Rapportage van het inspectiebezoek aan ziekenhuis Sint Lucas Andreas op 11 juni 2015 te Amsterdam V1005560 Utrecht, februari 2016
Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek...3 2 Resultaten inspectiebezoek...4 2.1 Inleiding... 4 2.2 Methodiek... 4 2.3 Resultaten... 5 3 Conclusie...11 4 Handhaving...12 Bijlage: Toetsingskader...13 Pagina 2 van 17
1 Aanleiding inspectiebezoek In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) op 11 juni 2015 een semi-onaangekondigd bezoek gebracht aan het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis (hierna: het ziekenhuis). Het doel van het bezoek was te beoordelen of het ziekenhuis voldoet aan de voorwaarden voor Rationele Farmacotherapie (hierna: RFT). RFT is geënt op drie voorwaarden voor veilig voorschrijven van medicatie: duidelijke verantwoordelijkheidsverdeling, goed georganiseerde overdracht van medicatiegegevens en medicatiebewaking via een betrouwbaar (digitaal) systeem, waaronder Elektronisch Voorschrijf Systeem (hierna: EVS). Toetsingskader Het toetsingskader is gebaseerd op: 1. Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, 2010 2. Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, 2011 3. Richtlijn Elektronisch voorschrijven, 2013 Het toetsingskader inclusief normen vindt u in de bijlage. Pagina 3 van 17
2 Resultaten inspectiebezoek 2.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u de resultaten van het inspectiebezoek in uw ziekenhuis. De inspectie heeft tijdens het bezoek op drie thema s getoetst. Deze thema s waren: 1. Verantwoordelijkheidsverdeling 2. Medicatieoverdracht 3. Elektronisch voorschrijven Elk thema is opgebouwd uit een aantal onderdelen. De resultaten worden per onderdeel beoordeeld op een vierpuntsschaal: afwezig, aanwezig, operationeel en geborgd. De omschrijving van deze scores vindt u in de bijlage. Onderaan de tabellen met de resultaten geeft de inspectie een korte toelichting op de scores. 2.2 Methodiek Voorafgaand aan het bezoek is informatie opgevraagd inzake: - de uitkomst van een prospectieve risico-inventarisatie (PRI) met betrekking tot het EVS; - procedures met betrekking tot medicatieverificatie en medicatieoverdracht; - regionaal samenwerkingsprotocol inzake medicatieoverdracht. Voorafgaand aan het bezoek heeft de inspectie de volgende informatie ontvangen: - Globale prospectieve risicoanalyse over het elektronisch voorschrijven van cytostatica; - Gebruikte afkortingen FCBO; - Medicatieoverdracht opnamegesprekken, versie 2; - Medicatieoverdracht ontslaggesprekken, versie 3; - Medicatieoverdracht - Pre Operatieve Screening (POS), versie 2; - Checklist, controle medicatie; - Checklist, controle ontslagmedicatie; - Convenant medicatieoverdracht polikliniekbezoek, opname en ontslagbegeleiding, Regio Amsterdam 2014. Tijdens het bezoek zijn gesprekken gevoerd met: - de raad van bestuur; - een ziekenhuisapotheker en functionaris die de medicatieverificatie gesprekken voert bij opname en ontslag; - twee voorschrijvend artsen, waaronder één longarts die COPD- patiënten behandelt en één orthopeed die electief heupprotheses plaatst. Ook zijn verschillende patiëntendossiers ingezien en is er een rondgang geweest op de volgende afdelingen: de SEH, de afdeling Longziekten en de afdeling Orthopedie. Op deze afdelingen zijn enkele patiënten en medewerkers bevraagd. De focus van dit inspectiebezoek lag met name op de klinische praktijk, maar waar mogelijk is de situatie op de polikliniek meegenomen. De beoordeling is gebaseerd op de onderdelen in het klinische proces. Pagina 4 van 17
