INSCHRIJVINGSFORMULIER

Transcriptie

1 Bijlage 1: Inschrijvingsformulier INSCHRIJVINGSFORMULIER Benaming van de opdracht: Raamcontract Landmeterspool Opdrachtgevend bestuur: AG VESPA Wijze van gunning: vereenvoudigde onderhandelingsprocedure met bekendmaking De ondergetekende(n): A. ALGEMENE INLICHTINGEN betreffende de inschrijver: OFWEL 1 De ondergetekende (naam en voornaam, hoedanigheid of beroep, nationaliteit, adres): OFWEL De vennootschap (handelsnaam of benaming, rechtsvorm, ondernemingsnummer, nationaliteit, zetel): Vertegenwoordigd door de ondergetekende(n): OFWEL De ondergetekende(n) en/of de vennootschap(pen) die optreden als combinatie zonder rechtspersoonlijkheid (voor elke deelnemer dezelfde gegevens als hierboven): combinatie die tegenover de overheid wordt vertegenwoordigd door één van hen, met name: B. BIJKOMENDE INLICHTINGEN : (in geval van combinatie zonder rechtspersoonlijkheid afzonderlijk voor elke deelnemer:) 1 Doorhalen wat niet van toepassing is 1 / 5

2 - Ondernemingsnummer: - BTW-nummer: - RSZ-nummer: C. ONDERAANNEMERS Er zullen onderaannemers worden aangewend: JA / NEE2 (zie artikel 12 KB Plaatsing 15 juli 2011 en artikel 12 KB Uitvoering 14 januari 2013 betreffende Genomineerde Onderaannemers) Gedeelte van de opdracht dat in onderaanneming zal worden gegeven: Volgende onderaannemers zullen hiervoor worden aangewend (en betreffende de welke ondertekende verklaringen Genomineerde Onderaannemer hierbij wordt gevoegd): De ondergetekende(n) - Verklaart kennis te hebben genomen van het bestek van deze procedure en onvoorwaardelijk met de erin neergelegde procedure in te stemmen; - Verklaart zich niet te bevinden in een van de uitsluitingsgronden vermeld in artikel 61, 62, 63 en 64 van het KB Plaatsing van 15 juli Verklaart op eer niet contractueel (hetzij als ambtenaar, hetzij als contractueelbediende) te werken voor de stad Antwerpen, een stedelijke vzw of andere stedelijk gelieerde organisatie. - verzekert (verzekeren) dat deze inlichtingen oprecht en waar zijn; - verbindt (verbinden) er zich toe elke belangrijke wijziging, die er later zou komen in de inlichtingen van dit formulier, onmiddellijk mede te delen. - verklaart dat het correspondentieadres van de landmeter(bureau) voor deze opdracht is en voornaam Straat en huisnummer... Gemeente met postnummer. Telefoon..Fax. GSM.. adres. Gedaan te op De Inschrijver(s): (handtekening). (naam van de ondertekenaar(s)) 2 Doorhalen wat niet van toepassing is. 2 / 5

3 BIJLAGE 2: referentielijst en prijsopgave REFERENTIELIJST De inschrijver moet exact 3 projecten voorleggen, uitgevoerd in de afgelopen 2 jaar ( ). De opdrachten mogen niet van dezelfde opdrachtgever zijn. Voor elk project wordt voldoende relevante documentatie toegevoegd (leesbare plannen op een aangepaste schaal) Project PRIJSOPGAVE Uurprijs voor terreinwerk met meetploeg (excl btw) (Deze uurprijs is een vast bedrag, ongeacht de meetploeg uit 1 of 2 personen bedraagt) Uurprijs voor bureau- en tekenwerk (excl. btw) 3 / 5

