Auteur(s): E. Koes Titel: Over pronatie en overpronatie Jaargang: 20 Jaartal: 2002 Nummer: 3 Oorspronkelijke paginanummers:

Transcriptie

1 Auteur(s): E. Koes Titel: Over pronatie en overpronatie Jaargang: 20 Jaartal: 2002 Nummer: 3 Oorspronkelijke paginanummers: Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt worden voor (para-) medische, informatieve en educatieve doeleinden en ander niet-commercieel gebruik. Zonder kosten te downloaden van:

2 OVER PRONATIE EN OVERPRONATIE Eric Koes Eric Koes, Fysiotherapeut / Manueel Therapeut, Particuliere Praktijk, Den Haag De overpronatie van de voet is een van de meest voorkomende redenen om steunzolen voor te schrijven. Hardloopschoenen worden doorgaans ingedeeld in anti-pronatieschoenen, geringe antipronatie schoenen en neutrale schoenen. Hypermobiliteit van het onderste spronggewricht en vooral het talonaviculare deel ervan, wordt genoemd als oorzaak voor het kenmerkende verschijnsel bij een overpronatie: de afgenomen afstand van de tuberositas naviculare tot de grond bij een belaste voet (1). De term overpronatie wordt gebruikt als een tekortkoming in functie: bij een onbelaste voet is een overpronatie afwezig. Al eerder is in Versus uitgebreid ingegaan op het fenomeen hypermobiliteit en de valkuilen die bestaan als een meer dan gemiddelde lenigheid in een of meerdere gewrichten verantwoordelijk wordt gesteld voor het ontstaan van klachten aan het bewegingsapparaat (2). Ook is in ditzelfde tijdschrift uitgebreid stilgestaan bij de bewegingskoppeling van onderbeen en voet (3). Met behulp van deze informatie wordt in dit artikel nader ingegaan op het verschijnsel overpronatie. Tevens wordt een mogelijke functie van het onderste spronggewricht besproken. Voorts wordt uiteengezet op welke wijze een bewegingsbeperking in het onderste spronggewricht kan leiden tot een >overpronatie=-stand van de voet. Als laatste wordt een nieuwe mobiliteitstest beschreven.. Inversie en eversiebewegingen van het onderste spronggewricht in stand De pro- en supinatiebewegingen van de voet zijn omschrijvingen van samengestelde bewegingen in en van de gehele voet. Een pronatie van een vrij beweeglijke voet resulteert in een stand waarbij de voetzool naar buiten is gekeerd. Omgekeerd wijst na een supinatie de voetzool naar binnen. De bewegingen in het onderste spronggewricht voltrekken zich om momentane assen met een dusdanig specifiek verloop dat hiervoor aparte benamingen worden gebruikt. Dit zijn de inversie en eversie bewegingen. Deze bewegingen vinden plaats om een gemiddelde as die steil verloopt door het art. talocalcaneare van dorsaal-lateraal-caudaal naar ventraal-mediaal-craniaal (4) (figuur 1). Figuur 1. Assen van de enkel. Bovenste spronggewricht: P = plantairflexie; D = dorsaalflexie. Onderste spronggewricht: I = inversie; E = eversie.

3 Bovenliggend en onderliggend bewegen Wanneer de bewegingsmogelijkheden van het onderste spronggewricht in een belaste stand van de voet worden beschouwd, zien we het volgende: door een gedwongen exorotatie van de talus als gevolg van het exoroteren van het onderbeen, treedt een grote bewegingsuitslag naar inversie op van het onderbeen ten opzichte van de voet, waardoor deze uiteindelijk staat in een exorotatie, adductie en plantairflexie (= inversie) ten opzichte van de voet (figuur 2). Figuur 2a en b. a. Neutrale stand ter vergelijk. b. Maximale supinatie: (onder)been ten opzichte van voet. Van een dergelijke grote bewegingsuitslag lijkt veel minder sprake te zijn wanneer de belaste voet via een endorotatie van het onderbeen wordt geëverteerd (figuur 3). Figuur 3a t/m c. a. Neutrale stand ter vergelijk. b. Eversie door endorotatie (onder)been. Het (onder)been wordt min of meer verticaal gehouden. c. Maximale eversiemogelijkheid door met het linkerbeen. Het (onder)been is naar lateraal uitgeweken. Indien de (linker) voetstand zou zijn gehandhaafd als in b zou het lichaamszwaartepunt naast de rechtervoet projecteren en zou men omvallen.

