Als uitgangspunt is gebruikt Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling in de zorg (KNMG publicatie 26 januari 2010).

Transcriptie

1 1 van 7 Doel Beschrijven van de verantwoordelijkheidsverdeling tussen huisartsen en medisch specialisten bij patiënten die onder poliklinische behandeling zijn in het MST op de hier onderstaande terreinen. 1. Verantwoordelijkheid 1. Verantwoordelijkheid omtrent coördinatie van zorg. Medisch inhoudelijke verantwoordelijkheid 3. Aanspreekpunt. Communicatie 1. Verwijsbrief. Terugrapportage 3. Wijziging beleid 4. Einde behandeling 5. Informatie bij ernstige gebeurtenissen 3. Medicatiebeheer 1. Medicatieverstrekking. Wijzigingen medicatie 3. Controle medicatieveiligheid 4. Samenwerking 1. Verwijzen. Terugverwijzen 3. Doorverwijzen 4. Bereikbaarheid Leeswijzer Waar hij/zijn staat kan ook zij/haar gelezen worden. Als uitgangspunt is gebruikt Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling in de zorg (KNMG publicatie 6 januari 010).

2 van 7 1 Verantwoordelijkheid Bij patiënten waarbij poliklinische zorg wordt geleverd is het bij beschrijving van verantwoordelijkheid van belang onderscheid te maken in Coördinatie van de zorg Medisch inhoudelijk eindverantwoordelijkheid Aanspreekpunt voor vragen Anders dan beschreven bij Verantwoordelijkheidverdeling bij samenwerking in de klinische zorg wordt hier niet gesproken van hoofdbehandelaar, medebehandelaar en consulent omdat in samenwerking tussen huisarts en specialist de verantwoordelijkheid niet op eenzelfde manier op te splitsen is. Er kunnen op meerdere gebieden tegelijk medisch specialisten medisch inhoudelijk eindverantwoordelijk zijn voor een deel gebied. Hierbij is er dan sprake van medebehandelaarschap of consulentschap. De huisarts blijft in deze rolverdeling dan de hoofdbehandelaar. 1.1 Verantwoordelijkheid omtrent coördinatie van poliklinische zorg De verantwoordelijkheid van de coördinatie van de zorg voor een patiënt ligt bij de huisarts. Hij is dossierhouder, beschikt over de gehele relevante medische voorgeschiedenis en medicatie dossier. De huisarts draagt zorg voor een verwijzing voor nader onderzoek van een deelgebied en volgt op wat het resultaat is van de verwijzing. Hij kan de coördinatie voor een deelgebied tijdelijk overdragen door een patiënt te verwijzen naar een medisch specialist of eerstelijns medebehandelaar. Om coördinator van zorg te kunnen zijn, zijn in samenwerkingstraject met medisch specialist en eerstelijnszorgverleners afspraken nodig over communicatie, medicatiebeheer en samenwerking. 1. Medisch inhoudelijke verantwoordelijkheid Voor medisch inhoudelijke eindverantwoordelijkheid zijn deskundigheidsgebieden en competenties leidend. Door een patiënt te verwijzen naar de medisch specialist draagt de huisarts de medische verantwoordelijkheid tijdelijk over tav dat probleemgebied en voortvloeiend uit dat probleemgebied. Indien meerdere medisch specialisten betrokken zijn bij dezelfde patiënt draagt ieder zijn eigen medische verantwoordelijkheid. Hij dient de huisarts en medebehandelaars te informeren omtrent diagnoses, behandeling en einde van de behandeling. Communicatie dient niet via de patiënt te verlopen, maar schriftelijk of door direct contact van de ene behandelaar naar de andere. De huisarts houdt overzicht over inhoudelijke taken en verantwoordelijkheden die bij verschillende zorgverleners zijn neergelegd. 1.3 Aanspreekpunt Het aanspreekpunt van de patiënt of diens vertegenwoordiger kan op verschillende momenten tot verschillende zorgverleners behoren. Van belang is dat de patiënt duidelijk geïnformeerd wordt waar hij met vragen over poliklinische behandeling te recht kan en hoe de betreffende persoon bereikbaar is. Informatie betreffende zaken direct gekoppeld aan poliklinische behandeling moet de patiënt kunnen stellen bij de medisch inhoudelijke eindverantwoordelijke. Vragen die niet direct betrekking hebben op dat deelgebied dienen te worden doorverwezen naar de huisarts.

