Inschrijfformulier voor baby- en peuteropvang Informative over uw kind Achternaam Voornamen Roepnaam Geslacht ( vermoedelijke ) Geboortedatum BSN- nummer Nationaliteit Religie Spreektaal Zorgverzekering Geslacht O jongen O meisje O onbekend Gegevens ouders: Verzorger 1: O man O vrouw Verzorger 2: O man O vrouw Achternaam Voorletters Adres Pc + Woonplaats Geheim nummer ja nee ja nee Mobiel nummer Nummer werk Noodnummer/naam E- mail In verband met uw fiscale vergoeding vraagt de Belastingdienst aan ons de volgende gegevens: BSN- nummer Geboortedatum Bent u O gehuw O samenwonend O alleenstaand Verzorger 1 is altijd de ouder/verzorger waar het kind woont. Als het kind bij beide ouders/verzorgers woont, is verzorger 1 de ouder/verzorger naar wie de correspondentie wordt verstuurd ( in geval van een echtscheiding ) Overige kinderen Indien u al een kind heeft op de kinderopvang of de buitenschoolse opvang, dan krijgt u voorrang op nieuwe ouders, die een kind aanmelden. Heeft u nog meer kinderen Zo ja, naam en leeftijd : : Maken deze kinderen ook gebruik van de kinderopvang of de bso : ja/nee Zo ja, in welke groep : 1
Van welke huisarts maakt u voor uw kind gebruik of gaat u gebruik maken: en plaats huisarts huisarts Van welke tandarts maakt u voor uw kind gebruik of gaat u gebruik maken: en plaats tandarts tandarts Wordt uw kind ingeënt volgens het Rijks Vaccinatieprogramma: ( wij ontvangen een kopie hiervan voor het kinddossier i.v.m. calamiteiten ) 0 ja 0 nee Plaatsingsverzoek: Op welke dag u uw kind wilt plaatsen en voor welke opvangsoort, kunt u hieronder aangeven. Opvang vanaf 7 uur* (7.00-7.30) Hele dag (7.30-18.00) Ochtend (7.30-13.00)** Middag (13.00-18.00)** Avond (18.00-19.00)*** maandag Ο Ο Ο Ο Ο dinsdag Ο Ο Ο O Ο woensdag Ο Ο Ο Ο Ο donderdag Ο Ο O Ο O vrijdag Ο Ο O Ο O Zaterdag**** Ο Ο O Ο O Zondag**** Ο Ο O Ο O * Opvang vanaf 7 uur alleen mogelijk in combinatie van dag of ochtend opvang ** voor de ochtenden en de middag geldt een minimumafname van 2 dagdelen tenzij uw kind ook gebruik maakt van hele dagopvang. *** Avond opvang alleen mogelijk in combinatie van dag of middagopvang **** Voor weekeindopvang geld een toeslag en alleen mogelijk indien u minimaal 2 weekeinddagen in een maand nodig heeft Met ingang van welke datum wilt u uw kind plaatsen: Welk pakket wilt u voor de plaatsing: 52 weken pakket Schoolweken pakket (exclusief schoolvakanties) 2
Heeft u kinderopvangtoeslag van de belastingdienst zijn de opvangkosten 7,00 per uur. Afhankelijk van uw inkomen en het aantal uur opvang wat u inkoopt betaalt u een eigen bijdrage. De hoogte van de eigen bijdrage kunt u bij de administratie laten berekenen, en krijgt u ten alle tijden voor definitieve plaatsing te horen. Voor ouders / verzorgers die een pakket inkopen zonder gebruik te maken van de kinderopvangtoeslag van de belastingdienst gelden onderstaande pakketten en prijzen. Welk sub-pakket wilt u voor de plaatsing: Alleen opvang, u verzorgt zelf al het eten en drinken, luiers, billendoekjes, snoetenpoetsers en zalfjes. ( 3,50 per uur ) Opvang met beperkte verzorging. U verzorgt zelf al het eten en drinken en neemt de luiers, billendoekjes, snoetenpoetsers en zalfjes van de opvang ( 5,50 per uur ) U verzorgt zelf de luiers, billendoekjes, snoetenpoetsers en zalfjes en de opvang zorgt voor het eten en drinken. ( 4,50 per uur ) Volledige opvang ( 6,50 per uur ) Wij als opvang