Rechtmatigheid in de Wmo 2015 en de Jeugdwet Risico-indicatoren bij een pgb
Inhoudsopgave Risico-indicatoren bij een pgb 3 1 Aanvraagfase 4 2 Toekenningsfase 6 3 Lopende pgb s 7 4 Tips & aandachtspunten voor gemeenten 8 September 2017 2 Vereniging van Nederlandse Gemeenten
Risico-indicatoren bij een pgb Risico-indicatoren zijn een hulpmiddel om de alertheid op mogelijke onregelmatigheden te vergroten. Het gaat om aanwijzingen, dat zijn nog geen bewijzen. Als er sprake is van een aanwijzing is nader onderzoek nodig om de aanwijzing te ontkrachten of te bevestigen. Deze bijlage bij de Handreiking Rechtmatigheid in de Wmo 2015 en de Jeugdwet is tot stand gekomen door een samenwerking van het Kenniscentrum Handhaving en Naleving (KCHN) en het Informatieknooppunt Zorgfraude (IKZ). Samen met verschillende ketenpartners en gemeenten is een lijst met risico-indicatoren opgesteld. Deze lijst helpt gemeenten bij het voorkomen en signaleren van (vermoedens van) fraude binnen het proces van pgb-aanvraag tot en met de monitoring van lopende pgb s. De risico-indicatoren zijn voorbeelden van situaties die kunnen duiden op misstanden of fraude. Bij iemand die aan één of meerdere risico-indicatoren voldoet, bestaat een hoger risico op oneigenlijk gebruik/misbruik van het pgb dan bij iemand die aan geen van deze indicatoren voldoet. Hoe meer indicatoren van toepassing zijn, des te groter de kans op oneigenlijk gebruik/misbruik. De indicatoren kunnen, in combinatie met andere indicatoren en inzichten van gemeentemedewerkers, bijdragen aan het voorkomen en constateren van misstanden en mogelijke fraude. Deze lijst is niet uitputtend. Ze zal op basis van nieuwe inzichten en ervaringen van gemeenten continu worden aangevuld en aangescherpt. Zorg binnen de eigen organisatie voor duidelijke werkafspraken door heldere werkprocessen in te richten. Een voorbeeld: hoe wordt (en door wie) binnen de gemeente de aard en omvang van de toekenning van de maatwerkvoorziening bepaald en dus ook de uiteindelijke toekenning van het pgb? Is er binnen de gemeente een toezichthouder benoemd? Het is van belang dat medewerkers van de gemeente goed getraind zijn in gespreksvoering met de budgethouder. Zowel bij de aanvraag als in de fase na de toekenning van een pgb. Medewerkers zijn zo in staat om door te vragen en waar nodig een confronterend gesprek te voeren. Heeft de gemeente een toezichthouder rechtmatigheid aangewezen? Voer het gesprek met een budgethouder waar nodig dan samen met deze toezichthouder. Bekijk wekelijks het SVB-portal. Leg in een werkproces vast wat de taken en verantwoordelijkheden zijn met betrekking tot dit portal. Bepaal wie er verantwoordelijk is voor het uitlezen en uitzetten van de signalen en de verdere acties die nodig zijn in het kader van handhaving en naleving. Het is belangrijk dat de gemeente zorgt voor een heldere en kritische indicatiestelling of heronderzoek. Schakel hiervoor, waar mogelijk, een (externe) deskundige in bij specifieke vragen. Wees alert op een zuivere indicatiestelling (geen inhoudelijke beïnvloeding van de indicatie door belanghebbende vertegenwoordiger) voor de voorziening op zich. Wees ook kritisch of er wel keuzevrijheid moet worden geboden voor een pgb. De kaders en voorwaarden legt de gemeente vast in een