Theoretisch denkkader en klinische aanpak bij PANat.

PRO-Active approach to Neurorehabilitation integrating air splints* and other therapy tools (* Urias Johnstone air splints) Theoretisch denkkader en klinische aanpak bij PANat. G. Cox Steck, dipl. Physiotherapist HF, accredited Teacher of PANat Manuscript herlezen en goedgekeurd door de erkende lesgevers van de PANat groep Maart 2009, herziening Februari 2011 v2011

Trefwoorden: PRO-Actief, hemiplegie, repetitief, johnstonespalken, opblaasbare drukspalken, zelfstandig oefenen, laag motorisch herstel Samenvatting Dit document geeft een overzicht van het theoretisch denkkader en de klinische aanpak binnen PANat. PANat staat voor PRO-Active approach to Neurorehabilitation integrating Urias Johnstone air splints, and other therapy tools. Vertaald betekent dit: PRO-Actieve benadering van Neurologische revalidatie met integratie van johnstonespalken en andere therapiehulpmiddelen. PANat is een verdere ontwikkeling van het Johnstone Concept. (Margaret Johnstone, FCSP 1919-2006) (1) In de jaren zeventig van vorige eeuw ontwikkelende Margaret Johnstone FCSP (2-3) het gebruik van opblaasbare drukspalken bij de behandeling en het actief trainen van de zwaar getroffen CVA-patiënten. Dit concept is geëvolueerd en geactualiseerd door de hedendaagse principes uit de bewegingswetenschappen en bevindingen uit de evidencebased praktijk in het theoretisch en praktisch denkkader van PANat te integreren. Therapiehulpmiddelen die door therapeuten ontwikkeld worden in trainingssessies en ideeën die CVA-patiënten uitwerken om op hun specifieke noden in te spelen, maken een wezenlijk onderdeel uit van PANat. Inleiding Beweging is noodzakelijk om te kunnen deelnemen aan en te genieten van het leven, zowel thuis, in de gemeenschap als op het werk. Veel CVA-patiënten met een beperkte sensomotorische recuperatie van de aangedane zijde, gebruiken bij voorkeur de gezonde ledematen in hun dagdagelijkse taken. Hierdoor verwaarlozen ze het zwaar verlamde lidmaat en integreren ze het niet in zinvolle functionele activiteiten. Als gevolg hiervan kunnen ze problemen ontwikkelen zoals learned nonuse, spierstijfheid, contracturen en pijn. Studies hebben aangetoond dat het vroegtijdig toevoegen van een repetitieve opdracht aan het trainingsprogramma voor het bovenste lidmaat van een CVA-patiënt met een uitgesproken spierzwakte of een zwaar verlamde arm, een effectief en langdurig effect kan hebben op de motorische functies(4-5). Door de taak en de omgeving aan te passen en gebruik te maken van de Johnstonespalken en andere therapiehulpmiddelen (vb de schommelstoel, balance sticks) wordt het mogelijk om oefenopstellingen te maken die een specifieke en intensieve training bieden voor het hemiplegisch lidmaat (6-8). Deze aangepaste oefenopstelling wordt een leeromgeving die patiënten motiveert om selectieve bewegingscontrole van het zwaar aangedane lidmaat te trainen binnen deeltaken. Deze aangeleerde deelbewegingen kunnen later nuttige schakels zijn om te slagen in een overeengekomen taak. De PRO-Actieve benadering richt zich vooral tot NAH patiënten met zware sensomotorische stoornissen. Het hemiplegisch lidmaat wordt gestimuleerd met repetitieve, intensieve en selectieve opdrachten, en dit in alle fazen van de revalidatie. Door deze Rights reserved PANat 2009, revised 02/2011 2

