De rol van flowcytometrie in de classificatie van het myelodysplastisch syndroom

De rol van flowcytometrie in de classificatie van het myelodysplastisch syndroom Auteurs Trefwoorden C. Alhan, T.M. Westers, G.J. Ossenkoppele en A.A. van de Loosdrecht classificatie, diagnose, flowcytometrie, myelodysplastisch syndroom, prognose Samenvatting Het myelodysplastisch syndroom (MDS) bestaat uit een heterogene groep van klonale beenmergziekten gekenmerkt door cytopenie(ën) en in een subgroep progressie naar een acute myeloïde leukemie. De grote mate van heterogeniteit van MDS maakt de classificatie en risicostratificatie van MDS tot een uitdaging. De afgelopen jaren is uit meerdere studies gebleken dat de flowcytometrie (FCM) een bijdrage kan leveren in de verfijning van de diagnostiek en risicostratificatie van MDS. Recentelijk is de FCM opgenomen als co-criterium in een consensusrapport over MDS. In dit artikel wordt een overzicht gegeven van huidige diagnostische en prognostische classificatiesystemen en de meest recente ontwikkelingen op het gebied van FCM in MDS. (Ned Tijdschr Hematol 2009;2:40-8) Inleiding Het myelodysplastisch syndroom (MDS) bestaat uit een heterogene groep van klonale beenmergziekten die wordt gekarakteriseerd door een gestoorde hematopoëse resulterend in perifere cytopenie(ën). Patiënten overlijden vaak aan de gevolgen van cytopenie(ën) of acute myeloïde leukemie (AML). De geschatte incidentie is 3,3 per 100.000 toenemend op hogere leeftijd tot 50 per 100.000. 1,2 De incidentie lijkt toe te nemen, deels als gevolg van een betere bekendheid van het ziektebeeld en de tendens om beenmergziekten bij oudere patiënten beter in kaart te brengen. De etiologie van primaire MDS is in de meeste gevallen onbekend. Bij patiënten die (beroepsmatig) zijn blootgesteld aan benzeen, haarverf, roken en straling is een verhoogde incidentie te zien. Daarnaast kan MDS secundair voorkomen na therapie met bestraling, alkylerende middelen of topoisomerase-ii-remmers. 3,4 Een toegenomen incidentie met leeftijd en risico op MDS bij syndromen als fanconianemie en dyskeratosis congenita suggereert een stoornis in het herstel van DNAschade als onderliggend mechanisme. 5 Diagnose De gouden standaard voor het stellen van de diagnose MDS is cytomorfologie. Bijna altijd zijn er tekenen van dyserytropoëse en veelal zijn dysgranulopoëtische en dysmegakaryopoëtische kenmerken aanwezig. Het cytogenetisch onderzoek is obligaat bij het stellen van de diagnose, zeker bij minimale dysplastische afwijkingen. Bij ongeveer 50% van de MDS-patiënten worden genetische afwijkingen gevonden. Deleties van chromosomen of delen van chromosomen 5, 7, 20, Y of trisomie 8 komen het meest frequent voor doch ook vele andere, waaronder complexe karyotypes, zijn beschreven. Classificatie MDS werd morfologisch ingedeeld volgens het French American British (FAB)-classificatiesysteem. 6 Binnen de FAB-classificatie werden 5 categorieën onderscheiden: refractaire anemie (RA), RA met ringsideroblasten (RARS), refractaire anemie met 5 tot 20% blasten (RAEB), refractaire anemie in transformatie naar een AML met 21 tot 30% blasten (RAEB-t) en chronische myelomonocytaire leukemie (CMML). In de daaropvolgende WHO-classificatie van 2001 is het percentage blasten als criterium voor AML verlaagd van 30 naar 20% omdat RAEB-t een vergelijkbaar ziektebeloop heeft als AML. Daarnaast is gebleken dat de prognose van MDS slechter is indien in meerdere cellijnen dysplasie aantoonbaar is. 40