4 Vanuit een rechtopstaande stand (figuur 3a) resulteert een endorotie van de tibia in een endorotatie, abductie en dorsaalflexie stand van het onderbeen ten opzichte van de voet, echter de uitslag is duidelijk veel minder uitgesproken dan na een inversie beweging (figuur 3b). Het lijkt er op dat bij het rechtop staan reeds sprake is van een pronatiestand in het onderste spronggewricht: vanuit deze stand kan dan veel geïnverteerd en weinig geëverteerd worden. Dit is echter schijn. Wanneer we figuur 2 nogmaals bekijken, valt op dat na de inversie het (onder)been ruimtelijk een grote bewegingsuitslag heeft gemaakt, terwijl de voet nog in een neutrale stand verkeert. Dit in tegenstelling tot de situatie na een eversiebeweging. Hier is het onderbeen ruimtelijk slechts in geringe mate van positie veranderd (figuur 3b). De calcaneus is in dit geval het bot wat ruimtelijk de grootste uitslag heeft gemaakt. Figuur 3c toont de ruimtelijke positie van het onderbeen na eversie indien wordt Auitgestapt@ met het linker been. In figuur 3b is sprake van onderliggend bewegen (voet verandert van positie ten opzichte van vloer en onderbeen) en in figuur 3c van bovenliggend bewegen (onderbeen verandert van positie ten opzichte van de voet, terwijl de positie van de voet ten opzichte van de vloer vrijwel ongewijzigd blijft). De reden waarom dit verschil optreedt is gelegen in de mate waarin het onderbeen van positie mag veranderen. Het zwenken van het onderbeen naar mediaal-dorsaal tijdens een inversiebeweging in stand kan gemakkelijk worden uitgevoerd door steunname op het andere been. De bewegingen van het onderbeen die behoren bij een eversiebeweging, namelijk naar lateraal en ventraal kunnen slechts gerealiseerd worden wanneer met het andere been wordt Ameegestapt@ om niet om te vallen (figuur 3c). (Door het uitwijken van het (onder)been naar lateraal zou het lichaamszwaartepunt immers lateraal van de voet projecteren). Deze laatste uitvoering van de (maximale) eversie (figuur 3c) wordt veelal niet gedaan. De eversie mogelijkheid in stand wordt doorgaans getest door de tibia gedurende de endorotatie (noodgedwongen) verticaal te houden, waardoor deze en de talus belemmerd wordt om de bijbehorende abductiebeweging uit te voeren (figuur 3b). De eversiebeweging vindt in dit geval plaats door kanteling van de calcaneus, cuboideum en naviculare ten opzichte van de talus, hetgeen te zien is aan de eversie (valgus)stand van de calcaneus. (figuur 4). Figuur 4a en b. a. Achteraanzicht van de rechter voet in de uitgangspositie als in figuur 3a. b. Eversie zoals uitgevoerd in figuur 3b: de calcaneus kantelt ten opzichte van de vloer en het onderbeen naar valgus. Ruimtelijk lijkt de beweging kleiner te zijn dan wanneer talus en onderbeen ten opzichte van de rest van de tarsus worden bewogen. Indien het onderbeen tijdens een exorotatie rechtop wordt gehouden (waardoor de benodigde adductiebeweging niet door een mediaal verplaatsing van het onderbeen kan plaatsvinden), lijkt de beweeglijkheid ook voor een inversie gering (figuur 5a), vergeleken met (figuur 5b) waar de tibia wel kan adduceren. Ook in dit geval vindt dan vervorming in de tarsus dusdanig plaats dat niet de tibia ruimtelijk beweegt maar de calcaneus uiteindelijk in een varusstand komt te staan (figuur 5a).