basisideeën te gebruiken, heeft PANat de mogelijkheid in zich om de mechanismen van neuroplasticiteit te beïnvloeden en om effectieve en efficiënte doelgerichte motorische training aan te bieden. Het is belangrijk om de revalidant een kans te geven om zelf te oefenen met zijn hemiplegische ledematen, zowel gedurende de therapietijd als buiten de gesuperviseerde sessies, alsook in de thuisomgeving. Theoretisch denkkader van PANat Het theoretisch denkkader van PANat is gebaseerd op de hedendaagse systementheorie van motorische controle en motorisch leren(9-16). Deze theorie suggereert dat bewegingspatronen zich ontwikkelen als gevolg van de interactie tussen verschillende processen. Deze omvatten intrinsieke factoren (zoals perceptie, cognitie en motorische processen van het individu) en extrinsieke factoren (zoals de interactie tussen individu, taak en omgeving). De principes van het motorisch leren en van de cognitieve wetenschappen, het hedendaags begrijpen van de gevolgen van de stoornissen en hun secundaire aanpassingen, de biomechanica van functionele activiteiten en de klinische toepassingen van neuroplasticiteit zijn allemaal aspecten die worden gebruikt om de behandeling te sturen. (13) Johnstonespalken en andere therapiehulpmiddelen zijn een belangrijk onderdeel bij het vereenvoudigen van functionele activiteiten en oefeningen gedurende de training. De oefenopstellingen, waarbij de omgeving integreerd wordt en de taak aangepast, geven de mogelijkheid om zelfstandig en zelfgestuurd te oefenen met de plegische ledematen. Dit probleem oplossend proces stimuleert het plannen, het starten en uitvoeren van bewegingssequenties met feedback in hands-off situaties. Het zelfstandig oefenen blijft daarom ook belangrijk in zowel gesuperviseerde als ongesuperviseerde therapiesessies en in de thuissituatie. Klinische aanpak bij PANat De klinische aanpak bij PANat bekijkt de sensomotorische stoornissen van de CVApatiënt als volgt: (16) 1. Functie: welke doelstelling of activiteit is er afgesproken met de patiënt? (niveau van de functionele taak) 2. Strategie: welke bewegingsstrategieën gebruikt de revalidant: zijn ze efficiënt of compenseert hij? (niveau van activiteit of strategie) 3. Stoornissen: welke onderliggende beperkingen beïnvloeden het bewegingspatroon?( sensorisch, motorisch en cognitief stoornissen niveau) De taak wordt geanalyseerd om een basis uitvoeringsniveau te bepalen. Daarna wordt een trainingsprogramma opgesteld welke de principes van motorisch her-leren integreert.(17) De theorie van de neuroplasticiteit (18) stuurt het revalidatie proces. Motivatie en betrokkenheid worden aangemoedigd door steeds terug te koppelen naar de specifieke einddoelen van de revalidant. Het bedoeling is repetitieve, intensieve en Rights reserved PANat 2009, revised 02/2011 3

doelgerichte trainingsstrategieën met het hemiplegisch lidmaat aan te moedigen zowel in een gestelde opgave als bij een deeltaak. De aangeleerde (deel-)activiteit wordt dan onmiddellijk teruggekoppeld naar de gewenste functionele activiteit of doelstelling van de patiënt. Integratie van PANat in het revalidatie proces Het integreren van PANat in het revalidatieproces betekent dat de doelstellingen van de patiënt meetellen. Het betekent ook: strategieën opbouwen die specifiek op de taak afgestemd zijn om zo compensatoire bewegingen in functionele activiteiten te beperken. Dit wordt bereikt door aandacht te hebben voor spierflexibiliteit en spierlengte, het versterken van zwakke spieren, spieractiviteit te stimuleren in een functionele context en de sensorische stimulatie op te drijven.