Verslaving binnen de forensische psychiatrie Minor - Werken in gedwongen kader Praktijkverdieping Docent: Paul Berkers Geschreven door: Martine Bergshoeff Edith Yayla Louiza el Azzouzi Evelyne Bastien Inhoudsopgave Inleiding 3 Hoe wordt verslavingsproblematiek in de forensische psychiatrie gezien? 4 Welke invloed heeft middelengebruik op het plegen van delicten? 4 Verslavingsbehandeling in de forensische psychiatrie 5 Dilemma s 5 Eigen visie en aanbevelingen 6 Bronvermelding 7
Bijlage: Opzet Interview 8 Inleiding Recidive door ex-tbs'ers en de mate waarin dat voorkomt liggen maatschappelijk erg gevoelig. De vraag is dan: waar gaat het mis en wat zijn de oorzaken van recidive binnen de forensische psychiatrie? Naar ons idee heeft delictrecidive ook vaak te maken met verslaving en middelengebruik. Om hier meer inzicht in te krijgen hebben wij nader onderzoek gedaan naar de behandeling van patiënten met een verslavingsproblematiek binnen de forensische psychiatrie. Aan de hand van interviews met medewerkers van de Pompenstichting te Nijmegen en de Rooyse Wissel te Venray en onderzoeken die hier in het verleden naar zijn gedaan zijn we tot dit artikel gekomen. De bedoeling van dit artikel is om de aandacht van (toekomstige) werknemers in dit werkveld op dit thema te richten. In ons artikel zullen wij antwoord gegeven op de vragen hoe verslavingsproblematiek in de forensische psychiatrie wordt gezien en welke invloed middelengebruik op het plegen van delicten heeft. Verder zullen we de verslavingsbehandeling in de forensische psychiatrie beschrijven en ingegaan op de dilemma s hierbij. Tot slot zullen we onze visie beschrijven en aanbevelingen doen. We wensen de lezer veel leesplezier. Hoe wordt verslavingsproblematiek in de forensische psychiatrie gezien? Vele jaren lang werd in de tbs-klinieken verslaving gezien als vooral een gevolg van andere problematiek. Er werd weinig aandacht besteed aan de diagnostiek ervan, immers de verslaving zou min of meer verdwijnen als door de behandeling van de onderliggende problematiek de noodzaak voor het gebruik van psychotrope stoffen zou wegvallen. Verslavingsproblematiek is geen ziektebeeld waarvan men een tbs opgelegd kan krijgen. Voor delicten gepleegd onder invloed geldt het culpa in causa principe: men is verantwoordelijk voor het tot zich nemen van een stof en dus ook voor de gevolgen. Vandaar dat men bij tbs-patiënten per definitie altijd ook andere diagnoses aantreft, omdat anders het opleggen van tbs niet mogelijk is. Dit maakt dat allerlei gedrag samenhangend met verslavingsproblematiek wordt toegeschreven aan een ander probleem, zoals ingewikkelde en soms vage persoonlijkheidsproblematiek. Uit onderzoek blijkt echter dat middelengebruik en -verslaving een belangrijk gegeven is waar specifiek aandacht aan moeten worden besteed. In 2001 zijn er verschillende onderzoeken gehouden naar de prevalentie van middelengebruik en verslaving bij tbs ers. Zo is de lifetime prevalentie van middelenmisbruik en middelenafhankelijkheid voor de tbsbehandeling 75% (Timmerman en Emmelkamp, 2001). Verslaving aan alcohol of drugs in het jaar voorafgaan aan de tbs is 65%. Welke invloed heeft middelengebruik op het plegen van delicten? Professionals gaan ervan uit dat het middelengebruik de kans op gewelddadig gedrag vergroot. Dit komt terug in de onderzoeken ook al verschillen de cijfers hierover nogal. Het aantal patiënten bij welke sprake is van verslaafd zijn aan dan wel intensief gebruik van psychotrope stoffen ten tijde van het delict ligt tussen de 46% (Brand, Lucker & Van den Hurk, 2009) en ongeveer 65% (Van Emmerik & Brouwers, 2001). Bij deze gevallen werkte middelengebruik vooral drempelverlagend of zorgde middelengebruik ervoor dat de situatie uit de hand liep en tot een delict leidde. Hiermee wordt duidelijk dat er wel 2
