Naar zichtbare resultaten in de Geïntegreerde Eerstelijnszorg Inkoopbeleid 2013-2014 Menzis, AnderZorg en Azivo Versie definitief 5 oktober 2012
INHOUDSOPGAVE 1 ALGEMEEN 4 1.1 Klant 4 1.2 Kwaliteit 4 1.3 Kosten 4 1.4 Organisatie 5 2 ZORGPROGRAMMA S 6 2.1 Kader 6 2.1.1 Inhoud 6 2.1.2 Organisatie 8 2.2 Profielen zorgprogramma s 10 2.3 Zorgprogramma COPD 12 2.3.1 Aanvullende specificaties 12 2.3.2 Inclusie en exclusie criteria zorgprogramma COPD 12 2.4 Zorgprogramma DM2 12 2.4.1 Aanvullende specificaties 12 2.4.2 Inclusie en exclusie criteria zorgprogramma DM2 13 2.5 Zorgprogramma VRM 13 2.5.1 Aanvullende specificaties 13 2.5.2 Inclusie en exclusie criteria zorgprogramma VRM 13 2.6 Zorgprogramma kwetsbare ouderen 13 2.6.1 Specificaties kwetsbare ouderen 14 2.6.2 Inclusie en exclusie criteria zorgprogramma kwetsbare ouderen 15 3 FINANCIERING 16 3.1 Integrale Bekostiging 17 3.1.1 Zorgprogramma COPD 19 3.1.2 Zorgprogramma DM2 20 3.1.3 Zorgprogramma VRM 20 3.2 GEZ-Module 21 3.2.1 Welke producten koopt Menzis in? 22 3.2.2 Processtappen voor eerstelijnscentra/samenwerkingsverbanden 23 3.2.3 GEZ-tarief 24 3.2.4 Administratief 26 3.3 Innovatie 26 2
Op de Menzis website kun u terecht voor het downloaden van de volgende documenten: BIJLAGEN Bijlage 1 Bijlage 2 Bijlage 3 Begrippenkader Geïntegreerde Eerstelijnszorg Volgbeleid Rekenvoorbeeld tarief opzetten geïntegreerde samenwerking Overige documenten: Visie Geïntegreerde Eerstelijnszorg Planmatige aanpak contracteren en evalueren Formats ten behoeve van het inkoopbeleid - Menzis format begroting overheadkosten - Menzis format rapportagemodel Zorgprogramma s - Menzis format set 23 Kritische Prestatie Indicatoren (KPI); doelstellingen en performanceafspraken - Menzis format zorgaanbodplan onderdeel algemene gegevens - Menzis format zorgaanbodplan onderdeel beschrijving zorgprogramma s - Tool profielen zorgprogramma s Minutenschema - Minutenschema zorgprogramma COPD - Minutenschema zorgprogramma DM2 - Minutenschema zorgprogramma VRM Administratief: - Handleiding declareren - Contactpersonen Menzis Zorginkoop Geïntegreerde Eerstelijnszorg 3
1 ALGEMEEN Van toepassing voor Geïntegreerd Eerstelijnscentrum (GEC), Geïntegreerd Eerstelijnssamenwerkingsverband (GES) en zorggroep. In dit hoofdstuk staan de algemene inkoopvoorwaarden beschreven. Van een zorgaanbieder die geïntegreerde eerstelijnszorg en/of ketenzorg met regie in de eerstelijn levert, verwachten we dat aan deze voorwaarden wordt voldaan. De voorwaarden zijn gecategoriseerd in de noemers klant (paragraaf 1.1), kwaliteit (paragraaf 1.2), kosten (paragraaf 1.3) en organisatie (paragraaf 1.4). 1.1 Klant De zorgaanbieder draagt zorg voor structurele inbreng van patiëntvertegenwoordiging bij de ontwikkeling en uitvoering van zorg. De wijze van participatie is schriftelijk vastgelegd en sluit aan bij de wijk-, plaats- en/of regiogerichte behoeften. De zorgaanbieder ondersteunt zelfmanagement, voorlichting en educatie. Patiënten worden (indien van toepassing) gewezen op het bestaan van patiëntenvereniging, organisaties voor ondersteuning mantelzorg en lotgenotencontact. De zorgaanbieder werkt mee aan het periodiek uitvoeren van vormen van klantervarings onderzoek met daaraan gekoppeld en aansluitend een kwaliteitsverbeteringtraject. Patiënten worden klantgericht benaderd; d.w.z. ook aandacht besteden aan de service- en dienstverlening. 