23 april 2015 Dr. Luc Belmans (RZ Tienen) Pentalfa sessie ICD-10-BE
Wat gaan de codeurs u vragen als ziekenhuisarts?
Agenda Waarom gaan de codeurs u vragen stellen? Wanneer gaan de codeurs u vragen stellen? Wat gaan de codeurs u vragen als ziekenhuisarts? =>Wat kan u doen om dit te voorkomen? 3
Waarom zullen de codeurs u bevragen? Codeurs extraheren uit medische documenten klinisch relevante diagnosen en behandelingen Deze gegevens worden geanalyseerd De juiste overeenkomstige code wordt toegekend: o Probleem/diagnose moet goed omschreven zijn o Omzetting volgens de juiste codeerregels 4
Waarom zullen de codeurs u bevragen? Kenmerken van een code: o Ten minste één betekenis o Slechts één betekenis o Betekenis komt slechts overeen met één code Granulariteit bepaalt het niveau van detail. o Granulariteit van ICD-10-BE is groter dan ICD-9 o Aangeleverde informatie zal meer gedetailleerd moeten zijn. 5
Waarom zullen de codeurs u bevragen? Als de codeur niet over voldoende informatie beschikt om een correcte code te kunnen toewijzen: C.B.A: Contacteer de Behandelende Arts. 6
Waarom zullen de codeurs u bevragen? Codeerregels van ICD-10-CM: 7
Wanneer zullen de codeurs u bevragen? Bron van de informatie: o ontslagbrief o patiëntendossier De beschrijving van de diagnose: - Voorbeeldig - Afwezig - Vaag 8
Wanneer zullen de codeurs u bevragen? voorbeeldige beschrijving: Open fractuur van de rechter femurhals,subtrochanterisch (S72.21B) diagnose is niet beschreven: hypokaliëmie / cystitis diagnose is vaag beschreven: - te weinig informatie: opname voor heupfractuur (S72.00XA) - stijlfiguren / pars pro toto: hemoglobine van 6 9
Wat zullen de codeurs u vragen? ICD-10-CM +70.000 codes (5x tov ICD-9-CM) 34.250 (50%) van alle ICD-10-CM codes => musculoskeletaal 17.045 (25%) van alle ICD-10-CM codes => fracturen 10.582 (62%) van de fractuurcodes => links/rechts 25.000 (36%) van alle ICD-10-CM => links/rechts 10
Wat zullen de codeurs u (niet) vragen? Defaults : Fractuur: o Open / Gesloten o Verplaatst / Niet-verplaatst Diabetes mellitus o Type 2 Dominant / non-dominant zijde o Linker helft: the default is non-dominant. o Rechter helft: the default is dominant. Een causaal verband wordt verondersteld bij angina pectoris en atherosclerose 11
Wat zullen de codeurs u wel vragen? Lateraliteit: links of rechts o Alle gepaarde organen en/of lichaamsdelen Ordinality o Betreft de opname het initiële contact? o Is het contact subsequent voor de diagnose? o Is het contact gericht op de sequellen van de oorspronkelijke aandoening? Zwangerschap: trimester 12
Wat zullen de codeurs u wel vragen? Voorbeeld ICD-9 374.84 Cyst of eyelids ICD-10 H02.821 Cysts of right, upper eyelid H02.822 Cysts of right, lower eyelid H02.823 Cysts of left, upper eyelid H02.824 Cysts of left, lower eyelid 13
Wat zullen de codeurs u wel vragen? Voorbeeld ICD-9 646.11: Edema or excessive weight gain Antepartum ICD-10 026.01 Excessive weight gain in pregnancy, first trimester 026.02 Excessive weight gain in pregnancy, second trimester 026.03 Excessive weight gain in pregnancy, third trimester 14
Wat zullen de codeurs u wel vragen? Classificaties Glasgow (Coma Scale) Gustilo Open Fracture Classification 15
Fracturen Anatomische locatie van een fractuur. Links, rechts, bilateraal Type fractuur: traumatisch / pathologisch / stress Andere gerelateerde verwondingen: pezen, zenuwen, aders, slagaders, Activiteit, locatie en omstandigheden waarin het trauma heeft plaatsgevonden. Alle onderliggende en/of geassocieerde aandoeningen (bijv. osteoporose). Verplaatst of niet-verplaatst Open of gesloten o Indien open: het type van open fractuur volgens Gustilo Status van het genezingsproces: normaal / vertraagd / nonunion / malunion Eerste contact, opvolging of de behandeling van een sequel. 16
