GRIP 1, verward persoon Hoorn 30 april 2017, gemeente Hoorn

1. Overzicht Incident 30 april 2017 Verward persoon Gemeente Hoorn GRIP 1 Omschrijving Dit incident start op 30 april 2017 om 04.20 uur met een melding aan de meldkamer NHN door een verwarde man in de van Beijerenstraat 61 in Hoorn. De man dreigt zichzelf iets aan te doen door de gaskraan in huis open te zetten. Politie, brandweer en ambulancezorg gaan ter plaatse. De man blijkt onder invloed van alcohol. Om 04.46 uur schaalt de politie ter plaatse op naar GRIP 1. Om 05.20 uur is het eerste motorkapoverleg. Een aantal woningen is ontruimd. Exacte informatie hierover is inmiddels gemuteerd in LCMS. Ook is de opvanglocatie geregeld inclusief vervoer ernaar toe, inrichting en bemensing. In verband met een veilige werksituatie voor de inmiddels ter plaatse gekomen medewerkers van NUON is besloten om het hele blok huizen af te sluiten van gas. De dienstdoende voorlichter wordt gebeld door een van de kwartiermakers over het incident en de acties die vanuit crisiscommunicatie zijn uitgezet. Hij heeft de GRIP alarmering niet ontvangen via de pager. Hij rijdt naar het incident en zoekt ter plaatse contact met de OVDP om afspraken te maken over de taakverdeling binnen de pers en publieksvoorlichting. Om 05.39 uur overmeestert de politie de verwarde man en neemt hem in hechtenis. Om 05.50 uur is het eerste CoPI-overleg. Vanwege de arrestatie van de verwarde bewoner worden alle openstaande acties, zoals gas afsluiten en locatie afzetten, ingetrokken. De betrokken woning is geventileerd en de buren (20 personen en een baby) mogen terug naar de eigen woning. Tijdens dit CoPI-overleg is er ook aandacht voor de onrust en de vragen die bewoners kunnen hebben naar aanleiding van het incident. En het feit dat het mogelijk is dat de man, na evaluatie door de GGZ, terug gestuurd wordt naar de eigen woning. Mogelijk al de volgende dag. Na dit overleg volgt afschaling naar GRIP 0 om 06.05 uur. De OVDBz stelt in de opvanglocatie de mensen op de hoogte van de situatie en geeft aan dat zij terug kunnen naar de eigen woning. Vanuit de groep opgevangen bewoners zijn op dat moment geen vragen over de voortgang na het incident. Input Dit resumé is gebaseerd op: LCMS, het kladblok GMK De inzetrapportage van de CaCo De inzetrapportage van de LCoPI De inzetrapportage van de IM CoPI De inzetrapportage van de OVDG De inzetrapportage van de OVDB De inzetrapportage van de OVDP De inzetrapportage van de OVDBz De inzetrapportage van de VVD 20170423 Quickscan GRIP1 verward persoon Hoorn22 mei 2017 Pagina 1 van 5

Inhoud 1. Overzicht... 1 2. Reconstructie... 2 3. Analyse... 4 4. Conclusies en aanbevelingen... 5 2. Reconstructie Toelichting reconstructie Dit hoofdstuk beschrijft de reconstructie van het incident en is gebaseerd op de basisvereisten crisismanagement en de (sleutel)gebeurtenissen in de tijd: melding en alarmering open afschalen leiding en coördinatie informatiemanagement Melding en alarmering Op basis van de eerste melding worden de eerste hulpdiensten gealarmeerd. Om 04:46 uur wordt op verzoek van de OVDP voor GRIP 1 gealarmeerd. De motivatie van de OVDP, afstemming in de diverse gevaar aspecten en werkzaamheden multi. Op- en afschalen In de tabel hieronder het verloop van de totale open afschaling weergegeven. Op- en afschalen Tijd Door Alarmering 04:20 uur 112 melding GRIP 1 04:46 uur OVDB GRIP 0 (afschalen) 06:04 uur LCoPI Incident afgesloten 06:30 uur Meldkamer Leiding en coördinatie CoPI De LCoPI heeft tijdens het motorkap overleg en het CoPI-overleg leiding gegeven en gecoördineerd aan zijn team. Het beeld en de afstemming van werkzaamheden gaat in nauw overleg met de OVDP. De teamleden geven in hun inzetverslagen aan dat er snel en professioneel gewerkt is. Er worden door diverse functionarissen van het CoPI opmerkingen gemaakt over veilig optreden van de hulpdiensten (zie paragraaf veiligheid). Op de volgende tijden zijn er CoPI overleggen geweest: 1e motorkapoverleg 05:20 uur 1e en laatste CoPI-overleg 05:50 uur. Na het afhandelen van de acties schaalt de LCoPI om 06:04 uur af naar GRIP 0. 20170423 Quickscan GRIP1 verward persoon Hoorn22 mei 2017 Pagina 2 van 5