Tabel 1. Overzicht WHO-classificatiesysteem voor MDS 2001 en 2008. WHO-2001 7 WHO-2008 8 RA refractaire anemie RARS refractaire anemie met ringsideroblasten RCMD refractaire anemie met multilineaire dysplasie RCMD-RS refractaire anemie met multilineaire dysplasie en ringsideroblasten RAEB-1 refractaire anemie met 5-9% blasten RAEB-2 refractaire anemie met 10-19% blasten MDS-U cytopenie(ën) met unilineaire dysplasie (dysgranulopoëse of dysmegakaryopoëse) 5q - syndroom MDS met een geïsoleerde deletie van de lange arm van chromosoom 5 RCUD refractaire cytopenie(ën) met unilineaire dysplasie RA refractaire anemie RT refractaire trombopenie RN refractaire neutropenie RARS RCMD RCMD met of zonder ringsideroblasten RAEB-1 RAEB-2 MDS-U cytopenie(ën) met <10% dysplasie in 1 of meer cellijnen met een cytogenetische afwijking passend bij MDS RARS-T refractaire anemie met ringsideroblasten en trombocytose (met of zonder JAK2-mutatie) NB: in geval van een JAK2-mutatie dan indeling in de MDS/MPD-categorie MDS-geassocieerd met een geïsoleerde del(5q) ICUS (voorlopige entiteit) idiopathic cytopenia of undetermined significance aanhoudende cytopenie (>6 maanden) in 1 of meer cellijnen, voldoet niet aan minimale diagnostische criteria voor MDS, kan niet verklaard worden door een andere hematologische aandoening MDS=myelodysplastisch syndroom, MPD= myeloproliferative disease, NB=nota bene. De WHO-classificatie van 2001 maakt daarom onderscheid tussen een unilineaire dysplasie in alleen de rode cellijn (RA +/- RS), unilineaire dysplasie in alleen de granulocytaire of megakaryocytaire cellijn (MDS-U; unclassifiable ) en dysplasie in minstens 2 cellijnen (RCMD +/- RS). Daarnaast is een extra categorie gecreëerd voor patiënten met een geïsoleerde deletie van de korte arm van chromosoom 5, het zogenoemde 5q-syndroom. 7 De WHO-classificatie voor MDS is dit jaar gereviseerd (zie Tabel 1). 8 Cytomorfologie, de gouden standaard en grondslag van de FAB- en WHO-classificatie, is gebaseerd op kenmerken die niet exclusief zijn voor MDS. Vooral bij het laagrisico-mds zijn subtiele morfologische afwijkingen moeilijk te onderscheiden en worden mogelijk onvoldoende herkend. Het combineren van diagnostische methoden, zoals cytogenetisch onderzoek, heeft geleid tot een verbetering van de classificatie; toch blijft er een aanzienlijke groep over die niet te classificeren is. 9 Recentelijk zijn er minimale diagnostische criteria geformuleerd in een consensusrapport voor MDS waarin flowcytometrie (FCM) is opgenomen als co-criterium (zie Tabel 2). 10 FCM is in staat om afwijkingen te detecteren die morfologisch niet aantoonbaar zijn. Met behulp van FCM kunnen op deze manier dysplastische kenmerken in de myeloïde reeks worden gedetecteerd bij een deel van de patiënten die morfologisch alleen dyserytropoëse vertonen. 11 Dit is van 41 v o l. 6 nr.2-2009 n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r H E M a t o l o g i e

Tabel 2. Minimale diagnostische criteria voor MDS. 8 A-criteria: beide aanwezig constante cytopenie in een of meer lijn(en) (anemie, neutropenie en/of trombopenie) uitsluiten van andere (niet-)hematopoëtische ziekte als primaire oorzaak cytopenie/dysplasie B-criteria: minstens 1 aanwezig dyserytropoëse en/of dysgranulopoëse en/of dysmegakaryopoëse in tenminste 10% van de cellen in het BM of >15% ringsideroblasten (ijzerkleuring) 5-19% blasten in het BM karakteristieke chromosomale afwijkingen (conventionele karyotypering/fish) co-criteria: patiënten die voldoen aan A, maar niet aan B met typische klinische kenmerken (bijvoorbeeld macrocytaire transfusieafhankelijke anemie) afwijkend fenotype van erytroïde/myeloïde cellen in het BM met duidelijke aanwijzingen voor een monoklonale populatie vastgesteld met flowcytometrie duidelijke moleculaire aanwijzingen voor een monoklonale celpopulatie vastgesteld met HUMARA-assay, micro-array, of puntmutatie-analyse (bijvoorbeeld RAS-mutaties) aanhoudende en duidelijk afgenomen kolonievormende capaciteit van BM of circulerende progenitorcellen vastgesteld met CFU-assay BM=beenmerg, CFU-assay= colony forming unit assay, FISH=fluorescentie in situ hybridisatie, HUMARAassay= human androgen receptor assay. belang aangezien de aanwezigheid van multilineaire dysplasie relevant lijkt voor de prognose. Prognose De International Prognostic Scoring System (IPSS) is een systeem voor risicostratificatie van MDS-patiënten. 