2.3 Resultaten 1. Verantwoordelijkheidsverdeling Verantwoordelijkheidsverdeling Afwezig Aanwezig Operationeel Geborgd 1. Aanspreekpunt 2. Eindverantwoordelijke 3. Coördinator 4. Afspraken samenwerkingsverband a) Intern b) Extern Toelichting 1. Aanspreekpunt De gesproken patiënten op de afdeling Longziekten en de patiënten op de afdeling orthopedie geven beiden aan wie hun eindverantwoordelijk arts is. Als aanspreekpunt voor de medicatie noemen zij de verpleegkundige en de zaalarts. 2. Eindverantwoordelijke In het elektronisch patiëntdossier (hierna: EPD) staat altijd de hoofdbehandelaar vermeld. De termen aanspreekpunt, coördinator, en regievoerder komen niet in het patiëntendossier voor. 3. Coördinator In de patiëntdossiers die de inspectie inzag, kwam de functie coördinator niet expliciet voor. Binnen de orthopedie is een coördinatorenrol niet expliciet aan de orde. Binnen de longgeneeskunde is de rol van coördinator niet belegd. Aanvullende informatie Op de afdeling Longziekten is geen protocol bekend inzake verantwoordelijkheidsverdeling. De longarts geeft aan veel belang te hechten aan een duidelijke verantwoordelijkheidsverdeling zodat de patiënt weet bij wie hij waarvoor terecht kan, maar het is lastig om de toedeling formeel te regelen en met de patiënt te communiceren. De raad van bestuur stelt dat de inhoud van de Handreiking op gespannen voet staat met de realiteit. protocol hoofdbehandelaar, maar deze functionaris bestaat in de nabije toekomst niet meer omdat het meer teamwork wordt. De continuïteit van zorg komt los van personen en wordt steeds meer op feiten gebaseerd, geeft de raad van bestuur aan. Case-managers in de oncologie vervullen wel een belangrijke functie vanwege de complexiteit en de betrokkenheid van (veel) verschillende medische disciplines in de zorgpaden. Pagina 5 van 17
4. Afspraken samenwerkingsverband a) Intern Tijdens het inspectiebezoek zijn drie protocollen medicatievoorlichting overhandigd met betrekking tot het voorlichten van opgenomen en poliklinische patiënten. Hierin staan de taken, verantwoordelijkheden en werkwijzen omschreven van arts, apotheek en verpleegkundigen. b) Extern Onderdeel van de toegestuurde documenten was het Convenant medicatieoverdracht polikliniekbezoek, opname en ontslagbegeleiding. Dit document behelst afspraken binnen de regio Amsterdam over medicatieoverdracht tussen de Amsterdamse ziekenhuizen, de Huisartsenkring Amsterdam en de apotheken in de regio Amsterdam/Amstelveen via FBA. Het wordt onderschreven door de zorgverzekeraar en cliëntbelang Amsterdam. Op dit moment wordt een enquête gehouden om te toetsen of men zich aan de gemaakte afspraken houdt. Medio zomer 2015 worden de resultaten uit de enquête verwacht. In het convenant wordt de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt benadrukt. Tussen de apotheken is een aparte overeenkomst opgesteld voor inzage in medicatiegegevens. Momenteel is OZIS nog in gebruik. Vanaf medio juni wordt overgegaan op het LSP. Daartoe heeft het ziekenhuis een intensief traject opgestart voor het verkrijgen van opt-ins. De continuïteit van zorg binnen de COPD keten wordt eenmaal per kwartaal besproken tussen de afdeling longziekten en afgevaardigden uit de eerste lijn. Daarbij wordt de vraag gesteld wie op welk moment de hoofdbehandelaar is. 2. Medicatieoverdracht Medicatieoverdracht Afwezig Aanwezig Operationeel Geborgd 1. Gebruik van actueel medicatie overzicht (AMO) bij voorschrijven 2. a) AMO binnen 24 uur bij spoedopname b) AMO binnen 24 uur na ontslag 3. AMO actueel bij wijzigingen 4. Indicatie op recept 5. Overdracht afwijkende nierfunctiewaarden Toelichting 1. Gebruik van actueel medicatie overzicht (AMO) bij voorschrijven hanteert het beleid dat voordat de behandeling van patiënten plaatsvindt, een actueel medicatieoverzicht beschikbaar is. Dit wordt bij geplande Pagina 6 van 17