verordening en beleidsregels. Onderzoek wat de reden is van de aanvraag van het pgb. Waarom maakt de cliënt de keuze voor een pgb of juist voor zorg in natura? Binnen zowel de Wmo 2015 als de Jeugdwet dient de cliënt dit te motiveren. Daarbij stelt de Jeugdwet de aanvullende eis dat de cliënt moet motiveren waarom zorg in natura niet passend/toereikend is. Gemeenten gaan hier vaak verschillend mee om. Wilsbekwaamheid van de aanvrager/cliënt binnen de Wmo 2015 is niet altijd duidelijk, waardoor de keuze voor pgb discutabel kan zijn. Stel als gemeente altijd de vraag of de cliënt wilsbekwaam is. Lijkt de cliënt bijvoorbeeld vatbaar voor manipulatie en intimidatie door de omgeving/derden? Zet dan een (medisch) adviseur in voor een extra check. Stel altijd duidelijke voorwaarden als gemeente. Hier is ook een rol weggelegd voor de beleidsmedewerker en de bestuurder(s). Het kader wordt bepaald in de verordening en beleidsregels. Vereniging van Nederlandse Gemeenten 3
Mogelijke risico-indicatoren pgb 1 Aanvraagfase Indicator 1.1 Aanvraag ondersteuning Wmo 2015 wordt gedaan door bewindvoerder of vertegenwoordiger van de budgethouder 1.2 Contact verloopt altijd via zorgaanbieder of administratiekantoor en/of zij zijn altijd aanwezig bij het gesprek 1.3 Vertegenwoordiger is tevens zorgaanbieder of zorgverlener 1.4 Vertegenwoordiger heeft meerdere pgb-budgethouders als cliënten 1.5 Zorgverlener is tevens budgetbeheerder en doet aanvraag 1.6 Budgethouder is de Nederlandse taal niet machtig (en heeft geen vertegenwoordiger) 1.7 Budgethouder vertoont verslavingskenmerken 1.8 Op één adres zijn een of meerdere pgb s verstrekt. De zorgverlener woont zelf ook op dit adres 1.9 Zorgverlener komt uit eigen sociale netwerk (kennis of familielid) 1.10 NAW-gegevens zorgaanbieder of pgb-beheerbureau zijn onvolledig of onduidelijk Toelichting Er kan sprake zijn van een afhankelijkheidsrelatie. De afhankelijkheidsrelatie is op zich geen fraude-indicator. Budgethouder heeft mogelijk onvoldoende vaardigheid om een pgb te kunnen beheren. Wat vooral van belang is, is hoe de (wettelijk) vertegenwoordiger zich gedraagt. Wees hier vanaf de aanvraag alert op! Vooral als die vertegenwoordiger vanaf het begin de indicatie manipuleert door onderzoek te belemmeren en/of problemen ernstiger voor te stellen. In de Jeugdwet is dit geen fraude-indicator omdat de aanvraag doorgaans wordt gedaan door een wettelijk vertegenwoordiger. Er kan sprake zijn van een afhankelijkheidsrelatie. Cliënt heeft mogelijk niet de gelegenheid om vrijuit te spreken. Een mogelijkheid is om de zorgaanbieder niet bij het gesprek te laten zijn. Zorg dat in het beleid en de verordening expliciet is aangegeven dat dit niet is toegestaan. De reden voor de weigering is dat de zorgaanbieder niet kan optreden als gemachtigde in een procedure waar de zorgaanbieder zelf ook belang bij heeft. In de Jeugdwet is deze constructie niet aan de orde. Stel uzelf de vraag: wordt er een salaris aan bewindvoerder toegekend en wordt het salaris van de bewindvoerder uit pgb-budget betaald? Wees hier extra alert op bij een groot aantal pgb s bij een bewindvoerder. Het is niet toegestaan om salaris uit het pgb te betalen. In de Wmo 2015 kan dit tot ongewenste situaties leiden door belangenverstrengeling. In de