12 De parameters waaruit de IPSS bestaat, zijn het percentage blasten in beenmerg, de cytogenetische afwijkingen en het aantal cellijnen dat cytopenieën vertoont. Afhankelijk van de prognostische betekenis worden punten toegekend aan iedere parameter. De totale score verdeelt de patiënten in 4 risicogroepen: laag-, intermediair-i-, intermediair-ii- en hoogrisico- MDS. De kans op progressie naar AML neemt parallel aan de risicogroepen toe. Een beperking van de IPSS is dat in ongeveer 30% van de gevallen geen cytogenetisch onderzoek beschikbaar is als gevolg van het niet verkrijgen van metafasen voor karyotypering. Vervolgonderzoek met behulp van interfase fluorescentie-insitu-hybridisatie (FISH)-techniek kan uitkomst bieden om de belangrijkste chromosomale afwijkingen te detecteren. Bovendien zijn er aanwijzingen dat de door IPSS-gedefinieerde cytogenetische subgroepen opnieuw geclassificeerd dienen te worden. 13 Een andere beperking van de IPSS is dat geen rekening is gehouden met nieuw gedefinieerde prognostische parameters, zoals lactaatdehydrogenase (LDH), beenmergfibrose en transfusieafhankelijkheid. 14-16 De WPSS (een op de WHO gebaseerd prognostisch scoringssysteem) weegt naast de WHO-diagnose ook de transfusiebehoefte. 17,18 De definitie van transfusiebehoefte is echter subjectief. 19 Prospectieve studies zullen de rol van de WPSS moeten aantonen. Recentelijk verschenen studies wijzen op de prognostische betekenis van de aanwezigheid van blasten in perifeer bloed van MDS-patiënten. 20 De aanwezigheid van meer dan 10 blasten per μl in perifeer bloed gemeten met FCM is geassocieerd met een kortere leukemievrije overleving. De prognose van RA-patiënten waarbij blasten in het perifeer bloed aantoonbaar zijn, lijkt vergelijkbaar met die van patiënten met RAEB-1. 21 Bij het meten van blasten in perifeer bloed dient er echter wel rekening gehouden te worden met de aanwezigheid van een eventuele fibrotische component van het beenmerg. 22 De aanwezigheid van myelofibrose is op zich een slechte prognostische indicator en kan aanleiding geven voor het circuleren van blasten in perifeer bloed. Flowcytometrie in MDS Op dit moment heeft FCM een toepassing binnen de standaarddiagnostiek en minimale residuale ziektebepaling van onder andere AML. Er zijn een aantal 42

Tabel 3. Veel voorkomende flowcytometrische afwijkingen in MDS. (CD34 + ) myeloïde progenitoren absolute en relatieve toename in (CD34 + ) myeloïde progenitorcellen expressie van CD11b en/of CD15* afwezige expressie van CD13, CD33, HLA-DR expressie van lymfoïde antigenen: CD5, CD7 of CD56 zwakke CD45-expressie abnormaal hoge/zwakke CD34-intensiteit abnormaal zwakke CD38-expressie B-celprogenitoren (CD34 + /CD10 + of CD19 + ) absolute en relatieve afname (ten opzichte van alle (CD34 + ) myeloïde progenitorcellen) neutrofiele granulocyten hypogranulatie (verlaagde SSC ten opzichte van lymfocyten) abnormale verhouding tussen CD11b, CD13, CD16 en HLA-DR asynchrone expressie van antigenen afwezigheid CD13 en/of CD33 expressie van lymfoïde antigenen, overexpressie CD56 zwakke CD45-expressie afwezigheid CD10 op rijpe granulocyten monocyten abnormale verhouding tussen CD13, CD11b, HLA-DR, CD14 en CD33 afwezige expressie van CD13, CD14, CD16 en/of CD33 expressie van CD34 expressie van