opnames verkregen door middel van opnamegesprekken door farmaceutisch consulenten bij de afdelingen cardiologie, longziekten, interne en neurologie (voor CVA-patiënten). Apothekersassistenten of farmaceutisch consulenten voeren ook de medicatieverificatiegesprekken ten behoeve van de pre-operatieve screening. Bij de andere afdelingen worden de opnamegesprekken, inclusief actualisatie van het medicatieoverzicht, uitgevoerd door verpleegkundigen en/of arts-assistenten. verricht veel inspanning richting patiënten om een AMO mee te nemen bij opname of een polibezoek, maar hier wordt wisselend gehoor aan gegeven. Momenteel loopt een proef op de polikliniek, waarbij apotheekmedewerkers de patiënt telefonisch uitvragen over hun medicatiegebruik, voorafgaand aan hun bezoek. De informatie wordt zoveel mogelijk voor de arts klaargezet in het dossier. Voor alle dialysepatiënten is de actuele medicatie recent met de patiënten gecontroleerd en geregistreerd in EPIC. 2. a) AMO binnen 24 uur bij spoedopname Wanneer een patiënt zich bij de SEH meldt, al dan niet met een ambulance, heeft deze vaak geen medicatieoverzicht bij zich. Allergieën en medicatiegebruik worden dan door de dienstdoende SEH-arts en verpleegkundigen uitgevraagd, vaak wordt de huisarts gebeld, anders het ASP, ter verkrijging van een compleet overzicht. De patiënten wordt vooraf om toestemming gevraagd om deze gegevens bij andere zorgverleners op te halen. Op de SEH zijn nog geen apotheekmedewerkers bij de medicatieverificatie betrokken. Momenteel wordt onderzocht of dat bijgesteld moet worden. De SEH arts verwacht een stress reductie door inzet van apotheekpersoneel. Wanneer de patiënt de SEH verlaat, en niet wordt opgenomen, wordt binnen 24 uur een ontslagbericht aan de huisarts gestuurd. Dit bericht vermeldt de eventuele medicatie die op de SEH is toegediend. Deze medicatie wordt niet opgenomen in EPIC. Wanneer de patiënt via de SEH wordt opgenomen, wordt de toegediende medicatie alsnog opgenomen in EPIC. Vervolgens vindt medicatieverificatie met de patiënt plaats op de betreffende afdeling via farmaceutisch consulenten, verpleegkundigen of arts-assistenten. Op de afdeling Longziekten worden de meeste patiënten opgenomen via de SEH. Op de SEH is de patiënt dan al gezien door een arts-assistent. De medicatie die de patiënt gebruikt zet de arts-assistent op de SEH in een zo compleet mogelijk overzicht in EPIC. Op de dag van opname stelt de apothekersassistent op de afdeling met de patiënt een AMO op. Discrepanties worden besproken met de arts-assistent. Het AMO wordt vastgelegd in EPIC. De gesproken longarts geeft aan zeer tevreden te zijn over de samenwerking met de apotheek. Wanneer de patiënten voor de polikliniek orthopedie via de huisarts worden ingestuurd, hebben ze doorgaans een verwijsbrief bij zich waar de actuele medicatie op staat. Op de polikliniek zelf wordt deze nog doorgenomen met de patiënt. Mocht er een klinische opname volgen, dan wordt in de verpleegkundige anamnese en bij het consult anesthesie de actuele medicatie nogmaals uitgevraagd. Elke opgenomen Pagina 7 van 17
patiënt wordt gecontroleerd door de apotheek. Zij hebben een actieve rol, bij vragen over de medicatie nemen zij contact op met de voorschrijver. b) AMO binnen 24 uur na ontslag Bij ontslag ontvangt de patiënt een print van het AMO uit EPIC, inclusief gespecificeerde wijzigingen, en zo nodig een recept en indien het ontslaggesprek door de farmaceutisch consulent uitgevoerd wordt, een medicijnkaart. De behandelend arts is hiervoor verantwoordelijk. Ook hoort de arts voor een mondelinge toelichting te zorgen over de ontslagmedicatie. De arts is ook verantwoordelijk voor het opstellen van de ontslagbrief met de juiste medicatiegegevens. Ontslaggesprekken worden gevoerd aan de hand van de Checklist