Duurzame verbeteringen in de schizofreniezorg Implementatie van een richtlijn Ronald van Gool,, MANP Buitenamstel/De Geestgronden
Agenda Inleiding Schizofrenie Richtlijn Schizofrenie Resultaten Doorbraakproject Borgen en verspreiden Belemmerende en bevorderende factoren Conclusie
Circuit en regio Circuit langdurende zorg Zuid Kennemerland 6 teams, 4 klinisch en 2 ambulant 120 medewerkers Ruim 600 patiënten in behandeling 350 patiënten diagnose schizofrenie e.a.
Kenmerken schizofrenie Complexe hersenziekte Chronisch fluctuerend karakter Prevalentie is 1%, in Nederland 150.000 mensen Suïcide 8-10% Oorzaak: genetische- en omgevingsfactoren Onafhankelijk van geslacht en ras Invaliderende gevolgen op gehele functioneren Behandeling: farmacotherapie en psychosociale interventies
Impact symptomen schizofrenie Positieve symptomen Sociaal Lichamelijke gezondheid Negatieve symptomen Cognitieve symptomen Arbeid Intieme relaties Zelfzorg Affectieve symptomen
Beloop van schizofrenie Mate Van Functioneren 10 20 30 40 50 Leeftijd
Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie (CBO, 2005) Leidraad bij diagnostiek, behandeling, revalidatie, rehabilitatie Wetenschappelijk onderbouwd Protocolvorming Organisatie van zorg Integratie familie- en patiëntperspectief
Indeling Multidisciplinaire Richtlijn Schizofrenie (CBO, 2005) Diagnostiek Zorgorganisatie Doelgerichte interventies op programmaniveau Cognitieve gedragstherapie en psychotherapie Psycho-educatie en gezinsinterventies Vaardigheidstrainingen Cognitieve revalidatie en remediatietraining Vaktherapieën Lotgenotencontacten Antipsychotica Somatische screening
Een nieuwe implementatie strategie De Doorbraakmethode Methode uit VS (D.Berwick) Kwaliteitsinstituut CBO Kloof kennis en praktijk Implementatie van kennis en richtlijnen Toepassing in somatisch zorg GGz; Depressie en Schizofrenie
Werkwijze Expertteam Projectondersteuning Trimbos Werkconferenties Digitaal kennisnet Olievlekmethode Nolan-model act study plan do B BSC R. Huijsman, vrij naar Nolan
Doorbraakteam De Geestgronden Multidisciplinaire samenstelling Ambulant en klinisch team Klankbordgroep van ervaringsdeskundigen Patienten groep (3), stabiele patienten slecht maatschappelijk functioneren 76 patiënten
Doelstellingen Actueel behandel- en begeleidingsplan Inventarisatie zorgbehoeften (CAN) Somatische screening CGT Arbeidsrehabilitatie (IPS) Lotgenotencontact
Resultaten Doorbraakproject (N=76) Indicator T0 Mei 06 T1 Aug 06 T2 Nov 06 Eindmeting Maart 07 Behandelplan 34 28 54 73 Begeleidingsplan 3 18 34 48 CAN 0 12 28 87 Somatische screening 8 11 57 91
Resultaten IPS beschikbaar, lichte toename betaald werk Cognitieve gedragstherapie beschikbaar Verbetering sociaal functioneren (HoNOS( HoNOS) Toename ervaren kwaliteit van leven (MANSA( MANSA) Sociaal isolement start lotgenotengroep Afgeleide producten richtlijn ontwikkelt CAN toepasbaar gemaakt Protocol somatische screening Implementatie- en scholingsplan CGT
Samenvatting resultaten Doelstellingen zijn voor belangrijk deel bereikt Kennis MRS is toegenomen Meten van effecten behandeling Protocollen ter ondersteuning zijn ontwikkeld Patientenparticipatie gemeengoed Doorbraakproject is succesvol; resultaten, innovatieprijs, posterprijs Borging: opnemen in bestaande structuren
Resultaten Doorbraakproject 5 maanden later Indicator Eindmeting Maart 07 Meting Augustus 07 Behandelplan 73 51 Begeleidingsplan 48 17 CAN 87 36 Somatische screening 91 38
Borgen en verspreiden I Deskundigheidsbevordering/Workshops: Somatische screening Ken de CAN! Zorgorganisatievormen (IPS, ADB en FACT) CGT Lotgenotengroep Implementatie-strategieen
Borgen en verspreiden II Intranetpagina Implementatie Richtlijn Behandelplan-cyclus Set van instrumenten beschikbaar HoNOS, CAN, MANSA,, SRA EPD aanpassen aan nieuwe werkwijze Integratie van nieuwe werkwijze in routine Project PRONTO