lymfoïde antigenen, overexpressie CD56 afwijkende expressie CD64 erytroïde voorlopers abnormale expressie CD45 expressie van CD34 abnormale expressie CD71, CD117 en/of CD235a *(immature) basofielen kunnen CD34 en CD11b co-expressie hebben. HLA-DR=humaan leukocyt antigeen-dr, SSC= side scatter. voorwaarden waaraan FCM zal moeten voldoen voordat het algemeen toegepast kan worden binnen de diagnostiek en risicostratificatie voor MDS. De gemeten parameters dienen voldoende specifiek en sensitief te zijn en de uitslag eenvoudig te interpreteren. Tevens moet het reproduceerbaar zijn bij toepassing door verschillende personen, maar ook tussen laboratoria. Binnen de werkgroep Flowcytometrie in MDS van de Nederlandse Vereniging voor Cytometrie wordt er gestreefd naar een gestandaardiseerde benadering van FCM in MDS binnen Nederland. Hiertoe is een minimaal diagnostisch panel van antistoffen vastgesteld 43 v o l. 6 nr.2-2009 n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r H E M a t o l o g i e

A B C Figuur 1. Voorbeelden van normale en afwijkende differentiatiepatronen van granulocyten, monocyten en expressie van lymfoïde antigenen op myeloïde blasten. De linker kolom toont analyses in normaal beenmerg; de middelste en rechter kolom zijn analyses in MDS-patiënten. De pijlen geven de richting aan van de differentiatie van onrijp naar rijp. A. De expressie van CD11b en CD13 in de myeloïde reeks is weergegeven. De donkerblauw gekleurde cellen zijn myeloblasten, lichtblauw promyelocyten, groen myelocyten, roze metamyelocyten en rood rijpe granulocyten. In de middelste figuur is sprake van overexpressie van CD11b en in de rechter figuur linksverschuiving en overexpressie van CD13. B. De expressie van HLA-DR en CD11b in de monocytaire uitrijping is weergegeven. In beide MDS-voorbeelden is sprake van een te lage HLA-DR-expressie; in de middelste is eveneens CD11b verlaagd. C. Hier is aberrante expressie van CD7 op CD34 pos myeloblasten in MDS te zien. APC= allophycocyanin, FITC= fluorescein isothiocyanate, HLA-DR=humaan leukocyt antigeen-dr, MDS=myelodysplastisch syndroom, PE= phycoerythrin. waarmee afwijkingen in de myelomonocytaire en erytroïde reeks kunnen worden geanalyseerd. Tijdens de internationale European LeukemiaNet MDS-werkgroep in maart 2008 is geprobeerd consensus te bereiken over de benadering van FCM in MDS. In de meerderheid van de tot nu toe beschreven MDS- FCM-studies ligt de nadruk op de analyse van de myelomonocytaire populatie in het beenmerg. Deze wordt onderverdeeld in blasten, uitrijpende myeloïde cellen (granulocyten) en monocytaire cellen. Elke subpopulatie wordt geïdentificeerd op basis van CD45-expressie en zijwaartse lichtverstrooiing ( side scatter ; SSC). Additionele markercombinaties worden gebruikt om subpopulaties nader te identificeren, zoals CD34 en CD117 voor myeloblasten, CD33 voor granulocyten en CD14 voor monocyten. Het is belangrijk eerst de 44

A B Figuur 2. Myeloblasten en progenitor-b-cellen in normaal beenmerg (A) en MDS (B). Weergegeven is de zijwaartse lichtverstrooiing ( side scatter ; SSC) en CD45-expressie van voorlopercellen. Myeloblasten hebben een hogere CD45- en SSC-expressie (rode pijlen) in vergelijking tot progenitor-b-cellen (paarse pijlen). Een afname van progenitor-b-cellen wordt gezien in MDS. MDS=myelodysplastisch syndroom, PerCP= peridinin-chlorophyll-protein complex, SSC=side scatter. expressiepatronen van normaal beenmerg te definiëren en dit als referentie te gebruiken; er zijn relatief weinig variaties in de gezonde controlegroep. De variaties zijn veelal gerelateerd aan de leeftijd, zoals een verschuiving in de grootte van verschillende subpopulaties. 