1.2 Kwaliteit De zorgaanbieder is verantwoordelijk voor het leveren van zorg, de kwaliteit van de geleverde zorg en de coördinatie en afstemming van de zorg (binnen de keten), ook met organisaties die een rol spelen bij thuiszorg, maatschappelijke ondersteuning en preventie, zoals gemeenten en thuiszorgorganisaties. De zorgaanbieder draagt zorg voor continue verbetering van de door haar geleverde zorg en is verantwoordelijk voor het vaststellen en uitvoeren van een kwaliteitsbeleid. Uit het interne kwaliteitsbeleid blijkt aan welke kwaliteitseisen zorgverleners voldoen en hoe hierop wordt gecontroleerd. Zie kritische kwaliteitskenmerken (KKK s) van de adviesgroep ketenzorg LVG 1. De kwaliteit wordt inzichtelijk gemaakt voor de klant. 1.3 Kosten Bij een medicamenteuze behandeling wordt doelmatig voorgeschreven conform de meest recente multidisciplinaire CBO-richtlijn/NHG-standaard voor het betreffende ziektebeeld. Bij de keuze van een geneesmiddel wordt, indien de betreffende geneesmiddelgroep beschikbaar is, een generiek verkrijgbaar geneesmiddel op stofnaam voorgeschreven, zodat de apotheek het meest doelmatige geneesmiddel kan afleveren. Er zijn schriftelijke afspraken met de tweedelijnszorg gemaakt over consultatie en (terug)verwijzing van patiënten naar de (eerste) tweedelijnszorg 2. Tevens zijn er indien van toepassing afspraken gemaakt over onderlinge financiering bij verwijzing naar tweedelijnszorg met als uitgangspunt dat de zorg slechts aan één zorgaanbieder vergoed kan worden. Als de zorgaanbieder meerdere zorgprogramma s aanbiedt maakt Menzis hierover bij voorkeur integraal afspraken. 1 De KKK s geven richting aan de landelijke ontwikkeling van een systematisch kwaliteitsbeleid voor zorggroepen. Zie http://www.advzsiesgroepketenzorg.nl/nieuws/zorggroepen-leggen-een-stevige-basis-voor-hun-eigen-kwaliteit. 2 Zie voor DM2 de aanbevelingen van het NAD uitgewerkt in het Landelijke Transmurale Afspraken (LTA) Diabetes 4
1.4 Organisatie De zorgaanbieder biedt een wijk-, plaats- en/of regiogericht zorgaanbod aan.de ideale schaalgrootte waarop het zorgaanbod wordt georganiseerd is een verzorgingsgebied van 15.000 inwoners. De bandbreedte waarbinnen het zorgaanbod vormgegeven moet worden is 7.500 inwoners tot 50.000 inwoners. De zorgaanbieder is een professionele organisatie die zorgverleners zodanig faciliteert dat zij vooral met hun vak bezig kunnen zijn. Moderne en nieuwe technologieën en werkwijzen worden toegepast. De zorgaanbieder kan vanwege schaalvoordelen diensten op het gebied van inhoud, HRM, ICT, facturering etc. inkopen bij externe partijen (facilitaire organisaties, bijvoorbeeld de zorggroep). Op basis van bovenstaande is de contractuele relatie tussen geïntegreerde eerstelijnszorgaanbieders en Menzis als volgt schematisch weergegeven: Menzis contract GEC/GES/ zorggroep Zorgaanbodplan Gebied 1: 7.500 50.000 inw. Geïntegreerde eerstelijnszorg - Zorgprogramma COPD - Zorgprogramma