Jeugdwet hebben de ouders/wettelijke vertegenwoordigers altijd de rol van aanvrager/budgetbeheerder. Budgethouder is mogelijk niet in staat pgb te beheren. Budgethouder is mogelijk niet in staat pgb te beheren. Let op kenmerken van bijvoorbeeld alcohol- of drugsverslaving. Mogelijk is de zorgverlener onvoldoende bekwaam om de juiste ondersteuning of jeugdhulp te leveren. Daarnaast is het risico op samenspanning tussen zorgverlener en budgethouder, vooral binnen de Wmo 2015, groter indien zij huisgenoten van elkaar zijn. Mogelijk is zorgverlener onvoldoende bekwaam om de juiste ondersteuning of jeugdhulp te leveren. Daarnaast is het risico op samenspanning tussen zorgverlener en budgethouder groter indien zij bekenden van elkaar zijn. Extra aandacht is vereist bij: alleen hotmail-/gmail-adres, website en/of gegevens van de Kamer van Koophandel (KvK). Controleer dit (o.a. via Google, Google Maps en doe navraag bij andere/omliggende gemeenten). Voer nader onderzoek uit naar dit bureau. 4 Vereniging van Nederlandse Gemeenten
Indicator 1.11 Budgethouder weigert aanvullende gegevens te verstrekken die relevant zijn voor de toekenning of herbeoordeling van de maatwerkvoorziening 1.12 Budgethouder vertoont ontwijkend gedrag of geeft vage antwoorden 1.13 Zorgaanbieder heeft een buitenlands woon- en/of correspondentieadres 1.14 Zorgverlener woont op > 100 km afstand van budgethouder 1.15 Zorginstelling is volledig afhankelijk van pgb s cliënten (levert ondersteuning of jeugdhulp uitsluitend o.b.v. pgb s) 1.16 Zorgaanbieder verwijst naar (mogelijk) tussenpersoon en vice versa Toelichting De budgethouder houdt mogelijk iets achter, zoals gegevens met betrekking tot familieleden en urenverantwoording. Er geldt een mededelings- en informatieplicht in het kader van de Wmo 2015 en de Jeugdwet. Budgethouder houdt mogelijk iets achter. Stel uzelf de vraag hoe de hulp in de praktijk wordt verleend. Hoe verloopt het contact? Is de daadwerkelijke zorgverlener in de buurt van de cliënt en in staat hulp te verlenen? Zorgverlener en budgethouder die zo ver uit elkaar wonen, lijkt niet logisch. Zeker als zorgverlener nog andere budgethouders heeft. Zijn de lange reistijden, het aantal gewerkte uren en de soort werkzaamheden bij elkaar haalbaar (kloppend) voor de zorgverlener? Zorginstelling (bijvoorbeeld: zorgboerderijen) levert de ondersteuning of jeugdhulp uitsluitend op basis van pgb s en is dus gebaat bij zo hoog mogelijke pgb-budgetten. Strikte monitoring op de kwaliteit is essentieel. Zorgaanbieder werkt veelvuldig samen met tussenpersoon, die actief klanten werft. Dit kan bij centrale ontmoetingsplaatsen/ buurthuizen, maar ook via de daklozenkrant het geval zijn. Dit is een ongewenste praktijk/handelwijze, maar lastig om te constateren. Wees er als gemeente alert op dat dit, bewust of onbewust, kan spelen. Vereniging van Nederlandse Gemeenten 5