Evaluatie behandelplan m.b.v. folder Aandachtspunten en te Evaluatie Behandelplan overwegen interventies (richtlijnproof uit richtlijnproof) de behandelplan Schenking zorgbehoeften (CAN) richtlijn: IPS/dagbesteding Neuropsychologisch onderzoek (op indicatie) Evaluatie bijwerkingen farmacotherapie (EPS-tool / SRA) Somatische screening (Richtlijn en ASC-SR) Screening psychiatrische comorbiditeit (MINI) Screening middelengebruik (CAGE/AID) Ernstmeting Positieve en Negatieve symptomen (PANSS) Kwaliteit van leven (MANSA) en algeheel functioneren (HoNOS) Overige aspecten o.a. Medicatietrouw (DAI) Familiebegeleiding/ gezinsinterventie Signaleringsplan/crisiskaart Cognitieve gedragstherapie Lotgenotencontact Psycho-educatie Risicotaxatie suïcidaliteit Farmacotherapie o.a. Clozapine Gezondheidsbevord. interventies Indiceren zorgint.: FACT, BOR, opname, PTV, ADB, deeltijd (Terug)verwijzing naar huisarts, tandarts of specialist Elektroconvulsie therapie Relevante aanbevelingen uit richtlijn depressie en angst Uitvoering van behandel- en begeleidingsplan Vaststellen begeleidingsplan Definitief behandelplan en overeenkomst Bespreken en vaststellen doelen Concept Behandelplan
Project PRONTO Implementatie van de richtlijn Schizofrenie april 2007 november 2008
Projectplanning Nulmeting (T0) 1 augustus 2007 Startconferentie 13 september 2007 1 e tussenmeting (T1) 1 december 2007 2 e tussenmeting (T2) 1 april 2008 Werkconferentie 21 april 2008 Eindmeting (T3) 1 september 2008 Slotconferentie/circuitmiddag 25 september 2008
Kenmerken Pronto Circuit langdurende zorg Zuid kennemerland Zes teams: 4 klinisch en 2 ambulant 120 professionals Ruim 600 patienten in zorg Ruim de helft diagnose schizofrenie e.a. Klankbordgroep ervaringsdeskundigen Stuurgroep
Doelen/interventies I Alle 6 teams Inventarisatie zorgbehoeften CAN Somatische screening Cognitieve gedragstherapie Actueel behandel- en begeleidingsplan
Doelen/interventies II Gezondheidsmanagement (4) Negatieve symptomen (4) Arbeid/dagbesteding (3) Psycho-educatie (2) Clozapine gebruik (2) Lotgenotencontact (2) Screenen bijwerkingen AP (1) Acute dagbehandeling (1)
Rapportage Project richtlijnimplementatie 0-meting (T0) 1 augustus 2007 Totaal aantal patienten Westerbos 1 Westerbos 2 14 Totaal aantal patienten 28 Behandelplan 13 93% Behandelplan 27 96% Begeleidingsplan 10 71% Begeleidingsplan 10 36% CAN 4 29% CAN 8 29% Somatische screening 11 79% Somatische screening 24 86% Weigering somatische screening 3 21% Weigering somatische screening 4 14% CGT CGT overwogen 5 36% overwogen 7 25% indicatie 5 36% indicatie 7 25% overeengekomen 4 29% overeengekomen 6 21% uitgevoerd 3 21% uitgevoerd 6 21% Gezondheids management Negatieve symptomen overwogen 0 0% overwogen 0 0% indicatie 0 0% indicatie 0 0% uitgevoerd 0 0% uitgevoerd 0 0% Lotgenoten contact Screening bijwerkingen overwogen 0 0% overwogen 0 0% indicatie 0 0% indicatie 0 0% uitgevoerd 0 0% uitgevoerd 0 0% Indicatie dagbesteding overwogen 0 0% indicatie 0 0% uitgevoerd 0 0% Deelname dagbesteding 1 7%
Behandelplannen (N=349) Totaal Westerbos 1 Westerbos 2 Westerhout binnen Westerhout buiten apr-08 dec-07 aug-07 TIZ noord TIZ zuid 0 20 40 60 80 100 120
Begeleidingsplannen (N=199) Totaal Westerbos 1 Westerbos 2 Westerhout binnen Westerhout buiten apr-08 dec-07 aug-07 TIZ noord TIZ zuid 0 20 40 60 80 100
Screening somatiek (N=349) Totaal Westerbos 1 Westerbos 2 Westerhout binnen Westerhout buiten apr-08 dec-07 aug-07 TIZ noord TIZ zuid 0 20 40 60 80 100 120
Inventarisatie zorgbehoeften CAN (N=349) Totaal Westerbos 1 Westerbos 2 Westerhout binnen Westerhout buiten apr-08 dec-07 aug-07 TIZ noord TIZ zuid 0 20 40 60 80 100
Resultaten Circuit (N=349) 100 80 60 40 aug.2007 dec.2007 apr. 2008 20 0 BHP Beg.pl. Som.sc CAN
Cognitieve gedragstherapie (N=349) 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 overwogen indicatie uitgevoerd aug-07 dec-07 apr-08
Implementatie Systematische somatische screening
Co-morbiditeit en mortaliteit Leven 20% korter (o.a. Marder 2004) Ruim 50% van de mensen met schizofrenie heeft minstens één lichamelijke ziekte (Goldman, 1999) Meer dan de helft hiervan wordt gemist Indien wel gedetecteerd vindt onderbehandeling plaats Behalve hart- en vaatziekten ook meer diabetes, longziekten, infecties, seksuele stoornissen en botontkalking (o.a. Green, 2003)
Risicofactoren en aandoeningen Verhoogd cholesterol Hypertensie Roken Obesitas Inactieve levensstijl Diabetes type 2 Metabool syndroom Hart- en vaatziekten Prevalentie normale populatie (%) 12 6 25 19 24 4/5 22 8 Prevalentie bij schizofrenie (%) 28 34 85 35 72 15 43 16
Gezondheidsbelemmerende factoren Leefstijl factoren (roken, middelengebruik, inactiviteit en ongezond voedingspatroon) Symptomen en behandeling schizofrenie Farmacotherapie Positieve en negatieve symptomen, angst, stress Vervormende presentatie van klachten Contextgebonden factoren Armoede/lage sociaal economische status Scheiding algemene en geestelijke gezondheidszorg Beperkte kennis van somatiek in de GGZ Erfelijke aanleg metabole afwijkingen?!