DM2 - Zorgprogramma VRM - etc. Menzis contract GEC/GES/ zorggroep Zorgaanbodplan Gebied 1: 7.500 50.000 inw. Geïntegreerde eerstelijnszorg - Zorgprogramma COPD - Zorgprogramma DM2 - Zorgprogramma VRM - etc. Zorgaanbodplan Gebied 2: 7.500 50.000 inw. Geïntegreerde eerstelijnszorg - Zorgprogramma COPD - Zorgprogramma DM2 - Zorgprogramma VRM - etc. Menzis Menzis contract contract GEC/GES/ zorggroep GEC/GES/ zorggroep Zorgaanbodplan Zorgaanbodplan Gebied 1: 7.500 50.000 inw. Geïntegreerde eerstelijnszorg - Zorgprogramma COPD - Zorgprogramma DM2 - Zorgprogramma VRM - etc. Gebied 1: 7.500 50.000 inw. Geïntegreerde eerstelijnszorg - Zorgprogramma COPD - Zorgprogramma DM2 - Zorgprogramma VRM - etc. Facilitaire organisatie 5
2 ZORGPROGRAMMA S Van toepassing voor GEC, GES en zorggroep. In paragraaf 2.1 wordt het kader beschreven waaraan een zorgprogramma op inhoud en organisatie in algemene zin moet voldoen. Voor de zorgprogramma s COPD, DM2, VRM en kwetsbare ouderen heeft Menzis specifieke inkoopspecificaties opgesteld, voornamelijk gebaseerd op de zorgstandaard. De aanvullende voorwaarden zijn voor het zorgprogramma COPD opgenomen in paragraaf 2.3, voor DM2 in paragraaf 2.4 en voor VRM in paragraaf 2.5. Voor het zorgprogramma kwetsbare ouderen is op dit moment geen zorgstandaard beschikbaar. Wel heeft Menzis eerste inkoopspecificaties voor dit zorgprogramma ontwikkeld. Deze zijn in paragraaf 2.6 beschreven. Voorlopig wordt het zorgprogramma kwetsbare ouderen alleen kleinschalig via de GEZ-module ingekocht. Inkoopspecificaties voor nieuwe zorgprogramma s worden aan dit hoofdstuk toegevoegd zodra deze beschikbaar zijn. 2.1 Kader Ketenzorg kan worden geoperationaliseerd in een zorgprogramma. Een zorgprogramma beschrijft een systematische aanpak van de behandeling en de zorg voor een specifieke patiëntengroep met als doel het leren omgaan met de ziekte, voorkomen of uitstel van complicaties en/of verergering van ziekte met behoud van optimale kwaliteit van leven. Een zorgprogramma heeft de volgende kenmerken: is gericht op een gezondheidsprobleem; vertoont samenhang tussen behandeling, zorg en preventie; is gericht op methodische educatie en bevordering van zelfmanagement; is gebaseerd op landelijke standaarden en richtlijnen; kent routinematige feedback van resultaten naar zorgverleners en als verantwoordingsinformatie naar de zorgverzekeraar. 2.1.1 Inhoud Een zorgprogramma is gebaseerd op landelijke Zorgstandaarden en de onderliggende mono- en multidisciplinaire richtlijnen (het wat). Op basis hiervan beschrijft de zorgaanbieder in een protocol hoe de zorg geleverd wordt (wanneer en door wie). Menzis verwacht dat in een zorgprogramma minimaal de volgende zaken zijn vastgesteld: populatie-analyse: het is aantoonbaar, dat het om een robuuste patiëntengroep gaat met aanmerkelijk winstpotentieel betreffende kwaliteit (lees te behalen gezondheidswinst), service en doelmatigheid. De patiëntengroep wordt altijd door de geneeskundig adviseur van Menzis op deze criteria beoordeeld. inhoud programmatische aanpak met (o.a.) - in- en exclusiecriteria voor deelname patiënt; - preventie (met name geïndiceerde en zorggerelateerde