Aanvraagformulier individuele inkomenstoeslag 2017 1. Persoonsgegevens aanvrager Geboortedatum Geslacht Burgerservicenummer Identiteitsbewijs Adres Postcode & Woonplaats Telefoonnummer Rekeningnummer (IBAN) 2. Persoonsgegevens partner Geboortedatum Geslacht Burgerservicenummer Identiteitsbewijs Adres Postcode & Woonplaats Telefoonnummer 3. Burgerlijke staat Kruis aan welke situatie op u van toepassing is Gehuwd/samenwonend/geregistreerd partner Ongehuwd Weduwe / Weduwnaar Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2017 Pagina 1 van 5
4. Voorwaarden Om de Individuele Inkomenstoeslag te ontvangen moet u aan alle voorwaarden voldoen die hieronder zijn vermeld: U bent tussen de 21 en de pensioengerechtigde leeftijd en woont in de gemeente Heerde U heeft gedurende een ononderbroken periode van 36 maanden een inkomen gehad van maximaal 120% van de voor u geldende bijstandsnorm (zie toelichting voor de bedragen in 2017) Uw vermogen (spaargeld, bezittingen of ander vermogen) is hoger dan de voor u geldende grens (zie toelichting voor de bedragen in 2017) U bent een student of scholier U heeft in de afgelopen 36 maanden op enig moment door het Rijk bekostigd onderwijs gevolgd. Aan u is in de in de afgelopen 36 maanden een maatregel opgelegd vanwege de schending van een arbeids- of re-integratieverplichting U heeft binnen de afgelopen 12 maanden een individuele inkomenstoeslag ontvangen 5. Financiële situatie 5.1 Inkomen Om te bepalen of u in aanmerking komt voor de individuele inkomenstoeslag heeft de gemeente een aantal gegevens over uw inkomen nodig. Als u niet eerder een individuele inkomenstoeslag heeft ontvangen van de gemeente Heerde moet u bewijsstukken toevoegen van de afgelopen 36 maanden. Heeft u in 2016 een individuele inkomenstoeslag ontvangen, dan kunt u volstaan met de gegevens van de laatste 12 maanden. Soort inkomen: Te overleggen bewijsstukken: 0 uitkering WWB/Participatiewet U kunt direct naar de ondertekening (punt 7). 0 Uitkering (bijvoorbeeld AOW, pensioen, WW, WAO/WIA/Wajong) Uitkeringsspecificatie + specificatie ontvangen vakantiegeld (evt. bankafschrift) 0 Heffingskortingen Belastingdienst Beschikking voorlopige teruggaaf 0 Alimentatie Beschikking uitspraak rechter, bankafschrift met storting alimentatie 0 Loondienst Laatste loonspecificatie + specificatie ontvangen vakantiegeld (evt. bankafschrift) Bij wisselende inkomsten: alle specificaties 0 Overige inkomsten, te weten: Bewijsstuk overige inkomsten Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2017 Pagina 2 van 5
5.2 Vermogen Onder vermogen wordt verstaan het saldo van uw bezittingen en schulden. Privé en spaarrekeningen Nummer: Ten name van: Datum: Saldo: Onroerende zaken Een (zomer)huis of bedrijfspand plus bijbehorende grond in het binnen- of buitenland worden aangemerkt als onroerend goed. Beschikt u over: Eigen woning ja, waarde bij vrije oplevering.. Bedrijfspand ja, waarde bij vrije oplevering.. Grond ja, waarde bij vrije oplevering.. Waardepapieren Bezit u waardepapieren zoals aandelen, obligaties, spaarbewijzen, levensverzekering, lijfrente etc.? Soort waardepapier: Datum: Waarde: Roerende goederen Bezit u een auto, motorfiets, caravan of boot? Soort roerend goed: Kenteken: Merk: Type: Bouwjaar: Waarde: Antiek, sieraden en overige bezittingen Bezit u antiek, sieraden of overige waardevolle zaken? Soort bezitting: Datum: Waarde: Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2017 Pagina 3 van 5
