Voeding bij patiënt met gemetastaseerde ziekte Herma ten Have, oncologiediëtist
Disclosure belangen spreker (potentiële) Belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven 1 Sponsoring of onderzoeksgeld 2 Honorarium of andere (financiële) vergoeding 3 Aandeelhouder 4 Andere relatie, namelijk 5 Geen Bedrijfsnamen - - - -
Inhoud Spectrum palliatieve zorg Voeding volgens berekende behoefte Comfort voeding Geen voeding Ondervoeding en de rol van eiwitten Drinkvoeding en sondevoeding
Het spectrum van de palliatieve zorg
Wat betekent dit voor de voeding? Het spectrum van de palliatieve voedingszorg Voeding volgens berekende behoefte Comfort voeding Geen voeding
Symptoomprevalentie in de palliatieve fase (De Graeff e.a. 2010) Vermoeidheid 74% Pijn 71% Zwakte 60% Anorexie 53% Gewichtsverlies 46% Somberheid 39% Obstipatie 37% Slaapproblemen 36% Misselijkheid 31% Snelle verzadiging 23% Smaakveranderingen 22% Braken 20% Pijn in de mond 20% Slikproblemen 17% Diarree 11% 6
Ondervoeding 7
Anorexie-cachexie syndroom 8
Voorkomen van anorexie en gewichtsverlies bij patiënten met kanker 15 20 % in vroeg stadium 85 % kort voor overlijden Afhankelijk van soort kanker - 36% bij pat. met mammacarcinoom - 50-60% bij pat. met prostaat- of colonca. - 60-85% bij pat. met long-, maag- of pancreasca. 9
Gevolgen van ondervoeding Kortere levensverwachting Verminderde kwaliteit van leven Slechtere respons op radio- of chemotherapie Hoger risico op complicaties en bijwerkingen van operatie, radiotherapie en chemotherapie Verminderde functionele capaciteit Verminderde weerstand, verhoogde kans op infecties Vertraagde wondgenezing Voeden geeft tijdswinst om de geplande behandelingen onder optimale voedingscondities te kunnen verrichten 10
Criteria ondervoeding BMI < 18,5 kg/m2 en/of Onbedoeld gewichtsverlies van >10% in 6 maanden en/of Onbedoeld gewichtsverlies van > 5% in 1 maand Stuurgroep ondervoeding, standpunt maart 11 2017
Effect individueel voedingsadvies door diëtist Verbetering of behoud voedingsinname en gewicht (Isenring 2004; Ravasco 2005; vd Berg 2010) Beter effect op gewicht dan groepsvoorlichting of algemeen (schriftelijk) advies (Person 2002) Langduriger positief effect dan bij alleen suppletie met drinkvoeding (Ravesco 2005) 12
Eiwitbehoefte 13
Casus Mevrouw Bos, gemetastaseerde borstkanker, stabiel lichaamsgewicht van 70 kg, geen complicaties 14
Voeding zonder verhoogde behoefte in de praktijk Pt 70 kg = 70-84 g eiwit / 1750-2100 kcal Bijvoorbeeld: 5 sneetjes brood, hartig belegd 3 zuivelproducten (melk/vla etc) 1 portie warme maaltijd 2 porties fruit 1 versnapering (bv snicker) 15
Casus Mevrouw Jansen, gemetastaseerde borstkanker, lichaamsgewicht van 70 kg, valt af, ziektegerichte behandeling, geen complicaties 16
Verhoogde behoefte in de praktijk Pt 70 kg = 84-105 g eiwit / 2100 2800 kcal Bijvoorbeeld: 6 sneetjes brood, hartig dubbel- belegd 3 zuivelproducten (melk/vla etc) 1,5 portie warme maaltijd 2 porties fruit 1 versnapering (bv snicker) OF de helft qua brood en warme maaltijd + 2 flesjes drinkvoeding à 300 kcal 17
Aandachtspunten eiwitten Met name bij ouderen: anabole resistentie = minder vermogen om spiereiwit op te bouwen Er moet een minimale eiwitinname zijn om spiereiwit op te bouwen: 20-30 gram per maaltijd Voorkeursmomenten: na bewegen, voor slapen, in de nacht 18
Eiwitten Voedingsmiddelen Hoeveelheid eiwit per product 50 gram vlees/vis/kip (rauw gewicht) 10 gram 75 gram tahoe/tofu/tempeh 10 gram 1 plak vleeswaar 3 gram 1 ei 7 gram 1 plak kaas 5 gram 1 snee bruin brood 3 gram 1 schaaltje kwark 17 gram 1 glas (karne)melk/chocolademelk 5 gram 1 opscheplepel peulvruchten 4 gram 1 handje noten en pinda s 5 gram 19
Het spectrum van de palliatieve voedingszorg Comfort voeding
Comfort voeding bij levensverwachting < 2 maanden Gericht op welbevinden/comfort en zo mogelijk op het oplossen van en/of kunnen omgaan met klachten. De patiënt eet wat hij wil en kan eten, en laat achterwege wat hij niet kan en wil eten. Gericht op de actuele situatie en op effecten op de korte termijn. 21
Drinkvoeding en sondevoeding Drinkvoeding en sondevoeding in de palliatieve fase? 22
Casus Er moet iets gebeuren, de dochter van dhr Schenk wacht je al op. Mijn vader wil niets eten, er moet echt gestart worden met sondevoeding, zo gaat hij nog dood. Het gemetastaseerde longcarcinoom heeft zijn sporen al diep achter gelaten. Wat is wijsheid? 23
Wat moet je weten om weloverwogen keuzes te kunnen maken en de patiënt juist te kunnen informeren? In welke fase bevindt de patiënt zich? Welke belangrijke doelen heeft de patiënt nog? Wat is de geschatte levensverwachting? Wat zijn de cognities van de patiënt en zijn naasten ten aanzien van de rol van de voeding, de fase van de ziekte en de levensverwachting?
