Conservatief behandelen van de knie Y. Engelsma A. Tenwolde
NPM Healthcare ORTHOPEDIE OOGHEELKUNDE Orthopedisch Platform Oogkliniek Kliniek Zestienhoven Kliniek Breda Kliniek Klein Rosendaal Kliniek Orthopedium Haarlem Hilversum 8 andere plaatsen
Onze orthopeden in Zestienhoven Drs Y. Engelsma Houdt zich bezig met de orthopedische chirurgie van de schouder, knie, enkel en sportgerelateerde aandoeningen. Drs R.A.H.E. van Dijck. Houdt zich bezig met de orthopedische chirurgie van de knie, schouder, enkel en sportgerelateerde aandoeningen.
Onze orthopeden Drs J.L.M. Starmans Houdt zich bezig met sportproblematiek, algemene orthopedie en behandelingen aan hand, elleboog, schouder en knie. Drs C.W. Jolles Heeft meer dan 20 jaar ervaring en houdt zich bezig met artroscopische chirurgie van de knie en enkel. Daarnaast behandelt hij sportblessures. De heer Jolles is tot en met oktober met sabatical.
Onze orthopeden Drs J.A. de Lint Heeft als speciale aandachtsgebieden artroscopische chirurgie en minimaal invasieve kniechirurgie. Drs. J.W. van Ommeren Heeft als speciale aandachtsgebieden schouderproblematiek, kniebandchirurgie en prothesiologie van de knie in alle facetten.
Onze orthopeden Dr. M. Vischjager Heeft als speciale aandachtsgebieden artroscopische voorste kruisbandreconstructie, schouderchirurgie en sportgerelateerde letsels. Drs. T.W. Patt Heeft als speciale aandachtsgebieden artroscopische voorste/achterste kruisbandreconstructie en revisie, artroscopische kijkoperatie knie.
Onze fysiotherapeuten Astrid Meijer Suzanne Hählen- Van der Weide Arjan Tenwolde Christiaan Wilson Iris van Stuijvenberg Sport Medisch Centrum
Onze specialisaties Knie- / schouder- / enkel- orthopedie Artroscopie Voorste en achterste kruisbandreconstructie Totale en halve knieprothese Bandreconstructies Schouderstabilisatie Cuff-repair / Neerplastiek Schouderprothese Enkelartroscopie
Ziekenhuizen Wij werken samen met: Maasstad ziekenhuis Sint Fransiscus Gasthuis Vlietland Ziekenhuis mricentrum.nl Rotterdam Amsterdam Den Bosch Breda Groningen
Voorstellen Yde Engelsma Orthopeed Arjan Tenwolde Fysiotherapeut
Conservatief behandelen van de knie Behandeling knie aandoeningen conservatief geen operatie operatief geen fysio Probleem? Operatief Fysiotherapie Medicatie
Conservatief behandelen Instabiliteit van de knie Tibiofemoraal Patellofemoraal Arthrose
Anatomie TF: Rol-glij gewricht + rotatie PF: glij gewricht Kraakbeen Ligamenten + menisci Spieren Benige uitlijning
Functionele anatomie, med vs lat Mediale compartiment = stabiel Concaaf tibia plateau Meniscus gefixeerd Grote sterke, discrete ligamenten (MCL, POL) Laterale compartiment = dynamische containment Convex tibia plateau Mobiele meniscus Kleine, dunne, elastische ligamenten (LCL, PLC)
Ligamenten MCL: preventie tegen valgus kracht en exorotatie van tibia LCL: bescherming varus stress en exo van tibia VKB: anterieure verplaatsing tibia + hyperextensie + endo AKB: voorkomt posterieure beweging van tibia PLC : hyperextensie en exo
Benige uitlijning Uitlijning van invloed op belasting en stabiliteit 60% door mediale compartiment Toename slope anterieure tibia rotatie ACL deficit
Instabiliteit Meestal sportletsels, jonge actieve patienten Wat is de wens? Wat kunnen we doen? Welk ligament (en)
Anamnese Trauma Non-contact letsel met knapje VKB # Contact letsel met knapje MCL of LCL #, meniscus#, fractuur Acute zwelling VKB #, AKB #, fractuur, knie luxatie, patella luxatie Valgus trauma MCL # Varus trauma LCL # Knie door zwikken of zakt ineen VKB #, patella luxatie Val op geflecteerde knie AKB # Wat is de wens
LO
Casus Man 32 voetbaltrauma van de rechter knie. Duel met val op vaststaande voet. Direct pijnlijk mediaal. Kon wel doorlopen maar niet spelen. Daarna milde zwelling en milde pijn. Wat wil je weten, plan van aanpak?