3 3 van 7.Communicatie Om te kunnen samenwerken rondom een patiënt dienen diverse partijen zich te houden aan afspraken op gebied van communicatie..1 Verwijsbrief Uitgangspunt hiervoor is de richtlijn van de NHG 008 Informatie uitwisseling tussen huisarts en specialist bij verwijzen. (Bijlage 1). De huisarts draagt er zorg voor dat de informatie getypt en overzichtelijk aangeboden wordt, waarbij niet relevante informatie in het licht van de vraagstelling achterwege blijft. Met name opgenomen journaalregels worden als storend ervaren en indien niet bijdragend dienen deze vermeden te worden.. Terugrapportage Hiervoor geldt eveneens bovengenoemde richtlijn als uitgangspunt ( bijlage ). De specialist streeft binnen 14 dagen na het eerste of tweede polibezoek of na afronding eerste onderzoeken zorg te dragen voor eerste rapportage. Bij langdurige behandeling draagt de medisch specialist zorg voor minimaal jaarlijkse rapportage aan de huisarts..3 Wijziging beleid Bij wijziging in beleid door specialist stuurt de specialist conform bericht naar de huisarts binnen 14 dagen na polikliniekbezoek. Indien de huisarts beleid wijzigt, ingezet door de medisch specialist waarbij de huisarts de medische inhoudelijke eindverantwoordelijkheid op dat deelgebied heeft overgedragen, heeft de huisarts de verantwoordelijkheid de specialist te informeren over de reden van wijziging en de inhoud van wijziging. Hij kan kiezen dit telefonisch of schriftelijk te doen, voor een volgend poliklinisch bezoek. In niet spoedeisende situaties overlegt de huisarts met de specialist vooraf over wijzigingen van ingestelde behandeling..4 Einde behandeling Indien een specialist een behandeling poliklinisch afgerond en beëindigd heeft informeert hij de huisarts conform bijlage. Indien hij zorg aan de huisarts overdraagt instrueert hij de patiënt wanneer de patiënt een afspraak moet maken bij de huisarts voor controle. Hij vermeldt de gegeven instructies aan patiënt in de rapportage aan de huisarts. De huisarts bewaakt het actief oproepen van de nonshows..5 Informatie bij ernstige gebeurtenissen Goede collegiale omgangsvormen gaan uit van een wederzijdse attitude waarbij de specialist en huisarts zich een beeld vormen van het belang van de ander voor het melden van ernstige bevingen en diagnoses. Van de specialist wordt verwacht dat hij bij ingrijpende diagnoses de huisarts of zijn waarnemer hierover informeert zo mogelijk op dezelfde dag als waarop de patiënt hiervan op de hoogte wordt gebracht. Uiteraard kan dit ook via een bericht aan de praktijkassistente plaatsvinden. Bij ingrijpende diagnoses in de avond of nacht draagt de verantwoordelijk specialist zorg voor informatie verstrekking aan de huisarts via fax, telefoon of digitale berichtgeving (X-Care) gedurende de volgende werkdag. De huisarts informeert bij overlijden thuis de bij de behandeling betrokken specialisten telefonisch of schriftelijk binnen een dag. De geïnformeerde specialist maakt melding van het overlijden in X-Care