(19) Het doel van dit trainen is het bevorderen van kwaliteit en kwantiteit van functionele activiteit in het hemiplegisch lidmaat, zowel in uni- als bilaterale bewegingen, terwijl ongewenste compensatoire strategieën worden voorkomen. De keuze van de activiteit gedurende de oefensessie is gebaseerd op de geobserveerde stoornissen die de patiënt hinderen bij het uitvoeren of het afwerken van een taak. De oefeningen worden uitgevoerd met een opbouwend aantal herhalingen die plaatsvinden in een goed gestructureerde en meestal gesloten omgeving. In het trainingsplan wordt variatie gebracht door de complexiteit van elke taak te veranderen, door de snelheid van de uitvoering en /of door het steunvlak te veranderen, door met de johnstonespalk en de andere therapiehulpmiddelen het hefboomeffect aan te passen, door cognitieve elementen, zoals bijvoorbeeld dubbeltaken, te introduceren. Een gepaste keuze en gebruik van de johnstonespalken en de andere therapiehulpmiddelen kan gehanteerd worden om de complexiteit van bewegingen over verschillende gewrichten te verminderen en de degree of freedom of movement (20) van het gewricht te beperken gedurende een bepaalde activiteit. De spalken stimuleren selectieve bewegingscontrole van het plegische lidmaat in zinvolle/doelgerichte taken; ze geven de mogelijkheid tot herhaling en intensief trainen zowel in individuele als in groepssessies. Het juiste evenwicht vinden tussen `hands-on` oefenen en `hands-off, ook zelfgestuurde training genoemd, kan de patiënt helpen groeien in het probleemoplossend handelen. Om zeker het onderste uit de kan te halen wat betreft het revalidatiepotentiëel van de patiënt, moeten de doelstellingen en de evolutie van de patiënt regelmatig geherevalueerd en de therapeutische interventies regelmatig aangepast worden. Air splints kunnen in alle fases van de revalidatie gebruikt worden: vanaf het prille begin in de acute fase, tot in de chronische fase. Het accent in het trainingsprogramma zal dan variëren van preventie en behandeling van adaptieve veranderingen tot mobilisatie en oproepen van spieractiviteit; ze kunnen ook gebruikt worden als onderdeel van de leeromgeving. De verschillende therapiehulpmiddelen (7-8) kunnen gecombineerd met johnstonespalken ingeschakeld worden in de oefensessies : bijvoorbeeld de schommelstoel en schommelbank, de balance sticks, de fitter, de lumbricale trainer voor de hand. Sensomotorische stoornissen reageren traag op verandering, maar de taak en de omgeving kunnen gestructureerd worden om de spieren te stimuleren tot het voltooien van de vooropgestelde activiteit. Rights reserved PANat 2009, revised 02/2011 4

Besluit Het doeltreffend en efficiënt trainen met neurologische patiënten met zware sensorische en motorische stoornissen is een uitdaging. Een van de doelstellingen van de revalidatie is het bekomen van een afdoend motorisch handelen. Het is dan ook noodzakelijk om de klemtoon te leggen op het intensief trainen en oefenen met de plegische zijde gedurende het ganse revalidatieproces. De PRO-Actieve benadering (PANat) kan geïntegreerd worden in het revalidatieproces. Het integreert de hedendaagse dynamische systementheorie van motorische controle en motorisch leren, het is wetenschappelijk onderbouwd wat betreft sensomotorische training (4-5,19,28), is patiënt georiënteerd (plaatst de patiënt centraal), stimuleert het vroeg inschakelen van de mantelzorgers en maakt zelfstandig trainen mogelijk. Het her-leren van motorische vaardigheden na een CVA is een levenslang proces. Therapeuten die PANat integreren in de NAH-revalidatie gebruiken strategieën die compensatoire bewegingen gedurende functionele activiteiten beperken. Dit wordt op een biomechanisch niveau bereikt door zwakke spieren te versterken, door het onderhouden van de spierlengte en -flexibiliteit, het stimuleren van spieractiviteit in een functionele context