AMC - ECG cursus voor assistenten cardio, interne, anesthesie en SEH Dag 1 Jonas de Jong
Dag 1: Jonas de Jong Programma Basis, techniek, systematische beoordeling Extracardiaal veroorzaakte ECG afwijkingen Dag 2: Joris de Groot ischemie en ritmestoornissen eigen ECGs meenemen! Dag 3: Renée van den Brink Herhaling geleidingsstoornissen veel oefen-ecg s bespreken eigen ECGs De cursus is interactief. Onderbreek gerust!
non-profit / open access / physician moderated / up-to-date
ECG zakkaart
Bezoekers uit 177 landen top 20 COUNTRY VISITS United States 22644 Netherlands 5013 United Kingdom 4287 Canada 2301 Australia 1718 India 1343 Philippines 886 Italy 698 Belgium 686 Malaysia 608 Israel 564 Germany 551 Taiwan 543 Singapore 541 Greece 503 Hong Kong 491 Russia 454 Sweden 452 Finland 418 5
Stichting Cardionetworks Auteurs: Ivo van der Bilt Dr. Martijn Meuwissen Dr. Renée van den Brink Dr. Joris de Groot Jonas de Jong Illustraties: Rob Kreuger Bart Duineveld Jonas de Jong Met dank aan: Prof. Dr. Arthur Wilde Dr. Rudolph Koster Boeken: Wellens: The ECG in Emergency Decision Making Garcia / Miller: Arrhythmia Recognition Braunwald Heart Disease
Hoe lang blijven Wesley en Yolanthe bij elkaar? 1. Wie zijn dat? 2. Ze zijn al uit elkaar 3. < 6 maanden 4. > 6 maanden 37% 23% 20% 20% 0 of 30 1. 2. 3. 4.
Bent u: 1. AIOS anesthesie 2. AIOS cardiologie 3. AIOS interne 4. SEH-arts io 5. Co-assistent 10% 13% 17% 6. Anders 13% 20% 27% 0 of 30 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Welk jaar van de opleiding? 1. 1 e jaar 2. 2 e jaar 37% 3. 3 e jaar 4. 4 e jaar 5. 5 e jaar 17% 6. 6 e jaar 7. Co-assistent 13% 13% 7% 10% 8. Anders 3% 0% 0 of 30 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Basics van het ECG
Geschiedenis
courtesy of Antoni van Ginneken
De ladingsverandering zorgt voor ion stromen over de hartcelwand. Eerst Na + stromen naar binnen, dan Ca ++ naar binnen en daarna K + naar buiten Signaal naar je toe is positieve uitslag
Aanpalende afleidingen I Lateraal II Inferior III Inferior avr Hoofdstam avl Lateraal avf Inferior V1 Septaal V2 Septaal V3 Anterior V4 Anterior V5 Lateraal V6 Lateraal
Extra Leads V4R, V7-V9
Nomenclatuur
SYSTEMATISCHE BEOORDELING
Systematische beoordeling Kijk nooit eerst naar de pathologie! ALTIJD systematisch beoordelen! U mist belangrijke punten als u dat niet doet!
Systematische beoordeling 1. Ritme 2. Frequentie 3. Geleidingstijden 4. Hart-as 5. P top morfologie 6. QRS morfologie 7. ST morfologie 1. Vergelijking met oud ECG 2. Conclusie
1 Ritme Eigenschappen van normaal sinusritme Op een P-top volgt meestal een QRS complex Het ritme is regelmatig, maar varieert licht met de ademhaling De frequentie ligt tussen de 60 en 100 / minuut. De p top is positief in II en AVF, en bifasisch in V1 De PQ tijd is tussen de 0,12 en 0,2 seconden
Sinusritme?
Was het sinusritme? 1. Ja, sinusritme 30% 2. Nee, boezemfibrilleren 23% 23% 23% 3. Nee, boezemflutter 4. Nee, anders 0 of 30 1. 2. 3. 4.
Sinusritme?
Wat is het ritme? 1. Sinusritme 2. Boezemfibrilleren 3. Boezemflutter 4. Boezemritme 5. SR met 1egr AV blok 6. SR met 2e gr AV versnelling 7. WPW 8. Nee, anders 10% 10% 17% 23% 7% 0% 20% 13% 0 of 30 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
2 Frequentie 3 methoden: 1. Aftelmethode 2. Berekenen: 1500 / aantal kleine hokjes tussen 2 hartslagen 3. Marker methode De hartfrequentie wordt beïnvloed door: Het autonome zenuwstelsel De vulling van het hart
Frequentie?
