beschikbare evidence based dan wel consensus based wetenschap op het terrein van de diagnostiek van autisme spectrum stoornissen. - 4 -
1. Inleiding 1.1 Comorbiditeit bij mensen met een verstandelijke beperking of een psychiatrische stoornis. Psychiatrische stoornissen komen vaker voor bij mensen met een verstandelijk beperking dan bij normaal begaafde mensen. Zo is er sprake van een hoge mate van comorbiditeit tussen de diagnose verstandelijke beperking en autisme: 50% van de personen met ASS hebben ook een verstandelijke beperking en 22-25% van de personen met een verstandelijke beperking hebben tevens een vorm van autisme (Vermeulen, 2010). Hoewel er binnen de zorg voor verstandelijk beperkten steeds meer aandacht is voor psychiatrische comorbiditeit, worden veel van deze stoornissen niet gediagnosticeerd. Met name stoornissen die aan de buitenkant minder opvallen (internaliserende problematiek zoals angsten en depressie) kunnen, zeker ten opzichte van stoornissen met grote gedragsproblemen voor de omgeving (externaliserende problematiek zoals ADHD, manie, agressie) lang onopgemerkt blijven. Ook hangt deze onderdiagnostiek samen met de uiting van deze ziektebeelden bij mensen met een handicap, met factoren binnen de zorgorganisatie en met zorgverleners (Deb et al. 2002; VanDerNagel, 2010). Veel instellingen in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking zijn inmiddels overgegaan op periodieke screening, gericht op gedrags- en interactieproblemen, om zo de kans op vroegtijdige ontdekking van comorbiditeit te vergroten. Binnen de zorg voor verstandelijk beperkten is dus sprake van onderdiagnose van bijkomende psychiatrische stoornissen. Ook in de psychiatrie zijn er mensen met een niet-onderkende verstandelijke beperking in zorg. Behandeling van deze groep kent vaak een moeizaam verloop. Immers, in deze situatie ligt overvraging op de loer en kunnen interventies hun doel missen. Ook kunnen beperkingen in het adaptief functioneren (passend bij een beperking) aangezien worden voor symptomen van een psychiatrische stoornis. Het is dan ook belangrijk een aanwezige verstandelijke beperking vroegtijdig te onderkennen. 1.2 Verstandelijke beperking en autisme: geen uitzondering, wel een complicatie. Bij het vaststellen van autisme bij een persoon met een verstandelijke beperking moeten de bevindingen in samenhang beoordeeld worden. Dit om te kunnen onderscheiden of de problemen samenhangen met het niveau van verstandelijke beperking dan wel verklaard kunnen worden uit de aanwezigheid van een autismespectrum stoornis. Daarnaast dienen differentiaaldiagnostische overwegingen toegepast worden op de bevindingen. Eveneens dient andere comorbide problematiek vastgesteld te worden. Het differentiëren van welke problematiek tot de verstandelijke beperking en welke tot het autisme behoort is vaak lastig. Dit omdat er een overlap van symptomen is. De manier waarop de ASS problematiek bij een persoon tot uiting komt verschilt per niveau van verstandelijke beperking. Symptomen van ASS problematiek bij mensen met een ernstige verstandelijke beperking zijn bijvoorbeeld; de weerstand tegen fysiek contact, stereotiepe bewegingen, overgevoeligheid voor prikkels, en (auto)agressie. Bij mensen met een lichtere verstandelijke beperking zorgt bijkomende ASS problematiek vaak voor een grotere mate van sociale, relationele en maatschappelijke problematiek. - 5 -