Ontslaggesprek. In geval van een zogenoemde FCBO afdeling, betrekt de arts actief een farmaceutisch consulent bij het ontslag. Farmaceutisch consulenten zijn actief betrokken bij patiënten van de afdelingen cardiologie, long, interne en neurologie (CVA patiënten). Zij controleren de volledigheid van het AMO en de ontslagmedicatie op basis van wetenschappelijke richtlijnen. De consulent baseert zich hierbij op de Checklist controle ontslagmedicatie. De farmaceutisch consulent faxt het recept met AMO naar de apotheek waar de patiënt voor kiest, binnen 24 uur na ontslag. Wanneer de patiënt in een zorginstelling verblijft, wordt het AMO naar deze instelling gefaxt. Ook voorziet de farmaceutisch consulent de patiënt van een medicijnkaart. Op de medicijnkaart staat de actuele medicatie, inclusief doseerschema, en wordt expliciet aangegeven als het om nieuwe medicatie gaat. Ook wordt de gestaakte medicatie vermeld. De thuisapotheek van de patiënt wordt niet actief door het ziekenhuis over wijzigingen in de medicatie geïnformeerd, wanneer de betreffende afdeling niet over een farmaceutisch consulent beschikt. De patiënt kan de thuisapotheek dan wel zelf middels het AMO informeren. Wanneer de patiënt met het ontslagrecept naar de poliklinische apotheek van het ziekenhuis gaat, kan de medewerker daar zien of een farmaceutisch consulent bij het voorafgaande traject met patiënt betrokken was. Waar dat niet het geval is, zal de apotheek meer inspanning verrichten op de actualiteit van het AMO. De patiënt krijgt een medicijnkaart mee. Eén van de opgenomen patiënten geeft aan dat zij geheel vrij is in de keuze van de apotheek waar zij het recept indient. De afdeling Longziekten beschikt sinds een paar maanden niet meer over farmaceutisch consulenten voor ontslaggesprekken en ervaart dit als een probleem. Tijdens deze ontslaggesprekken wordt met patiënten de actuele thuismedicatie doorgenomen en worden instructies over juist gebruik gegeven. Ook wordt expliciete aandacht gegeven aan gewijzigde medicatie. Ook wordt een uitdraai van een AMO verstrekt. Momenteel wordt deze activiteit door arts-assistenten verricht en dat brengt onrust. De arts-assistenten horen ook op tijd voor de ontslagbrief te zorgen. Af en toe kijkt een supervisor mee. De longarts geeft aan groot belang te hechten aan een zorgvuldig ontslaggesprek met de patiënt, wat nu niet altijd plaats kan vinden. Met de introductie van EPIC is volgens de longarts grote winst geboekt met het opstellen van de huisartsenbrief. Het AMO wordt sindsdien met een hyperlink overgenomen in de brief. Pagina 8 van 17
Orthopedie patiënten die met ontslag gaan hebben een ontslaggesprek met een verpleegkundige en met de zaalarts, onder meer over de medicatie. Recepten krijgen ze mee. Toestemming om de nierfunctie over te dragen aan de 1 e lijn wordt niet expliciet uitgevraagd aan de patiënt. De orthopedisch chirurg is niet bekend met het LSP of OPT-IN. De ontslagmedicatie is onderdeel van het format van de ontslagbrief bij de orthopedie. De ontslagbrief wordt digitaal aan de betreffende huisarts verzonden. Een zogenoemde medicatiekaart wordt alleen gehanteerd bij overplaatsing naar een verpleeghuis. 3. AMO actueel bij wijzigingen Het AMO in EPIC bevat de volgende items: naam geneesmiddel, de sterkte, de dosering, de toedieningswijze, startdatum, stopdatum, wijzigingen, actuele voorschrijver, contra-indicaties, indicaties (zie onder 4), allergieën. Wanneer het AMO als print uit EPIC wordt opgevraagd, worden dezelfde items vermeld. Een arts baseert zich bij het voorschrijven op het actuele medicatieoverzicht, inclusief thuismedicatie. Dit is in de dossiers terug te zien. In EPIC zijn controlevragen voor de arts opgenomen over het daadwerkelijk actuele gebruik van geneesmiddelen. De longarts toont in EPIC hoe het stopzetten en wijzigen van medicatie gedaan wordt. 