4 Bijlage 3: Checklist in te dienen documenten CHECKLIST IN TE DIENEN DOCUMENTEN Deze offerte omvat volgende bijlagen: Algemeen Op alle documenten dient een identificatie van de inschrijver aanwezig te zijn. Alle documenten worden gebundeld tot één geheel / dossier (geen losse documenten). Elke kandidaat dient 1 uitgeprint exemplaar in + 1 dossier op Cd-rom. Algemene documenten 1. documenten ter staving van het recht op deelname (toegangsrecht) : 1. een bewijs van inschrijving op de tabel van de federale landmetersraad 2. een bewijs van verzekering tegen beroepsrisico s : van de landmeter of van ieder van de leden van het landmeetbureau maximum 3 maanden oud 3. het inschrijvingsformulier : ondertekend en volledig ingevuld volgens model in BIJLAGE 1 indien er onderaanneming aangewend wordt, BIJLAGE 4 2. documenten ter staving van het beantwoorden aan de gunningscriteria : 1. Een lijst met de studie- en beroepskwalificaties (CV) van de projectleider(s) die verantwoordelijk zal/zullen zijn voor de uitvoering van de opdracht de projectleider(s) moet(en) min. 4 jaar ervaring heeft/hebben er dient te worden gespecificeerd welke plaats deze projectleider(s) inneemt/innemen in de organisatiestructuur van het bureau Referentieprojecten: Referentielijst volgens model in BIJLAGE 2 voor elk project wordt voldoende relevante documentatie toegevoegd : o leesbare plannen op een aangepaste schaal o korte omschrijving van het project 3. De prijsopgave Prijsopgave volgens model in BIJLAGE 2 o Bijlage 2: referentielijst en prijsopgave o indien er onderaanneming aangewend wordt : De inschrijver dient in zijn offerte ook duidelijk aan te geven welk percentage van de totale waarde van de werken hij aan derden wil toevertrouwen. (cf. art. 153 KB Plaatsing). Ondernemingen die aan een combinatie zonder rechtspersoonlijkheid deelnemen om de concessie te bekomen (bijvoorbeeld een tijdelijke handelsvennootschap) worden niet als derden aanzien. Ook ondernemingen die overeenkomstig art. 34, 3 Wet Overheidsopdrachten verbonden zijn met de inschrijver, worden niet als derden aanzien. 4 / 5

5 Bijlage 4: verklaring genomineerde onderaannemer VERKLARING GENOMINEERDE ONDERAANNEMER Model Verklaring inzake het zich ten behoeve van de opdracht beroepen op de financieeleconomische draagkracht van genomineerde onderaannemers: Benaming van de opdracht: Raamcontract Landmeterspool Opdrachtgevend bestuur: AG VESPA Wijze van gunning: vereenvoudigde onderhandelingsprocedure met bekendmaking Gegevens Genomineerde Onderaannemer Rechtsvorm3 Adresgegevens Fax Telefoon Kandidaat De ondergetekende: [naam], [in zijn/haar hoedanigheid van rechtsgeldig vertegenwoordiger van [naam Genomineerde Onderaannemer]] Verklaart het volgende: 1. De ondergetekende heeft kennis genomen van het Bestek voor deze Gunningsprocedure. Hij/zij verklaart onvoorwaardelijk met de daarin neergelegde procedure in te stemmen. 2. De ondergetekende verbindt zich er onherroepelijk toe dat [ Inschrijver], indien de Opdracht aan [ Inschrijver] zal worden gegund, zich voor de uitvoering van de Opdracht kunnen beroepen op de financieel-economische draagkracht die de ondergetekende ter beschikking heeft. In dit verband erkent en aanvaardt de ondergetekende dat de Aanbestedende Overheid zich kan beroepen op zijn financieel-economische draagkracht als ware het de financieeleconomische draagkracht van de Inschrijver zelf. 3. De ondergetekende verklaart naar eer en geweten dat alle informatie die hij/zij in het kader van deze Gunningsprocedure aan de Aanbestedende Overheid heeft verstrekt en zal verstrekken juist is en hij/zij is zich er van bewust dat eventueel door de Aanbestedende Overheid aan te tonen onjuistheden ertoe aanleiding kunnen geven de Inschrijver uit te sluiten van verdere deelneming aan deze Gunningsprocedure. Aldus getekend te [plaats], [datum] Functie Handtekening Functie Handtekening 3 Indien een rechtspersoon 5 / 5