en het verhogen van sensorische input. Op een handelings niveau wordt er gewerkt via intensieve en repetitieve oefeningen zowel in hands-on als hands-off trainingssituaties, zelfs met patiënten die serieuze sensorische, motorische, cognitieve en perceptuele uitval hebben. Het adequaat gebruiken van deze ondersteunende hulpmiddelen maakt het gemakkelijker om de complexiteit van bewegingen die over verschillende gewrichten lopen, gedurende de oefensessies aan te pakken. Ze verhogen ook de zelfgestuurde en doelgerichte motorische controle binnen zinvolle activiteiten. Door deze zelfgedirigeerde activiteiten is het mogelijk om de oefentijd in alle fases van de revalidatie te verlengen. Revalidanten en hun mantelzorgers worden aangemoedigd om proactief te zijn in het managen van het continue revalidatieproces. Met de ondersteuning van de therapeuten sturen ze het therapieprogramma om de specifieke problemen of beperkingen ten gevolgen van de beroerte aan te pakken. praktische voorbeelden kunnen geraadpleegd worden in De User guide PANat 2010 (tweede deel van dit document) in de Poster- voorgesteld in Leuven, België in 2006 - Promoting `Force to use it`- Strategies of the Hemiplegic Limbs of a Patient with Severely Impaired Motor Control Following Stroke: A Case Report. Cox Steck G., Signer S. in het artikel verschenen in NOT `Independent, repetitive arm motor training in severe hemiparesis using the Johnstone Air Splint / Selbsttatiges, repetitives Armmotoriktraining bei ausgepragter Hemiparese mit den Johnstone- Luftpolsterschienen nach PANat * / Traitement autonome et repetitif de la motricite du bras lors d'une hemiplegie prononcee, a l'aide de les attelles gonflables de Johnstone d'apres PANat.` Wälder F. 2008 Rights reserved PANat 2009, revised 02/2011 5

PRO- Active - wat zit verborgen achter het woord? Het engelse woord voor proactief is ook een acroniem dat het klinisch behandelingsproces van PANat samenvat. PRO-Active approach to Neurorehabilitation integrating air splints* and other therapy tools (PANat) *Urias Johnstone air splints PRO: refereert naar het klinisch redeneren en de verschillende beslissingen die het gebruik van de johnstonespalken en de andere therapiehulpmiddelen verantwoorden. (Wie? Wat? Waarom?) Active: refereert naar het trainingsprogramma gebaseerd op de principes van de hedendaagse theoriën over motorisch leren. (Hoe?) P: Pathology (= pathologie) PANat is in eerste instantie ontwikkeld voor CVA-revalidatie. Het kan ook gebruikt worden bij andere neurologische aandoeningen, zoals multiple sclerose en traumatische hersenletsels. De doelstellingen en het accent binnen de behandeling zijn dan afhankelijk van de diagnose. R: Reframe (= herkaderen) Het ICF-model (International Classification of Functioning and Health) (21) wordt als onderliggende structuur gebruikt om de problemen en observaties inherent aan de diagnose te herkaderen. Activiteiten, participatie en levenskwalititeit (enablement) en de onderliggende stoornissen (disablement) worden in kaart gebracht. O: Objectives (= doelstellingen) Het bepalen van doelstellingen wordt gebruikt als motivatietechniek om de patiënt te helpen begrijpen waarom oefenen noodzakelijk is. (22-23) Wat is het doel van de patiënt? Wat zijn de therapeutische middelen om tot dat resultaat te komen? A: Acquisition of skills (=verwerven van vaardigheden) De richtlijnen voor het aanleren van vaardigheden worden in het trainingsprogramma geïntegreerd.