23 Het is niet alleen belangrijk de afwijkingen die worden gemeten bij MDS te vergelijken met normaal beenmerg, maar ook met pathologische controles met inachtneming van de leeftijd. Afwijkingen die gevonden kunnen worden bij MDS met behulp van FCM zijn hypogranulariteit van de granulocyten waargenomen als een verlaagde SSC. Een stoornis in de uitrijping van granulocyten en monocyten uit zich in afwijkende expressiepatronen van diverse markers. Op basis van antigeenexpressie kunnen de verschillende differentiatiestadia van granulocyten onderscheiden worden. Myeloblasten zijn CD11b neg CD13 pos, promyelocyten CD11b neg-dim CD13 dim, myelocyten CD11b pos CD13 neg, metamyelocyten CD11b pos CD13 dim en segmentkernige granulocyten CD11b pos CD13 pos. Het komt ook voor dat onrijpe markers tot expressie worden gebracht op rijpe cellen en omgekeerd. Zo kan CD34 aanwezig zijn op granulocyten en CD13 en/of CD33 juist ontbreken. In Tabel 3 op pagina 43 wordt een overzicht gegeven van afwijkingen die gevonden kunnen worden bij MDS. Lymfatische markers zoals CD5, CD7, CD19 en CD56 kunnen voorkomen op myeloïde blasten, myeloïde en monocytaire cellen; expressie van CD7 is geassocieerd met een slechte prognose. 24 In Figuur 1 en 2 op pagina 44 en 45 worden een aantal voorbeelden getoond van flowcytometrische afwijkingen bij patiënten met MDS. Ook erytroïde cellen kunnen afwijkingen vertonen in markerexpressie tijdens uitrijping van erytroblast tot rijpe rode bloedcel. Onderzoek van dysplasie in de erytroïde reeks is buitengewoon lastig vanwege het gebrek aan goede markers. De markers die tot nu toe in verband zijn gebracht met dyserytropoëse zijn veelal betrokken bij het ijzermetabolisme, zoals transferrinereceptor (CD71), H-ferritine en M-ferritine. 25 De expressie van M-ferritine is gecorreleerd met de aanwezigheid van ringsideroblasten. Een afwijkend ijzermetabolisme is ook wel gebruikt als pathofysiologische verklaring voor de verhoogde gevoeligheid van apoptose in de erytroïde reeks. Dysplasie van de megakaryocytopoëse door middel van FCM is in onderzoek. Dit wordt onder andere bemoeilijkt door de lage frequentie van het aantal megakaryocyten in het beenmerg. Om flowcytometrische afwijkingen te kunnen analyseren in relatie tot gevalideerde classificerende en prognostische parameters in MDS zoals de WHO, IPSS en WPSS, worden de myelomonocytaire afwijkingen gecategoriseerd en vertaald naar een numerieke MDSflowscore volgens een flow cytometric scoring system (FCSS). 26 De FCSS is gebaseerd op myelomonocytaire afwijkingen, zoals verlaagde granulariteit, abnormale CD45-expressie, abnormale differentiatiepatronen, percentage blasten en de expressie van lymfoïde antigenen op myeloïde cellen. De afwijkingen krijgen een score toegekend waarbij onder andere de expressie van lymfoïde antigenen en een verhoogd percentage blasten extra zwaar weegt. Uit een validatiestudie komt 45 v o l. 6 nr.2-2009 n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r H E M a t o l o g i e

Aanwijzingen voor de praktijk 1. De WHO-2008 vormt de basis voor de huidige classificatie van myelodysplastisch syndroom (MDS). 8 2. Flowcytometrie (FCM) gaat een belangrijke rol spelen bij zowel de diagnose als de risicostratificatie van MDS. Bij patiënten die niet voldoen aan de minimale diagnostische criteria voor MDS kan nauwgezet vervolgen met onder ander FCM uitkomst bieden. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat FCM in staat is laagrisico-mds-patiënten met een ongunstig klinisch beloop te onderscheiden. De bevindingen zullen worden gevalideerd in prospectieve klinische studies. naar voren dat de FCSS in staat is om leukemievrije overleving na allogene transplantatie te voorspellen onafhankelijk van de IPSS ( hazard ratio (HR) 2,08, 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 1,2-6,7, p=0,02). 