Proeftuinen Geriatrische Revalidatiezorg Antoinette Bolscher Hannie Fonk procesbegeleiders proeftuinen GRZ 25 november 2011
Inhoud presentatie Proeftuinen GRZ Waarom PT-GRZ Doelgroepen Resultaten meten Ketenzorg, zorgpaden Fasen in de keten Doelen en interventies Succes- en aandachtfactoren Rol SOG
Proeftuinen GRZ Het organiseren van een innovatief, meer flexibel aanbod van geriatrische revalidatie-zorg dat op maat is gesneden voor de cliënt, in samenwerking met diverse aanbieders in de keten en de zorgverzekeraars. - Kwaliteit van zorg - Verbetering proces - Samenwerking in de keten
Waarom PT-GRZ Overheveling GRZ van AWBZ ZVW (cure) Proeftuinen: 17 samenwerkingsverbanden (Ziekenhuis, V&V, Zorgverzekeraar) Registratie tbv DBC ontwikkeling: Welke en hoeveel behandeling ontvangen cliënten? (40 V&V instellingen)
Doelgroepen Kwetsbare ouderen die herstellen van: CVA (in 13 proeftuinen) Electieve orthopedie (13) (Heup)fractuur (10) Amputatie (3) Overige (7; COPD, Parkinson, Clinic Care, Schakelunit)
Resultaten meten Procesmonitor Hoe verloopt het proces in de proeftuinen en worden de doelstellingen gerealiseerd? - Organisatie Inrichting Uitvoering van de keten - Nul-, tussen- en eindmeting 2011 Voortgang in proeftuinen Ervaringen, leerpunten Succesfactoren, aandachtspunten Aanpak: gesprekken, ketenoverleg Uitkomsten koppelen aan SINGER tbv Leidraad GRZ
Resultaten meten Effecten monitoren: SINGER Procesevaluatie op cliëntniveau: - Welke vormen van integrale zorgtrajecten op individueel cliëntniveau? - Wat is het oordeel van cliënten en mantelzorgers over deze zorgtrajecten? Effectevaluatie op cliëntniveau: - Effecten op (functioneren) cliënt en mantelzorger Nulmeting en meting na 6 maanden
Ketenzorg Zorgpaden (NPCF) Cliëntproces centraal Samenhangend zorgaanbod Door verschillende aanbieders Juiste zorg Juiste professional Juiste tijd Juiste plaats Meerwaarde voor de cliënt
Organisatie GRZ Deelnemende partners Organisatie ketenpoces / samenwerking tussen partners / randvoorwaarden 1. Voorbereidende fase 2. Acute / operatiefase 3. Revalidatiefase 4. Behandeling, zorg en ondersteuning thuis 1a Diagnose en onderzoek 1b Voorbereiding / prevalidatie Doelen proeftuinen: Elect. orthopedie: verbeteren positie van kwetsbare ouderen voor geplande operatie verminderd e postoperatieve complicaties verbetering screening in voortraject 2a Opname 2b Behandeling en zorg 2c Voorbereiding op revalidatie (oa triage) Doelen proeftuinen: Verkorting ligduur ziekenhuis Juiste plaats en behandeling triage 3a Opname / intake 3b Behandeling en zorg: observatie en onderzoek; behandelplan opstellen; behandeling en zorgactiviteiten; MDO; 3c Ontslagvoorbereiding 3d Ontslag Doelen & interventies proeftuinen: verkorting ligduur verpleeghuis verbeteren kwaliteit van zorg intensivering behandeling rol cliënt in revalidatietraject rol professionals verbeteren rol mantelzorgers versterken toetsen fin. haalbaarheid van zorg effectieve en efficiënte revalidatiezorg meer inzicht in doelgroep overig verminderen verkeerde bedden, overig tevreden cliënten en medewerkers 4a Behandeling poliklinisch dagbehandeling 1 e lijn 4b Zorg: verpleging en verzorging thuis 4c Wmo:: evt. woningaanpassing etc. 4d Afsluiting Doelen proeftuinen: verbeteren overgang terug naar huis intensivering behandeling / flexibilisering / alternatieve vormen tevreden cliënten en medewerkers Transmurale begeleiding Doelen proeftuin: verbeteren kwaliteit van zorg / afgestemde zorg
Voorbereidende fase Prevalidatie: Verbeteren conditie cliënt vóór de operatie Doelen: - Verbeteren positie kwetsbare cliënt - Verminderen post operatieve complicaties - Verbeteren screening in voortraject
Voorbereidende fase Interventies: - Pre operatief assessment - Conditie cliënt optimaliseren (fysiek, voeding, medicatie) - Informatieverstrekking aan cliënt en familie
Acute fase Doelen: Verkorting ligduur ziekenhuis: - Zorgpaden voor doelgroepen ontwikkelen - Aanpakken knelpunten in de doorstroming Juiste plaats en behandeling - triage: - Triage instrumenten ontwikkelen