degelijk verband bestaat tussen middelengebruik en delictrisico. Dit heeft grote gevolgen voor het recidiverisico van tbs-gestelden met een verslavingsproblematiek. Een onderzoeker van de Pompenstichting te Nijmegen ziet hier ook een duidelijk verband: Bij een aantal patiënten bestaat een directe relatie tussen verslavingsproblematiek en delict(en) (wervingscriminaliteit met geweld, agressieve en/of seksuele ontremming, etc.). Bij deze patiënten is verslaving een belangrijke (of een van de belangrijkste) criminogene factor en dus een risicofactor voor recidive. Terugval in middelengebruik en verslavingsproblematiek betekent in deze gevallen het vergroten van de kans op delicten. Het voornamelijk doel van de tbs-instellingen is het terugbrengen van het delictgevaar tot een aanvaardbaar niveau, met als streven terugkeer of handhaving van de patiënt in de maatschappij. Het is dus van belang dat er voldoende aandacht wordt besteedt aan het behandelen van een verslavingsproblematiek bij patiënten. In het volgende hoofdstuk zullen we erop ingaan hoe hiermee op dit moment gewerkt wordt. Verslavingsbehandeling in de forensische psychiatrie In vrijwel alle tbs-klinieken bestaat het behandelaanbod uit specifiek op middelengebruik gerichte behandelmodules en uit algemene modules waaronder middelengebruik aan de orde komt als onderdeel. De meest bekende behandelmethode is de Liberman-verslavingsmodule. Hierin worden patiënten geleerd om de verleiding van de middelen te weerstaan. Voordat men mee mag doen aan module moet men wel aan bepaalde voorwaarden voldoen: patiënten moeten gemotiveerd zijn en er moet enige bereidheid zijn om aan de verslaving te werken. Verder mogen patiënten binnen de module niet psychotisch of onder invloed zijn van middelen. De behandeling wordt aangevuld door psycho-educatie en terugvalpreventie. Door de stijgende aandacht voor dit thema hebben twee van de twaalf tbs-klinieken in Nederland in de laatste jaren een verslavingsafdeling voor patiënten met een zware verslavingsproblematiek opgezet. In drie andere klinieken zijn deze nog in de planningsfase. Landelijke richtlijnen voor de verslavingsbehandeling binnen de forensische psychiatrie bestaan echter nog niet. Dilemma s Vanwege het gedwongen kader kan er bij patiënten een intrinsieke motivatie missen om zich te laten behandelen voor hun verslaving. Dat bemoeilijkt de behandeling, aangezien verslaving wordt gezien als een criminogene factor. Het is met name een probleem als patiënten gedurende hun behandeling niet abstinent (kunnen of willen) blijven van middelen, middelengebruik is binnen de instelling niet toegestaan. Er bestaat een grotere kans dat patiënten weer gaan gebruiken indien het beveiligde kader wegvalt indien er geen sprake is van motivatie en/of inzicht. Hiermee benoemt een onderzoeker van de Pompenstichting te Nijmegen een van belangrijkste problemen van een behandeling binnen het gedwongen kader. Motivatie: Het verplichte karakter van een tbs-maatregel maakt dat patiënten weinig interne motivatie hebben om te veranderen. Dit wordt vaak versterkt door het feit dat de setting zelf de patiënt beschermt tegen het uit de hand lopen van middelengebruik en verslaving. Wanneer het gebruik merkbare invloed krijgt op het gedrag wordt er meestal ingegrepen. Hierdoor wordt het middelengebruik door de patiënt niet meer als problematisch ervaren en is er minder motivatie om te veranderen. Terugval in middelengebruik: De dubbele opdracht aan tbs-klinieken, namelijk de bescherming van de maatschappij en psychiatrische behandeling van de patiënten, maakt dat de behandeling wordt ingekaderd door 3
