Auteur(s): P. van der Meer, H. van Holstein Titel: Meten van de heupadductie Jaargang: 19 Jaartal: 2001 Nummer: 4 Oorspronkelijke paginanummers: 206-216 Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt worden voor (para-) medische, informatieve en educatieve doeleinden en ander niet-commercieel gebruik. Zonder kosten te downloaden van: www.versus.nl
METEN VAN DE HEUPADDUCTIE Paul van der Meer, Fysiotherapeut, Particuliere Praktijk, Warmond Henk van Holstein, Fysiotherapeut, Particuliere Praktijk, Warmond Paul van der Meer Henk van Holstein Inleiding eregeld wordt er bij het actieve bewegingsonderzoek van de heup in stand een geringe mobiliteit Gin adductie gevonden. Vervolgens blijkt bij het passieve bewegingsonderzoek op de bank dat de adductie veel verder uitgevoerd kan worden. In dit artikel zullen beide adductietesten besproken en geanalyseerd worden; er zal blijken dat de testen niet dezelfde beweging van de heup onderzoeken. Dit verklaart in vele gevallen het gevonden verschil in lenigheid van de adductie tussen beide testen. Adductietest in stand De proefpersoon wordt gevraagd met de achterzijde van de bovenbenen tegen een bank te gaan staan (figuur 1a). De voeten staan iets uit elkaar. Vervolgens wordt gevraagd het gewicht naar rechts te verplaatsen door de navel als het ware naar rechts te transleren. Tijdens deze beweging moeten de voeten plat op de grond blijven staan en de achterzijde van de bovenbenen contact houden met de bank. Figuur 1. a. Beginstand adductietest in stand, de achterzijde van de bovenbenen maken contact met de tafel en de voeten staan plat op de grond. b. Er is adductie gemaakt in de rechter heup door het gewicht naar rechts te verplaatsen, terwijl de achterzijde van de benen contact hielden met de tafel en de voeten plat op de grond bleven. a b De proefpersoon maakt nu een adductie in de rechter heup (figuur 1b).De achterzijde van de bovenbenen moeten contact houden met de bank om te voorkomen dat er voor-achterwaartse bewegingen optreden. Het idee is dat als de test op deze wijze uitgevoerd wordt er adductie in de heup plaatsvindt om een descriptief anatomische sagittale as. Er vindt dan alleen beweging plaats in het frontale vlak. Het is van belang dat tijdens de uitvoering de voeten plat op de grond blijven staan en de knieën gestrekt blijven. Er moet goed op gelet worden dat de patiënt op de boven beschreven wijze het gewicht boven de rechter voet brengt. Vele manieren zijn namelijk denkbaar waarbij zonder
maximale adductie in het rechter heupgewricht het gewicht boven de rechter voet wordt geplaatst. Onderstaand worden enige voorbeelden hiervan gegeven. Het gewicht naar rechts verplaatst zonder maximale adductie: 1. Er vindt supinatie in de rechter enkel plaats, er wordt dan steun genomen op de laterale voetrand (de mediale voetrand bevindt zich niet op de vloer). De onderzijde van het been verplaatst zich door de supinatie naar lateraal. Deze lateraal verplaatsing betekent in de heup een abductiebeweging. 2. Er vindt lateroflexie van de romp naar rechts plaats in combinatie met abductie in de rechter heup. 3. Tijdens het verplaatsen van het gewicht naar rechts vindt er gelijktijdig in de linker enkel een plantairflexie plaats. De linkerkant van het bekken verplaatst zich hierdoor naar craniaal waardoor er in het rechter heupgewricht een abductie optreedt. 