DOCUMENT BESTUURSVERKLARING

Transcriptie

1 DOCUMENT BESTUURSVERKLARING Algemene gegevens, Geschiktheidseisen & Uitsluitingsgronden t.b.v. de inkoop 2016: GGZ Instellingen Grote vrijgevestigde groepspraktijken Pagina 1 van 5

2 Algemene gegevens Naam zorgaanbieder Postadres Postcode Plaats Bezoekadres Postcode bezoekadres Plaats Telefoonnummer Faxnummer Internetadres adres contactpersoon Pagina 2 van 5

3 Geschiktheidseisen en uitsluitingsgronden A. Geschiktheidseisen De zorgaanbieder verklaart hierbij vanaf datum inschrijving, tenzij hieronder anders is aangegeven, te voldoen aan de volgende (geschiktheids)eisen en verklaart eveneens gedurende de looptijd van een hem aan te bieden overeenkomst aan die eisen te blijven voldoen. De zorgaanbieder verklaart tevens te voldoen en zich te houden aan de geldende wet- en (lagere) regelgeving, waaronder de NZa-beleidsregels en de afspraken en regels zoals beschreven in de overeenkomst inclusief bijbehorende addenda. Technische en beroepsbekwaamheid: De zorgaanbieder is ingeschreven in het register van de Kamer van Koophandel De zorgaanbieder beschikt over een formeel vereiste toelating voor de levering van curatieve zorg en voldoet aantoonbaar aan alle voorwaarden daarvoor, tenzij dit op grond van de wet niet (langer) is vereist. De zorgaanbieder verklaart te voldoen en zich te houden aan de wettelijke eisen, indien en voor zover van toepassing: met name de Zvw, Wmg en de daaruit voortvloeiende beleidsregels, Kwaliteitswet zorginstellingen, Wet klachtrecht cliënten zorgsector, Wet BIG, WGBO, WBP, Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen, Mededingingswet, WTZi, Wet zorg en dwang 1, Wet normering topinkomens 2, Wet cliëntrechten zorg 3. De zorgaanbieder heeft aantoonbaar de Zorgbrede Governance Code ingevoerd dan wel, ingeval van vrijgevestigde praktijken, onderschrijft de uitgangspunten van de zorgbrede Governance Code. De zorgaanbieder werkt systematisch aan het verbeteren van de kwaliteit en borgt dit door een werkend kwaliteitssysteem dat landelijk en/of internationaal erkend is en gepaard gaat met onafhankelijke toetsing (externe audit). In dit kwaliteitssysteem zijn de landelijke kwaliteitskaders voor de GGZ-sector geïntegreerd. De zorgaanbieder verantwoordt zich hierover in het Jaardocument Maatschappelijke Verantwoording. Indien de zorgaanbieder een grote vrijgevestigde praktijk is spant de zorgaanbieder is zich om het omschreven kwaliteitssysteem te implementeren in De vrijgevestigde zorgaanbieder verantwoord zich in een jaarverslag. De zorgaanbieder beschikt over een vastgelegd privacy beleid, waaruit blijkt dat de privacy van de verzekerden is gewaarborgd. De zorgaanbieder beschikt over een vastgestelde klachtenregeling conform de Wet klachtrecht cliënten zorgsector. De zorgaanbieder beschikt over een adequate bedrijfsadministratie die in staat is digitaal DBC zorgproducten te registreren en te declareren bij de Nederlandse Zorgverzekeraars. Dit houdt onder andere in dat declaraties via de EI standaard kunnen worden aangeleverd aan de Nederlandse Zorgverzekeraars. 1 Zodra de Wet zorg en dwang in werking treedt, geldt dat de zorgaanbieder daaraan moet voldoen. 2 Zodra de Wet normering topinkomens (WNT) in werking treedt, geldt dat de zorgaanbieder daaraan moet voldoen. 3 De Wet cliëntenrechten zorg (WCZ) vervangt een aantal wetten. Zodra de WCZ in werking treedt, geldt dat de zorgaanbieder daaraan moet voldoen. Pagina 3 van 5