(15) Het accent wordt gelegd op de initiële of cognitieve fase van vaardigheidsverwerving. Het (her-)aanleren van een taak in een (aan-)gepaste situatie met een lidmaat getroffen door zwaar motorische stoornissen kan vergeleken worden met het aanleren van een nieuwe taak. c: carers (= helpers, verzorgers, mantelzorgers, assistenten) De opleiding van assistenten maakt integraal deel uit van PANat; de helpers kunnen mantelzorgers, familieleden en vrienden/kennissen zijn. Door deze vorming ontwikkelen ze specifieke kennis en vaardigheden die hen helpen een langdurig revalidatieproces in de thuissituatie te ondersteunen, angsten te relativeren, zelfvertrouwen op te bouwen; ze worden een faciliterend element in een succesvol ontslag naar huis en de sociale reïntegratie van de persoon met CVA. (24). t: training (= trainen, veel oefenen) Er is bewijs dat trainen na een beroerte functioneel herstel kan bevorderen (15). Het doel is herstel te maximaliseren en compensatoire strategieën te voorkomen. PANat integreren in het revalidatieproces geeft de therapeut de mogelijkheid om de gewenste spiergroepen te stimuleren in een doelgerichte en taakgeoriënteerde context, en dit al heel vroeg in het revalidatiegebeuren. Evidence-based richtlijnen voor de training worden in het behandelplan opgenomen.(13,16,31) i: intensity (= intensiteit) PANat laat gerichte, intensieve, repetitieve, self-directed bewegingen van de hemiplegische arm en been met aandacht voor de romp toe bij patiënten met een zware motorische uitval. Johnstonespalken en andere hulpmiddelen kunnen aangewend worden door alle leden van het team en de helpers. Dit geeft de mogelijkheid om ook tijdens het weekend of thuis continuïteit te verzekeren in de sensomotorische training. Oefenen kan ook georganiseerd worden in groepssessies, met een beter beheer van tijd en middelen als gevolg (25-26). v: variation (= variatie) Johnstonespalken en andere hulpmiddelen worden gebruikt als een deel van de setting om kwaliteit van beweging te sturen en te bevorderen (6-8). Dit vergemakkelijkt het aanpassen van de taak of de deeltaak in een activiteit en maakt verschillende variaties in de herhaling mogelijk. e: evidence (=bewijzen) Hoe effectief is de interventie geweest voor deze patiënten? Vooruitgang moet voortdurend beoordeeld worden; de keuze van de meetinstrumenten zal afhangen van wat gemeten moet worden. Kwantitatieve methodes geven statistieken (hoeveel?). Kwalitatieve methodes bekijken planningsvaardigheden en adaptieve gedragsveranderingen.(27) Individuele objectieve metingen tonen de veranderingen in de uitvoering in de loop der tijd. Rights reserved PANat 2009, revised 02/2011 6

Bijlage Johnstone Air Splints Urias johnstonespalken zijn uit flexibele PVC gemaakt en worden met de mond opgeblazen tot een maximum druk van 40 mm Hg. De keuze van airsplint of therapiehulpmiddel is afhankelijk van het niveau van motorische recuperatie, de uitvoeringsmogelijkheden van de patiënt en de gekozen taak of activiteit. Ze zijn relatief goedkoop en gemakkelijk aan te wenden. Voor verdere informatie voor het aanwenden van de spalken en enkele praktische voorbeelden van gebruik verwijzen we naar de User Guide. (6). Self-directed training (`hands-off`) (=zelfgestuurd trainen en oefenen) Self-directed training gecombineerd met johnstonespalken maakt autonoom oefenen van het hemiplegisch lidmaat gemakkelijker, vooral bij repetitieve en intensieve oefenstrategieën in een welbepaalde activiteit. De uitgangshouding voor elke activiteit moet aangepast zijn aan het niveau van motorisch herstel en de functionele mogelijkheden van de patiënt. Therapeutische inbreng is vereist bij het positioneren van de patiënt, het mobiliseren van de gewrichten en weke delen alvorens de spalk