5 Figuur 5. a. Inversie indien het (onder)been verticaal wordt gehouden. De voet kantelt ten opzichte van de vloer. b. Inversie waarbij de voet plat op de grond wordt gehouden. Nu moet het (onder)been zwenken ten opzichte van de stilstaande voet. Functionele koppeling tussen onderste- en bovenste spronggewricht tijdens het gaan Om een beeld te krijgen over mogelijke functies van een mechanisme is het in sommige gevallen nuttig om dit mechanisme weg te denken en vervolgens te kijken wat er verandert in de functionele mogelijkheden van het gehele organisme. Stelt u zich voor dat we niet over een onderste spronggewricht beschikken. Het lopen wordt in dit geval ernstig bemoeilijkt. Immers is er slechts een kanteling van het standbeen over de voet mogelijk naar voren en naar buiten. Het verloop van de bewegingsas van het bovenste spronggewricht is van mediaal-ventraalcraniaal naar lateraal-dorsaal-caudaal (figuur 6a). Indien de voet recht naar voren wijst, zal het been alleen maar een baan kunnen maken naar lateraal en ventraal. Het verplaatsen van het lichaamszwaartepunt van het ene been op het andere been vereist echter ook een mediaalwaartse kanteling van het standbeen over de voet. De afwikkeling tijdens het gaan zou slechts plaats kunnen vinden over de laterale voetrand. Het eerste deel van de standfase behoeft nog geen moeilijkheden op te leveren. Aan de buitenrand van de voet aangekomen moet het been echter weer naar mediaal en naar voren worden bewogen om het lichaamsgewicht op de andere voet te krijgen (figuur 6b). Om de voor-buitenwaartse beweging van het been af te buigen naar een voor-binnenwaartse beweging is het roteren van de gehele voet (en been) over de onderlaag de enige reële optie. In de praktijk komen we dit bewegingspatroon van een overmatige pivotering van de voet vaak tegen bij patiënten met een beperkt onderste spronggewricht. Figuur 6a en b. a. Bovenaanzicht van de linker voet. De as van het bovenste spronggewricht loopt van lateraal dorsaal naar mediaal ventraal. Het (onder)been kan in dit gewricht alleen ten opzichte van de voet bewegen in de richting van de grijze pijl. b. Baan van het lichaamszwaartepunt. Het overbrengen van het gewicht van de ene naar de andere voet zou met uitsluitend het bovenste spronggewricht niet lukken.

6 Tijdens het gaan, bezitten wij de mogelijkheid om de bewegingsbaan van het standbeen over de voet te variëren. Zo kan gekozen worden om over de laterale kant of over de (mediale) bal van de voet af te wikkelen. Wanneer wij slechts zouden beschikken over het bovenste spronggewricht, zou deze mogelijkheid niet bestaan. De verschillende afwikkelmogelijkheden worden getoond in figuur 7. Voor een afwikkeling over de middenlijn van de voet, moet het been voorwaarts kunnen kantelen over een meer frontaal georiënteerde as. Dit kan gerealiseerd worden door in een bepaalde mate een eversie te maken in het onderste spronggewricht. Het been en de talus endoroteren dan ten opzichte van de voet, waardoor de enkelvork in het frontale vlak komt te liggen (figuur 7a). Een verdere eversie levert een stand op van de enkelvork waarin deze meer naar mediaal wijst. Het been kan hierdoor meer over de mediale voetrand kantelen (figuur 7c). Een inversiebeweging levert een meer laterale oriëntatie van de enkelvork op, met een kanteling van het been over de laterale voetrand als gevolg (figuur 7d). (Uiteraard kan deze frontale stand van de enkelvork ook worden ingenomen door het been in de heup te endoroteren voordat de voet wordt neergezet. In dit geval wijst echter wèl de gehele voet naar binnen ; de voet is hierbij immers ook meegeroteerd). Het onderste spronggewricht fungeert hierbij als een soort richtingsbepaler van de as van het bovenste spronggewricht. Figuur 7a t/m d. Functie van het onderste spronggewricht. a. Uitgangsposite: de marker op het onderbeen wijst recht naar voren. b. Dorsaalflexie in het bovenste spronggewricht waarbij het onderbeen in het sagittale vlak wordt gehouden. c. Dorsaalflexie