2. De richtlijn 2.1 Doelstelling van de richtlijn De doelen van deze richtlijn zijn: a. Delen van kennis en kunde waardoor diagnostiek voor mensen met een verstandelijke beperking en vermoedelijke ASS problematiek kwalitatief op een hoger niveau kan komen. b. Een efficiënt en klantvriendelijk document welke goed te implementeren is in de praktijk. c. Het bevorderen van consensus over het onderkennen van autisme bij mensen met een verstandelijke beperking binnen de ketenpartners. En uiteindelijk binnen de gehele hulpverlening. 2.2 Doelgroep Doelgroep voor deze richtlijn zijn kinderen en volwassenen met een verstandelijke beperking (tot IQ ± 85) en het vermoeden van een vorm van autisme. Een verstandelijke beperking wordt in deze richtlijn conform de criteria van de AAID (American Association of Intellectual Disability) gedefinieerd als een beperking die vóór het achttiende jaar ontstaan is, met een duidelijk beneden gemiddeld intellectueel functioneren en aanzienlijke belemmeringen in het adaptief functioneren wat tot uitdrukking komt in de alledaagse sociale en praktische vaardigheden. Autisme is een stoornis in de informatieverwerking van de hersenen. Informatie die via de zintuigen binnenkomt (zicht, geur, geluid, etc.) wordt bij mensen met autisme anders verwerkt. Zij hebben moeite om de details die zij waarnemen te verwerken tot een samenhangend geheel. Hierdoor hebben mensen met autisme problemen met communicatie, sociale interactie en verbeelding (www.autisme-nva.nl, 2010). Autisme spectrum stoornissen (ASS) worden gezien als specifieke vormen van ontwikkelingsstoornissen. 2.3 Case-finding Case-finding van autisme spectrum stoornissen bij kinderen, jeugdigen en volwassenen met een verstandelijke beperking vindt plaats binnen de GGZ en binnen instellingen voor mensen met een verstandelijke beperking. Andere vindplaatsen zijn; de huisartsenpraktijk, consultatiebureaus, kinderartsen, MEE, 1e lijnshulpverlening, verslavingszorg, verzekeringsartsen, scholen, politie, justitie, etc. Aanleidingen om tot nader diagnostisch onderzoek te komen kunnen zijn: ouders/verzorgers/begeleiders hebben een hulpvraag m.b.t. moeilijk verstaanbaar gedrag en hoe hiermee om te gaan; arts (consultatiebureau-arts, schoolarts of kinderarts, neuroloog, arts voor verstandelijk gehandicapten of andere medisch specialist) vermoedt of constateert een ontwikkelingsachterstand; speciaal onderwijs, werkvoorziening of dagactiviteitencentrum dreigt vast te lopen met een leerling; aanvullende handelingsgerichte diagnostiek kan helpen om een passende didactische aanpak te ontwikkelen. 3. Het diagnostisch proces Er zijn ruimschoots aanwijzingen dat autisme een neurobiologische en genetische basis heeft en dat er sprake is van stoornissen in de informatieverwerking. De diagnostiek vindt echter plaats op basis van de gedragskenmerken, volgens de diagnostische criteria van de DSM-IV-TR. In het gedrag manifesteren zich afwijkingen op het gebied van onderliggende informatieverwerkingsproblematiek. Bij ASS gaat het om een cognitieve stijl die gekenmerkt wordt door een zwakke centrale coherentie, problemen met de theory of mind, en stoornissen in de executieve - 6 -
functies (planning, responsinhibitie, aandachtscontrole en mentale schakelvaardigheid). Zoals eerder opgemerkt richt de diagnostiek zich op aard en omvang van de verstandelijke beperking, de autisme spectrum stoornis, eventuele bijkomende problematiek en de interactie tussen deze factoren. Stappen in het diagnostisch proces: 1. Basisdiagnostiek 2. Aanvullend onderzoek 3. Multidisciplinair overleg 4. Handelingsgerichte diagnostiek en verslaglegging. Deze stappen worden hierna toegelicht. 