Cardio Vasculair Risico Management 29 januari 2014 Opening en welkom Adriaan Timmers, huisarts, bestuurder STERK Presentatie ketenzorgprogramma CVRM en transmurale afspraken Huug van Duijn, kaderarts Hart- en Vaatziekten i.o. Dieetadvisering bij CVRM Leonie Goezinnen, diëtist Hypertensie Huug van Duijn, etc.
Cardio Vasculair Risico Management 4 februari 2014 Opening en welkom Adriaan Timmers, huisarts, bestuurder STERK Presentatie ketenzorgprogramma CVRM en transmurale afspraken Huug van Duijn, kaderarts Hart- en Vaatziekten i.o. Verwijzen naar een internist Menno Huisman, internist, vasculaire geneeskundig Dieetadvisering bij CVRM Leonie Goezinnen, diëtist
CVRM cardiovasculair risicomanagement Sterke zorg regel je samen dr. H.J. van Duijn kaderhuisarts Hart- en Vaatziekten i.o. voorzitter werkgroep CVRM
Aanwezigen Eerste lijn uitgenodigd via GEZ en en zorggroepen: Huisartsen Praktijkondersteuners Doktersassistenten Diëtisten Fysiotherapeuten Apothekers Tweedelijn van drie ziekenhuizen: Internisten Cardiologen Vaatchirurgen Neurologen
Regionale ketenzorgprogramma s Voorkomen lappendeken en meermalen uitvinden van het wiel Duidelijkheid voor de drie regionale ziekenhuizen Knooppunt Ketenzorg Zorgprogramma s 2013: Diabetes Mellitus, COPD, CVRM Op stapel: Osteoporose, Kwetsbare Ouderen, Hartfalen
Werkgroep CVRM Eerstelijnswerkgroep (afvaardiging beroepsgroepen): 3 huisartsen (Johan Schinkelshoek, Willem van der Linden, Huug van Duijn) 1 POH (Maria Rosmolen) 1 apotheker (Regine Siedenburg) 1 diëtist (Wytske Kooter) 1 fysiotherapeut (Renate de Mooij-van der Bent) Adviseur Reos (Maartje Ramaekers)
Ketenzorgprogramma CVRM inhoudelijke hoofdlijnen Kwalitatief hoogwaardige zorg Op de menselijke maat met centrale rol voor patiënt Integrale benadering (binnen eerste lijn, maar ook tussen eerste en tweede lijn!) voor patiënten met een verhoogd risico op (nieuwe) atherosclerotische hart- en vaatziekten
Ketenzorgprogramma CVRM opbouw programma Ziektespecifieke zorg: - Zorgroutes - Fases van zorg - Samenwerkingsafspraken Organisatie van het ketenzorgprogramma Borging Kwaliteit Bijlagen
Ketenzorgprogramma CVRM bijlagen Monodisciplinaire werkprotocollen: POH/HA, farmacotherapie, fysiotherapie, dieetadvisering Zelfmanagement Zorgmodule stoppen met roken Registreren Indicatoren Transmurale werkafspraken
CVRM Voorkomen van een (nieuw) optreden van een atherosclerotische hart- en vaatziekte Myocardinfarct AP (angina pectoris) CVA (herseninfarct / TIA) PAV (perifeer arterieel vaatlijden) Aneurysma aortae Niet (sec): Hartkleppen, ritmestoornissen, hersenbloeding, hoog cholesterol, hoge bloeddruk!
CVRM Primaire Secundaire preventie Primair: zonder bekende HVZ Secundair: met bekende HVZ
Eerst in kaart brengen! Zoekstrategie (per HIS!) ICPC-codering Stroomdiagram CVRM Registratie
CVRM traject eerste lijn Opstellen risicoprofiel POH (eventueel risicoschatting, maar niet bij secundaire preventie!) Leefstijladviezen (POH, diëtiste, fysiotherapeut) Zo nodig in-/bijstellen medicatie door HA Medicatiebewaking en advies apotheker Controles POH/HA
CVRM transmurale werkafspraken Cardiologen Neurologen Vaatchirurgen Internisten (vasculair geneeskundigen) Motto: in tweede lijn wat moet, in eerste lijn wat kan
CVRM transmurale werkafspraken Verwijzen en terugverwijzen Procesafspraken Medicatieafspraken Informatieoverdracht
Verwijzen en terugverwijzen (1) Vaatchirurg, cardioloog, internist of neuroloog huisarts: Primaire preventie CVRM Stabiele patiënt na event Huisarts vaatchirurg, cardioloog of neuroloog: Criteria voor verdenking atherosclerotisch event
Verwijzen en terugverwijzen (2) Huisarts internist: Hypertensieve crisis (Vermoeden) secundaire hypertensie Therapieresistente hypertensie / hypercholesterolemie Familiaire hypercholesterolemie of hypertriglyceridemie Tekenen van (dreigende) ernstige nierschade
Procesafspraken Beschikbaarheid ziekenhuiszorg (voor bepaalde doelgroepen) Termijn van follow-up door huisarts
Medicatieafspraken Generiek voorschrijven Multidisciplinaire Richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement Herhalingsrecepten door huisarts op verzoek specialist met onderbouwing keuze therapie
Informatieoverdracht HA specialist: Zorgdomein! Specialist huisarts: HASP-criteria Snel ontslagbericht Snel na eerste polibezoek Tussenberichten (jaarlijks en bij bijzonderheden) Gewenste acties huisarts
Implementatie en borging (1) Implementatie in eerste lijn: Tweedaagse WDH Eigen samenwerkingsverband Spiegelinformatie NHG-indicatoren Eigen indicatoren (farmacotherapie, verwijzingen 1e lijn) Benchmark
Implementatie en borging (2) Kwaliteit eerste lijn: Knooppunt levert alleen aan GEZ en en zorggroepen Knooppunt waarborgt kwaliteit van ketenzorgprogramma s Knooppunt evalueert transmurale afspraken met specialisten Samenwerkingsverbanden zelf verantwoordelijk voor kwaliteit van geleverde zorg. Borging tweede lijn: Transmuralis
Vragen? info@knooppuntketenzorg.nl