4 Financieel economisch: De zorgaanbieder is adequaat verzekerd voor bedrijfs- en beroepsaansprakelijkheid ter hoogte van minimaal ,-- (per gebeurtenis) of verklaart deze per 1 januari 2016 af te sluiten. Algemene voorwaarde: De zorgaanbieder verklaart zich onvoorwaardelijk akkoord met de inhoud van de conceptovereenkomst(en) (zie relevante bijlagen inkoopdocument) en met eventuele wijzigingen van de inhoud die in de nota( s) van inlichtingen zijn weergegeven. B. Uitsluitingsgronden De zorgaanbieder verklaart dat de volgende uitsluitingsgronden niet van toepassing zijn: [let op: uitsluitingsgronden die niet van toepassing zijn, aanvinken] Er jegens deze aanbieder bij een onherroepelijk vonnis of arrest een veroordeling is uitgesproken op grond van artikel 140, 177, 177a, 178, 225, 226, 227, 227a, 227b of 323a, 328ter, tweede lid, 416, 417, 417bis, 420bis, 420ter of 420quater van het Wetboek van Strafrecht; Die in staat van faillissement of van liquidatie verkeert, wiens werkzaamheden zijn gestaakt, jegens wie een surseance van betaling of een akkoord geldt of die in een andere vergelijkbare toestand verkeert ingevolge een soortgelijke procedure die voorkomt in de op hem van toepassing zijnde wet- of regelgeving van een lidstaat van de EU; Wiens faillissement of liquidatie is aangevraagd of tegen wie een procedure aanhangig is gemaakt van surseance van betaling of akkoord, of een andere soortgelijke procedure die voorkomt in van toepassing zijnde wet- of regelgeving van een lidstaat van de EU; Jegens wie een rechterlijke uitspraak met kracht van gewijsde volgens de op hem van toepassing zijnde wet- of regelgeving van een lidstaat van de Europese Unie is gedaan, waarbij een delict is vastgesteld dat in strijd is met zijn beroepsgedragsregels; Die in de uitoefening van zijn beroep een ernstige fout heeft begaan 4, vastgesteld op een grond die de zorgverzekeraar aannemelijk kan maken; Die niet aan zijn verplichtingen heeft voldaan t.a.v. de betaling van de sociale zekerheidsbijdragen overeenkomstig de wettelijke bepalingen van het land waar hij is gevestigd of van Nederland; 4 Als het door de zorgaanbieder begaan van een ernstige fout in de uitoefening van zijn beroep wordt in ieder geval aangemerkt: a. het doen van een gift of belofte of het aanbieden van een dienst indien redelijkerwijs kan worden aangenomen dat daarmee wordt beoogd iemand iets te laten doen wat in strijd is met zijn plicht; b. het vervalsen of valselijk opmaken van een geschrift dat bestemd is om tot bewijs van enig feit te dienen; c. het verstrekken van onjuiste gegevens of het ten onrechte niet verstrekken van juiste gegevens, indien redelijkerwijs kan worden aangenomen dat daarmee wordt beoogd financieel voordeel te behalen; d. het handelen of nalaten waardoor de lichamelijke integriteit van werknemers of andere personen ernstig in gevaar wordt gebracht; e. het opgelegd hebben gekregen van een boete of last onder dwangsom in de zin van artikel 56, eerste lid, van de Mededingingswet; f. het in het kader van de uitvoering van een opdracht hebben begaan van een onrechtmatige daad waaruit ernstige schade is voortgevloeid, met dien verstande dat de onder a tot en met f genoemde gedragingen plaatsvinden in het kader van de beroepsuitoefening. Pagina 4 van 5

5 Die niet aan zijn verplichtingen heeft voldaan t.a.v. de betaling van zijn belastingen overeenkomstig de wettelijke bepalingen van het land waar hij is gevestigd of van Nederland; Die zich ernstig schuldig heeft gemaakt aan valse verklaringen bij het verstrekken van de inlichtingen die voor de overeenkomst (kunnen) worden verlangd, of de voor de overeenkomst relevante inlichtingen niet heeft verstrekt. Ondertekening De bestuurder(s)/rechtsgeldig vertegenwoordiger, dan wel de gemachtigde namens de bestuurder(s) (bewijs van machtiging om te mogen tekenen bijvoegen) verklaart (verklaren) de gehele bestuursverklaring naar waarheid te hebben ingevuld. Naam zorgaanbieder Na(a)m(en) bestuurder(s)/rechtsgeldige vertegenwoordiger(s) Functie(s) bestuurder(s)/rechtsgeldige vertegenwoordiger(s) Datum Handtekening(en) bestuurder(s)/gemachtigde Pagina 5 van 5