het beheersen van delictrisico. De belangen van deze twee doelstellingen staan vooral in strijd met elkaar als het gaat om terugval in middelengebruik. Binnen de verslavingsbehandeling is terugval een belangrijk leermoment voor de patiënt en hoort daarmee tot de behandeling. In de forensische psychiatrie is terugval echter niet acceptabel omdat hierdoor het delictrisico wordt vergroot of omdat het gepaard gaat met delictrecidive. Aanhand van deze twee dilemma s duid zich de vraag aan in hoeverre er in het kader van een tbskliniek (waar in principe geen middelengebruik is toegestaan) aan verslavingsproblematiek gewerkt kan worden. Eigen visie en aanbevelingen Ons lijkt het noodzakelijk dat er in elke tbs-kliniek een verslavingsafdelingen komt. Op deze afdelingen kan er extra aandacht worden besteed aan de verslavingsbehandeling en de motivering van patiënten. Door een op verslaving gespecialiseerde scholing van de medewerkers kan veel efficiënter aan deze problematiek worden gewerkt. Een andere optie zou een op verslavingsproblematiek gespecialiseerde tbs-kliniek zijn. Verder vinden we het van belang dat er een (landelijk) programma voor verslavingsbehandeling in de forensisch psychiatrische instellingen wordt ontwikkeld. Hierbij kan de behandeling nader worden afgestemd op de problematiek van de patiënten en kan er nog meer rekening worden gehouden met de specifieke aspecten bij een verslavingsbehandeling zoals terugval als leermoment voor de patiënt. Een belangrijk aspect hierbij is dat er nog meer onderzoek wordt gedaan naar verslavingsproblematiek en het plegen van delicten. Hierbij zal bijvoorbeeld nader kunnen worden gekeken naar de invloed van middelengebruik op het plegen van delicten, het verband van middelengebruik met onttrekkingen en recidives. Een differentiatie tussen verschillende middelen (alcohol, soft- en harddrugs) kan verder belangrijke inzichten opleveren. Dit zou ertoe kunnen leiden dat het gebruik van verschillende middelen kan worden toegestaan aan patiënten als deze geen invloed hebben op het recidiverisico en op de behandeling. Bronvermelding: Brand, E.F.J.M.; Lucker T.P.C.; Van Den Hurk, A. A. (2009). Verslaving als risicofactor in de forensische psychiatrie. Tijdschrift voor Psychiatrie, 51, 11, 813-820. Ganpat, S.; Soe-Agnie, S.; Van Der Poel, A.; Van Der Meer, F.; Boom, B. (2007). Beleid op het gebied van middelenmisbruik in de forensische psychiatrische instellingen. Den Haag: Basement Grafische Producties. Jonge, H. de (2008). Behandeling van verslaving en risico op recidive bij terbeschikkinggestelden. Verslaving, 4, 22-35. Noorlander, E. (2006). Verslavingsbehandeling in de tbs setting. In T.I. Oei & M.S. Groenhuijsen (Red). Capita selecta van de forensische psychiatrie anno 2006. (pp. 195-214). Deventer: Kluwer. Interviews Pompenstichting te Nijmegen en de Rooyse Wissel te Venray. 4
Bijlage: Opzet Interview Verslavingbehandeling in de tbs- setting: 1. Wat wordt er aan verslavingsbehandeling gedaan in de kliniek? a. Is er in de kliniek een afdeling speciaal voor patiënten met een verslavingsproblematiek en welke patiënten komen op deze afdeling terecht? b. Wat wordt er op andere afdelingen gedaan aan verslavingsbehandeling? 2. Welke moeilijkheden komt u tegen t.a.v. het gedwongen kader van de behandeling? 3. Wat moet er volgens u worden verbeterd wat betreft de verslavingsbehandeling? a. In uw kliniek: b. In forensisch psychiatrische instellingen over het algemeen: 4. In hoeverre heeft verslavingsproblematiek volgens u te maken met delictrecidive? 5