4. Indicatie op recept Voor de 23 geneesmiddelen waarvoor het wettelijk verplicht is de diagnose op het recept te vermelden, is door het ziekenhuis in een systeem voorzien. In EPIC is daarvoor een verplicht onderdeel (keuzemenu) opgenomen voor de voorschrijver. Wanneer een recept wordt geprint voor extern gebruik, wordt de indicatie automatisch weergegeven. Daarnaast wordt intern bij het voorschrijven van antibiotica en van cytostatica de diagnose door de voorschrijvers vermeld. 5. Overdracht afwijkende nierfunctiewaarden De nierfunctie wordt via de ontslagbrief doorgegeven aan de huisarts van de patiënt. Als er labwaarden bekend zijn (recent <maand) staan deze altijd op het AMO. Naleving wordt niet structureel gecontroleerd. Aanvullende informatie De raad van bestuur geeft aan dat medicatieveiligheid onderdeel is van audits en veiligheidsrondes. Op basis van een promotieonderzoek is berekend welke formatie nodig is voor een volledig dekkend medicatieverificatiesysteem bij opname en ontslag. Deze formatie is vooralsnog niet haalbaar, waardoor de inzet risico gestuurd plaatsvindt. De medisch specialisten geven aan niet bekend te zijn met audits over RFT op hun afdelingen. De processen medicatieoverdracht zijn vastgelegd in drie documenten, welke voorafgaand aan het inspectiebezoek zijn opgestuurd, met de titels medicatieoverdracht-opnamegesprekken, medicatieoverdracht-ontslaggesprekken en medicatieoverdracht-pos. Per processtap is beschreven wie verantwoordelijk is voor de uitvoering waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen farmaceutisch consulenten, apothekersassistenten, arts-assistent en verpleegkundigen. Pagina 9 van 17
3. Elektronisch voorschrijven Elektronisch voorschrijven Afwezig Aanwezig Operationeel Geborgd 1. Medicatiebewaking EVS 2. Prospectieve Risico Inventarisatie EVS Toelichting 1. Medicatiebewaking EVS Alle medicatie wordt voorgeschreven via EVS, zowel klinisch als poliklinisch, met uitzondering van cytostatica tijdens dagbehandelingen. De medicatie wordt dan wel bewaakt door middel van invoer in het poliklinische systeem met invoer van de thuismedicatie. In het EVS fungeert de G-standaard als backbone. Bewaking vindt plaats op contraindicatie, allergieën, doseringen, zwangerschap en verminderde nierfunctie. Bij alarmeringen van het systeem kan de voorschrijver niet verder voor actief te hebben aangegeven dat het signaal gezien is. Vervolgens moet bij sommige signalen een keuzemenu worden ingevuld met de reden van overrulen. De ervaring van de afdeling longziekten is dat de apotheek vaak en laagdrempelig contact opneemt voor een verificatie van medicatieopdrachten (bij bewakingssignalen). Dit contact wordt erg op prijs gesteld vanwege de specifieke expertise. In het ziekenhuis is sprake van een closed loop EVS-TDR systeem, waarbij de toediening van het geneesmiddel wordt geregistreerd, gekoppeld aan het voorschrift. Wanneer een geplande toediening niet gegeven is, volgt een waarschuwing. Afwijkingen worden vastgelegd en toegelicht. 2. Prospectieve Risico Inventarisatie EVS beschikt sinds 2004 over een EVS. Drie jaar geleden stapte het ziekenhuis over op EPIC. Daarbij is vooraf intensief overlegd over User Requirements tussen leverancier en verschillende ziekenhuizen voor aanpassing op de Nederlandse situatie. Het systeem functioneert naar tevredenheid van de door de inspectie geïnterviewde gebruikers. beschikt niet over een PRI zoals omschreven in de richtlijn elektronisch voorschrijven. Pagina 10 van 17