in het bovenste spronggewricht in een eversiestand van de enkel (onderste spronggewricht): het onderbeen beweegt naar mediaal. d. Dorsaalflexie in het bovenste spronggewricht in een inversiestand van de enkel (onderste spronggewricht): het onderbeen beweegt naar lateraal. Eversie en inversie in het onderste spronggewricht bepalen dus de richting van de as van het bovenste spronggewricht. De manier waarop de ruimtelijke kanteling in het bovenste spronggewricht kan worden gevarieerd, lijkt sprekend op de wijze waarop een cardan as werkt (figuur 8). Figuur 8a t/m c. Het onderste spronggewricht (O) en het bovenste spronggewricht (B) voorgesteld als een cardanverbinding (figuur b). Rotatie in het onderste spronggewricht bepaalt de richting van de as van het bovenste spronggewricht (a en c). In werkelijkheid staan beide assen ten opzichte van de descriptief anatomische assen min of meer scheef. Het cardan-as principe verandert hierdoor echter niet.

7 Roteren om de onderste as (O) wijzigt de richting van de bovenliggende as (B), waardoor het bovenste element ruimtelijk een andere richting op kan bewegen. In de literatuur wordt naast vormaanpassing van de voet aan de grond, ook een schok-absorberende functie aan de bewegingen in het onderste spronggewricht toegeschreven. De endorotatie van het onderbeen en de hierbij behorende pronatie in het onderste spronggewricht tijdens en vlak na hielcontact zou dienen om de krachten op de voet te absorberen (5). Pronatiebeperking In het geval van een bewegingsbeperking in één van de gewrichten van het onderste spronggewricht zal de gehele bewegingsketen beperkt zijn. De bewegingen zijn functioneel aan elkaar gekoppeld zoals prof. Huson al in 1961 heeft aangetoond (6). Een pronatiebeperking heeft tot gevolg dat tijdens de afwikkeling over de voet het standbeen over de schuine as van het bovenste spronggewricht naar voren en buiten moet bewegen. Een meer voorwaartse verplaatsing van het standbeen moet op een andere manier worden gerealiseerd dan via een eversie die normaliter in het onderste spronggewricht zou optreden. Er treedt in plaats van een eversie tussen de botstukken van het onderste spronggewricht een beweging op van deze botstukken ten opzichte van de middenvoet. Om dit mechanisme te verduidelijken zullen we uitgaan van een beperkte beweeglijkheid naar eversie toe in het talonaviculaire gewricht. In figuur 9 wordt het effect van deze eversiebeperking van een belaste linkervoet op stand van de tarsale botten, getoond in het transversale vlak. De bewegingen van de tarsale botten worden voorgesteld alsof deze plaatsvinden om een verticale as. Zoals eerder is aangegeven voltrekken de bewegingen zich in werkelijkheid om een schuine as (figuur 1). De kanteling van de tarsale botten speelt zich hierdoor niet uitsluitend in het transversale vlak af, doch ook in verticale richting. Voor de essentie van dit betoog is dit echter niet van belang. Figuur 9a t/m d. a. Bovenaanzicht linker voet. Uitgangspositie. Het tuber calcanei (1) en de kop van het os metatarsale I (2) staan vast op de grond. b. Eversie (= endorotatie van de talus ten opzichte van de calcaneus) in een ongestoorde situatie van het talonaviculaire gewricht. Als voorbeeld roteert de talus hier 25E. c. Eversie bij een bewegingsbeperking in het talo-naviculaire gewricht. In dit voorbeeld is de beweging in het talonaviculaire gewricht na 15E endorotatie van de talus ten opzichte van de calcaneus op. d. Doorgaande rotatie van de talus ten opzichte van de calcaneus kan alleen indien de talus het os naviculare (en verdere botstukken van de voetwortel) Ameeneemt@. De mediale voetrand bocht hierdoor sterk uit en er lijkt sprake te zijn van een hyperpronatie terwijl er in werkelijkheid een bewegingsbeperking is. In werkelijkheid verplaatsen het naviculare en de overige botten van de voetwortel ook naar caudaal waardoor het mediale voetgewelf sterk wordt afgeplat en de indruk van een Aover@pronatie nog meer wordt versterkt.