2 Toekenningsfase Indicator 2.1 Er staan meer personen ingeschreven op het adres van zorgvrager dan logisch (bijvoorbeeld 6 mensen in 2-kamerappartement) 2.2 Budgethouder heeft schulden en is mogelijk vatbaar voor malafide zorgaanbieder en/of bemiddelaar 2.3 Budgethouder is zelf ook zorgverlener en/of budgethouder en zorgverlener verlenen over en weer ondersteuning aan elkaar 2.4 Budgethouder verblijft 24/7 in project of huis beschermd wonen (afhankelijkheidsrelatie) 2.5 Het toegekende pgb-bedrag is relatief hoog 2.6 Het zorgplan is niet ondertekend door de budgethouder 2.7 Bemiddelings-/administratiekantoor beheert het pgb Toelichting Mogelijk wonen niet alle personen op dit adres. Is dit wel het geval, dan ligt er wellicht een zorgvraag voor de gemeente. Doe een check bij de BRP. Gemeenten zijn ook bevoegd om te vragen naar huisgenoten in het kader van een Wmo 2015-onderzoek en de daaruit verkregen persoonsgegevens te verwerken. Budgethouder is mogelijk niet in staat pgb, in het kader van de Wmo 2015, te beheren. Wordt het pgb voor de juiste doelen ingezet? Dit kan leiden tot constructies van samenspanning in het netwerk van budgethouders en zorgverleners. Vooral bij het over en weer verlenen van ondersteuning aan elkaar. Mogelijk is er ook sprake van onvoldoende kwaliteit van de ondersteuning. Het gaat hierbij meestal om zeer hoge pgb s. Doelgroep heeft vaak een GGZ-achtergrond en is mogelijk kwetsbaar en manipuleerbaar. Er wordt veel begeleiding geïndiceerd, terwijl dit niet altijd geleverd wordt. Hoogte pgb en/of combinatie van wonen en ondersteuning of jeugdhulp vraagt extra aandacht bij zowel het aanvraagproces door Wmo 2015-cliënt van deze voorziening als tijdens de looptijd daarvan. Leg extra huisbezoeken af in het kader van monitoring. Bij een hoog pgb-bedrag (let op: hoogte in relatie tot zorgvorm: 1000,- voor ambulante ondersteuning of jeugdhulp is veel, maar voor een vorm van verblijf weinig) extra aandacht vereist op verschillende momenten gedurende de looptijd van de pgb-toekenning door verschillende functionarissen in het proces. De budgethouder heeft mogelijk geen inzage gehad in zorgplan. Wellicht is het zorgplan door de aanbieder of tussenpersoon opgesteld om het maximale pgb te verkrijgen. Binnen de Jeugdwet wordt het zorgplan altijd ondertekend door ouders/verzorgers. Gemeenten moeten in het kader van toetsing en controle het bureau goed (preventief) screenen. Bij onvoldoende garanties afvragen of het pgb toegekend/voortgezet kan worden. 6 Vereniging van Nederlandse Gemeenten
3 Lopende pgb s Indicator 3.1 Restant budget wordt aan het einde van het jaar volledig geïncasseerd, terwijl de ondersteuning of jeugdhulp verdeeld over het jaar gegeven is 3.2 Er worden vaak wijzigingen doorgevoerd in de SVB-portal 3.3 Budgethouder en/of zorgverlener verblijft langer dan 4 weken op een vakantieadres in buitenland of Nederland 3.4 Zorgplan en pgb-administratie zijn niet beschikbaar en in te zien voor gemeente tijdens huisbezoek 3.5 Er is een fraudesignaal aanwezig in de SVB-portal 3.6 Budgethouder meldt zorgverlener ziek bij SVB (maar niet bij gemeente) Toelichting De SVB geeft signaleringen als het budget snel op is of het budget juist nog weinig is gebruikt. Stel uzelf de vraag of dit verklaarbaar is of dat er mogelijk sprake is van fraude. Controleer als gemeente periodiek de SVB-portal. Hoe meer mutaties (bijvoorbeeld NAW-gegevens, rekeningnummer), hoe groter de kans op oneigenlijk gebruik/fraude. Is dit wel mogelijk i.v.m. continuïteit van de te ontvangen ondersteuning of jeugdhulp? Maak hierover duidelijke afspraken met de budgethouder. Ga na of er in deze periode gedeclareerd wordt. Dit duidt mogelijk