4. Tijdens het verplaatsen van het gewicht wordt de rechter knie geflecteerd. De rechter heup komt hierdoor in een lichte anteflexie-, abductie- en exorotatiestand te staan. Adductietest in ruglig De proefpersoon ligt in ruglig op de bank. De knieën worden gebogen en tegelijkertijd de benen passief naar de borst gebracht, vervolgens worden de benen weer op de bank geplaatst. Dit om er voor te zorgen dat de beide bekkenhelften op dezelfde hoogte liggen en om een reproduceerbare uitgangshouding te bewerkstelligen. Dan wordt de rechter bekkenhelft gefixeerd door de bekkenrand te omvatten waarbij de duim aan de onderzijde van de spina iliaca anterior superior (SIAS) rust. De huid wordt van boven de SIAS iets naar beneden geschoven zodat er tijdens de adductietest geen beperking ondervonden wordt door verminderde rekbaarheid van de huid. Vervolgens wordt er adductie in de heup gemaakt door het been naar binnen te bewegen. Tijdens deze beweging moet het been volledig ondersteund en gestrekt gehouden worden. Figuur 2 laat de eindstand zien waarbij het been maximaal geadduceerd is. Figuur 2. Adductie in de heup, passief getest. Vergelijking van de twee adductietesten Beide testen worden gebruikt in de praktijk om een indruk te krijgen van de adductiemogelijkheid van de heup. Tijdens het bewegingsonderzoek van een patiënt wordt door ons geregeld, bij de test in stand, een zeer geringe adductie in de heup gevonden; de navel kan niet loodrecht boven de voet worden gebracht. Bij passief meten van de adductie, in ruglig op de bank, blijkt de voet wél loodrecht onder de navel gebracht te kunnen worden. Ofwel, in ruglig is er sprake van een grotere adductie. De reden voor dit verschil kan liggen in het feit dat bij de adductietest in stand er tegelijkertijd in meerdere gewrichten bewogen wordt. Doordat tijdens de adductietest in stand de voeten contact met de grond houden is er sprake van een gesloten kinematische keten. Consequentie hiervan is dat, naast de adductie in de rechter heup, er tevens in de linker heup, rechter enkel en linker enkel bewegingen moeten optreden, zoals te zien in figuur 1b. Als er in één van deze gewrichten geen beweging
optreedt dan kunnen de andere gewrichten in de keten ook niet verder bewegen, al is de lenigheid in de andere gewrichten nog zo groot. Het gewricht dat het eerst in z n eindstand komt, bepaalt de uitslag van de bewegingen in de andere drie gewrichten. De uitslag van de adductie, bij de adductietest in stand, is dus mede afhankelijk van de lenigheid van de andere heup en de enkelgewrichten. In de gevallen waarin niet de rechter heup als eerste zijn eindstand bereikt, wordt dus niet de maximale adductie in de heup gehaald. Het moge duidelijk zijn dat in deze situaties de passieve adductie op de bank vervolgens een grotere uitslag laat zien. Beperkingen of van nature geringe lenigheid van de andere betrokken gewrichten kunnen dus de reden zijn dat er verschil gevonden wordt tussen de beide adductietesten. Wat echter ook geregeld gezien wordt is dat de heup, die adductie maakt, de beperkende factor bij de adductietest in stand is en dat deze heup vervolgens op de bank een grotere adductie laat zien. Ofwel, de adductie in ruglig gemeten is groter dan de adductie gevonden in stand, terwijl bij de test in stand de heup als eerste in de bewegingsketen z n eindstand bereikte. In dit artikel houden we ons verder bezig met deze situaties. De vraag die we ons stellen is: waarom kan er toch sprake zijn van verschil in adductie tussen de twee testen terwijl de heup in de test in stand als eerste in de keten zijn eindstand heeft bereikt? Bewegingsanalyse van de adductietest in stand Om een mogelijk antwoord op de gestelde vraag te geven, kijken we nogmaals naar de beginstand van de adductietest in stand (figuur 3a). Figuur 3a is dezelfde als figuur 1a met dit verschil dat er in figuur 3a een marker op het onderbeen is aangebracht die recht naar voren wijst. a b Figuur 3. a. Beginstand adductietest in stand, er is een marker aangebracht op het onderbeen die recht naar voren wijst. b. Eindstand adductietest in stand, de marker is naar de mediaanlijn verplaatst en naar binnen gedraaid. Dit betekent dat er in de heup naast adductie ook endorotatie is opgetreden.