8 In figuur 9a wordt de beginsituatie getoond. De calcaneus (1) en het kopje van het metatarsale I (2) zijn de plaatsen die ten opzichte van de onderlaag niet kunnen verplaatsen. Het caput tali is convex van vorm en het corresponderende gewrichtsvlak op het os naviculare concaaf. Een endorotatie beweging van het onderbeen zal de talus direct meenemen in de beweging, omdat in het bovenste spronggewricht rotaties in dit vlak niet mogelijk zijn. De talus en het onderbeen roteren vervolgens gezamenlijk om de as van het onderste spronggewricht. Figuur 9b geeft de ongestoorde situatie weer. De talus is hierbij maximaal geëndoroteerd ten opzichte van de calcaneus en het os naviculare. (Omwille van de duidelijkheid is de talus 25 geroteerd. In werkelijkheid is de bewegingsmogelijkheid kleiner). De stand van de talus ten opzichte van het os naviculare is het uiteindelijk resultaat van een rolbeweging van het caput tali over het concave gewrichtsvlak van het os naviculare naar lateraal (met een gelijktijdige schuifbeweging naar mediaal). In figuur 9c wordt de situatie getoond bij een eversiebeperking. In dit geval is de eindstand in het talonaviculaire gewricht reeds bereikt na 15 endorotatie van de talus. Tijdens de voortgaande endorotatie bewegen de talus en het os naviculare nu >en bloc= naar mediaal. De talus neemt aldus het naviculare en daarbij de ossa cuneïforma voortijdig mee in zijn beweging naar mediaal (figuur 9d). En omdat de punten 1 en 2 nauwelijks van plaats kunnen veranderen, vindt er een uitbochting naar mediaal plaats van het voetgewelf. In werkelijkheid speelt, zoals gezegd, dit mechanisme zich af om een schuine as van het onderste spronggewricht (figuur 1). De verplaatsing van de tarsale botten is in dit geval niet alleen naar mediaal, maar ook naar caudaal. Deze mediaal-caudale positieverandering van de tarsale botten is kenmerkend voor een overpronatie stand van de voet: een afgenomen afstand van de tuberositas naviculare tot de vloer en een uitbochting naar mediaal van de binnenvoet (1). De calcaneus vertoont in dit geval ruimtelijk geen eversiestand, terwijl er sprake lijkt van een doorgezakt mediale voetgewelf. Pas wanneer de ossa cuneïforma en het os metatarsale I worden meegenomen in de beweging naar caudaal en mediaal treedt er een ruimtelijke kanteling op van de calcaneus ten opzichte van de vloer naar mediaal. De voet kantelt dan >en bloc= mee naar mediaal. Het opmerkelijke feit doet zich nu voor dat een beperking van een eversiebeweging zich uitwendig manifesteert als een hypermobiliteit van de voetwortelgewrichten in de zin van een overpronatie. Het mag duidelijk zijn dat deze observatie consequenties heeft voor de wijze waarop een >overpronatie= moet worden behandeld. Gevolgen van een anti-pronatie zool Wanneer er sprake is van een eversie-beperking in het onderste spronggewricht door een bewegingstoornis in het talonaviculaire gewricht, betekent dit een afgenomen mogelijkheid om de enkelvork naar mediaal te richten. De persoon in kwestie kan slechts afwikkelen door óf te pivoteren met het standbeen over de vloer óf de gehele voet over de vloer naar mediaal te kantelen, waarbij het been wordt Ameegenomen@. Dit kantelen naar mediaal over de onderlaag wordt echter door een verhoging onder het mediale voetgewelf bemoeilijkt. Ondanks het gevoel van meer steun te hebben onder de mediale voetboog, nemen