3.1 Basisdiagnostiek De basisdiagnostiek omvat het vaststellen van de verstandelijke beperking en de screening op gedragskenmerken van autisme zoals vastgelegd in de DSM-IV-TR. Voor een goede beeldvorming wordt aanbevolen om alle onderdelen die behoren tot de basisdiagnostiek uit te voeren, ongeacht het intelligentieniveau van de cliënt. We gaan er van uit dat elke orthopedagoog of psycholoog die werkzaam is in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking deze basisdiagnostiek kan uitvoeren. De werkgroep beveelt aan om een selectie te maken uit onderstaande instrumenten, zodanig dat alle drie de elementen behandeld zijn (niveau verstandelijke beperking, sociaal-emotionele ontwikkeling en screening ASS). De basisdiagnostiek omvat de volgende elementen: a. Vaststellen van de verstandelijke beperking, sterkte/zwakte analyse van het cognitief profiel, vaststellen ontwikkelingsprofiel. Instrumenten: Intelligentie: WAIS-III/ WISC (standaard) SON (non-verbaal) KAIT (fluid en kristalised intelligentie) Onderzoek naar adaptieve vaardigheden: Vineland (VABS) SRZ of SRZ-P b. Onderzoek naar sociaal-emotionele ontwikkeling, vaststellen niveau sociaal-emotioneel gebied in relatie tot de cognitieve ontwikkeling, vaststellen van eventuele hechtingsproblemen/- stoornissen. Instrumenten: Experimentele Schaal voor de beoordeling van het Sociaal-Emotionele Ontwikkelings Niveau (ESSEON) Schaal voor het schatten van de Emotionele Ontwikkeling (SEO) Zinnenaanvullijst Curium (ZALC) c. Screening op kenmerken autisme volgens DSM-IV-TR. De triade: Problemen in de sociale interactie en de wederkerigheid Problemen in de verbale en non-verbale communicatie Problemen in het verbeeldingsvermogen. - 7 -
Op basis van: Dossieranalyse (Opvragen informatie mbt schoolloopbaan en opvoedings-/ begeleidingssituaties) Anamnese (Beschrijving problematiek vanuit het perspectief van de cliënt) Hetero-anamnese (Beschrijving problematiek vanuit de omgeving van de cliënt; partner, ouders, naasten) Ontwikkelingsanamnese (In kaart brengen van de vroegkinderlijke ontwikkeling, veelal met behulp van de ouders). Instrumenten: Autisme en Verwanten stoornissen schaal (AVZ-R) Vragenlijst Inventarisatie Sociaal gedrag van Kinderen (VISK) Gestructureerd interview, bijvoorbeeld middels ADI-R (autisme diagnostisch interview-revised). Vragenlijst t.b.v. ontwikkelingsanamnese (Rimland, ATG, DISCO) 3.2 Aanvullend specialistisch onderzoek Het kan noodzakelijk zijn om naast de basisdiagnostiek aanvullend psychodiagnostisch en/of (medisch-)psychiatrisch onderzoek te doen. Indicaties voor aanvullend specialistisch onderzoek kunnen zijn: meer inzicht krijgen in de cognitieve stijl van de cliënt, de sterke en zwakke kanten in de informatieverwerking, ten behoeve van behandeling en begeleidingsadvies; een hoger IQ dan 50; twijfels aan de diagnose na basisdiagnostiek: geen goede ontwikkelingsanamnese mogelijk; differentiaal-diagnostische overwegingen; vermoeden van comorbide psychiatrische stoornissen, somatische, genetische aandoening. Uitgangspunt is dat er gedurende het onderzoek meerdere hypothesen mogelijk zijn, naast de hypothese ASS. De werkgroep beveelt aan het specialistisch onderzoek te laten verrichten door GZ-psychologen en psychiaters met kennis van en ervaring met ASS. 3.2.1 Specialistisch psychodiagnostisch onderzoek Suggesties voor aanvullend psychodiagnostisch onderzoek: IQ-profiel; hierbij wordt aangeraden om een volledige WAIS III te verrichten omdat dit een profiel oplevert met sterke en zwakke cognitieve vaardigheden. Neuropsychologisch onderzoek; hiermee worden de aandachtsfunctie en het executief functioneren (werkgeheugen, flexibiliteit, planning, responsinhibitie) en