26 de psycholoog / november 2013 auteur: jeroen van goor interview met reinout wiers trainer van ruiter en paard Alcoholisten grijpen letterlijk sneller naar de fles dan anderen. Reinout Wiers, hoogleraar Ontwikkelingspsychopathologie aan de Universiteit van Amsterdam, ontwikkelde een training (zie kader) waarmee alcoholisten en andere verslaafden zelf aan de slag kunnen met hun probleem. Daarbij moeten ze plaatjes gerelateerd aan het middel met de pijltjestoetsen op de computer van zich wegduwen. Voor alcoholisten in behandeling, zo is uit empirisch onderzoek gebleken, vermindert zo n training de kans op terugval in hun verslaving aanzienlijk.
DE psycholoog / november 2013 27 trainer Van ruiter En paard FOTO S: JOCELYNE MOREAU CV reinout Wiers (1966) is hoogleraar Ontwikkelingspsychopathologie aan de universiteit van amsterdam. Voor zijn werk naar het meten en beïnvloeden van neurocognitieve processen bij verslaving kreeg hij de Vidi- en Vici-subsidies van nwo. Hij publiceerde meer dan honderd wetenschappelijke artikelen op dit terrein en schreef daarnaast vele boekhoofdstukken en boeken, waaronder Slaaf van het onbewuste (amsterdam: Bert Bakker, 2007) en Grip op je problemen (amsterdam: Bert Bakker, 2013).
28 de psycholoog / november 2013 auteur: jeroen van goor Waarom heeft u zich gespecialiseerd in onderzoek naar verslaving? Ik wilde te weten komen hoe hersenen, lichaam en geest werken. Dus besloot ik als eerstejaarsstudent via de exacte biochemie het hersenonderzoek in te gaan, en dat kun je het beste via scheikunde doen. Gaandeweg die studie besefte ik echter dat mijn doel in de verte bleef, ik was alleen maar bezig met wis- en natuurkunde. Als ik deze route zou volgen, zou ik heel erg in het dieronderzoek terecht komen, terwijl mijn echte interesse ligt bij de lichaam-geestproblematiek. Uiteindelijk ben ik daarom psychologie gaan studeren, met psychonomie als hoofdrichting. Na het afronden van mijn scriptie kreeg ik een promotieplek aangeboden, en die had te maken met verslaving. Ik ben daar dus toevallig in beland, maar vond het een erg interessant onderwerp, omdat het bij uitstek het lichaam-geestprobleem behandelt en dan met één concreet onderwerp. Kenmerk van verslaving is immers dat mensen zich met hun geest heel sterk voornemen om iets niet meer te doen, om vervolgens te constateren dat ze het toch wél weer doen. De hersenen doen dan kennelijk iets anders dan het product van de hersenen de geest zich voorneemt. Uw collega-verslavingsonderzoeker Marc Lewis is zelf verslaafd geweest. In het julinummer van dit blad verklaart hij dat die persoonlijke ervaring hem helpt goed en bevlogen onderzoek te doen. Bent u ooit nieuwsgierig geweest naar hoe het is om verslaafd te zijn? Ik heb zelf weleens gerookt en in mijn studententijd soms veel gedronken, maar heb nooit echt verslaving ervaren. Een collega heeft me ooit geprovoceerd. Je doet nu al jaren verslavingsonderzoek, je hebt wat gedronken en geblowd, af en toe gerookt. Wordt het niet eens tijd dat je cocaïne gaat proberen? Toen dacht ik: er zit wel wat in, laat ik gewoon één keer coke gebruiken, om zien wat er gebeurt. Een week later was ik toevallig op een congres waar op posters de herseneffecten na eenmalig cocaïnegebruik waren afgebeeld. Dat was niet fraai. Ik heb er dus maar van afgezien. Wat betreft Marc Lewis: training van onbewuste processen (top-training) De top-trainingen zijn bedoeld voor volwassenen (18-65) die zelfstandig met alcohol willen stoppen of minderen. Er zijn ook trainingen voor mensen die problemen hebben met roken, cannabis, angst, depressie of amfetamine. Bepaalde mensen zullen meer baat hebben bij de toptrainingen. Hoewel de verbanden statistisch bescheiden zijn, zijn de beste resultaten te verwachten bij mensen met een sterkere bias, een zwakkere zelfcontrole en zwaarder gebruik. Ook bij oudere mensen slaan de trainingen meer aan. Doel van de top-trainingen is de manier te veranderen waarop iemand reageert op het zien van alcohol of alcoholreclames de mentale gewoontes. Eerder onderzoek heeft aangetoond dat het veranderen van deze gewoontes mensen kan helpen om hun alcoholgebruik te verminderen of om te stoppen met drinken. De training duurt ongeveer vijf weken. De deelnemer wordt gevraagd om in deze periode twaalf keer te trainen. Elke trainingssessie duurt ongeveer 45 minuten en bestaat uit een aandachtstraining en actietraining. De aandacht van mensen die veel alcohol drinken wordt automatisch getrokken door dingen die met alcohol te maken hebben. Door deze selectieve aandacht zijn mensen sneller geneigd om alcohol te drinken. De aandachtstraining verandert de automatische aandacht voor alcohol. Veelal is uitgegaan van de