External Cause Hoe heeft het ongeval plaatsgehad: val, moto-ongeval,.. Waar heeft het ongeval plaatsgehad: thuis (slaapkamer, wc), werk, school, Welke activiteit: ski, strijken, tuinieren 17
Neoplasma Aangetaste orgaan of deel van orgaan: pancreaskop Morfologie: maligne, benigne, in situ, Stagering en het bestaan van metastasen Gerelateerd gebruik van alcohol of tabak: misbruik, afhankelijkheid, gebruik in de voorgeschiedenis, passief roken Specifieke behandeling voor het neoplasma: chirurgie, chemotherapie, immunotherapie, radiotherapie Links / rechts Oestrogeen receptor status (indien gekend) Voorgeschiedenis: o o o Is de tumor verwijderd geweest? Wordt er nog behandeling gegeven voor de primaire tumor en/of meta s Nog tumoraal weefsel aanwezig op de primaire locatie? 18
Anemie Type anemie: nutritioneel / hemolytisch / aplastisch / bloedverlies / andere Neoplasme (primair en/of secondair) Relatie tussen anemie en behandelingen (chemo of radiotherapie) Oorzakelijk verband tussen een interventie en de anemie Geïnduceerd door medicatie Verband tussen het labo en de diagnose Andere geassocieerde diagnosen 19
Diabetes Type: Type 1 / Type 2 / secundaire aan medicatie / onderliggende aandoening Gebruik van insuline Insulinepomp dysfunctie: insuline onderdosering of overdosering Geassocieerde diagnosen: welke, welke geneesmiddel (steroïden) Hypoglycemie: met coma of niet Ketoacidose Elk verband of relatie tussen diabetes en andere aandoeningen (diabetisch en perifere vasculaire aandoening). 20
Diabetes Complicaties: verband met diabetes Nefrologisch: CKD ( met stadium ) Neurologisch: manifestaties Oogheelkundig: retinopathie Orale complicaties Huid: ulcus. 21
CVA Bloeding Locatie of oorzaak van de bloeding Subarachnoïdeale bloeding: o Welke arterie (indien gekend) o Traumatisch? o Hersenzijde o Dominante zijde Subduraal o Acuut, subacuut, chronisch o Traumatisch? o Links / Rechts 22
RESTLETSELS Alle restletsels ten gevolge van een cva. De residuele toestand voldoende weergeven: Cognitief Afasie Dysartrie Hemiplegie etc. Anatomische lokalisatie (bovenste of onderste lidmaat). Aangetaste zijde dominant of niet? Links / rechts (indien van toepassing) Onderliggende aandoening 23
PROCEDURES Section Body system Root operation: methode Body part: gedetailleerde omschrijving voor lichaamsdelen Approach: gedetailleerde omschrijving voor de toegangswegen Device: het gebruikte materiaal Qualifier: de bijkomende informatie 24
ROOT OPERATION Resectie <-> Excisie Voorbeeld: schildklierlob 25
ROOT OPERATION Resectie <-> Excisie Voorbeeld: longen 26
APPROACH 27
Spinal Fusion Plaats van de fusie o o Approach : o o o o o Anterior (rounded, smooth portion of spine) Posterior (pedicle, lamina, facet, transverse process of spine) Anterior Lateral Posterolateral Posterior Lateral transverse Type of device(s) used: Interbody fusion device / Autologous bone graft / Nonautologous bone graft Aantal gefuseerde gewrichten : L1 L3 / L5 S1 28
Spinal Fusion 29
Debridement Diepte: o Huid o Subcutaan weefsel /fascia o Spier o Gewricht o Bot Type: o Excisional/Sharp o Non-excisional Gebruikte instrument 30
Debridement 31
Debridement 32
Amputatie Links / Rechts Niveau van de amputatie o Femoraal o Knie o Upper/Lower Leg o o High (proximal) Mid (mid portion) Low (distal) Foot: Complete or partial ray(s)/metatarsal(s) Toe: High (proximale phalanx) / Mid (PIP of middenste phalanx) / Low (DIP of distale phalanx) 33
Amputatie 34
Besluit Meer codes Meer details Zo volledig mogelijk noteren Overleg met uw codeurs Antwoord prompt op de vragen 35
Dank voor uw aandacht 36