Acute fase: Triage Afspraak wie trieert: - Med. specialist / Revalidatie-arts / SOG - MDO - Klinimetrie Doel triage: beoordeling - medisch specialistische revalidatie - geriatrische revalidatie (intensief/regulier) - herstelzorg
Revalidatie fase Doelen: verbeteren kwaliteit van zorg verkorting ligduur verpleeghuis effectieve en efficiënte revalidatiezorg toetsen financiële haalbaarheid van zorg meer inzicht in doelgroep overig verminderen verkeerde bedden, overig tevreden cliënten en medewerkers
Revalidatie fase Interventies: intensivering behandeling rol cliënt in revalidatietraject versterken rol professionals verbeteren rol mantelzorgers versterken
Terug naar huis Doelen: verbeteren overgang terug naar huis intensivering behandeling / flexibilisering / alternatieve vormen tevreden cliënten en medewerkers
Terug naar huis Interventies: Revalidatie thuis Dagbehandeling, poliklinisch, nazorg Afstemming thuiszorg Afstemming gemeenten / tijdige woningaanpassing Mantelzorg tijdig betrekken in revalidatie
Resultaten tot nu toe
Samenwerking keten Ziekenhuis meer / minder betrokken Management Specialisten Thuiszorg / 1 e lijn Ketenoverleg wel / niet Rol zorgkantoor / zorgverzekeraar
Voortgang algemeen Ontwikkeling en implementatie kost vaak meer tijd dan gedacht Complexiteit van het proces Context van de proeftuin Bijna alle proeftuinen nu gestart met intensieve behandeling: Volop Deels, met geleidelijke uitbouw Behandeltraject gereed, maar nog geen cliënten
Keten ziekenhuis verpleeghuis Afstemming Inhoudelijk (zorgpaden, overdracht) Logistiek (planning en processen) Triage Elkaar beter leren kennen Bij elkaar kijken Weten wat men heeft te bieden
Revalidatie Doelgroep NB: Comorbiditeit i.r.t. revalidatiedoel NB: Kwetsbaarheid Therapeutisch klimaat Cultuuromslag! Competenties medewerkers Multi- / interdisciplinair werken Standaarden versus individuele cliënt
Betekenis voor cliënt Managen van verwachtingen Eigen verantwoordelijkheid en regie O.a. doelen, cliëntagenda, oefenkaarten Voorlopige ontslagdatum Betrokkenheid mantelzorgers
Intensieve behandeling Triage voor GRZ / intensieve behandeling In ziekenhuis / rol SOG In MDO verpleeghuis / SOG Doelen scherper, meer focus, direct starten Vormen van intensieve behandeling Meer uren, vaker, computerprogramma s, 6 dgn/wk, groep, etc.
Intensieve behandeling Registratie Vergt tijd, maar geeft ook inzicht Huidige registratie nog niet kloppend en betreft veelal nog niet beoogde behandeling Transitietarief Dekt niet alle kosten Ook andere groepen gebaat bij intensieve behandeling (kunstmatig onderscheid) Afspraken verschillen per zorgkantoor (geeft onduidelijkheid)
Terug naar huis Wel aandacht voor, maar niet 1 e prioriteit Van belang ivm doorstroming! Wel: voorlopige ontslagdatum Dagbehandeling aandachtspunt Vaak onvoldoende ontwikkeld en niet aansluitend op intensieve behandeling Ergotherapie vroeg inzetten / overleg met gemeente Zorgkantoren willen z.n. samen met zorgaanbieders in overleg met gemeente
Betekenis voor cliënt Positief: Zorg op maat, eigen regie, snel naar huis Aandachtspunten: Sneller moeten kiezen Meerdere voorkeurslocaties opgeven / niet altijd naar locatie van 1 e voorkeur Evt. vaker overplaatsen Keuze intensief / regulier -> consequenties
Succesfactoren Door afstemming en samenwerking: Verbeterpunten in keten zien en aanpakken Elkaar leren kennen, kennis delen Goede afspraken over processen en inhoud Inhoud kan vóór concurrentie gaan Betrokkenheid in lijn én professionals Rol specialist ouderengeneeskunde Stevige projectstructuur, doelen en voortgangsbewaking
Rol SOG Intern: Inhoudelijke expertise Motor van de vernieuwing Multidisciplinaire aanpak en afstemming Extern: Artsen spreken artsen commitment medisch specialisten ziekenhuis Ondernemerschap: profileren GRZ, in- en doorstroom cliënten -> Verbindingen leggen op meerdere niveaus!
Aandachtspunten, vragen Sneller doorstromen moet niet enige motief zijn; geld en voorwaarden transitietarief moeten niet alleen leidend worden Waar vallen kosten en baten? Wanneer is revalidatie klaar? Omgaan met comorbiditeit Verhouding tussen medisch specialist, revalidatie-arts, specialist ouderengeneeskunde Planning capaciteit afdeling / wel - niet mengen groepen ZZP9a, 9b, 6
www.proeftuinengrz.nl