Sondevoeding of drinkvoeding in de palliatieve fase Kan (bij ziektegerichte palliatie) zeer zinvol zijn Moet aan de criteria voldoen, die er voor het geven van sondevoeding of drinkvoeding zijn Gaat in de symptoomgerichte palliatie vrijwel zeker een keer tot problemen leiden Heeft als (enig?) doel het verbeteren van de kwaliteit van leven Moet gestopt worden, als het niet meer bijdraagt aan de kwaliteit van leven (maar wanneer is dat?)
Criteria voor sondevoeding in de palliatieve fase Slik- of hoge passagestoornissen Karnofskyscore 50 Levensverwachting van minimaal 2-3 maanden Bron: Richtlijn Anorexie en gewichtsverlies (2014) - Pallialine
Rol en betekenis van voeding voor patiënten en naasten Associatie gewichtsverlies met naderend eind, niet eten zal overlijden bespoedigen Voeding is onderdeel van de zorg, afwijzen leidt tot frustratie en onbegrip Sociale betekenis van de maaltijd 27
Voeding in de palliatieve fase In welke dimensie speelt voeding in de palliatieve fase zich voornamelijk af?
Dimensie van voeding Somatische dimensie Spirituele dimensie
Wat moet er naar de patiënt en zijn naasten gecommuniceerd worden? Sondevoeding of drinkvoeding: Heeft als doel de kwaliteit van leven te verbeteren en kan eventueel een ziektegerichte palliatieve behandeling ondersteunen Geneest niet Zal op enig moment kwaad doen en de kwaliteit van leven slechter maken Moet daarom te zijner tijd weer gestopt worden Dit alles moet al gecommuniceerd worden bij de start!
Uitdrukkingen die kunnen helpen Op dit moment maakt voeding of vocht u alleen maar zieker De ziekte is de baas en overheerst nu, daar kan ook (goede) voeding niets aan veranderen Of, om het anders te zeggen: U gaat niet dood, omdat u niet meer kunt eten, maar u kunt niet meer eten, omdat u dood gaat
(Bij)voeding in de (aller)laatste fase Draagt zelden tot nooit meer bij aan de levensverwachting, ofwel: In lichamelijke zin heeft drink- of sondevoeding weinig/geen zin meer als de levensverwachting kort is (< 2 maanden)
(Bij)voeding in de (aller)laatste fase De hoeveelheid van de sonde- of drinkvoeding verlagen of de samenstelling veranderen kan een sterke klachtenreductie geven in de (symptoomgerichte) palliatieve fase
Het doel van voeding in de terminale fase is: 34
Tot zover
Meer informatie www.voedingenkankerinfo.nl LWDO: www.oncologiedietisten.nl www.oncoline.nl: voeding en dieet, onder andere richtlijn ondervoeding Handboek Voeding bij Kanker, 2 e druk 2016 Oncologiediëtist: www.verwijsgidskanker.nl 36
Relatie soja en tumorgroei bij borstkanker (2012) Soja bevat isoflavonen: stoffen met een oestrogeenachtige werking. Isoflavonen lijken volgens enkele dier- en in vitro-studies borsttumorgroei te bevorderen. Drie epidemiologische studies tonen echter geen nadelige effecten van sojabevattende voedingsmiddelen op borstkankerprognose. Soja leek zelfs mogelijk geassocieerd ter zijn met een verminderde kans op recidief of overlijden. Advies: Op basis van onderzoek zijn harde conclusies niet mogelijk en is zowel de veiligheid als de schadelijkheid van (vooral hoge doses) niet aangetoond. - Gebruik maximaal 3 voedingsmiddelen per dag die van nature soja bevatten (smeer- en bereidingsvetten, sojascheuten, sojamelk, sojayoghurt, tahoe, tempe en vegetarische vleesvervangers) - Het gebruik van supplementen met hoge doses soja, phytooestrogenen of isoflavonen wordt ontraden. 37