verzorgen eten en drinken, luiers, billendoekjes, snoetenpoetsers en zalfjes, u hoeft zelf niet voor deze producten te zorgen Na de inschrijving ontvangt u van ons bericht over de plaatsingsmogelijkheden en een contract kinderopvang ter bevestiging van de plaatsing. Met het ondertekenen van het contract kinderopvang verplicht u zich uw kind daadwerkelijk bij ons te plaatsen, uiteraard behoudens bijzondere gevallen als ziekte, miskraam, verhuizing buiten de regio. U behoudt het recht om gebruik te maken van de opzegtermijn van één maand. Opzegging van een kindplaats dient ten minste één maand van te voren schriftelijk of via de mail te gebeuren. Opzeggen kan per de 1 ste van de maand. Bij niet tijdig opzeggen, moet de ouderbijdrage één maand worden doorbetaald. Dit betekent dat ook bij opzegging van 1 of meerdere dagen, voordat het kind geplaatst wordt, deze regeling gehanteerd wordt. Het maandelijkse bedrag voor kinderopvang kunt u op kantoor pinnen of zelf overmaken, en dient voor de 1 e van de maand betaald te zijn. De maandelijkse factuur ontvangt u per email. Door ondertekening van het inschrijfformulier geeft u hiervoor toestemming. Mijn kinderboom Jap japi heeft een collectieve kinderopvang ongevallenverzekering alsmede een collectieve aansprakelijkheidsverzekering bedrijven afgesloten. In het kader van de Wet Bescherming Persoonsgegevens (WBP) is door Mijn kinderboom Jap japi een privacyreglement opgesteld. Door ondertekening van dit inschrijfformulier gaat u akkoord met opname van de gegevens in ons plaatsingssysteem. Ondergetekende verklaart hierbij akkoord te gaan met de richtlijnen en ouderbijdrage van Mijn kinderboom Jap japi. Deze overeenkomst is bindend. Als de plaatsing definitief is, ontvangt u hiervan een bevestiging. Later ontvangt u een contract met toebehoren. Handtekening Plaats Datum 3
Kindgegevens baby: kind: Geb.datum: Adres: Woonplaats: Opvangdagen: MA DI WO DO VR ZA - ZO Opvang tijden: Vervroegde opvang: JA / NEE Indien ja: MA DI WO DO VR ZA ZO ( vervroegde opvang betekend dat u het kind om 7 uur brengt i.p.v. 7:30 uur ) Bijzonderheden kind: Gezondheid/Allergieën: Eten/drinken: Tijd: Eten: Drinken: Tijd: Eten: Drinken: Tijd: Eten: Drinken: Tijd: Eten: Drinken: Slapen: Indien ja welke tijden Van: Tot: Van: Tot: Van: Tot: Van: Tot: Slaapt het kind op de buik? Indien Ja, toestemmingsformulier invullen voor buikslapen Slaapt het kind in: Een bedje Een wipstoel De box Speen: Indien Ja, blijft de speen op het kinderdagverblijf? 4
Eigen knuffel: Indien Ja, blijft de knuffel op het kinderdagverblijf? Moet het kind wakkergemaakt worden voor de fles / eten / drinken? Indien ja, wanneer moet dit gebeuren? Bij calamiteiten/noodgevallen bellen: Overige gegevens: huisarts: Tel.nr: ziekenfonds: Polisnr: Handtekening ouders / verzorgers/verzorgers Datum 5
Kindgegevens peuter: kind: Geb.datum: Adres: Woonplaats: Opvangdagen: MA DI WO DO VR ZA - ZO Opvang tijden: Vervroegde opvang: JA / NEE Indien ja: MA DI WO DO VR ZA ZO ( vervroegde opvang betekend dat u het kind om 7 uur brengt i.p.v. 7:30 uur ) Bijzonderheden kind: Gezondheid/Allergieën: Eten/drinken: 9.30 uur Fruit en water JA / NEE Indien NEE? Wat mag uw kind op dit tijdstip nuttigen? 11:30 uur Brood en Melk JA / NEE Indien NEE? Wat mag uw kind op dit tijdstip nuttigen? 15:00 uur Yoghurt / rijstewafel / soepstengel / lange vinger / kaakje / ontbijtkoek JA / NEE Indien NEE? Wat mag uw kind op dit tijdstip nuttigen? Slapen: Bij ons slapen de kinderen van 12:15 tot 14:45 uur Kinderen die eerder wakker worden blijven in bed liggen, eventueel met een boekje. Kinderen die niet slapen, zitten bij ons aan tafel met een rustig werkje ( boekje, puzzel, kleurplaat ) Slaapt uw kind nog over de dag? JA / NEE Kan uw kind mee in het slaapritme wat wij aanbieden? JA / NEE Indien NEE, welke tijden slaapt uw kind? Speen: Indien Ja, blijft de speen op het kinderdagverblijf? 6