Mediaal Collateraal Ligament (MCL) pivot sport (sporten met veel draaibewegingen zoals voetbal, hockey, korfbal en zaalsporten). MCL letsels komen voor op alle leeftijden en kunnen voorkomen samen met letsel van de meniscus, voorste en/of voorste kruisband Graad 1 Graad 2 Graad 3 pijn zonder instabiliteit matige instabiliteit ernstig letsel zijdelingse instabiliteit
Behandeling 6 weken brace optrainen musculatuur pijn voorkomen belasting en belastbaarheid
Casus Vrouw 25 jr, sportletsel met voetbal in duel. Voelde iets knappen. Kon niet doorspelen en na wedstrijd gezwollen. Komt na het weekend met een gezwollen en pijnlijke knie bij HA en door naar fysio Plan van aanpak?
VKB richtlijn NOV Bij symptomatische instabiliteit van de knie ten gevolge van een VKB laesie, niet verbeterend na fysiotherapie, en niet reagerend op aanpassing van de activiteiten, is reconstructie aan te bevelen. Hierdoor kunnen meerdere ingrepen ter behandeling van verdere meniscus- en kraakbeenschade voorkomen worden. Een reconstructie van de VKB dient pas te worden uitgevoerd als volledige extensie van de knie mogelijk is, en de synoviale reactie is geminimaliseerd. Bij de pre-operatieve voorbereidingen dient een eventueel spierkrachtsverschil van het aangedane been verbeterd te worden. Bij het bestaan van een asstandafwijking en VKB insufficientie, dient een asstandscorrectie overwogen te worden.
VKB richtlijn NOV Het verdient aanbeveling om patiënten na een voorste kruisbandletsel onder begeleiding van een fysiotherapeut te revalideren door het doorlopen van een oefenprogramma dat training van meerdere grondmotorische vaardigheden bevat. Het is sterk aan te bevelen sensomotore training (balans en propriocepsis) op te nemen in het revalidatieprogramma na een voorste kruisbandletsel. Het heeft de voorkeur om in het revalidatieprogramma na een voorste kruisbandletsel zowel open als gesloten keten krachttraining op te nemen. Er zijn geen aanwijzingen dat een brace een plaats moet hebben in de standaardbehandeling van een VKB-letsel.