op onvoldoende pgb-vaardigheid bij budgethouder of bewust geen inzage geven in de administratie om iets te verbergen. Controleer als gemeente periodiek de SVB-portal. Is het signaal bekend? Ga ook na of de zorgaanbieder in meerdere gemeenten werkzaam is. Is er een vervanger geregeld voor de zorgverlening? Zo nee, is er wel pgb-budget ontvangen en/of moet er zorg in natura komen in plaats van pgb? Zorg dat, in geval van langdurige ziekte, een zorgverlener zowel bij de SVB als bij de gemeente verplicht moet worden ziek gemeld door budgethouder. Dit geldt vooral bij persoonlijke verzorging en in mindere mate bij begeleiding. Vereniging van Nederlandse Gemeenten 7
4 Tips & aandachtspunten voor gemeenten 4.1 Ga na of de cliënt voldoende pgb-vaardig is. Hoe bepaalt u als gemeente de pgb-vaardigheid van een budgethouder? Op de website van Per Saldo bestaat hiervoor een online vragenlijst: https://web3.samr.nl/ennis/surveys/2441pgb/. Informeer de budgethouder vooraf duidelijk over de rechten en plichten. Leg dit vast in beleid/verordening. 4.2 De zorgvrager (pgb-budgethouder binnen de Wmo 2015) kan in een afhankelijkheidsrelatie van/ met bijvoorbeeld de zorgaanbieder/zorgverlener, de vertegenwoordiger, andere personen (familie) verkeren. Bij contacten vanuit de gemeente met de zorgvrager is het raadzaam om te beoordelen in welke mate de zorgvrager afhankelijk is van zijn zorgnetwerk, zorgaanbieder of derden. Schat de risico s in, in hoeverre deze afhankelijkheidsrelatie een negatieve impact kan hebben op de ondersteuning en of zorg in natura niet een betere optie is. Een voorbeeld is een situatie waarbij sprake is van een combinatie van beschermd wonen en begeleiding. Dit komt in de praktijk regelmatig voor. Het is een belangrijk aandachtpunt bij de start van het aanvraagproces voor een maatwerkvoorziening. Stel duidelijke voorwaarden bij de toegang. De toezichthouder rechtmatigheid kan hier al worden ingezet bij signalen dat e.e.a. niet lijkt te kloppen. Hier ligt een rol voor beleidsmedewerker/bestuurder m.b.t. het bepalen van het kader in de verordening en beleidsregels. Zie voor toelichting: https://vng.nl/onderwerpenindex/sociaal-domein/persoonsgebonden-budget-pgb/ nieuws/aangepaste-wmo-modelverordening-delegatie-pgb-tarieven. 4.3 Fraudealertheid moet in het totale proces geborgd zijn. Alle medewerkers zijn in deze situatie fraudealert. Hoe werkt bijvoorbeeld het ronselen van budgethouders en wat zijn gefingeerde dienstverbanden? Medewerkers zijn alert op mogelijke intimidatie van budgethouders door zorgaanbieder, vertegenwoordiger en ronselaar, maar ook op signalen van slechte kwaliteit van ondersteuning of jeugdhulp. Het volgen van een training Fraude-alertheid is een optie. Kijk voor meer informatie op www.naleving.net of https://vng.nl/onderwerpenindex/sociaal-domein/fraudepreventie-wmojeugd. 