andere modaliteiten worden vastgelegd. (Te denken valt aan: Complexe figuur van Rey, VLG; verhalen Rivermead; Word Fluency Test; BADS dierentuinplattegrond en aktieplan; Tower of London; Trailmaking; Winconsin Cardsorting test; Stroop). Onderzoek naar de sociale cognitie en theory of mind. (Emotiekaarten, What would you do; SIT; TOM-taken Steerneman; Stories van Happe; Bobertagplaat: Reading the mind in the eyes). Persoonlijkheidsonderzoek d.m.v vragenlijsten. Hierbij ligt het accent meer op de klachten, de coping en het persoonlijkheidsprofiel dan op het classificeren van een persoonlijkheidsstoornis. Meerdere instrumenten zijn toepasbaar (SCL-90-R, UCL,NVM, NPV-II, MMPI). Projectieve testen om inzicht te verschaffen in denkwijze en sociale oriëntatie: TAT-platen en Columbus, Semigestructureerde gedragsobservatie, bijvoorbeeld middels de ADOS. De onderzoeker lokt tijdens de afname volgens protocol sociaal, communicatief, stereotiep en spelgedrag uit, om zo gedrag te kunnen observeren dat op autisme kan wijzen. Onderzoek naar taal en communicatie: COMVOOR en Reynell. - 8 -
3.2.2 Specialistisch (medisch-)psychiatrisch onderzoek Veel psychiaters en andere artsen zullen relatief weinig ervaring hebben met diagnostiek bij mensen met een verstandelijke beperking. De inhoud van het psychiatrisch onderzoek bij deze doelgroep verschilt niet veel van dat bij de algemene bevolking. Er dient wel rekening gehouden te worden met de specifieke presentatie van problematiek bij deze doelgroep. Er gelden hierdoor bijzondere eisen aan de gespreksvaardigheid van de arts. Het is van belang te weten dat er bij mensen met een verstandelijke beperking vaak sprake is van onderdiagnostiek van somatische problemen (waaronder gehoor- en visus- problemen alsook genetische afwijkingen). Inhoud van het psychiatrisch onderzoek: De medische voorgeschiedenis en de actuele medische problematiek. Op indicatie doorverwijzing voor klinisch-genetisch onderzoek of aanvullend somatisch onderzoek. De psychiatrische voorgeschiedenis inclusief de voorgeschiedenis in de verstandelijk beperkten zorg (begeleidende instellingen, orthopedagogische behandelingen etc).. Het actueel zorgkader (begeleiding en behandeling).. De medicatievoorgeschiedenis en actuele medicatie.. Het middelengebruik, -afhankelijkheid (alcohol, drugs, gokken etc.). Specifieke presentatie bij mensen met een verstandelijke beperking Houd in de diagnostiek rekening met de volgende mechanismen: Intellectuele en psychosociale vertekening ( intellectual distortion en psychosocial masking ): door de verstandelijke beperking kunnen cliënten hun gevoelens, gedachten en problemen moeilijker onderkennen en beschrijven. Mogelijk hebben zij een andere levensstijl en referentiekader dan normaal begaafden. Hierdoor kan ten onrechte het gevoelsleven, sociale belangstelling of vaardigheden als vlak en oppervlakkig of zelfs gestoord getypeerd worden. Toename bestaande gedragsproblemen ( baseline exaggeration ): een toename van reeds bestaande gedragspatronen (bijvoorbeeld wiegen, dwangmatig gedrag, zelfverwondend gedrag) ontstaat op basis van bijkomende problematiek (waaronder psychiatrische problematiek). Omdat het basisgedrag bekend is, wordt de toename niet altijd toe geschreven aan bijkomende problematiek. Andersom kan het (door een andere psychiatrische stoornis) toegenomen basisgedrag ten onrechte een symptoom van ASS lijken. Psychosociale vertekening ( psychosocial masking ): door een andere levensstijl en referentiekader hebben mensen met een verstandelijke beperking vaak een andere wijze