27 Binnen de IPSS-subgroepen is de FCSS van aanvullend belang aangezien patiënten met een hoge FCSS een slechter klinisch beloop kennen dan patiënten met een lage FCSS. Een significant hogere FCSS bij diagnose werd gezien bij patiënten met een hoge transfusiebehoefte en/of progressie naar ten minste RAEB-1 binnen 18 maanden (p=0,006). 20 Opvallend was dat de aberrante aanwezigheid van een lymfatische marker op myeloblasten het merendeel van deze patiënten kon identificeren (zie Figuur 3). Er is al beschreven dat aberrante expressie van CD7 is geassocieerd met een slechte prognose. 16 Expressie van lymfatische markers op myeloblasten was aantoonbaar bij 38% van de patiënten met laagrisico-mds die minder dan 5% blasten hadden. Expressie van CD7 op myeloïde blasten was zelfs al aanwezig bij 33% van de RA +/- RS- en MDS-U-patiënten. 28 Deze data laten zien dat met behulp van FCM, patiënten kunnen worden geïdentificeerd met een ander klinisch beloop welke niet door de huidige en gevalideerde parameters worden herkend. Er zijn vele voordelen aan het gebruik van FCM in MDS; er zijn echter ook kanttekeningen te plaatsen. Het is goed te beseffen dat flowcytometrische afwijkingen niet noodzakelijkerwijs specifiek zijn voor MDS. Multilineaire dysplasie wordt bijvoorbeeld ook gezien bij een slechte voedingstoestand, vitamine- B12-deficiëntie, gebruik van cytostatica en immuunsuppressiva. Vergelijking van flowscores van gezonde donoren, pathologische controles en MDS-patiënten laat zien dat vooral de mate van afwijking van normaal belangrijk is. Bij MDS komen veelal meer afwijkingen tegelijk voor, resulterend in een hogere flowscore dan in controlegroepen. Andere valkuilen zijn dat bepaalde afwijkingen ook worden waargenomen of veroorzaakt door onjuiste behandeling van materiaal, een te late analyse (>24 uur na afname), onzuiverheid van een subpopulatie door aanwezigheid van bijvoorbeeld basofielen of plasmacellen in de blastenpopulatie en genetische polymorfismen. Daarnaast kan perifeer bloedbijmenging, afhankelijk van de hoeveelheid, invloed hebben op de differentiatiepatronen van granulocyten. Het bemoeilijkt ook het kwantificeren van blasten of relatief kleine celpopulaties in het beenmerg met behulp van FCM. MDS-flowscore n=23 8% aberrante markerexpressie n.s. (p=0,079) Conclusie De grote mate van heterogeniteit van myelodysplastisch syndroom (MDS) maakt classificatie en risicostratificatie van MDS tot een uitdaging. De rol van flowcytomep=0.0040 n=20 70% aberrante markerexpressie n.s. (p=0,13) n=10 70% aberrante markerexpressie Figuur 3. De relatie tussen de MDS-flowscore, transfusiebehoefte en ziekteprogressie. Patiënten in de progressieve groep hebben een significant hogere flowscore vergeleken met patiënten in de niet-transfusie afhankelijke groep (niet-transf. afh.). Aberrante lymfoïde merkerexpressie (aberr. merker expressie) op myeloblasten wordt voornamelijk gezien bij patiënten die transfusie afhankelijk (transf. afh.) zijn dan wel progressieve ziekte (progr. ziekte) ontwikkelen. CD5-expressie (blauw), CD56- expressie (groen) en CD7-expressie (rood) op myeloblasten. RAEB-2-patiënten werden uitgesloten van deze analyse. 46