aan te leggen - hetgeen we `handson werken noemen- en bij het opstellen van de taak om daarmee een leeromgeving te creëren. De taak, de omgeving en de oefensequenties zijn uitgekozen om een autonoom, probleemoplossend proces bij het plannen, initiëren, doorvoeren, afwerken en evalueren van een bewegingssequens te bevorderen - is het `hands-off werken. De doelstelling van het trainen is kwaliteit en hoeveelheid aan functionele activiteiten te bevorderen, de hemiplegische ledematen in zowel uni- als bilaterale en bimanuele bewegingen te betrekken, terwijl ongunstige compensatoire strategieën vermeden worden. De keuze van de activiteit voor die oefensessie gebeurt op basis van de stoornissen die de patiënt beperken in de uitvoering of afwerking van een taak. Severely impaired motor control (= ernstig gestoorde bewegingscontrole ) De revalidanten die het best in aanmerking komen voor deze training hebben symptomen die variëren van geen selectieve bewegingsmogelijkheden tot uitgesproken hypotonie met minimale spieractiviteit. Deze behandelingsbenadering beoogt de patiëntengroep met verkortingen van de weke delen (secundaire negatieve musculosketale en neurologische veranderingen). Het meetinstrument Chedoke McMaster Stroke assessment (29) dat hemiplegiepatiënten inventariseert volgens stoornissen zou deze patiëntengroep in categorie 1 tot 4 (van 7) plaatsen. Deze patiënten, en vooral deze zonder selectieve bewegingen en met cognitieve stoornissen, ondervinden moeilijkheden om aan evidence based trainingsmethodes zoals Constrained Induced Movement Therapy deel te nemen(30). Degrees of freedom of movement: N.A. Bernstein (=graden van bewegingsvrijheid volgens N.A. Bernstein) (21) een probleem van motorische controle bij het coördineren en regelen van beweging (lichaamsgebonden). Het proces om coördinatie en bewegingscontrole te beheersen wordt beheerd door het beperken van de graden van bewegingsvrijheid in een specifiek gewricht of lidmaat, om zo ongewenste beweging te voorkomen. Rights reserved PANat 2009, revised 02/2011 7

Opmerkingen van de auteur Dit document zal regelmatig herzien worden en gebeurlijke aanpassingen zullen het gevolg zijn van ontwikkelingen in het wetenschappelijk denkkader voor bewegingsanalyse, motorische controle en motorisch leren toegepast op revalidatie en in de klinische expertise. Verdere studies om de klinische respons op het toepassen van PANat bij deze patiëntengroep te beoordelen en te evalueren worden sterk aanbevolen. Referenties 1. Obituary Margaret Johnstone 2007, www.panat.info 2. Johnstone M. Restoration of normal movement after Stroke, Churchill Livingstone, 1995. 3. Johnstone M. Home Care for the Stroke Patient, Churchill Livingston, 1996. 4. Feys HM, De Weerdt WJ, Selz BE, Cox Steck GA, Spichiger R, Vereeck LE, Putman KD, Van Hoydonck GA. Effect of a Therapeutic Intervention for the Hemiplegic Upper Limb in the Acute Phase after Stroke. A Single-Bind, Randomised, Controlled, Multicentre Trial. Stroke. 1998; 29: 785-792. 5. Feys H, De Weerdt W, Verbeke G, Cox Steck G, Capain C, Kiekens C, Dejaeger E, Van Hoydonck G, Vermeersch G, Cras P. Early and repetitive stimulation of the arm can substantially improve the long-term outcome after stroke: A five-year follow-up study of a single-blind randomised trial. Stroke. 2004; 35: 924-929. 6. Cox Steck GA. User guide for information and instructions to familiarize application and handling of the Urias Johnstone air splints used in PANat, Rehabilitation centre, Bürgerspital, Solothurn, Switzerland, 2009. 