van presenteren van symptomen. Cognitieve desintegratie ( cognitive desintegration ): onder stresserende omstandigheden ontstaat een (tijdelijk) lager niveau van functioneren met desorganisatie en soms regressie van taal en gedrag. Dit kan worden aangezien voor een gedragsprobleem ( hij kan het wel, maar doet t nu gewoon niet ), voor een psychotische episoden of voor ASS problematiek Door bovengenoemde zaken kan het klinisch beeld van psychiatrische stoornissen bij mensen met een verstandelijke beperking zich anders presenteren dan bij normaal begaafden. De DM-ID (Diagnostic Manual-Intellectual Disability, Fletcher et al., 1998) is een op de DSM-IV gebaseerd classificatiesysteem voor psychiatrische problemen bij mensen met een verstandelijke handicap, en kan dienen als ondersteuning in het psychiatrisch onderzoek. Comorbiditeit Mensen met een verstandelijke beperking hebben regelmatig onder-gediagnosticeerde problemen als visus- of gehoorbeperkingen, lichamelijke problemen of genetische afwijkingen. De in - 9 -
het autisme-diagnostiekproces betrokken arts is veelal de eerste medicus die de cliënt sinds geruime tijd ziet. Het is dan ook van belang ook aandacht voor niet-psychiatrische problemen te hebben. Bijzondere aandacht verdienen neurologische aandoeningen en de zogenaamde behavioral phenotypes: syndromen met psychiatrische problematiek als een van de onderdelen van het syndroom. Bij alle cliënten met een verstandelijke beperking en autisme is het de moeite waard na te gaan of er wellicht sprake is van een genetisch syndroom. Extra aanwijzingen hiervoor zijn bijvoorbeeld fysieke bijzonderheden (minor en major dysmorfieën) en het meermalen in de familie voorkomen van een verstandelijke beperking en/of autisme. Voorbeelden van syndromen met hoge comorbiditeit van autisme zijn bijvoorbeeld het fragiele X- syndroom (de meest voorkomende oorzaak van een verstandelijke beperking) en Tubereuze Sclerose. Nadere diagnostiek naar genetische afwijkingen vindt plaats in centra voor klinische-genetica. Veelal is het mogelijk telefonisch overleg te hebben met een klinisch geneticus alvorens een cliënt te verwijzen. 3.4 Multidisciplinair overleg (MDO). In het multidisciplinair overleg (MDO) worden door meerdere disciplines, waaronder in elk geval een psychiater en een psycholoog, de hypotheses en de diagnostische resultaten geduid. Indien noodzakelijk wordt aanvullend onderzoek geïndiceerd. De organisatie, samenstelling en uitvoering van een MDO hangt af van de mogelijkheden van de instelling waar dit plaatsvindt. Bij een intramurale voorziening betreft dit vaak het eigen team van arts, gedragwetenschapper, begeleiders. In andere hulpverleningsvormen kan dit ook middels een poli (bijvoorbeeld de VG-GGZ-poli of de poli van Trajectum) vorm krijgen. 3.5 Handelingsgerichte diagnostiek en verslaglegging. Na het afronden van de diagnostiek is het van belang de problematiek van een cliënt in samenhang te beschrijven. Een classificatie kan hierbij toegevoegd worden. Er is een koppeling naar de hulpvraag van de cliënt/aanmelder, waarbij de oorspronkelijke hulpvraag in begrijpelijke termen wordt beantwoord. De beschrijvende diagnose is geformuleerd in termen van gedrag, en zegt iets over luxerende en/ of onderhoudende factoren. In de beschrijvende diagnose worden verder alle levensgebieden meegenomen en er wordt aandacht besteed aan de protectieve factoren. Wanneer overgegaan wordt tot een classificatie wordt de verstandelijke beperking als code op AS II van de DSM IV geclassificeerd (een uitzondering is zwakbegaafdheid: deze wordt als