Wat is de frequentie? 1. 105 20% 2. 95 3. 85 17% 17% 17% 4. 75 5. 65 10% 10% 10% 6. 55 7. 45 0 of 30 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Frequentie?
Wat is de frequentie? 1. 105 2. 95 3. 85 4. 75 5. 65 6. 55 7. 45 14% 14% 14% 14% 14% 14% 14% 0 of 30 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
3 Geleidingstijden PQ tijd tussen 0.12 en 0.20 seconde te kort WPW te lang AV blok QRS duur <= 0.10-0.12 seconde Te lang LBTB / RBTB QTc tijd = repolarisatie Mannen < 450ms Vrouwen < 460ms
Check de QT tijd die de computer uitrekent! Verlengde QTc tijd geeft verhoogd risico op plotse dood. Met name > 480-500 ms. Dan geen QTc verlengende medicatie: Sotalol Amiodarone Erythromycine Clarithromycine Haldol QTc QT RRinterval(sec) Zie www.torsades.org Eyeballing: als T top eindigt voorbij het punt halverwege RR is de QT meestal verlengd
4 Hartas Geeft de gemiddelde electrische activiteit aan Normaal is tussen -30 en +90 graden. Positief in I en AVF? hartas = normaal Kijk op het ECG! De computer heeft het meestal goed.
Linker hartas Linker anterior hemiblok Onderwandinfarct Linker ventrikelhypertrofie Pacemakerritme
Rechter hartas Rechter ventrikelhypertrofie Rechter ventrikelbelasting (longembolie / COPD) Atriumseptumdefect, ventrikelseptumdefect Cave draad verwisseling!
Hartas?
Hartas? 1. Links 2. Intermediair 3. Rechts 33% 33% 33% 0 of 30 1. 2. 3.
Hartas?
Hartas? 1. Links 2. Intermediair 3. Rechts 33% 33% 33% 0 of 30 1. 2. 3.
Hartas?
5 P top morfologie De maximale hoogte van de p top is 2,5 mm in II en / of III De p top is positief in II en AVF, en bifasisch in V1 De breedte van de p top is normaal korter dan 0.12 seconde
Linkeratriumdilatatie Terminaal deel in V1 > 1mm2 en/of P >0,12 sec in I en/of II Rechteratriumdilatatie P >2,5 mm in II en/of III en/of avf en/of P >1,5 mm in V1
Condition P Wave Morphology Normal Sinus Rhythm Right atrial enlargement (= P Pulmonale) Left Atrial Enlargement (= P Mitrale)
6 QRS morfologie pathologische Q golven? LVH / RVH? microvoltages? geleidingsproblemen? R top progressie normaal?
6 QRS morfologie pathologische Q golven? LVH / RVH? microvoltages? geleidingsproblemen? R top progressie normaal? Pathologische Q golf: > 30ms breed In 2 opvolgende afleidingen en > 1mm diep Is een teken van oud infarct Niet indien alleen in III of AVR
6 QRS morfologie pathologische Q golven? LVH / RVH? microvoltages? geleidingsproblemen? R top progressie normaal? LVH: R in V5 of V6 + S in V1 > 35mm (Sokolow-Lyon criteria) Vaak strain patroon V5-V6
6 QRS morfologie pathologische Q golven? LVH / RVH? microvoltages? geleidingsproblemen? R top progressie normaal? RVH: R>S in V1
6 QRS morfologie pathologische Q golven? LVH / RVH? microvoltages? geleidingsproblemen? R top progressie normaal?
6 QRS morfologie pathologische Q golven? LVH / RVH? microvoltages? geleidingsproblemen? QRS > 0.12 seconde R top progressie normaal?
LBTB QRS > 0.12 seconde (r)s in V1 Brede R en geen q in I, V6 (Infarctdiagnostiek lastig want ST segment afwijkend)
afleiding V1 linker kamer rechter kamer R R linker kamer RBTB LBTB
RBTB QRS > 0.12 seconde rsr in V1 R > R (Infarctdiagnostiek goed mogelijk)
RBTB of LBTB?