4.4 Beoordeel bij vermoedens van fouten en fraude in de beoordelingsfase de status van een zorgaanbieder bij de KvK. Gemeenten kunnen toegang krijgen tot KvK-gegevens. Zie hiervoor: https:// www.kvk.nl/over-de-kvk/over-het-handelsregister/handelsregister-en-overheden/aansluiten-overheid-op-het-handelsregister/. Onderzoek onder andere de volgende punten: Staat de zorginstelling ingeschreven bij de KvK? Heeft de zorginstelling een zorg-gerelateerde SBI-code bij de KvK? Verleent de zorginstelling meerdere afwijkende diensten t.o.v. ondersteuning of jeugdhulp, zoals bijvoorbeeld een autosloperij of een nagelstudio? Wat is de rechtsvorm van de zorginstantie? Is de zorginstelling een stichting en vallen er mogelijk meerdere bv s onder? Er zijn zorginstellingen die een contract hebben voor levering van naturazorg en daarnaast ook pgb-cliënten hebben. Als de instelling niet meer bestaat, is er geen sprake meer van een pgb- of contractrelatie. Krijgt de budgethouder nog wel ondersteuning of jeugdhulp? Controleer of de zorginstelling mogelijk een doorstart heeft gemaakt na een faillissement. Let hierbij op mogelijke familierelaties. Wisselt de zorginstelling regelmatig (meer dan een keer per jaar) van KvK-nummer? 4.5 De Sociale Verzekeringsbank (SVB) kent een eigen lijst met mogelijke fraude-indicatoren. Deze lijst is op te vragen via fraudemeldingpgb@svb.nl. 4.6 Is de vorm en inhoud van het zorgplan helder en duidelijk en SMART geformuleerd? Wijs de pgb-budgethouder op de website: https://www.regelhulp.nl/bladeren/_/artikel/zorgplan-maken/. 8 Vereniging van Nederlandse Gemeenten
4.7 Bekijk voor een uitgebreide toelichting de Handreiking Handhaving & Naleving WMO 2015. Deze handreiking geeft gemeenten een theoretisch kader, maar ook praktische handvatten om toezicht en handhaving in de Wmo 2015 en de Jeugdwet in te richten. Daarmee kunnen gemeenten fouten en fraude voorkomen (door communicatie en dienstverlening) en bestrijden (door controleren en sanctioneren) en zo de maatschappelijke ondersteuning en jeugdhulp fraudebestendig maken. Aan de orde komen visie en beleid, met daarbij juridische, organisatorische en praktische aanknopingspunten. Zie: https://vng.nl/onderwerpenindex/sociaal-domein/fraudepreventie-wmojeugd/publicaties/handhaving-en-naleving-wmo-2015-en-jeugdwet. 4.8 De factsheet Tips om fraude bij een maatwerkvoorziening Wmo 2015 te voorkomen geeft tips en aandachtspunten vanaf de melding van een aanvraag door een burger tot en met de afgifte van een beschikking door de gemeente: https://vng.nl/onderwerpenindex/sociaal-domein/ fraudepreventie-en-handhaving-wmojeugd/publicaties/fraude-voorkomen-bij-maatwerkvoorziening-wmo-2015-tips-en-aandachtspunten. 4.9 Gemeenten ontvangen de eerste signalen van oneigenlijk gebruik, misbruik en fraude. Maar waar begint u als er misbruik of fraude van pgb binnen de Wmo 2015 is geconstateerd? Maak gebruik van de Routekaart Risico-indicatoren Wmo-pgb: https://vng.nl/onderwerpenindex/sociaal-domein/fraudepreventie-en-handhaving-wmojeugd/publicaties/routekaart-risico-indicatoren-wmo-pgb. 4.10 Hulp en advies nodig? Neem contact op met een adviseur van het KCHN via www.naleving.net of via https://vng.nl/advies-en-ondersteuning-bij-fraudepreventie-wmojeugd. Ook kunt u voor meer informatie, vanaf oktober 2017, het Informatieknooppunt Zorgfraude (IKZ) bereiken via www.ikz.nl. 4.11 Bij vragen, opmerkingen of aanvullingen op de lijst met risico-indicatoren neem contact op met de VNG per e-mail: Info@vng.nl of per telefoon: 070-3738393. Ook kunt u het Informatieknooppunt Zorgfraude (IKZ) bereiken via www.ikz.nl. Vereniging van Nederlandse Gemeenten 9
Vereniging van Nederlandse Gemeenten Nassaulaan 12 2514 JS Den Haag info@vng.nl