zogenaamde V-code (code voor bijkomend problemen die reden van zorg kunnen zijn) op As II gescoord). Uitgangspunten voor handelingsgerichte diagnostiek zijn: systematisch en transparant verloop en in begrijpelijke termen geformuleerd; doelgericht en geeft handvatten voor verdere behandeling en/of begeleiding; besteedt aandacht aan positieve kenmerken; hanteert een transactioneel referentiekader. Het diagnostisch verslag geldt als leidraad voor het adviesgesprek met de cliënt en zijn/ haar systeem. Binnen dit adviesgesprek worden de volgende zaken besproken, rekening houdend met het niveau van de cliënt en het systeem: resultaten van het diagnostisch onderzoek; uitleg over de diagnose en mogelijkheden voor/ verwijzing naar psycho-educatie; mogelijkheden voor behandeling; aandacht voor het functioneren op het gebied van wonen en werken; etcetera. - 10 -
Gebruikte afkortingen ASS GGZ VB autisme spectrum stoornis geestelijke gezondheidszorg verstandelijke beperking LITERATUUR Deb, S.; Matthews, T.; Holt, G.; Bouras, N., (Nederlandse bewerking: Van Gennep, A.), (2002) Richtlijnen voor de praktijk van onderzoek en diagnostiek van problemen met de geestelijke gezondheid bij volwassenen met een verstandelijke beperking LKNG, Utrecht Didden, R. (red) (2006) In perspectief. Gedragsproblemen, psychiatrische stoornissen en gedragsproblemen, psychiatrische stoornissen en lichte verstandelijke beperking Bohn Stafleu van Loghum, mei 2009 Fletcher, R; Loschen, E.; Stavrakiki, C; First Kingston, M. (eds) DM-ID, Diagnostic Manual-Intellectual Disability: A Textbook of Diagnosis of Mental Disorders in Persons with Intellectual Disability Journal Autism Developmental Disorder (2008) 38:204 206 VanDerNagel, J. Psychiatrische stoornissen bij Verstandelijk Gehandicapten In: IJ.D. Jüngen, J.A.M. Kerstens (verwacht in 2010) Psychiatrie, serie Basiswerken Verpleging en Verzorging Springer Media / Bohn Stafleu van Loghum. ISBN 9789031352111 (verschijnt 2010) Kraijer D. & Plas J. Handboek psychodiagnostiek en verstandelijke beperking Harcourt Assessment B.V., december 2002 Pameijer, N., Van Laar-Bijman, E. Handelingsgerichte diagnostiek, een handreiking voor orthopedagogen werkzaam in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking uitg. Lemma, 2007 Jaarplan voor ketenzorg VG-ASS 2010 projectgroep ketenzorg VG-ASS, december 2009 Diagnostiek voor kinderen en jeugdigen met (vermoeden van) autisme spectrum stoornissen Samenwerkingsverband Autisme Overijssel, april 2009 Diagnostiek voor volwassenen met (vermoeden van) autisme spectrum stoornissen Samenwerkingsverband Autisme Overijssel, april 2009 Richtlijn diagnostiek en behandeling autismespectrumstoornissen bij kinderen en jeugdigen Werkgroep richtlijn autisme en aanverwacnte stoornissen bij kinderen en jeugdigen van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, 2009; http://www.nvvp.net/nvvppublic/producten.ashx Richtlijn diagnostiek kinderen Autismespectrumstoornis (eerste versie) en Richtlijn diagnostiek volwassenen ASS (eerste versies); Regionaal Intersectoraal Autisme netwerk Rotterdam Rijnmond Zuid-Holland Zuid, november 2007 Aanbevelingen Diagnostiek Autismespectrumstoornissen Werkgroep Diagnostiek Netwerk Autisme Midden-Brabant, herziene versie concept 18 febr 2010 Vermeulen, P. Autisme en normale begaafdheid in het onderwijs 2010. www.autismecentraal.nl Aanbevolen sites: Tips voor communicatie met mensen met een verstandelijke beperking zijn te vinden op: http://www.intellectualdisability.info/how-to../clinical-communication http://www.de-borg.nl/docs/hoe-herken-ik-2009.pdf. - 11 -