Patello-femorale aandoeningen
Patella dislocatie Anterior knee pain Tendinopathie Peesruptuur
Patella dislocatie 1000 per jaar in NL 70% sport Meestal 2 e of 3 e decade 10% gedisloceerd bij presentatie Haemarthros door med retinaculum en MPFL schade 95% kraakbeenschade Recidief 17% bij eerste 50% bij tweede
Behandeling Conservatief! Evt spalk voor rust, dan tape Spiertraining Na 2 e recidief nadenken over operatief
Patella instabiliteit Trochlea dysplasie Zeldzaam, evt trochlea OK Distale malalignment Lateralisatie van tuberositas tov trochela MRI of CT evaluatie Tuberositas operatie Patella alta Moeizaam te meten Tuberositas operatie MPFL insufficientie
MPFL insufficientie MPFL verdikking in kapsel Van epicondyl naar supermediale deel patella Meest actief in 0-30 gr ext MRI/CT. Patella tilt en MPFL schade MPFL reconstructie
Anterior Knee Pain / PFPS PFPS is een klinische entiteit met anterieure kniepijn zonder pathologische veranderingen aan het kraakbeen PFPS heeft mogelijk vele biologische, mechanisch en emotionele oorzaken PFPS is self-limiting 30-50% of patients is not painfree after 5-7 years Kannus, 1994, Blond, 1998 Crepitus is pathologisch No patellatest has a high sensitivity/specificity for AKP Nijs, 2006 Een grote Q-angle zorgt voor AKP Only a patella instability is associated with AKP Witvrouw, 2000
AKP / PFPS / PFDS; oorzaak Structural & biomechanical disorders (Insall) (Q angle - patella instability - dysplasia- chondromalacia) Maltracking (McConnell) (neuro-muscular disorders, VMO) Tissue homeostase (Dye) (Biological model)
Malalignatieproblemen spierzwakte spierhypertonie patellaire instabiliteit stand been (Q hoek) beenlengte verschil voetprobleem
Petersen, KSSTA mei 2013
Behandeling >750 publicaties... quadriceps oefeningen Een hoge en twee lage kwaliteitsstudies gebruikten een controle groep zonder therapie limited evidence dat oefentherapie beter is dan zonder voor pijnreductie en onduidelijk voor funtionele verbetering
Patella apprehension test De patella apprehension test is een test waarmee zowel de stabiliteit van de patella en pijn wordt getest. Uitvoering: De patiënt ligt bij deze test op zijn rug en is ontspannen. De startpositie van de knie is 30 graden flexie. De fysiotherapeut brengt de patella naar lateraal en buigt vervolgens de knie. Een positief test resultaat is wanneer de patiënt aangeeft pijn te hebben, de m. quadriceps gaat aanspannen of wanneer de patiënt bang is dat de patella gaat luxeren.
Waldron s test Deze test bestaat uit twee fases en het doel van deze test is het opsporen van pijn en crepitaties. Uitvoering: Bij de eerste fase van deze test ligt de patiënt op zijn rug. De fysiotherapeut geeft druk op de patella en flecteert en extendeert vervolgens de knie. De test is positief wanneer er pijn of crepitaties ontstaan bij het passief flecteren. De tweede fase van deze test wordt er aan de patiënt gevraagd om een squat te maken. Tijdens de squat houdt de fysiotherapeut druk op de patella. Een positief testresultaat is wanneer er pijn ontstaat of wanneer er crepitaties te voelen zijn tijdens de actieve flexiebeweging van de knie.(magee;2008)
Excentrische steptest Bij deze test is het doel het opsporen van pijn aan het patellofemorale gewricht. Uitvoering: De patiënt staat bij deze test op een step van 15cm hoog. De patiënt moet de handen op de heupen plaatsen en vervolgens vraagt de fysiotherapeut om zo langzaam mogelijk van de step af te stappen met het aangedane been naar voren(hiermee test je eerst het niet-aangedane been). Daarna wordt de test met het andere been uitgevoerd. Een positief test resultaat is wanneer er pijn ontstaat tijdens de test.
Squat (i.c.m. tape)
Fysiotherapie Tape/brace Pijnbestrijding Optrainen m. vastus medialis, intermedius en lateralis (m. quadriceps) samen met de heupabductoren en - exoratoren. Kinesio taping zorgt voor vermindering van pijn, verbetering van de maximale spierkracht.