4 4 van 7 zodat collegae betrokken bij deze patiënt bij openen van zijn dossier geïnformeerd worden. De huisarts kan overwegen de specialisten bij wie de patiënt onder controle stond voor nevendiagnoses zelf te informeren van overlijden of vragen de familieleden dit te doen. Gewerkt wordt aan een systeem waarbij overlijden thuis centraal verwerkt wordt in de registratie van het MST om openstaande poliklinische afspraken uit de computer te verwijderen en pijnlijke oproepen te voorkomen. Hierbij dient, om pijnlijke situaties te vermijden, bewaakt te worden dat betrokken medisch specialisten actief geinformeerd worden over het overlijden. 3.Medicatiebeheer Uitgangspunt vormt: Richtlijn van medicatieoverdracht in de keten (bijlage) 3.1 Medicatieverstrekking Om de huisarts en medisch specialist mogelijk te maken te voldoen aan de wettelijke voorschriften en te voldoen aan patiëntveiligheid is het essentieel dat alle partijen alle beschikbare informatie uitwisselen omtrent medicatie. De voorschrijver is verantwoordelijk zich te informeren over het meest actuele medicatieoverzicht van de patiënt tijdens een consult. Tevens dient hij zich te informeren omtrent contra-indicaties en intoleranties. De patiënt is verantwoordelijk voor het meebrengen van het meest actuele overzicht naar het consult. De voorschrijver draagt zorg voor een voorschrift dat reikt tot het volgende controlemoment middels herhaalrecepten. De specialist kan deze verantwoordelijkheid alleen overdragen aan de huisarts en vice versa indien zij dit samen overeen gekomen zijn. De apotheker is verantwoordelijk voor het veilig ter hand stellen en bewaken van de aan de patiënt voorgeschreven medicatie. Hij is verantwoordelijk dat het medicatieoverzicht actueel is bij elk overdrachtsmoment. Derhalve dient hij door de voorschrijver geïnformeerd te worden over alle geïnitieerde en wijzigingen in de medicatie. De voorschrijver doet dit door een geschreven bericht aan de patiënt te geven met de instructie dit ter hand te stellen van de apotheek. Dit kan dus een recept zijn of een notitie over wijziging/staken. Deze werkwijze wordt gehanteerd tot er een ondersteunend digitaal medicatiedossier voorhanden is. (zie 3.4) 3. Wijzigingen medicatie De voorschrijver is verantwoordelijk voor het registreren van alle door hem geïnitieerde wijzigingen in medicatie. Hij dient de apotheker te informeren zoals hierboven beschreven De huisarts geeft wijzigingen in medicatie door aan de specialist door de patiënt, na een wijziging een up to date medicatieoverzicht mee te geven voor poliklinische controles. De specialist stuurt een bericht bij medicatiewijziging aan de huisarts. 3.3 Controle medicatieveiligheid Bovenstaande afspraken zijn van groot belang om controle op medicatieveiligheid mogelijk te maken. Hieronder wordt verstaan interacties, allergieën en contra-indicaties. Hiervoor dient de uitgevend apotheker als partner in de zorg betrokken te worden door zowel huisarts als medisch specialist Elektronisch medicatiedossier

5 5 van 7 Om medicatie overdracht goed te laten verlopen onderschrijven alle partijen het belang van een elektronisch medicatiedossier dat inzichtelijk is voor alle betrokken zorgverleners. Alle partijen zetten zich in dit gerealiseerd te krijgen. 4.Samenwerken 4.1 Verwijzen Verwijzen vindt plaats door een verwijsbrief te faxen, door E-verwijzen of door telefonisch een afspraak te maken n.a.v. een verwijsbrief. Afspraken worden gemaakt door patiënt zelf of door de huisarts/praktijkassistente. De spreekuurorganisatie en toegangstijden zijn de verantwoordelijkheid van de medisch specialisten cq de ziekenhuisorganisatie. De wachttijden voor eerste poliklinische afspraak zijn digitaal te raadplegen op de website van het MST. Indien een huisarts om medische redenen versnelde poliklinische toegang nodig acht volgt hij de volgende procedure: 1) bij spoed belt de huisarts met de dienstdoende medisch specialist. ) bij niet spoed, maar wel reden tot versnelde toegang belt de huisarts/praktijkassistente of geeft de huisarts in de faxverwijzing aan waarom en binnen welke termijn hij verzoekt tot het zien van de patiënt. Indien er geen sprake is van bovenstaande situaties vindt er een reguliere verwijzing plaats door fax, telefonie of E-verwijzen. Patiënten zonder verwijsbrief krijgen i.p. geen afspraak op de polikliniek. Omdat controle op zelfverwijzing bij online afspraken maken moeilijk is wordt deze methode voor eerste poliklinische afspraak niet als mogelijkheid geboden. Patienten kunnen echter niet geweigerd worden bij zelfverwijzing (zorgplicht ziekenhuizen). 4. Terugverwijzen Terugverwijzen vindt plaats indien - een specialist de patiënt behandeld heeft en de behandeling is afgerond. - er een verzoek tot eenmalige consultatie is geweest na uitvoering van het consult. - in overleg met de patiënt en huisarts een zelfde behandeling in de eerste lijn kan plaats vinden. - de vraagstelling in de verwijsbrief beantwoord is, ook bij negatieve bevinding in de zin van geen afwijkingen op betreffende vakgebied. 4.3 Doorverwijzen Na poliklinische verwijzing verwijst de medisch specialist de patiënt door indien: - er sprake is van een spoedeisend karakter - het bijdraagt in zijn eigen diagnostiek/behandeling of - hij met de huisarts heeft overlegd dit te doen Een medisch specialist verwijst niet door indien - er sprake is van andere ziekten, aandoeningen niet relevant voor de eigen ontvangen verwijzing - hij niets kan vinden op zijn vakgebied.