Schulden Heeft u schulden? schuldeiser: Ingangsdatum schuld: Oorspronkelijk bedrag: Aflossing per maand: Restantschuld: Verplichte terugbetaling ja/nee: 6. Medebewoners/inwonende kinderen Zijn er op uw adres medebewoners/ inwonende kinderen? Nee (ga naar punt 7) Ja (vermeld hieronder naam en relatie) : Geboortedatum: Relatie: 7. Ondertekening Plaats: Datum: Handtekening aanvrager Handtekening partner Betrokken(en) verklaart/verklaren dat dit formulier naar waarheid is ingevuld en machtigt/ machtigen hierbij de gemeente Heerde om een onderzoek in te stellen naar de juistheid en volledigheid van de verstrekte gegevens en naar andere gegevens die noodzakelijk zijn voor de verlening van een individuele inkomenstoeslag. Betrokken(en) verklaart/verklaren tevens ermee bekend te zijn dat de verstrekte gegevens worden opgenomen in een persoonsregistratie. Op basis van de Algemene wet bestuursrecht dient binnen 8 weken na de datum van indiening van deze aanvraag een beschikking te worden afgegeven. Indien dit niet mogelijk is wordt u binnen deze termijn daarvan op de hoogte gesteld en wordt aangegeven binnen welke redelijke termijn de beschikking zal worden afgegeven. De termijn van 8 weken wordt in een aantal gevallen automatisch opgeschort, hiervan wordt u op de hoogte gesteld. Wanneer de opschorting van de termijn wordt opgeheven wordt u hiervan op de hoogte gesteld en wordt aangegeven binnen welke redelijke termijn de beschikking zal worden afgegeven. Wanneer niet binnen de termijn van 8 weken een beschikking is afgegeven en u ook niet geïnformeerd bent over opschorting van de termijn dan kunt u het college van burgemeester en wethouders in gebreke stellen. Dat moet u schriftelijk doen. Ook kunt u beroep aantekenen bij de bestuursrechter. Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2017 Pagina 4 van 5
Toelichting bij aanvraagformulier individuele inkomenstoeslag Deze toelichting hoort bij het aanvraagformulier individuele inkomenstoeslag 2017. Leest u de tekst zorgvuldig door voordat u het formulier invult. Kijk goed welke bewijsstukken u moet overleggen. Wanneer kunt u individuele inkomenstoeslag aanvragen? De individuele inkomenstoeslag is een toeslag voor mensen die gedurende lange tijd moeten rondkomen van een inkomen op bijstandsniveau. Dat kan een uitkering zijn, maar ook inkomen uit werk. U kunt de individuele inkomenstoeslag aanvragen als u voldoet aan de volgende voorwaarden: U bent tussen de 21 jaar en de pensioengerechtigde leeftijd en woont in de gemeente Heerde; U heeft gedurende een ononderbroken periode van 3 jaar een inkomen (uit arbeid, uitkering) gehad van maximaal 120% van de voor u geldende bijstandsnorm; Uw vermogen (spaargeld, bezittingen of ander vermogen) is niet hoger dan de voor u geldende grens. U bent geen student of scholier en hebt de afgelopen 36 maanden ook geen rijks bekostigd onderwijs gevolgd (u bent student of scholier als u een opleiding volgt zoals bedoeld in de Wet studiefinanciering 2000 of de Wet tegemoetkoming onderwijsbijdrage en schoolkosten); U heeft nog geen individuele inkomenstoeslag 2016 ontvangen. Bedragen minimaregelingen In de tabel hieronder ziet u wat u maximaal aan inkomen en vermogen mag hebben. (peildatum 1 januari 2017, normen 21 jaar tot pensioengerechtigde leeftijd) Inkomensgrenzen tot pensioengerechtigde leeftijd en exclusief vakantie-uitkering Gezinssituatie Inkomen tot 120% Vermogensgrens Alleenstaande (ouder) 1.120,38 5.940,00 Gehuwden 1.600,54 11.880,00 Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2017 Pagina 5 van 5