De reden om een marker aan te brengen is om na te gaan of de gevraagde adductie zich inderdaad voltrekt om een descriptief anatomische sagittale as. Als dat het geval is dan vindt er alleen beweging plaats in het frontale vlak. De marker zal na het uitvoeren van de adductie nog steeds recht naar voren moeten wijzen. Figuur 3b laat de eindstand zien na het uitvoeren van de adductietest in stand. Naast een verplaatsing van de marker naar de mediaanlijn (ruimtelijk naar lateraal) is goed te zien dat er tijdens de adductietest tevens een rotatie van de marker is opgetreden. De marker staat naar binnen gedraaid, er heeft dus een endorotatie van het onderbeen plaatsgevonden. Aangezien er in een gestrekte knie niet geroteerd kan worden, heeft er endorotatie van het gehele been plaatsgevonden. Er is dus ook in de heup geëndoroteerd. Naast de adductie heeft er dus tevens endorotatie in de heup plaatsgevonden. De beweging in de heup is dus niet opgetreden om een descriptief anatomische sagittale as. Er heeft zowel beweging in het frontale vlak als het horizontale vlak plaatsgevonden. Bij de passieve adductietest is het overigens wel mogelijk om alleen te bewegen rond een sagittaal gerichte as en dus alleen in het frontale vlak. Dit is te zien in de figuren 4a en 4b: zowel in de beginstand als in de eindstand wijst de marker recht naar voren, er is alleen sprake van een adductiebeweging in de heup. Figuur 4. a. Beginstand adductietest op de bank, de marker wijst recht naar voren. b. Eindstand passieve adductie, de marker wijst nog steeds recht naar voren. Er heeft alleen adductie plaatsgevonden in de heup. De reden, dat er bij de adductietest in stand een endorotatie optreedt, moet gezocht worden in beweging van de enkel. Bij de uitvoering in stand wordt, door de tegelijkertijd te maken pronatie in de enkel, een endorotatie aan het been opgedrongen, omdat er in het onderste spronggewricht slechts beweging mogelijk is om één as en deze as is niet sagittaal gericht. Bewegingen in de enkelgewrichten Het onderste en bovenste spronggewricht zijn gewrichten met slechts één vrijheidsgraad (1,2). De richting van de bewegingsas van deze gewrichten is bekend en weergegeven in figuur 5. Figuur 5. De principiële as-richting van het bovenste (B) en het onderste (O)
spronggewricht. Deze bewegingsassen zijn te ontbinden in het descriptief anatomische assenstelsel. Ontbinding van de pronatie in het onderste spronggewricht komt bijvoorbeeld neer op: (dorsaal)flexie, exorotatie en abductie van calcaneus t.o.v. talus. Voor de dorsaalflexie in het bovenste spronggewricht betekent dit descriptief anatomisch: (dorsaal)flexie, exorotatie en abductie. In figuur 6 is dit terug te zien. In deze figuur staan de bewegingen die descriptief anatomisch optreden bij de mogelijke bewegingen in het onderste en bovenste spronggewricht. Figuur 6. De descriptief anatomische componenten van de osteokinematische bewegingen van het onderste (OSG) en bovenste spronggewricht (BSG). Kinematica van de adductietest in stand Zoals we zagen in figuur 3b was er bij de adductietest in stand naast de adductie ook endorotatie in de heup opgetreden. Het is niet mogelijk om de test op de voorgeschreven wijze uit te voeren met alleen adductie in de heup. De verklaring hiervoor moeten we zoeken in de enkel. Bij de test vindt er naast beweging in de heupen ook beweging in de enkels plaats. Zoals te zien in figuur 3b is dit voor de rechter enkel pronatie en voor de linker enkel supinatie. Ofwel, de zijde met adductie in de heup gaat gepaard met pronatie in de