de psycholoog / november 2013 29 Juist de combinatie van cognitieve gedragstherapie en online training werkt goed fenomenologische ervaring is belangrijk, maar daar kun je ook met mensen over praten. Lewis is al met al een leuke onderzoeker, maar een verslaving beginnen lijkt me geen aanbeveling voor een verdere onderzoekscarrière, integendeel. De meeste junkies worden later immers geen professor. En zo leuk is het echt niet om een verslaafd brein te hebben, we weten inmiddels dat het permanente veranderingen in de hersenen met zich meebrengt. Ik ken bijvoorbeeld iemand wiens broer overleden was aan longkanker. Die hoef je niet uit te leggen dat roken slecht is, maar hij stond wel te paffen bij het graf. Dat is dus volstrekt irrationeel gedrag. In eerste instantie zijn we geneigd ons gedrag vanuit rationele overwegingen te verklaren, maar bij veel vormen van psychopathologie, waaronder verslaving, zie je dat dat model gaat vastlopen. Je slaat de plank immers mis als je zo n roker gaat uitleggen dat het ongezond is, want dat verandert zijn gedrag niet. In hoeverre hangt dat samen met de metafoor van het paard en de ruiter, die regelmatig in uw boek Grip op je problemen opduikt? Iemand met spinnenfobie kun je uitleggen dat er in Nederland geen gevaarlijke spinnen voorkomen. Dat weet zo iemand allang. Maar toch volgt er een emotionele reactie bij het zien van een spin, ook al is dat beestje volkomen ongevaarlijk. Die reactie komt voort uit de meer primitieve delen van de hersenen. Je kunt het zien als een paard-ruitermetafoor. Daarbij verwijst het paard naar die primitieve hersendelen, en staat de ruiter voor onze reflectieve hersenprocessen, die zich in de voorste gedeelten van de hersenen afspelen. De ruiter is bij zo n impulsieve reactie niet bij machte het onstuimige paard in bedwang te houden. Dat zie je eigenlijk bij alle psychopathologie, bijvoorbeeld ook bij verstokte zogenaamde visuele dot-probe taak om een aandachtsbias te meten. In deze taak worden steeds twee stimuli tegelijk aangeboden op een computerscherm, bijvoorbeeld een glas bier en een glas thee. Vervolgens verschijnt er op de plek van een van de twee stimuli een signaal (probe), bijvoorbeeld een pijltje waarvan de deelnemer aan moet geven of het naar boven of naar beneden wijst. Hierop moet de proefpersoon reageren. Zware drinkers reageren gemiddeld genomen iets sneller wanneer het pijltje op de plek van het bier verschijnt dan wanneer het op de plek van de thee verschijnt. Uit oogbewegingen blijkt dat het voor zware drinkers met name moeilijk is om te reageren wanneer het pijltje op de plek van het non-alcoholische drankje verschijnt. In veel gevallen is hun aandacht dan op de andere plek (die van de alcohol) en dan kost het moeite om daarvandaan te bewegen. In een trainingsversie van deze taak wordt de contingentie veranderd. Ongemerkt wordt de zware drinker zo getraind om zijn of haar aandacht van de alcohol weg te richten. Mensen die veel alcohol drinken, hebben bij het zien van alcohol automatisch de neiging om hiernaartoe te bewegen. Door deze onbewuste actietendens zijn mensen sneller geneigd om alcohol te drinken. De actietraining verandert de automatische actietendens voor alcoholische drankjes. In de zogeheten Approach Avoidance Task reageert de deelnemer op een kenmerk van een plaatje dat niet gerelateerd is aan de inhoud. Zo leert een deelnemer dat op liggende plaatjes altijd gereageerd moet worden met het naar je toetrekken van een joystick. Wanneer de proefpersoon dat doet, wordt het plaatje groter op het scherm. Andere plaatjes moeten juist weggeduwd worden (en bij wegdrukken van de joystick wordt het plaatje kleiner). Bij deze taak bewegen zware drinkers alcoholplaatjes sneller naar zich toe dan van zich af. Omdat deelnemers in deze taak reageren op een kenmerk dat losstaat van de inhoud van de plaatjes konden de onderzoekers hier dezelfde truc toepassen als bij aandachtstraining: het aantal plaatjes dat geduwd of getrokken wordt beïnvloeden.