de mogelijkheden om over de voet af te wikkelen af. De zool brengt geen verandering in de richting van de enkelvork en belemmert bovendien de voetkanteling naar mediaal. Hierdoor wordt één van de weinige mogelijkheden om de bewegingsbeperking te compenseren ontnomen. De benodigde beweging naar mediaal kan in dit geval slechts plaatsvinden door geforceerde bewegingen in het kniegewricht. Door ons worden veelvuldig knieklachten gevonden, als gevolg van een functioneel hopeloos belemmerde voetfunctie door toedoen van anti-pronatie zolen ter correctie van een vermeende hypermobiliteit van de voetwortelgewrichten. Globale functietest van het onderste spronggewricht Ter beoordeling van de mobiliteit van het onderste spronggewricht om de positie van de enkelvork zodanig te richten, dat het been in verschillende richtingen over de voet kan worden gekanteld, wordt de volgende test voorgesteld. In stand worden beide wijsvingers caudaal van de beide malleoli geplaatst (figuur 10a) (de as van het bovenste spronggewricht verloopt ongeveer door de onderkanten van de malleoli). De denkbeeldige lijn tussen de in elkaars verlengde, geplaatste wijsvingers representeert de richting van de as van het bovenste spronggewricht. Door vervolgens de patiënt te vragen om het gestrekte been te endoroteren (figuur 10c) en exoroteren (figuur 10d) om een stilstaande voet, kan aan de hand van de positie van de vingers een beeld worden verkregen over de mate van beweeglijkheid van het onderste spronggewricht. Bij deze test wordt de mobiliteit van het onderste spronggewricht dus bepaald door het bovenliggende element (het been) te bewegen ten opzichte van het onderliggende element (calcaneus, os

9 naviculare en os cuboïdeum). De patiënt moet tenminste in staat zijn om de enkelvork enigszins naar mediaal te laten wijzen. Bij deze sneltest moet er wel op gelet worden dat de voet niet >en bloc= over de onderlaag meekantelt in de gevraagde beweging. Op het moment dat deze kanteling van de gehele voet wordt waargenomen, is de maximale bewegingsuitslag in het onderste spronggewricht bereikt (figuur 10b). Wanneer de enkelvork niet in het frontale vlak kan worden geplaatst zonder de mediale voetrand naar mediaal te drukken, is er genoeg reden aanwezig om de eversiemobiliteit nader nauwkeurig te testen. Figuur 10a t/m d. a. Globale oriëntatie van de as van het bovenste spronggewricht in neutrale stand. b. Mediaal georiënteerde stand, echter met meekanteling van de gehele voet naar mediaal. c. Frontale stand van de enkelvork bij endorotatie van het been. d. Lateraal georiënteerde stand van de enkelvork bij exorotatie van het onderbeen, met meekanteling van de voet. LITERATUUR 1. Mueller, M.J., J.V. Host, B.J. Norton Navivular drop as a composite measure of excessive pronation J. Am. Podiatr. Med. Assoc. 1993;83(4): pp Riezebos, C. Gewrichtsvorm en lenigheid Versus, tijdschrift voor fysiotherapie, 18 e jrg. (2000),no.6., pp Riezebos, C. e.a. Enkeldistorsie en Rotatietrauma Versus, tijdschrift voor fysiotherapie, 8 e jrg. (1990), no. 1., pp Langelaan, E. van A kinematical analysis of the tarsal joints (diss.) Rijksuniversiteit Leiden (1983) 5. Hunt, G.C. In: Orthopaedic and Sports Physical Therapy eds. Gould, J.A. and G.J. Davies C.V. Mosby Comp., Huson, A. Een ontleedkundig-functioneel onderzoek naar de voetwortel (diss.) Rijksuniversiteit Leiden (1961).