LBTB of RBTB? 1. LBTB 2. RBTB 3. Intraventriculaire geleidingsvertragin 33% 33% 33% 0 of 30 1. 2. 3.
LBTB of RBTB? 1. LBTB 2. RBTB 3. Intraventriculaire geleidingsvertraging 33% 33% 33% 0 of 30 1. 2. 3.
RBTB of LBTB?
LBTB of RBTB? 1. LBTB 2. RBTB 3. Intraventriculaire geleidingsvertraging 33% 33% 33% 0 of 30 1. 2. 3.
LAHB
Criteria LAHB asdeviatie naar links (<-30 ) geen of vrijwel geen S in I normale kleine q in I S >R in II, III QRS niet of slechts in geringe mate verbreed (100ms)
6 QRS morfologie pathologische Q golven? LVH / RVH? microvoltages? geleidingsproblemen? R top progressie normaal? Trage R top progressie: omslagpunt >V3 Rechterkamer ziekte Gedilateerde CMP COPD Verticaal hart
7 ST morfologie ST elevatie Ischemie Pericarditis Aneurysma cordis Normale variant ST depressie Reciproke bij ischemie LVH Digitalis Hypokaliemie Neurologisch T top verandering Ischemie Pericarditis Myocarditis LVH / RVH
Normaal ST segment 1 mm ST shift onder/ boven iso-elektrische lijn (PR segment 60-80 msec na punt J) A B C D Prevalence of Male and Female Patterns of Early Ventricular Repolarization in the Normal ECG of Males and Females From Childhood to Old Age J ACC 2002;40:1870 6
Vroege Repolarisatie Zeer frequente bevinding Smiley configuratie Overigens gezonde asymptomatische jonge volwassene Vaak in voorwands afl. Notching J punt Geen Q Geen reciproke ST depressie 90% van gezonde dienstplichtige mannen heeft ST-elevatie in precordiale afleidingen. 1: normaal 2: early repolarization 3: normaal variant Bij onbegrepen SCD wel vaker vroege repolarisatie (31% vs 5%) Haïssaguerre NEJM 2009
Vorm ST Segment concaaf of convex? Concaaf Convex
Normale Varianten
Verschillende vormen van ST elevatie bij ischemie
reciprook
Natuurlijk beloop ECG bij AMI
ST-elevatie: niet normaal 1: LVH 2: LBTB 3: pericarditis 4: hyperkaliemie 5: acuut AS infarct 6: acuut AS infarct + RBTB 7: Brugada syndroom Wang NEJM - 2003
Aspecifieke ST-T veranderingen Ischemie LVH Cardiomyopathie MVP Medicatie (digitalis, anti arrhytmica) Elektrolyt stoornissen (hypo K; hypomagnesiemie) CZS pathologie (CVA, bloeding) Hyperventilatie... Etc. Etc.
Vlak = < 0.5mm in I, II, V3-V6 Negatief = > 0.5mm in I, II, V3-V6
T Top Normal Tall T wave Biphastic T wave Inverted T wave Normale T-top > 1/8 van de R-top < 2/3 van de R-top hoogte < 10 mm mag negatief zijn in III, AVR, V1 (en V2 als de T top in V1 ook neg. is) Flat T wave
7+1 Vergelijken met oud ECG Nieuwe LBTB? Asdraai? Nieuwe pathologische Q? Afname R top hoogte?
Voorbeelden: 7+2 Conclusie "Sinustachycardie met ST elevatie over de voorwand, passend bij een acuut voorwandinfarct" "Supraventriculaire tachycardie van 200/min op basis van een AV nodale re-entry" "Oud onderwandinfarct met nu een acuut lateraal myocard-infarct met QRS verbreding ten opzichte van het ECG van 14 augustus vorig jaar" "Normaal ECG"
TECHNISCHE PROBLEMEN
Technische problemen Baseline drift
Technische problemen Bewegingsartefacten
Technische problemen Parkinson
Technische problemen Draadverwisselingen Rechter linker arm: I negatief Rechter arm rechter been: farfield in II
Batchvarov Europace (2007) 9, 1081 1090
Welke draden zijn verwisseld? 1. Rechter arm <> rechter voet 2. Linker arm <> linker voet 3. Rechter arm <> linker arm 33% 33% 33% 0 of 30 1. 2. 3.