trie (FCM) binnen MDS zou tweeledig kunnen zijn. Enerzijds kan het ingezet worden als diagnostisch middel in gevallen waarbij door middel van cytomorfologie en cytogenetica geen definitieve diagnose verkregen kan worden. Daarnaast hebben diverse studies aangetoond dat op FCM gebaseerde bevindingen in staat zijn om onafhankelijk van klassieke prognostische scoringssystemen een voorspelling te doen over ziektebeloop en overleving. Anderzijds is er een plaats voor de FCM binnen de risicostratificatie van MDS. Prospectieve studies zijn nodig om deze methode te valideren. De opkomst van nieuwe therapievormen voor de behandeling van laag en intermediair-i risico MDS maakt het noodzakelijk deze groepen beter te identificeren. Referenties 1. Rollison DE, Howlader N, Smith MT, Strom SS, Merritt WD, Ries LA, et al. Epidemiology of myelodysplastic syndromes and chronic myeloproliferative disorders in the United States, 2001-2004, using data from the NAACCR and SEER programs. Blood 2008;112:45-52. 2. Corey SJ, Minden MD, Barber DL, Kantarjian H, Wang JC, Schimmer AD. Myelodysplastic syndromes: the complexity of stem-cell diseases. Nat Rev Cancer 2007;7:118-29. 3. Cazzola M, Malcovati L. Myelodysplastic syndromes - coping with ineffective hematopoiesis. N Engl J Med 2005;352:536-8. 4. Steensma DP, Bennett JM. The myelodysplastic syndromes: diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc 2006;81:104-30. 5. Schumacher B, Garinis GA, Hoeijmakers HJ. Age to survive: DNA damage and aging. Trends in Genet 2008;24:77-85. 6. Bennett JM, Catavsky D, Daniel MT, Flandrin G, Galton DA, Gralnick HR, et al. Proposals for the classification of the myelodysplastic syndromes. Br J Haematol 1982;51:189-99. 7. Vardiman JW, Harris NL, Brunning RD. The World Health Organization (WHO) classification of the myeloid neoplasms. Blood 2002;100:2292-302. 8. Brunning RD, Orazi A, Germing U, LeBeau M, Porwit A, Baumann I, et al. Myelodysplastic syndromes/neoplasms. In: WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H, et al., (Eds). IARC, Lyon, 2008. 9. Stetler-Stevenson M, Arthur DC, Jabbour N, Xie XY, Molldrem J, Barrett AJ, et al. Diagnostic utility of flow cytometric immunophenotyping in myelodysplastic syndrome. Blood 2001;98:979-87. 10. Valent P, Horny HP, Bennett JM, Fonatsch C, Germing U, Greenberg P, et al. Definitions and standards in the diagnosis and treatment of the myelodysplastic syndromes: Consensus statements and report from a working conference. Leuk Res 2007;31:727-36. 11. Malcovati L, Della Porta MG, Lunghi M, Pascutto C, Vanelli L, Travaglino E, et al. Flow cytometry evaluation of erythroid and myeloid dysplasia in patients with myelodysplastic syndrome. Leukemia 2005;19:776-83. 12. Greenberg P, Cox C, LeBeau MM, Fenaux P, Morel P, Sanz G, et al. International scoring system for evaluating prognosis in myelodysplastic syndromes. Blood 1997;89:2079-88. 13. Haase D, Germing U, Schanz J, Pfeilstöker M, Nösslinger T, Hildebrandt B, et al. New insights into the prognostic impact of the karyotype in MDS and correlation with subtypes: evidence from a core database of 2.124 patients. Blood 2007;110:4385-95. 14. Germing U, Hildebrandt B, Pfeilstöker M, Nösslinger T, Valent P, Fonatsch C, et al. Refinement of the international prognostic scoring system (IPSS) by including LDH as an additional prognostic variable to improve risk assessment in patients with primary myelodysplastic syndromes (MDS). Leukemia 2005;19:2223-31. 15. Cassano E, Giordano M, Riccardi A, Coci A, Cazzola M. Myelodysplastic syndromes: a multiparametric study of prognostic factors and a proposed scoring system. Haematologica 1990;75:141-5. 16. Malcovati L, Della Porta MG, Pascutto C, Invernizzi R, Boni M, Travaglino E, et al. Prognostic factors and life expectancy in myelodysplastic syndromes classified according to WHO criteria: a basis for clinical decision making. J Clin Oncol 2005;23:7594-603. 17. Malcovati L, Germing U, Kuendgen A, Della Porta MG, Pascutto C, Invernizzi R, et al. Time-dependent prognostic scoring system for predicting survival and leukemic evolution in myelodysplastic syndromes. J Clin Oncol 2007;25:3503-10. 