Risicofactoren Odds ratios Wilson et al. Circulation. 1998;97:1837. BMI = body mass index; TC = total cholesterol; DM = diabetes mellitus; HTN = hypertension 14 12 10 8 6 4 2 0 Single Risk Factors BMI >27 Smoking TC >220 DM HTN Multiple Risk Factors 2 Smoking BMI 3 Smoking BMI TC >220 4 Smoking BMI TC >220 DM 5 Smoking BMI TC >220 DM HTN
Screening somatiek Frequentie: minimaal 1x per jaar (vaker op indicatie) Screening bijwerkingen: EPS en seksuele functiestoornissen Bloedonderzoek: volledig bloedbeeld, glucose (nuchter), nier- en leverwaarden, cholesterol totaal, HDL, LDL, triglyceriden Lichamelijk onderzoek: lichaamsgewicht, lengte, BMI, buikomvang, tensie en pols
Implementatie onderzoek GB (2007) Onderzoek onder 50 ambulante GGZ teams Ruim 2000 patiënten Minimale screening van 4 parameters Metabool syndroom Uitgevoerd bij 11% van patiënten Barnes e.a. Schizophrenia Bulletin 2007, 33
Oorzaken matige implementatie Ontbreken heldere richtlijn Onduidelijkheid over verantwoordelijkheid Gebrek aan vertrouwen in beoordeling van bevindingen Matige beschikbaarheid aan basisinstrumenten (weegschaal, meetlint en tensiemeter)
Nulmeting 1 mnd 2 mnd 3 mnd 6 mnd 1 jaar Nadien jaarlijks Anamnese HVZ/DM Familie anamnese HVZ/DM Levensstijl: Roken Inactieve leefwijze Bloeddruk Pols Biometrische gegevens: Gewicht (kg) Lengte (cm) BMI Buikomvang (cm) Glucose (N) HbA1c Vetspectrum Totaal Cholesterol Triglyceriden HDL LDL Ratio totaal Cholesterol/HDL
Nulmeting 1 mnd 2 mnd 3 mnd 6 mnd 1 jaar Nadien jaarlijks Co-medicatie: Medicatie somatiek Medicatie psychiatrie Extrapiramidale bijwerkingen (EPS-tool) Tandheelkundige controle Leverfuncties Nierfuncties Bloedbeeld TSH Prolactine Seksuele functiestoornissen (SRA) Asc-SR
Strategie en activiteiten Vergroten van urgentiebesef bij patiënten en medewerkers Deskundigheidsbevordering medewerkers Ontwikkelen van protocol somatische screening Wijzigingen in EPD Monitoren van verbeteringen Betrekken van andere disciplines voor behandeling van afwijkingen Ontwikkelen van gezondheidsbevorderende interventies
Screening somatiek (N=349) Totaal Westerbos 1 Westerbos 2 Westerhout binnen Westerhout buiten apr-08 dec-07 aug-07 TIZ noord TIZ zuid 0 20 40 60 80 100 120
Belemmerende factoren Gebrek aan tijd, veel andere prioriteiten (DBC( DBC, HKZ) Ontbreken projectleiding en regie Omvang van de richtlijn(en) Duur van het implementatieproces Vele disciplines betrokken Automie ambulante medewerkers
Bevorderende factoren Commitment management Professionals projecteigenaar Investeren in deskundigheid Richtlijn/evidence beschikbaar Monitoren en evalueren van resultaten (PDSA) Terugkoppelen van resultaten Actieve betrokkenheid van gebruikers Kleinschaligheid Humor en competitie
Conclusie Commitment en leiderschap van management Investeren in deskundigheid Bewuste keuze implementatiestrategie Integratie binnen beleid Betrokkenheid van professionals en patienten Humor en plezier Groot in kleinschaligheid
Uitdagingen Borging resultaten na Pronto Ontwikkelen van motivatiestrategieën Verbeteren van uitkomsten (symptomen, kwaliteit van leven en functioneren) DBC vs. Richtlijnen Richtlijnimplementatie als continu-proces
Dank voor uw aandacht! r.v.gool@geestgronden.nl