Technische problemen Elektrische interferentie
Technische problemen Elektrische interferentie
EXTRACARDIAAL VEROORZAAKTE ECG AFWIJKINGEN
Wat is de diagnose?
Wat is de diagnose? 1. Sinustachycardie 2. ST + LAHB 3. Longembolie 4. ST + RVH 25% 25% 25% 25% 0 of 30 1. 2. 3. 4.
longembolie Sinustachycardie 70% heeft ECG afwijking, meestal ST-T afwijking S1Q3T3 RBTB T top omkering V1-V3 Slechtere prognose bij: Atriale ritmestoornissen RBTB Q s in onderwand Precordiale T top omkering en ST verandering
COPD / cor pulmonale Rechter as: R/S ratio V1 > 1 V1 P top hoogte in II > 2.5mm (i)rbtb
CNS probleem (m.n. SAB) ST elevatie ST depressie Ttop veranderingen QT verlenging
Natriumkanaal blokker intoxicatie (nortryptilline)
Digoxine effect
Diagnose?
Diagnose? 1. Hypokaliemie 2. Hypocalciemie 3. Hypothermie 33% 47% 20% 1. 2. 3.
Hypothermie
Pericarditis Diffusie ST elevatie Pta depressie
Acute Pericarditis
Langer bestaande Pericarditis
Pacemakerritme
The revised NASPE/BPEG generic code for antibradycardia pacing I II III IV V Gepacede kamer Sense kamer Reactie op sense Rate modulation Multisite pacing O = None O = None O = None O = None O = None A = Atrium A = Atrium T = Triggered R = Rate modulation A = Atrium V = Ventrikel V = Ventrikel I = Inhibited V = Ventrikel D = Dual (A + V) D = Dual (A + V) D = Dual (T + I) D = Dual (A + V)
Tamponade Microvoltages QRS alternans
ELECTROLYTSTOORNISSEN
Electrolytstoornissen Hypokaliemie Hyperkaliemie Hypocalciemie Hypercalciemie ST depressie negatieve T U golf QT verlenging Torsades de Pointes Spitse T QRS verbreding P top vlak Ventrikelfibrilleren QT verlenging Negatieve T U golf QT verkorting Bifasische T PQ verlenging
Hyperkaliemie
Hypokalemia Hyperkalemia
Hypokaliemie ST depressie negatieve T U golf QT verlenging Torsades de Pointes
Hyperkaliemie Spitse T QRS verbreding P top vlak Ventrikelfibrilleren
Hypocalciemie Vertraagde repolarisatie Verlengd ST segment QT verlenging
Hypercalciemie Verkorting ST segment QT verkorting Bifasische T PQ verlenging
QUIZ Denk eraan een ECG casus mee te nemen bij de volgende les!
BETROUWBAARHEID COMPUTERINTERPRETATIE
NB! De computer in het ECG apparaat gebruikt vaak een ander signaal voor de computerinterpretatie dan geprint wordt op de ECG-uitdraai! Print: met filter voor hoogfrequente signalen (0.16/0.32Hz 40/100/150Hz) Computerinterpretatie: zonder filter voor hoogfrequente signalen (filter 0.01Hz 150Hz) Resultaat: de computer is erg gevoelig voor electrische storing, ook al is die niet te zien op het geprinte ECG! Data van General Electric
De kwaliteit van het ECG is te verbeteren door: Huid schoon te maken met alcohol Huid scrub / schuren (met plakker) Daarna pas electrode plaatsing Als druk op de extremiteits-electrode geen basislijnzwaai laat zien is het contact goed
Wel goed: Sensitiviteit Specificiteit Sinusritme 98.7% 91.0% Afib 87.5% 99.4% Aflutter 76.4% 99.7% Junctional 92.2% 99.5% 2nd degree AV block 80.8% 99.6%
Niet goed Sensitiviteit Specificiteit LVH (echo vs ECG) 31.9% 92% RVH 29.1% 100% Acute MI (ECG vs lab) 65% 98% Acute MI (ECG vs enzymen) ST elevatie QTc 52% 98% Erg afhankelijk van kwaliteit ECG Erg afhankelijk van kwaliteit ECG
Einde Bedankt voor jullie aandacht!