3 Conclusie De inspectie concludeert dat uw ziekenhuis op de meeste getoetste onderdelen voldoet aan de randvoorwaarden voor rationele farmacotherapie. Nog niet op alle onderdelen scoort het ziekenhuis operationeel. U voldoet nog niet aan de volgende normen: 1. Het is voor de patiënt/cliënt of diens vertegenwoordiger duidelijk wie op het de zorg (inclusief medicatie) belast is met de coördinatie (zorgcoördinator); 2. prospectieve risicoanalyse aanwezig waarmee inzichtelijk is gemaakt welke risico s het EVS heeft en hoe deze beheerst worden. Pagina 11 van 17
4 Handhaving De inspectie verwacht van u, naar aanleiding van bovenstaande conclusie, het volgende: 1. Zorg voor een interne procedure waarin de coördinatie van zorg (op het medicatie) beschreven staat. Zorg er daarnaast voor dat de patiënt en/of vertegenwoordiger weet wie op de coördinator is; 2. Zorg dat aantoonbaar is dat de huidige risico s van het voorschrijfproces met behulp van EVS goed in beeld zijn door een risicoanalyse. De inspectie verwacht dat u bovenstaande punten binnen drie maanden op orde heeft. U hoeft voor de verbeterpunten geen plan van aanpak op te sturen. De inspectie wijst u erop dat het wenselijk is om ook de onderdelen waarop u operationeel scoort te verbeteren naar geborgd. Op de items waar u operationeel op scoort kunt u in het toetsingskader vinden aan welke voorwaarden u moet voldoen om geborgd te scoren. De inspectie vervolgt het thema RFT verder in haar reguliere toezicht. Een onaangekondigd bezoek in uw ziekenhuis kan hier een onderdeel van zijn. Pagina 12 van 17
Bijlage: Toetsingskader Toetsingskader Rationele Farmacotherapie Afwezig Aanwezig Operationeel Geborgd Afwezigheid van de norm; de norm wordt onvoldoende nageleefd. Essentiële delen van de voorwaarden om te voldoen aan de norm ontbreken (er is bijvoorbeeld geen infrastructuur). Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet voldoende algemeen bekend. Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zo nodig bijstelling op basis van data over de eigen situatie. Norm Verantwoordelijkheidsverdeling V1 Het is voor de patiënt/cliënt of diens vertegenwoordi ger duidelijk wie op het de zorg (inclusief medicatie) het aanspreekpunt is. Er is geen procedure of er zijn geen afspraken hoe de contacten met een patiënt te structureren. procedure, maar de patiënt of vertegenwoordiger weet niet wie op aanspreekpunt is. procedure en de patiënt of vertegenwoordi ger weet wie op aanspreekpunt is. Dit aanspreekpunt komt overeen met de afspraken die hierover in het ziekenhuis zijn gemaakt. procedure en de patiënt of vertegenwoordiger weet wie op aanspreekpunt is. Dit aanspreekpunt komt overeen met de afspraken die hierover in het ziekenhuis zijn gemaakt. Het ziekenhuis heeft een audit gedaan over het aanspreekpunt, het percentage is bekend en er is een actie ter borging. V2 Het is voor de patiënt/cliënt of diens vertegenwoordi ger duidelijk wie op het de zorg (inclusief medicatie) de inhoudelijke (eind)verantwo ordelijkheid heeft. Er is geen procedure of er zijn geen afspraken hoe de contacten met een patiënt te structureren. procedure, maar de patiënt of vertegenwoordiger weet niet wie op eindverantwoordeli jke is. procedure en de patiënt of vertegenwoordi ger weet wie op eindverantwoor delijke is. Deze eindverantwoor delijke komt overeen met de afspraken die hierover in het ziekenhuis zijn gemaakt. procedure en de patiënt of vertegenwoordiger weet wie op eindverantwoordeli jke is. Deze eindverantwoordeli jke komt overeen met de afspraken die hierover in het ziekenhuis zijn gemaakt. Het ziekenhuis heeft een audit gedaan over de eindverantwoordeli jkheid, het percentage is bekend en er is Pagina 13 van 17
