Bijlage 4: Eigen Verklaring Bestek 2010-22 Gemeente Overbetuwe Centrale inkoop De heer E. Volgers Email: inkoop@overbetuwe.nl Postbus 11 6660 AA Elst Telefoon: 0481-362300 Fax : 0481-372482 (Lege velden in tabel in te vullen door inschrijver / combinant) Eigen Verklaring inzake uitsluitingsgronden en geschiktheidseisen behorend bij bestek 2010-22: Aanleg Olympiasingel Elst. Korte omschrijving dienst: Omschrijving dienst. Plaats van uitvoering: Opdrachttype: Aanbestedingsprocedure: Aanbesteder: Datum en tijdstip aanbesteding: Gemeente Overbetuwe Werk Nationale openbare procedure conform het Aanbestedingsreglement Werken 2005 Gemeente Overbetuwe, E. Volgers (centrale inkoop) Zie bestek. Referentienummer: 2010-22 Deze ingevulde en ondertekende Eigen Verklaring moet worden gevoegd bij de inschrijvingsdocumenten en bij inschrijving te worden ingediend bij: Naam: Adres: Gemeente Overbetuwe, Centrale inkoop, E. Volgers Dorpstraat 67, 6661 EH postbus 11, 6660 AA Woonplaats: Elst Gelderland
Algemeen 1. Naam van de onderneming Land: Faxnummer: BTW registratienummer: 2. Naam van de rechtsgeldig vertegenwoordiger die het formulier namens de onderneming invult: Land: Telefaxnummer: 3. Rechtsvorm van de onderneming: BV / CV / NV / VOF / anders nl... 4. De handelsnaam of handelsnamen waarvan de onderneming gebruik maakt of heeft gemaakt: 5. 0.04 lid 7f Nummer van inschrijving bij de Kamer van Koophandel of een vergelijkbare inschrijving in het land van vestiging: Nummer: Bij voornemen tot gunning een uittreksel overleggen op 6. 0.09 Wordt een deel van de opdracht in onderaanneming gegeven? Ja, onderaannemers Eigen Verklaring volledig laten invullen en ondertekenen door onderaannemers, bijvoegen bij de inschrijving Ja, bij voornemen tot gunning bijlage 6 volledig ingevuld en ondertekend op verzoek van de opdrachtgever overleggen 7. 0.10 Wordt de opdracht uitgevoerd met combinanten? Ja, bij voornemen tot gunning bijlage 9 volledig ingevuld en ondertekend op verzoek van de opdrachtgever overleggen besteknummer: 2010-22 2 van 5
8. Persoon van rechtswege beslissingbevoegd voor de onderneming voor deze opdracht: 9. Contactpersoon van de onderneming: E-mail adres contactpersoon: Gronden van uitsluiting De gegevens die worden overlegd onder gronden van uitsluiting mogen niet ouder zijn dan 6 maanden. Bij ondertekening wordt verklaart dat deze gegevens overeenkomen met de actuele situatie van de onderneming. 10. Verkeert de onderneming in staat van faillissement of van liquidatie, of geldt jegens de onderneming een surseance van betaling, of verkeert de onderneming in een andere vergelijkbare toestand? Toelichting bij ja : 11. Is het faillissement of liquidatie van de onderneming aangevraagd of is tegen hem een procedure van surseance van betaling of een andere soortgelijke procedure? 12. Heeft de onderneming aan zijn verplichtingen voldaan ten aanzien van de betaling van de sociale zekerheidsbijdragen overeenkomstig de wettelijke bepalingen van Nederland? 13. 0.04 lid 7f Heeft de onderneming aan zijn verplichtingen voldaan ten aanzien van de betalingen van zijn belastingen overeenkomstig de wettelijke bepalingen van het land waar hij is gevestigd? 14. 0.04 lid 7g Heeft de onderneming een bewijs van aansluiting bij een waarborgfonds ter dekking van het risico ingevolge de Wet Ketenaansprakelijkheid? Toelichting bij ja : de volgende middelen overleggen: - Een geheel ingevulde en ondertekende verklaring inzake zijn vestigingsnummer en zijn loon- en omzetbelastingnummer; - Een verklaring omtrent betalingsgedrag zoals deze wordt afgegeven door de ontvanger der directe belastingen, waaruit blijkt dat er geen achterstand is in de betaling van belastingen en premies volksverzekeringen een bewijs overleggen besteknummer: 2010-22 3 van 5
Financiële en economische draagkracht - 0.04 lid 7d u wordt verzocht de gevraagde gegevens hieronder uit het voorgaande drie afgesloten boekjaren te halen. Indien er voorname wijzigingen of ontwikkelingen zijn die van invloed zijn op het nieuwe boekjaar, dan wordt u verzocht deze te vermelden als toelichting. 15 Boekjaar van de onderneming. Omzet (in s) 2009 2008 2007 de volgende middelen overleggen: - Bankgarantie 5% ( 0.04 lid 7a) - Accountantsverklaring ( 0.08) Beroepsbekwaamheid 16 Is/zijn voor de uitoefening van uw beroep(en) een bijzondere vergunning(en) noodzakelijk? (Bij ja de vergunning(en) vermelden) Vraag 17 alleen beantwoorden als uw antwoord op vraag 16 ja is. 17 Bent u in het bezit van deze vergunning(en)? een kopie van de vergunningen overleggen besteknummer: 2010-22 4 van 5
Technische en organisatorische aspecten 18 0.04 lid 7i Kunt u een referentie overleggen van het, naar volle tevredenheid van de opdrachtgever, aanbrengen van minimaal 500 ton geluidsreducerend asfalt in een aaneengesloten werk in 2008, 2009 of 2010. Onder geluidsreducerend asfalt wordt hierbij verstaan asfalt dat voldoet aan de eisen zoals gesteld in 31.22.15 van deel 3 van dit bestek 2010-22. bijlage 7 volledig ingevuld overleggen. 19 0.04 lid 7b Beschikt uw onderneming over een geldig gecertificeerd kwaliteitssysteem NEN-EN-ISO 9001:2000 of gelijkwaardig? Bij een gelijkwaardig certificaat bijlage 8 invullen. kopie van het certificaat of bijlage 8 en kopie gelijkwaardig certificaat overleggen. 20 0.04 lid 7c Beschikt uw onderneming over een geldig VCA2000 of VCA2004 certificaat of gelijkwaardig? Bij een gelijkwaardig certificaat bijlage 8 invullen. kopie van het certificaat of bijlage 8 en kopie gelijkwaardig certificaat overleggen. 21 Beheerst het voor het te leveren werk in te zetten verantwoordelijk en leidinggevend personeel de Nederlandse taal in woord en geschrift? Ondertekening van de Eigen Verklaring Ondergetekende verklaart alle vragen (1 tot en met 21), verstrekte inlichtingen en bijlagen volledig en naar waarheid te hebben opgemaakt en volledig zijn. Datum: Plaats: Opgesteld door(naam en functie vermelden): Naam onderneming: (handtekening rechtspersoon onderneming) (Deze Eigen Verklaring maakt deel uit van de inschrijving). besteknummer: 2010-22 5 van 5