Essay Winst behalen met shared savings Alle westerse landen kampen met stijgende zorgkosten. De Verenigde Staten spannen hierin de kroon. Onder andere via de Affordable Care Act zijn maatregelen genomen die Nederland tot voorbeeld kunnen zijn. E Een structurele uitgavegroei van 2,5 procent in de zorg, dat is de kern van de Bestuurlijk Hoofdlijnenakkoorden voor 2012-2015. De uitwerking van de akkoorden lijkt succesvol voor de beheersing van de zorgkosten. De introductie van het eigen risico en het terugdringen van de kosten van geneesmiddelen zijn hierin belangrijke pijlers. Keerzijde is dat in het publieke debat de kostenbeheersing het centrale thema is geworden, het patiëntenbelang sneeuwt onder. Onder bestuurders en professionals begint dit besef door te dringen. Een eerste reactie hierop is de introductie van het Value Based Healthcare-model in Nederland in 2014. In dit model wordt een afweging gemaakt tussen de aanvaardbare kosten van een medische behandeling, afgezet tegen medische uitkomsten en procesindicatoren. De patiënt wordt gezien als kosteneenheid, waarbij de kosten van de gehele behandeling van de patiënt worden berekend. Deze kosten worden afgezet tegen de medische uitkomstindicatoren. Nadeel van de VBHC-methode is de focus op procesindicatoren die iets zeggen over het resultaat bij groepen patiënten, niet bij de individuele patiënt. Dit is wel het geval binnen accountable care. De aandacht voor de beleving van de patiënt binnen het behandeltraject krijgt hierin een belangrijke plek, zowel in de inrichting van de zorg als in het beloningsmodel. Obama Care Het begrip accountable care is in 2006 geïntroduceerd in de VS. In 2009 is het opgenomen in de Patiënt Protection and Affordable Care Act, beter bekend als Obama Care. De aandacht voor de beleving van de patiënt binnen het behandeltraject krijgt hierin een belangrijke plek, zowel in de inrichting van de zorg als in het beloningsmodel. Accountable care wordt verleend door een samenwerkende groep van zorgorganisaties, die samen over de domeinen heen wordt gecontracteerd om zorg aan een specifieke patiëntenpopulatie te leveren en zich ook gezamenlijk verantwoordelijk ( accountable ) durft op te stellen. Resultaten met betrekking tot de uitkomsten van de kwaliteit van zorg, klant- en medewerkertevredenheid en financiën worden gedeeld met alle belanghebbenden: patiënten, medewerkers, financiers en toezichthouders. Deze partijen worden dan ook actief betrokken bij het formuleren van doelstellingen en succescriteria. Er zijn verschillende beloningssystemen in het model opgenomen. Een basisprincipe voor het behalen van succes, is shared savings. Kern is dat niet zoals in Nederland de opbrengst van de efficiencyslag ten gunste komt van alleen de zorgverzekeraar. De opbrenst wordt verdeeld over de deelnemende partijen. De samenwerkende aanbieders leggen verantwoording af aan patiënten en financiers over kwaliteit en doelmatigheid van de zorg. De groep zorgaanbieders vormt een Accountable Care Organisation (ACO). Waardegedreven zorg Na de introductie van het model start Medicare met 32 pionier ACO s. In 2015 heeft Medicare meer dan vierhonderd ACO s gecontracteerd met meer dan zeven miljoen begunstigden in 49 staten. De introductie van het model in de Verenigde Staten heeft daadwerkelijk beweging in gang gezet van volumegestuurde naar waardegedreven zorg, waarbij kostenverlaging samen opgaat 40 Skipr nr. 12 december 2016
Zorgkosten Accountable care Politiek Cor Calis en Marc Bruijnzeels Cor Calis is associate partner bij Arteria Consulting. Hij was tot december 2015 bestuurder van het Havenziekenhuis. Marc Bruynzeels is directeur bij het Jan van Es Instituut, het kenniscentrum voor de geïntegreerde eerstelijnszorg. met verbeteringen van de patiëntervaringen. ACO s die de gestelde doelen weten te behalen, worden beloond. Behalen zij de doelstelling niet, dan wordt er gekort op de budgetten. Deze prikkel blijkt effectief. Het model blijkt een antwoord op de excessieve stijging van zorgkosten als gevolg van de veroudering van de bevolking, toename van chronische zieken en multimorbiditeit. In de VS is zichtbaar dat lage opleiding en lage economische status samengaan met een verslechtering van de gezondheidsstatus van de betrokken bevolkingsgroepen. Helaas is deze trend ook in Nederland steeds duidelijker zichtbaar. een dergelijk contract gekozen, waarin ook het risico op overschrijdingen door verzekeraar en zorgaanbieder wordt gedeeld. Vertalen Zijn de successen die in de VS worden behaald, te vertalen naar de Nederlandse situatie? De demografische trends in de VS zijn gelijk aan die in Nederland: een stijging van chronische ziektes, depressie en dementie in met name de bevolkingsgroepen met een lagere economische status. Tevens is de stijging van het aandeel van de zorgkosten in het BNP ook in Nederland te groot. Er zijn ook significante verschillen. De belangrijkste lijkt de financieringssystematiek. Onze financieringssystematiek kenmerkt zich door een sterke fragmentering, waarbij verschuiving tussen de verschillende financieringsstromen lastig is. Voor Medicaid en Medicare is dit in de VS op federaal niveau meer eenduidig geregeld. Het