een actie ter borging. V3 Het is voor de patiënt/cliënt of diens vertegenwoordi ger duidelijk wie op het de zorg (inclusief medicatie) belast is met de coördinatie (zorgcoördinato r). Er is geen procedure of er zijn geen afspraken hoe de contacten met een patiënt te structureren. procedure, maar patiënt of vertegenwoordiger weet niet wie op coördinator is. procedure en patiënt of vertegenwoordi ger weet wie op coördinator is. procedure en patiënt of vertegenwoordiger weet wie op coördinator is. Er is een audit gedaan over de zorgcoördinator, het percentage is bekend en er is een actie ter borging V4 A Er zijn in aanwezig(e) samenwerkings verband(en) interne afspraken over taken en verantwoordelij kheden op het de zorg (inclusief medicatie). heeft intern de Handreiking Verantwoordelijkh eidsverdeling niet uitgewerkt. heeft intern de Handreiking Verantwoordelijkh eidsverdeling uitgewerkt. Het ziekenhuis scoort minder dan operationeel op twee of meer onderdelen van v1-3. heeft intern de Handreiking Verantwoordelij kheidsverdeling uitgewerkt. Het ziekenhuis scoort minstens operationeel op alle onderdelen van v1-3. heeft intern de Handreiking Verantwoordelijkh eidsverdeling uitgewerkt. Het ziekenhuis scoort minstens operationeel op alle onderdelen van v1-3 en heeft een auditbeleid op deze onderdelen. V4 B Er zijn in aanwezig(e) samenwerkings verband(en) externe afspraken over taken en verantwoordelij kheden op het de zorg (inclusief medicatie). heeft geen externe samenwerkingsafs praken gemaakt. heeft externe samenwerkingsafs praken, maar niet met alle partijen waarmee informatie wordt uitgewisseld. heeft externe samenwerkings afspraken met alle partijen waarmee informatie wordt uitgewisseld. heeft externe samenwerkingsafs praken met alle partijen waarmee informatie wordt uitgewisseld en deze worden geëvalueerd en bijgesteld. Norm Medicatieoverdracht M1 De voorschrijver gebruikt op moment van voorschrijven een actueel medicatieoverzi cht. Er is geen procedure voor het opstellen van een AMO. Het AMO is niet in het dossier aanwezig. procedure voor het opstellen van een AMO. Het AMO is in het dossier aanwezig en het is actueel, maar wordt niet gebruikt bij het voorschrijven. procedure voor het opstellen van een AMO. Het AMO is in het dossier aanwezig en het is actueel en wordt gebruikt bij het voorschrijven. De voorschrijver gebruikt het AMO bij het voorschrijven, bij voorkeur via een EVS. procedure voor het opstellen van een AMO. Het AMO is in het dossier aanwezig en het is actueel. De voorschrijver gebruikt het AMO bij het voorschrijven, bij voorkeur via een EVS. Het ziekenhuis toetst systematisch op naleving. Pagina 14 van 17
M2 A Het actueel medicatieoverzi cht moet bij spoedopname z.s.m. maar zeker binnen 24 uur beschikbaar zijn voor gebruikers. Het AMO is niet binnen 24 uur beschikbaar. Het AMO is bij opname of overdracht niet binnen 24 uur beschikbaar (één van de twee wél). Het AMO is binnen 24 uur beschikbaar. Het AMO is binnen 24 uur beschikbaar. Het ziekenhuis toetst systematisch op beschikbaarheid binnen 24 uur. M2 B Het actueel medicatieoverzi cht moet bij overdracht naar de volgende schakel z.s.m. maar zeker binnen 24 uur beschikbaar zijn voor gebruikers. Het AMO is niet binnen 24 uur overgedragen naar de volgende schakel. Het AMO is bij opname of overdracht niet binnen 24 uur beschikbaar (één van de twee wél). Het AMO is binnen 24 uur beschikbaar. Het AMO is binnen 24 uur beschikbaar. Het ziekenhuis toetst systematisch op beschikbaarheid binnen 24 uur. M3 Als de voorschrijver nieuwe medicatie voorschrijft, medicatie aanpast of medicatie stopt dan zal de voorschrijver dit moeten registreren op het actueel medicatieoverzi cht, zodanig dat het medicatieoverzi cht compleet en actueel blijft. Er is geen procedure voor het voorschrijven van medicatie. Voorschrijvers registreren geen nieuwe medicatie of geen wijzigingen