Inschrijfformulier vraagouder Gegevens (vraag) ouder/verzorger 1 O mevrouw O de heer Naam Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerlijke staat Nationaliteit Telefoonnummer Telefoonnummer mobiel Telefoonnummer werk E-mailadres Beroep Werkgever Huisarts Maatschappij en polisnr. AVP verzekering (aansprakelijkheidsverzekering particulieren) Hobby s Gegevens (vraag) ouder/verzorger 2 O mevrouw O de heer Naam Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerlijke staat Nationaliteit Telefoonnummer Telefoonnummer mobiel Telefoonnummer werk E-mailadres Beroep Werkgever Huisarts Maatschappij en polisnr. AVP verzekering (aansprakelijkheidsverzekering particulieren) Hobby s 10.001/januari 2012 Pagina 1 van 6
Gegevens over het kind Achternaam Voornaam (vermoedelijke) geboortedatum Geslacht O meisje O jongen School/peuterspeelzaal Moet uw kind gehaald en/of gebracht worden, b.v. van en naar een school of peuterspeelzaal? toelichting... Heeft uw kind bepaalde eetgewoontes, b.v. vegetarisch, waar de gastouder rekening mee dient te houden? Zijn er bijzondere omstandigheden te vermelden over uw kind? O handicap O allergie O medicijngebruik.. O dieet. O hobby s. O zwemdiploma s. O anders.. Dient de gastouder specifiek rekening te houden en/of speciale voorzieningen te treffen m.b.t. bovenstaande? Is/wordt uw kind ingeënt tegen kinderziekten volgens het vaccinatieschema van de GGD? Opmerkingen.. Heeft uw kind al eerder gebruik gemaakt van een vorm van opvang? waar, en wat waren de ervaringen. 10.001/januari 2012 Pagina 2 van 6
Heeft u de intentie om de gastouderopvang van uw kind eventueel te combineren met een andere vorm van opvang? op welke wijze... Opmerkingen over uw kind die van belang kunnen zijn...... Gewenste opvang Aantal kinderen waarvoor opvang gewenst is : Als er voor meerdere kinderen opvang gewenst is, dan bij de opgave van de opvangtijden uitgaan van het kind dat de meeste opvanguren behoeft. Gewenste ingangsdatum van de opvang : Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Zaterdag Zondag O Indien regelmatig s ochtends van/tot s middags van/tot s avonds/ s nachts van/tot alleen op wisselende werkdagen O s avonds/ s nachts O zaterdag,- zon,- en feestdagen Hoelang vooruit is daartoe een rooster bekend : Mogelijke breng,- en haaltijden : O brengen om. O halen om. Indien onregelmatig Totaal (gemiddeld) aantal uren/dagen per week Totaal (gemiddeld) aantal uren/dagen per maand Opmerking.... 10.001/januari 2012 Pagina 3 van 6
Motivatie Wat is de reden om opvang te vragen?..... Hoe lang denkt u opvang nodig te hebben?.... Hoe staat u er tegenover dat uw kind(eren) word(en)t opgevangen door een gastouder? Heeft u voorkeur voor de leeftijd van de gastouder(s)? Zo ja, voor welke leeftijd? Om reden... Heeft u voorkeur voor een gastouder met of zonder (eigen) kinderen? O zonder kinderen O met kinderen; leeftijd voorkeur O geen voorkeur Heeft u voorkeur ten opzichte van een gastouder inzake O opleidingsniveau/vooropleiding.. O hobby s.. O eventueel kerkgenootschap.. O anders, te weten... O geen voorkeur Omgang en opvoeding Heeft u bepaalde ideeën ten aanzien van omgang en opvoeding? (b.v. grenzen stellen, straffen, consequent zijn, vrijheid geven, wat mag wel/niet, snoepen, televisie kijken) Verwacht u ongeveer dezelfde aanpak van de gastouder? 10.001/januari 2012 Pagina 4 van 6
Waaraan vindt u dat bij de dagelijkse opvoeding veel aandacht moet worden besteed? Heeft u bepaalde wensen of ideeën ten aanzien van de mogelijke activiteiten van de gastouder met en/of ten behoeve van uw kind? Welke ideeën (normen en waarde) zou u uw kind zelf graag meegeven? Verwacht u ongeveer dezelfde inbreng van de gastouder? Wonen en gewoonten Heeft u voorkeur voor opvang in een bepaalde plaats of wijk? Heeft u specifieke wensen omtrent de behuizing van de gastouder? Heeft u bezwaar tegen een alleenstaande ouder?. Heeft u een voorkeur voor, of een bezwaar tegen, een bepaalde godsdienst of levensovertuiging van de gastouder? 10.001/januari 2012 Pagina 5 van 6
Heeft u bezwaar tegen huisdieren bij de gastouder? (welke dieren).. Heeft u bezwaar tegen een rokende gastouder? Zo ja, heeft u bezwaar tegen rook in huis? ( s avonds, andere mensen die roken) Bent u ook elders ingeschreven t.b.v. kinderopvang? b.v. KDV, NSO of ander gastouderbureau.. Heeft u verder nog opmerkingen van praktische aard?.. Ondergetekende geeft hierbij opdracht tot bemiddeling ten behoeve van het voornoemde kind. Ondergetekende verklaart bekend te zijn met en te voldoen aan de tarieven zoals vermeld in het tarievenoverzicht van het gastouderbureau van Solidoe. Plaats., dd. Handtekening beide (vraag) ouders.. 10.001/januari 2012 Pagina 6 van 6