18. Alessandrino EP, Della Porta MG, Bacigalupo A, Van Lint MT, Falda M, Onida F, et al. WHO classification and WPSS predict posttransplantation outcome in patients with myelodysplastic syndrome: a study from the Gruppo Italiano Trapianto di Midollo Osseo (GITMO). Blood 2008;112:895-902. 19. Bowen TD, Fenaux P, Hellstrom-Lindberg E, De Witte T. Timedependent prognostic scoring system for myelodysplastic syndromes has significant limitations that may influence its reproducibility and practical application. J Clin Oncol 2008;26:1180. 20. Cesana C, Klersy C, Brando B, Nosari A, Scarpati B, Scampini L, et al. Prognostic value of circulating CD34+ cells in myelodysplastic syndromes. Leuk Res 2008;32:1715-23. 21. Knipp S, Strupp C, Gatterman N, Hildebrandt B, Schapira M, Giagounidis A, et al. Presence of peripheral blasts in refractory anemia and refractory cytopenie with multilineage dysplasia predicts an unfavourable outcome. Leuk Res 2008;32:33-7. 22. Alhan C, Westers TM, Ossenkoppele GJ, Van de Loosdrecht AA. Do peripheral blasts count in myelodysplastic syndromes? Leuk Res 2009;33:209-11. 23. Van Lochem EG, Van der Velden VH, Wind HK, Te Marvelde JG, Westerdaal NA, Van Dongen JJ. Immunophenotypic differentiation patterns of normal hematopoiesis in human bone marrow: reference patterns for age-related changes and disease-induced 47 v o l. 6 nr.2-2009 n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r H E M a t o l o g i e

shifts. Cytometry B Clin Cytom 2004;60:1-13. 24. Ogata K, Nakamura K, Yokose N, Tamura H, Tachibana M, Taniguchi O, et al. Clinical significance of phenotypic features of blasts in patients with myelodysplastic syndrome. Blood 2002;100:3887-96. 25. Della Porta MG, Malcovati L, Invernizzi R, Travaglino E, Pascutto C, Maffioli M, et al. Flow cytometry evaluation of erythroid dysplasia in patients with myelodysplastic syndrome. Leukemia 2006;20:549-55. 26. Wells DA, Benesch M, Loken MR, Vallejo C, Myerson D, Leisenring WM, et al. Myeloid and monocytic dyspoiesis as determined by flow cytometric scoring in myelodysplastic syndrome correlates with the IPSS and with outcome after hematopoietic stem cell transplantation. Blood 2003;102:394-403. 27. Scott BL, Wells DA, Loken MR, Myerson D, Leisenring WM, Deeg HJ. Validation of a flow cytometric scoring system as a prognostic indicator for posttransplantation outcome in patients with myelodysplastic syndrome. Blood 2008;112:2681-6. 28. Van de Loosdrecht AA, Westers TM, Westra AH, Dräger AM, Van der Velden VH, Ossenkoppele GJ. Identification of distinct prognostic subgroups in low and intermediate-1 risk myelodysplastic syndromes by flow cytometry. Blood 2008;111:1067-77. Ontvangen 14 oktober 2008, geaccepteerd 19 januari 2009. Correspondentieadres Mw. drs. C. Alhan, promovenda en basisarts Mw. dr. ing. T.M. Westers, onderzoeksmedewerker Dhr. prof. dr. G.J. Ossenkoppele, internist-hematoloog Dhr. dr. A.A. van de Loosdrecht, internist-hematoloog VU medisch centrum Afdeling Hematologie Postbus 7057 1007 MB Amsterdam Tel.: 020 444 26 04 E-mailadres: a.vandeloosdrecht@vumc.nl Correspondentie graag richten aan de laatste auteur. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Melden moet! Artsen en apothekers moeten ernstige bijwerkingen bij Lareb melden. Dat staat in de Geneesmiddelen wet. Alleen door kennis met elkaar te delen, krijgen we inzicht in de voor- en nadelen van een genees middel in de praktijk. Het melden van bijwerkingen kost weinig tijd! Melden kan snel via www.lareb.nl. Dit kan ook rechtstreeks vanuit het elektronisch Farmaco therapeutisch Kompas. Medisch specialisten kunnen ook melden door een geanonimiseerde kopie van de ontslagbrief kosteloos naar Lareb te sturen. Meer informatie op www.lareb.nl uw melding samen omgaan met bijwerkingen 48