in medicatie of geen stopopdrachten van medicatie. procedure voor het voorschrijven van medicatie, maar een voorschrijver registreert geen nieuwe medicatie of geen wijzigingen in medicatie of geen stopopdrachten. Het proces is ingericht, maar is in de praktijk niet betrouwbaar. procedure voor het voorschrijven van medicatie, en de voorschrijver registreert nieuwe medicatie, wijzigingen in medicatie en stopopdrachten. procedure voor het voorschrijven van medicatie, maar een voorschrijver registreert nieuwe medicatie en wijzigingen in medicatie en stopopdrachten. toetst systematisch op naleving en heeft beleid voor bijsturen. M4 De voorschrijver geeft reden voorschrijven aan op recept (bij de lijst van 23 werkzame stoffen waarvoor dat in de Regeling Geneesmiddele nwet art. 6.11 is vastgelegd). Er is geen infrastructuur voor het weergeven van de indicatie op het recept. Er zijn wel mogelijkheden voor het aangeven van de indicatie, maar er zijn één of meer recept(en) aangetroffen zonder indicatie. Er zijn mogelijkheden voor het aangeven van de indicatie op het recept en de indicatie is aanwezig op alle relevante recepten. Er zijn mogelijkheden voor het aangeven van de indicatie op het recept en de indicatie is aanwezig op alle relevante recepten. Het ziekenhuis toetst systematisch op naleving en heeft beleid voor bijsturen. M5 Indien een zorgverlener (voorschrijver) bij een patiënt nader onderzoek heeft laten uitvoeren naar de nierfunctie, deelt hij afwijkende nierfunctiewaar den mee aan de daartoe door de patiënt aangewezen apotheker (conform Regeling Er is geen infrastructuur voor het uitwisselen van afwijkende nierfuncties met de apotheek. Er is mogelijkheid tot uitwisseling van de afwijkende nierfuncties met de apotheek, maar dit is voor één of meer patiënten niet gebeurd. Er is mogelijkheid tot uitwisseling van de afwijkende nierfuncties met de apotheek. Dit gebeurt voor alle patiënten. Er is mogelijkheid tot uitwisseling van de afwijkende nierfuncties met de apotheek. Dit gebeurt voor alle patiënten. Het ziekenhuis toetst systematisch op naleving en heeft beleid voor bijsturen. Pagina 15 van 17
Geneesmiddele nwet art. 6.10). Norm Elektronisch voorschrijven E1 De voorschrijver voert medicatiebewak ing uit tijdens het voorschrijven met behulp van een EVS (waarbij het EVS voldoet aan de actuele eisen met betrekking tot functionaliteit uit de richtlijn EVS). Er is geen EVS of het is niet zo geïmplementeerd dat het onderdeel is van het primaire proces. Gebruik van het EVS voor patiënten is niet mogelijk binnen een van de onderzochte zorgpaden. De infrastructuur voor een EVS is aanwezig. Eén of meer groepen voorschrijvers gebruikt het EVS niet voor de directe patiëntenzorg. Het EVS bevat geen AMO. De bewakingsinfo in het EVS is niet up to date. De infrastructuur voor een EVS is aanwezig. Alle groepen voorschrijvers schrijven voor met behulp van een EVS. Het EVS bevat een AMO. De bewakingsinfo in het EVS is up to date. heeft audits uitgevoerd van het EVS gebruik. Het is bekend in welke situaties EN hoe vaak een EVS niet wordt gebruikt. Het is bekend wie en in welke situatie geen gebruik maakt van een EVS. E2 prospectieve risico-analyse aanwezig waarmee inzichtelijk is gemaakt welke risico s het EVS heeft en hoe deze beheerst worden. Er is geen PRI. PRI aanwezig, maar niet alle risico s zijn benoemd rondom het voorschrijfproces in EVS. prospectieve risicoanalyse aanwezig waarmee inzichtelijk is gemaakt welke risico s het EVS heeft en hoe deze beheerst worden. prospectieve risicoanalyse aanwezig waarmee inzichtelijk is gemaakt welke risico s het EVS heeft en hoe deze beheerst worden. toetst systematisch op naleving en heeft beleid voor bijsturen. Pagina 16 van 17
Pagina 17 van 17