tweede verschil ligt op het vlak van de wetgeving. Nederland kent geen Affordable Care Act die organisaties verplicht om samen te werken. Wij kennen uitsluitend het poldermodel waarin partijen worden gestimuleerd om er samen uit te komen, zonder een De demografische trends in de VS zijn gelijk aan die in Nederland Interessant is dat niet alleen Medicare en Medicaid als federale voorzieningen met deze vorm van accountability zijn gaan experimenteren. Ook een zorgverzekeraar als BlueCross/Blue Shield is gestart met het Alternative Quality Contract. Met een op kwaliteit gebaseerd percentage van de besparingen die de zorgaanbieders zelf mogen besteden, is tevens een prikkel voor optimale kwaliteit en lagere kosten geïntroduceerd. Inmiddels heeft 85 procens van de zorgaanbieders voor sanctiemogelijkheid. Deze twee verschillen leiden tot het derde belangrijke verschil: in de VS wordt, onder druk van wetgeving, een organisatie of professional min of meer genoodzaakt om anders te denken en te handelen. In Nederland wordt dit juist niet gestimuleerd door wetgeving en de inrichting van ons financieringsstelsel. Proeftuinregio s De afgelopen jaren is geëxperimenteerd met populatiebekostiging in nr. 12 december 2016 Skipr 41
Essay een aantal zogenoemde proeftuinregio s. In deze regio s is in wisselende samenstellingen van stakeholders (eerstelijn, ziekenhuis, verzekeraar, gemeenten, patiënten en anderen) programmatisch gewerkt aan een vorm van accountability. In de kern beogen al deze proefregio s in meer of mindere mate het nastreven van meer waarde voor de patiënt, betere gezondheid en beheersing van de zorgkosten. De Nederlandse praktijk blijkt echter weerbarstig. In de afgelopen jaren is veel tussen de partijen overlegd, helaas zonder echte doorbraken zoals de ACO s laten zien. Voor zover bekend zijn in geen enkele regio op grote schaal afspraken gemaakt die lijken op de shared savings afspraken. De verantwoordelijkheid voor de verschillende doelen blijft gescheiden tussen betaler, aanbieder en ontvanger van zorg. Een organisatie kan zelfs financieel worden gestraft; substitutie kan immers leiden tot minder omzet voor de eigen organisatie. Lucratief Het uitblijven van resultaten wordt veelal geweten aan het Nederlandse gefragmenteerde systeem. Dat is zeker een complicerende factor, maar de ervaringen in de VS tonen aan dat ook in een systeem met meerdere verzekeraars en aanbieders juist via shared savings contracten goede resultaten zijn te behalen. Beide voorbeelden tonen dat het ook voor verzekeraars lucratief is om deze accountability via andere financiële arrangementen te realiseren. De voorlopige conclusie is dat accountable care een uitdagend model is dat zeker mogelijkheden in zich heeft om ook in Nederland als hefboom te dienen om de zorgkosten beheersbaar te houden en de toegevoegde waarde voor de patiënt weer terug te brengen in het debat rond inrichting en financiering van het zorgstelsel. Hiermee worden de twee historische pijlers van het Nederlandse zorgstelsel, solidariteit en duurzaamheid, verder verstevigd. Ook als het veranderen van de wetgeving niet op korte termijn gerealiseerd wordt, zijn de elementen van accountable care waardevol. De kern is dat organisaties zich toetsbaar opstellen naar patiënten, financiers en toezichthouders. De uitkomsten met betrekking tot financieel beleid, kwaliteitsbeleid en patiëntenwaardering worden binnen en buiten de organisatie consequent gedeeld. Sturing op deze uitkomsten geschiedt op alle niveaus binnen organisaties. Belangrijke voorwaarde is dat de regie van de inrichting van de zorg zo dicht mogelijk bij het primaire proces wordt gelegd. De patiënt wordt actief betrokken bij de behandeling en de keuzes in het zorgproces. Plezier Het werken met accountable care kent een aantal belangrijke kernwaarden; het hanteren van deze kernwaarden biedt een uitgesproken kans om het plezier van het werken in de sector terug te brengen. Samengevat komen deze waarden erop neer dat de organisatie haar medewerkers ondersteunt in het streven naar excellente patiëntenzorg. Protocollen en richtlijnen van beroepsgroepen zijn geen keurslijf, maar worden gezien als een basisniveau van kwaliteit. Professionals krijgen scharrelruimte om hun creativiteit, kennis en ervaring samen met de wensen van de patiënt optimaal te gebruiken bij de behandeling. De zorgverlener wordt erkend in zijn De kern is dat organisaties zich toetsbaar opstellen professionele inhoudelijke autonomie en de patiënt krijgt mederegie over de behandeling. Belangrijke voorwaarde is ook dat financiers de durf moeten hebben om zorg te contracteren binnen dit model op basis van een beperkte set indicatoren en de juiste economische prikkels. Dit geeft gehoor aan de luide roep vanuit verschillende velden om de bureaucratie in de zorg te verminderen. In maart 2017 vinden verkiezingen voor de Tweede Kamer plaats. Het verdient sterke aanbeveling het accountable care model hierin een plek te geven. Als we daadwerkelijk meer toegevoegde waarde voor de mens en lagere zorgkosten willen én het vertrouwen van de burger in de sector willen verhogen, kunnen we niet langer om dit agendapunt heen. 44 Skipr nr. 12 december 2016