Informatiemanagement LCMS inlog van de IM is geblokkeerd. LCMS is tijdens het incident door de CaCo zorgvuldig ingevuld en bijgehouden waardoor overige leden mee kunnen lezen. Het meldkamer tabblad wordt gebruikt als tabblad voor het situatiebeeld. De volgende dag is het tabblad CoPI aangevuld door de IM-CoPI. Veiligheid Uit de rapportage van de CoPI-teamleden zijn diverse opmerkingen gemaakt over de veiligheid tijdens het incident van de hulpverleners en de burgers in de omgeving. Ter illustratie CaCo: - Wat kunnen we als team van deze ervaring leren? Met name de politie heeft mogen leren in dit proces de adviezen van de brandweer te moeten opvolgen. De veilige cirkel van 100 meter werd niet gehandhaafd en vervolgens is de verdachte nog in zijn woning door de politie aangehouden ook. Welke geleerde lessen willen we met andere delen? Zie hierboven. Ter illustratie de IM: - Wat kunnen we als team van deze ervaring leren? De initiële actie is gericht geweest op het ontruimen van een onveilig gebied voor burgers. Toch waren daar hulpverleners actief. Blijkbaar ontbrak het aan het besef dat wat onveilig is voor burgers ook onveilig kan zijn voor hulpverleners. Welke geleerde lessen willen we met anderen delen? De dreigende gevaarsetting van een explosie in een woning/gebouw door gaslek (al dan niet opzettelijk) omzetten in duidelijk grenzen. Ter illustratie VVD: - Wat kunnen we als team van deze ervaring leren? Politie was niet in control. Er is een levensgevaarlijke situatie ontstaan doordat agenten, zonder dat zij bevel hadden van de OvDP, tot overmeestering van de persoon zijn overgegaan. Het lukte de persoon om in de met gas gevulde woning te komen. Hierdoor had de woning kunnen exploderen en de personen in de woning (ongeveer 8 personen) zwaargewond kunnen raken of erger. Wat kunnen we als team van deze ervaring leren? Heel veel. Advies: breed evalueren! Welke geleerde lessen willen we met anderen delen? Stem acties beter af. Ter illustratie LCoPI: - Even een algemene evaluatievraag? Voor dit soort incidenten, die toch lijken toe te nemen. - Wat zijn goede standaard veiligheidsafstanden? - Hoe snel loopt een gemiddeld rijtjeshuis vol tot explosief mengsel als alleen het gasfornuis wordt opengezet? - Het raam openschieten met bean bags: doen of niet? Ter illustratie OVDG: - Zijn er verder nog zaken die je kwijt wilt? Ik heb inmiddels van de ACGHOR nadere info gehad betreffende een workshop gasexplosies. Ik denk dat het goed is deze info ook te delen met de andere disciplines ( en verspreiden onder onze eigen kolom.) Wij (GHOR) stonden m.i. op veilige afstand. De politie collega s daarentegen stonden een stuk dichterbij. Het is nu goed afgelopen, maar het had erger gekund. Zeker bij de arrestatie. Ter illustratie OVDP: - Aandachtspunt politie? Mono is er voor de politie nog wel een evaluatiepunt. Dit is door collega politie opgepakt. Dit ging om een gevaarsetting. Collega s besloten namelijk zelf door te pakken toen de verdachte uit de woning kwam en renden achter de verdachte aan de woning in, waardoor zij zichzelf in gevaar brachten. Hiertoe hadden ze geen opdracht gehad, dit was op eigen initiatief. 20170423 Quickscan GRIP1 verward persoon Hoorn22 mei 2017 Pagina 3 van 5

3. Analyse Inleiding Dit hoofdstuk beschrijft de analyse van het incident en is gebaseerd op de basisvereisten crisismanagement en de (sleutel)gebeurtenissen in de tijd: melding en alarmering open afschalen leiding en coördinatie informatiemanagement Melding en alarmering Geen punten die opvallen bij melding en alarmering. Op- en afschalen Geen punten die opvallen bij open afschalen. Leiding en coördinatie CoPI en ROT Het CoPI heeft als team goed samengewerkt en de CoPI-overleggen hebben zich binnen het uur opgevolgd. Informatiemanagement Door een technische fout is het de IM CoPI niet gelukt in te loggen in LCMS tijdens het incident. Goed om te constateren dat er in samenspraak tussen IM CoPI en IM meldkamer goed geplot wordt door de IM Meldkamer. Goede samenwerking. Veiligheid Door meerdere functionarissen is geconstateerd dat er veel te leren is van dit incident. De leerpunten hebben vooral betrekking op: samen werken omgevingsbewustzijn gevaarzetting leiderschap opstellen van planvorming voor dit toenemend incidenttype. 20170423 Quickscan GRIP1 verward persoon Hoorn22 mei 2017 Pagina 4 van 5

4. Conclusies en aanbevelingen Inleiding Dit hoofdstuk beschrijft in het verlengde van de reconstructie en analyse de conclusies van het incident en is gebaseerd op de basisvereisten crisismanagement en de (sleutel)gebeurtenissen in de tijd: melding en alarmering open afschalen leiding en coördinatie informatiemanagement. Melding en alarmering Conclusie: Geen. Aanbeveling: - Op- en afschalen Conclusie: Geen. Aanbeveling: - Leiding en coördinatie Conclusie: Geen. Aanbeveling: - Informatiemanagement Conclusie: Aanbeveling: Goede samenwerking tussen IM GMK en IM CoPI. Lukt het niet op de standaard werkwijze wordt er gezocht hoe de collegae elkaar kunnen ondersteunen en helpen. Geen, behouden Veiligheid Conclusie: Aanbeveling: De teamleden van het CoPI geven aan dat er veel te leren is uit hun ervaring tijdens dit incident. Op basis van de reconstructie en de analyse is het advies een evaluatiebijeenkomst te organiseren waarbij de volgende thema s worden uitgediept met de CoPIteamleden: samen werken omgevingsbewustzijn gevaarzetting leiderschap opstellen van planvorming voor dit toenemend incidenttype. Wie: Expert Analyse en Onderzoek R&CB (leertafel) 20170423 Quickscan GRIP1 verward persoon Hoorn22 mei 2017 Pagina 5 van 5