6 6 van 7 In deze situatie verwijst hij de patiënt terug naar de huisarts. Hij is terughoudend in de communicatie naar de patiënt over verdere verwijzing door de huisarts, maar geeft dit indien van toepassing aan in de terugrapportage. Het vervolgbeleid nav diagnostisch onderzoek (rontgen/lab/emg/echo/longfuncties/ecg s) dat wordt aangevraagd door de huisarts en uitgevoerd door een medisch specialist is de verantwoordelijkheid van de huisarts tenzij - er sprake is vaneen spoedeisend karakter. - er overleg is geweest met de aanvrager - bij vooraf aangegeven instructies 4.4 Bereikbaarheid Om goede communicatie mogelijk te maken dienen up to date gegevens van de huisartsen en medisch specialisten toegankelijk te zijn. In de toekomst zal dit beschikbaar zijn in de Zorgaanbiedersgids van Zorgnet Oost. contacten en een -te ontwikkelen- intranet kunnen een belangrijke bijdrage leveren aan wederzijdse terugkoppeling, samenwerking en overleg. Tot dat dit gerealiseerd is wordt door de medisch coördinator eerste tweede lijn een lijst verstrekt aan alle medisch specialisten en huisartsen met de volgende gegevens: 1 Huisartsenpraktijknummers en intercollegiale nummers Telefoonnummers voor overleg van alle vakgroepen Deze lijst is beschikbaar via Intranet MST en de LHV Huisartsenkring Twente-site. De lijst wordt jaarlijks geüpdatet. De gegevens zijn ook bekend bij de receptie van het ziekenhuis. Besluit Goede en laagdrempelige communicatie is essentieel wanneer eerste en tweede lijn gezamenlijk zorg dragen voor de patiënten. Hiervoor vormt de basis wederzijds respect en vertrouwen. Goede collegiale omgangsvormen gaan uit van een wederzijdse attitude waarbij huisarts en medisch specialist zich een beeld vormen van het belang van communicatie. Dit document hoopt daar een basis voor te vormen. Discussie over vermeende onterecht of strijdig handelen met dit reglement vindt nooit ter plekke plaats, maar indien nodig achteraf. Bij problemen of conflicten kunt u zich richten tot de medisch coördinator eerste tweede lijn, het Medisch Stafbestuur of het bestuur LHV-Huisartsenkring Twente. Opmerkingen, aanvullingen of correcties ter verbetering van dit document kunt u kenbaar maken middels een aan de auteur. Bijlagen : Richtlijn van medicatieoverdracht in de keten Informatie uitwisseling tussen huisartsen en specialisten NHG 008

7 7 van 7 Eigenaar: Naam/functie: Dr. A.D.P. van Walsum, voorzitter Auteur: Drs. A. van Kempen, medisch coordinator eerste - tweede lijn K.M. Leferink, MMI, beleidsadviseur Autorisator: Prof. dr. J.H. Kingma, voorzitter RvB Handtekening: Autorisator: Dr. A.D.P. van Walsum, voorzitter Handtekening: Revisiedatum: maart 014 Voorstellen ter verbetering kunt u door middel van een kenbaar maken bij de eigenaar met vermelding van de code van het document, uw naam, afdeling en datum.