30 de psycholoog / november 2013 auteur: jeroen van goor rokers of zware alcoholisten. Het paard en de ruiter, oftewel de mentale hersenprocessen, kun je echter trainen. Voor de ruiter richt je je dan op training van executieve functies, zoals het werkgeheugen of het beteugelen van impulsen. Wat betreft het paard kun je iemand trainen om minder aandacht voor een middel te hebben. Of je werkt aan de actietendens, de automatisch geactiveerde neiging om iets te benaderen of te vermijden. U heeft in Duitsland onderzoek gedaan naar het effect van een dergelijke training onder een klinische populatie alcoholisten. Wat bleek daaruit? We deden daar een eerste onderzoek onder een groep van ruim tweehonderd alcoholisten en lieten hen vier keer een minuut of twintig de training doen waarbij ze alcoholplaatjes moesten wegduwen. De meesten waren al vaker voor hun probleem opgenomen, wilden er echt iets aan doen, en volgden al cognitieve gedragstherapie. We stelden vast dat er onder deze groep een jaar na de training dertien procent minder terugval was dan in de controlegroep, die geen training of een neptraining had gevolgd. Dat was een opzienbarend resultaat. The Economist wijdde er een artikel aan 1, maar het riep ook veel scepsis op. Net als bij emdr leek het veel mensen, met name psychiaters, onwaarschijnlijk dat zulke resultaten konden worden geboekt met een training die zo weinig inspanning vraagt. Onlangs hebben we echter de resultaten gepubliceerd van een replicatiestudie onder een klinische populatie van ruim vijfhonderd alcoholisten, waarin het effect overeind bleef: een jaar na de training was er onder deze groep tien procent minder terugval dan in de controlegroep. Het effect is dus robuust gebleken? Ja. En we vonden nog een interessant moderatieeffect, namelijk dat een sterke automatische actietendens voorspelt wie kan profiteren van de training. Klinisch vertaald: je kunt die tendens meten bij binnenkomst en iedereen met een sterke actietendens krijgt de training. Alleen is die sterkte nog niet goed 1 http://www.economist.com/node/18276234?story_ id=18276234&fsrc=rss Kinderen van liberalere ouders die vroeg thuis mogen drinken, ontwikkelen eerder problemen te meten. De meting zwabbert alle kanten op, je ziet het alleen bij een grote groep proefpersonen, dus op individueel niveau is zo n voorspelling totaal onbetrouwbaar. Een training kost niet veel tijd en geld, dus baat het niet, dan schaadt het ook niet, ook voor hen die geen sterke actietendens hebben. We troffen overigens ook mediatie aan: het klinische effect werd gemedieerd door de verandering in de automatische actietendens. We doen nu ook onderzoek naar de effecten van cognitieve trainingen bij angst. Tot dusver laten grotere onlinestudies geen effect zien, maar net als bij alcohol is er bij klinische studies wel een effect gebleken. Het kan daarom een veelbelovende nieuwe aanpak genoemd worden, maar niet alle studies hebben positieve resultaten laten zien. We onderzoeken nu ook de effecten van training naast therapie, zowel bij angst als verslaving. Kunnen verslaafde mensen hun problemen nu in een paar sessies wegtrainen? Ik denk niet dat we hiermee een panacee hebben gevonden tegen elke vorm van verslaving. Maar ik ben er wel van overtuigd dat we nu een heel nuttig middel hebben dat ten minste tien procent van de cliënten kan helpen. Het moet nadrukkelijk wel altijd in combinatie met praten worden