7. Wälder F. Selbsttätiges, repetitives Armmotoriktraining bei ausgeprägter Hemiparese mit den Johnstone-Luftpolsterschienen nach PANat. Ergotherapie & Rehabilitation. 2007; 8: 14-20. 8. Wälder F. Neurotherapeutische Rehabilitation mit den Johnstone Luftpolsterschienen nach PANat. In: Habermann C, Kolster F. Ergotherapie im Arbeitsfeld Neurologie., 2. Auflage. Stuttgart: Thieme; 2009: 747 783. 9. Schmidt RA. Motor Control and Learning: A Behavioural Emphasis, edition 2. Human Kinetics Chapaign, Illinois, 1998. 10. Krakauer JW. Motor learning: its relevance to stroke recovery and Neurorehabilitation, Current Opinion in Neurology: February 2006; Volume 19(1): 84-90. 11. Majsak MJ. Application of Motor Learning Principles to the Stroke Population. In: Topics in Stroke Rehabilitation. 1996; 3: 27 59. 12. Montgomery P, Connoly PB. Clinical Applications for Motor Control, Slack, 2003. 13. Carr JH, Shepherd RB. Stroke Rehabilitation. Elsevier Limited; 2004. 14. Umphred DA. Introduction and Overview: Multiple Conceptual Models: Framework for Clinical Problem Solving. In: Neurological Rehabilitation, 3rd. Edition. Mosby; 1995. 15. Gentile AM. Skill Acquisition: Action, Movement, and Neuromotor Processes. In: Carr J, Shepherd R. Movement Science, Foundations for Physical Therapy in Rehabilitation, 2nd ed. 2000. 16. Shumway- Cook A, Woollacott MH. Motor Control Translating Research into Clinical Practice, 3rd. Edition. Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins; 2007. 17. Cox Steck GA. A clinical decision making- goal directed training program. Rehabilitation centre, Bürgerspital, Solothurn, Switzerland. Unpublished working document 2009. 18. Byl NN. Neuroplasticity : Applications to Motor Control. In: Montgomery PC, Connolly BH. Clinical Applications for Motor Control. SLACK incorporated; 2003: 79-106. 19. Chambier DC, De Corte E. Treating sensory impairments in the post-stroke upper limb with intermittent pneumatic compression. Results of a preliminary trial.clinical Rehabilitation. 2003; 17: 14-20 20. Bernstein NA. The Coordination and Regulation of Movements. New York: Pergamon; 1967:127-134 21. http://www.who.int/classifications/icf/site/icftemplate.cfm H 22. Hammond JS, Keeney RL, Raiffa H. Smart choices: a practical guide to making better life Rights reserved PANat 2009, revised 02/2011 8

decisions. New York: Broadway books,1998. 23. Signer- Thöne S. Goal setting process and management in Rehabilitation Centre, Bürgerspital, Solothurn, Switzerland. Unpublished working document 2010. 24. Thorsen AM et al. A randomized controlled trial of early supported discharge and continued rehabilitation at home after stroke. Stroke. 2005;36:297-302 25. DeWeerdt W, Selz B et al. Time use of stroke patients in an intensive rehabilitation unit: a comparison between a Belgian and a Swiss setting. Disability and Rehabilitation. 2000; vol 22 no.4: 181-186. 26. Ada L, Mackey F, Heard R, Adams R. Stroke rehabilitation: does the therapy area provide a physical challenge? Aust. J Physiotherapy. 1999; 45: 33-38. 27. Kieresuk T, Smith A, Cardillo J. Goal Attainment Scaling, Applications, theory and measurement, 1994. 28. Ottawa Panel. Evidence- Based Clinical Practice Guidelines for Post-Stroke Rehabilitation. Topics in Stroke Rehabilitation. Spring 2006; vol 13/ Number 2. 29. Gowland C. et al. Chedoke- McMaster Stroke Assessment, 1995. 30. Taub E, Uswatte G et al. Constraint Induced Movement Therapy: A new family of techniques with broad application to physical rehabilitation - A clinical review. J Rehabil Res Dev. 1999. 31. www.strokecenter.org/prof/guidelines.htm, www.americanheart.org Rights reserved PANat 2009, revised 02/2011 9