Eigen knuffel: Indien Ja, blijft de knuffel op het kinderdagverblijf? Zindelijk: Indien JA, geeft het kind zelf aan dat het naar het toilet moet? Draagt het kind tijdens het slapen een luier? Indien NEE, moet het kind wakker gemaakt worden om naar het toilet te gaan? Bij calamiteiten/noodgevallen bellen: Overige gegevens: huisarts: Tel.nr: ziekenfonds: Polisnr: Handtekening ouders / verzorgers/verzorgers Datum 7
Inentingsverklaring Gegevens ouders / verzorgers Adres : Postcode/woonplaats Gegevens kind Geboortedatum Hierbij verklaar ik, o dat mijn kind gevaccineerd wordt volgens het rijks vaccinatie programma o wij ontvangen een kopie van het vaccinatieoverzicht van uw kind. o dat mijn kind niet gevaccineerd wordt volgens het rijks vaccinatie programma Opgemaakt te Datum Handtekening ouders / verzorgers 8
Toestemming foto s en video Regelmatig worden er door de groepsleiding en eventueel aanwezige ouders / verzorgers, foto s of video-opnames gemaakt tijdens de verschillende gelegenheden. Bijvoorbeeld uitstapjes, verjaardagen, kerstmis of sinterklaas. Daarnaast worden er soms foto s en video-opnames gemaakt ten behoeve van een publicatie op onze facebooksite of onze website, folders of nieuwsbrieven. Hiervoor vragen wij uw schriftelijk toestemming. Mijn kinderboom Jap japi staat niet toe dat de opnames worden gebruikt voor andere doeleinden of door derden. Uiteraard kunt u op deze verklaring, mocht u daar aanleiding toe hebben, terugkomen. Gegevens ouders / verzorgers Adres : Postcode/woonplaats Gegevens kind Geboortedatum KDV / BSO Hierbij verklaar ik, o dat ik wel toestemming geef mijn kind tijdens bovenstaande gelegenheden te fotograferen, dan wel te filmen. o Ik geen toestemming geef mijn kind tijdens bovenstaande gelegenheden te fotograferen, dan wel te filmen Opgemaakt te Datum Handtekening ouders / verzorgers 9
Veilig slapen: Binnen Mijn kinderboom Jap japi hanteren wij een protocol voor het slapen. Dit protocol is ervoor bedoelt dat kinderen op een veilige manier naar bed gaan, om zo de kans op wiegendood te verkleinen. Één van de punten is dat wij kinderen op hun rug laten slapen, wilt u als ouder echter dat wij uw kind op zijn/haar buik leggen tijdens het slapen, dan dient u hiervoor onderstaand formulier te tekenen. Gegevens ouders / verzorgers Adres : Postcode/woonplaats Gegevens kind Geboortedatum Hierbij verklaar ik, dat: De pedagogisch medewerker van Mijn kinderboom Jap japi heeft mij ingelicht over de mogelijke risico s van zijligging en buikligging en dat ik de bijlage Laat uw baby veilig slapen heb gelezen; Ik wil dat mijn kind bij Mijn kinderboom Jap japi te slapen wordt gelegd in de o Zijligging o Buikligging o Rugligging Ik verklaar hierbij dat ik alle relevante informatie over mijn kind doorgegeven heb en door zal geven aan Mijn kinderboom Jap japi. Aldus in tweevoud opgemaakt te Rotterdam Datum Handtekening ouders / verzorgers 10