toegepast. Gedragstherapeuten hoeven zeker niet te vrezen voor hun baan, integendeel. Ik ben ervan overtuigd dat juist de combinatie van cognitieve gedragstherapie en online training goed werkt. Zeker bij verslaving. We hebben nu ook een linkje voor therapeuten (www.impliciet. eu), daarmee kunnen ze als huiswerk onze training opgeven. Wij bieden dat gratis aan, in ruil voor bepaalde gegevens van de patiënt, die we dan weer in het onderzoek meenemen. Is het een idee om kinderen al jong te trainen op executieve functies? Ja, maar dat moet dan wel in een sociale, speelse context gebeuren. Dat is bewezen effectief. Kinderen moe
de psycholoog / november 2013 31 ten niet in hun eentje eindeloos achter de computer gaan zitten. Je moet hun zelfbeheersing in een sociale context trainen, bijvoorbeeld door kleuters of peuters te leren op hun beurt te wachten. Dat blijkt zelfcontrole bij kinderen te versterken. Kinderen met meer zelfcontrole gaan óf op latere leeftijd roken en drinken óf helemaal niet. En dat is natuurlijk heel gunstig, want beginnen op jonge leeftijd is een belangrijke voorspeller van latere problemen. Probeert u uw eigen kinderen ook door training voor verslaving te behoeden? Niet zozeer met training, maar ik ben wel scherp op middelengebruik. Een jaar of tien geleden leefde bij veel mensen nog het idee dat het best goed is om kinderen een beetje wegwijs te maken met drinken, juist in de thuissituatie. Dat is inmiddels totaal ontkracht door onderzoek. Kinderen van liberalere ouders die vroeg thuis mogen drinken, ontwikkelen eerder problemen dan kinderen van ouders die zeggen: je drinkt gewoon niet tot je zestien bent. Maar eigenlijk is zestien nog te jong. Ik heb in veel fora gepleit voor een minimumleeftijd van achttien, die er nu ook aan gaat komen. De grap is dat mijn oudste zoon binnenkort zestien wordt. Die zou in theorie vier maanden mogen drinken en moet dan wachten tot hij achttien wordt. Maar we zijn het erover eens dat we dat niet gaan doen en gewoon wachten tot hij achttien is. voor een renewal, maar in Nederland kan dat niet. Dat is de wonderlijke weeffout in ons systeem. We hebben nu iets te pakken en dan kun je wel dingen doen in samenwerking met klinieken, maar het blijft lastig. Ik ben optimistisch ingesteld, maar ik zie wel in dat het lastig wordt om goed opgezet vervolgonderzoek te doen. Ik denk nu dus meer aan andere vormen van subsidie, bijvoorbeeld Europese of via verzekeraars. De kans daarop is weliswaar klein, maar je moet proberen inventief te blijven. Wat zijn uw plannen voor toekomstig onderzoek naar de effecten van uw training? Ik heb een Vidi- en Vici-subsidie van nwo ontvangen en daarmee een veelbelovende onderzoekslijn opgezet. Het effect is inmiddels bevestigd in een replicatiestudie. Maar dit levert niet automatisch nieuwe subsidies op. En dat is nu net het probleem in Nederland: je kunt die subsidies maar één keer krijgen. Dan moet je op zoek naar kleinere subsidies. En als je zo n relatief kleine subsidie binnenhebt, dan mag je het jaar erop niet meer meedoen. Lachend: Dat geeft dus een idee van de omstandigheden waarin je tegenwoordig onderzoek moet doen. Het is heel raar. Dat hoor ik vooral van Amerikaanse collega s die een systeem hebben dat vergelijkbaar is met de Veni-, Vidi- en Vici-subsidies, maar dat op een essentieel punt verschilt. Als je daar eenmaal subsidie hebt en het onderzoek is succesvol, dan kom je in aanmerking