enkel en de zijde met abductie in de heup gaat gepaard met supinatie in de enkel. Dat er pronatie is opgetreden, is te zien aan de (descriptief anatomische) abductiecomponent van deze beweging: de laterale voetrand en de laterale zijde van het onderbeen zijn meer naar elkaar toegekanteld dan in de beginstand. De (descriptief anatomische) rotatiecomponent van de pronatie is terug te zien aan de marker, hoewel de richting niet direct logisch lijkt. We hadden gezien dat pronatie neerkomt op abductie, exorotatie en (dorsaal)flexie. De marker laat zien dat het been geëndoroteerd is, dit lijkt in tegenspraak met voorgaande. Echter, niet de calcaneus ten opzichte van de talus heeft bewogen maar de talus ten opzichte van de calcaneus. Dit komt omdat de voet op de grond blijft staan. Voor de rotatiecomponent betekent dit dat er endorotatie van de talus ten opzichte van de calcaneus heeft plaatsgevonden in plaats van exorotatie van de calcaneus ten opzichte van de talus. Dit verklaart waarom de marker aan de zijde van het geadduceerde been een endorotatie heeft uitgevoerd. De vraag die nog beantwoording behoeft betreft de dorsaalflexie-component, deze component is namelijk niet zichtbaar. Één van de eisen bij de uitvoering van de test is dat de achterzijde van de benen contact houden met tafel, dit voorkomt bewegingen in het sagittale vlak. Maar zoals we zagen, betekent een pronatie in het onderste spronggewricht dat er descriptief anatomische een dorsaalflexie moet optreden. Als deze component niet wordt toegelaten, los van de reden daarvoor, dan kan er geen beweging optreden in het onderste spronggewricht. Dit lijkt in conflict met onze bevindingen: er is sprake van een pronatie en tevens is er geen (descriptief anatomische) dorsaalflexie-component zichtbaar. De enige mogelijke oplossing voor dit conflict is dat er in het bovenste spronggewricht een plantairflexie is opgetreden die de dorsaalflexie-component van het onderste spronggewricht heeft genivelleerd. Samengevat: bij de adductietest in stand vindt er in het onderste spronggewricht pronatie plaats en in het bovenste spronggewricht plantairflexie. De plantairflexie in het bovenste spronggewricht moet zijn opgetreden omdat de dorsaalflexie-component van het onderste spronggewricht niet zichtbaar is. Adductietest in stand met maximaal geëndoroteerd been Uit bovenstaande kan afgeleid worden dat er bij de adductietest in stand geen enkele beweging kan optreden als er gevraagd wordt om de test uit te voeren met een heup die maximaal geëndoroteerd is
in de beginstand. Uit figuur 7 blijkt dat de voorspelling klopt. Figuur 7a is de beginstand, met een maximaal geëndoroteerde heup en figuur 7b is de eindstand. Er is geen verschil zichtbaar in de positie van heupen en enkels tussen de twee figuren. Ofwel, er heeft geen beweging plaatsgevonden. Figuur 7. a. Beginstand adductietest in stand met een maximaal geëndoroteerde heup. b. Eindstand van deze adductietest, er is geen beweging opgetreden. Voor verklaring zie tekst. Conclusie Bij het bewegingsonderzoek van een gewricht is het van belang om een zo zorgvuldig mogelijk beeld van de beweeglijkheid te krijgen. Uit bovenstaande blijkt dat bij het onderzoeken van de beweeglijkheid van het heupgewricht er rekening mee gehouden moet worden dat met de adductietesten in stand en in ruglig niet dezelfde beweging onderzocht wordt. LITERATUUR 1. Langelaan E.J. van. A kinematical analysis of the tarsal joints. (diss) Rijks Universiteit Leiden (1983). 2. Grays Anatomy. Edited by Williams P. L. Churchill Livingstone (1989).