Knie arthrose
Knie artrose ouder worden chronische overbelasting trauma erfelijkheid ontstekingsreactie
Arthose; pathofysiologie Normaal kraakbeen: elastisch en hoge tensile strength Verouderingsproces: Toename water, afname protoglycanen Verzwakking (type2) collageen netwerk Biomechanische oorzaken
Arthrose; Pijn? kraakbeen heeft geen zenuwen kapselpijn subchrondrale bot overbelasting kapsel/ligamenten (overbelasting/rekking) ontstaan van triggerpoints
Arthrose; diagnose Diagnose op basis van verhaal, onderzoek en bevestiging middels radiologie (X of MRI) Altman 1986 Min 1/3 : >50jr, Stijfheid <30 min, crepitus Structurele afwijking; Kellgren >2 Beginnende arthrose moeilijker 2 episodes >10 dagen pijn Kellgren 0-1 MRI (WORMS) of arhtroscopie (ICRS) criteria
Kellgren
ICRS Grade 0 - Normal Grade 1 Superficial lesions. Soft indentation (A) and/or superficial fissures and cracks Grade 2 Lesions extending down to <50% of cartilage depth Grade 3 Cartilage defects extending down >50% of cartilage depth as well as down to calcified layer and down to but not through the subchondral bone Grade 4 Cartilage defect down to and through subchondral bone
Arthrose behandeling Doel: behoud van kwaliteit van leven, verminderen van de pijn en verbeteren van de kniefunctie Initieel altijd conservatieve behandeling Medicatie Injectie Oefentherapie Brace en afvallen Operatief bij onvoldoende effect conservatieve maatregelen Prothese Osteotomie
Medicamenteus Analgetica Paracetamol Goedkoop, weinig bijwerkingen NSAID COX1+COX2: GI bijwerking, bescherming nodig COX2: cardiovasculair bijwerking, duur Mogelijk progressie arthrose? Disease Modifying Drugs O.a. Glucosamide, Chondrotin sulfaat, VitE, kruiden Kan symptoom verbetering geven, geen bewijs voor beter kraakbeen
Injecties Corticosteroiden Goed effect op kortere termijn Lange termijn? Viscosuppletie Hyaluronzuur -> glycosaminoglycaan voor lubricatie en absorptie niet voor of tegen Bloedderivaten PRP, interleukines Veelbelovend maar onvoldoende bewijs Mesenchymale stamcellen Veelbelovend maar onvoldoende bewijs
Non-pharmacologisch Zeer beperkt bewijs over wat wel en niet werkt Kracht training Hydrotherapie ROM / strek oefening Braces Electrostimulatie
Behandeling Nov richtlijn Oefentherapie wordt aanbevolen Terughoudendheid in het gebruik van (TENS) is geboden. Het wordt aanbevolen eerst paracetamol te gebruiken Bij behandeling met een NSAID beveelt de werkgroep een on demand - schema aan Glucosamine-sulfaat voor een proefperiode van drie maanden kan geadviseerd kan worden om de pijn te verlichten. Voor een flare van knieartrose is intra-articulaire glucocorticoid behandeling de eerste keuze Voor de langere termijn valt een behandeling met hyaluronzuur (multiple intra-articulaire injecties) te overwegen. Er is op dit moment onvoldoende bewijs voor braces of inlegzolen Gewichtsverlies, met name door gewichtsreducerend dieet in combinatie met oefentherapie, is aan te bevelen
Anamnese gevolgen van de aandoening voor het bewegend functioneren, activiteiten en participatie; verhouding belasting/belastbaarheid; wijze van omgaan met de klachten; actieve en gezonde leefstijl (bewegen, voeding/overgewicht); (beweeg)gedragsverandering; gewrichtsbescherming en gebruik van hulpmiddelen.
Rode Vlaggen onverklaarbare warme en gezwollen (rode) knie (bacteriële infectie?) onverklaarbare pijn in heup en/of knie zwelling in de lies (maligniteit?) ernstige slotklachten in de knie (hevige) pijn in rust en zwelling (zonder trauma) (maligniteit?)
Richtlijn KNGF oefentherapie controlerende rol stimuleren bewegen / sporten hydrotherapie niet bewezen, internationaal wel aanbevolen
Conservatief behandelen is meer dan een briefje oefentherapie naar de fysio Conservatief behandelen kan ook heel goed onderdeel zijn van operatieve behandeling Conservatief tenzij vs operatief tenzij Ligamentair letsel; verschil VKB, MCL Patellofemorale problemen Arthrose; vandaag nadruk op conservatieve behandelingen
Bedankt voor uw aandacht! yengelsma@medinova.com atenwolde@medinova.com