preventie) ; - een individueel zorgplan in samenspraak met de patiënt opgesteld. In het zorgplan staan alle onderdelen die van belang zijn voor de behandeling van de patiënt. Het gaat hierbij om individuele doelstellingen, aanpak (welke behandeling en door wie), streefwaarden, educatie, therapietrouw en evaluatie. Het zorgplan wordt op maat gemaakt, aangepast aan kennisniveau, leeftijd en leefwijze van de patiënt. Ook de verantwoordelijkheden van de zorgaanbieder en de patiënt worden vastgelegd (NDF, 2007 en Inspectie voor de gezondheidszorg, 2012). 6
Binnen het individueel zorgplan wordt indien van toepassing ook aandacht besteed aan arbeidsgerelateerde problemen ten gevolge van de aandoening; - behandeling, begeleiding, revalidatie, arbeidsre-integratie, maatschappelijke participatie en terugvalpreventie. kwaliteitsbeleid - beschrijving van de beleidscyclus voor de kwaliteitsbewaking en bevordering. Het bewaken en bevorderen van kwaliteit vereist een methodische benadering, die structureel is ingebed in de organisatie van het zorgproces. Reflectie op het resultaat van eigen handelen is een essentiële stap in de beleidscyclus voor kwaliteit. De reflectie vereist deugdelijk gesystematiseerde informatie. Prestatieindicatoren ondersteunen dat doel; - verantwoordingsinformatie: de gegevens (data) betreffende het zorgprogramma, die elektronisch moeten worden vastgelegd (bijv. minimale dataset (MDS). prestatie-indicatoren (onderverdeeld naar structuur, proces, uitkomst) die een goede weerspiegeling bieden van de geleverde prestatie behorend bij het zorgprogramma 3. Ook wordt aangegeven hoe deze prestatie-indicatoren worden berekend en/of bepaald, uiteraard op basis van gegevens afkomstig uit de betreffende minimale dataset indien beschikbaar. Voor de berekening en/of bepaling van prestatie-indicatoren zijn gegevens (data en parameters) vereist. Deze gegevens moeten dus beschikbaar zijn, elektronisch vastgelegd bij voorkeur in een registratie-/informatiesysteem. Zie ook paragraaf 2.1.2. tijdpad initiatieffase, implementatiefase en uitvoeringsfase (zie voor toepassing GEZmodule paragraaf 3.2.1). Voorbeelden van patiëntencategorieën waarvoor zorgprogramma s zijn afgesproken in het kader van IB of GEZ-financiering met GEC, GES of zorggroep: Astma; Kwetsbare ouderen; COPD; DM2; Psychosociale zorg voor patiënten met depressie, angst- en stressstoornissen; Stoornissen aan houdings- en bewegingsapparaat zoals a-specifieke rugklachten, reuma en osteoporose; VRM. Voorbeelden van onderwerpen die door Menzis niet als een te financieren zorgprogramma worden beschouwd: Polyfarmacie; wordt beschouwd als een module binnen een zorgprogramma en wordt gefinancierd via de apotheek; Reizigersvaccinatie: wordt beschouwd als dienstverlening van niet uit de basisverzekering opgenomen zorg. Een samenwerkingsverband kan er voor kiezen dit te leveren. Vergoeding is afhankelijk van de polisvoorwaarden van de aanvullende verzekering van verzekerde; 3 Voor de zorgprogramma s DM2, COPD en VRM hanteert Menzis uitkomstgerichte landelijke indicatoren, aangevuld met Menzis indicatoren. Voor de overige zorgprogramma s stelt de zorgaanbieder eigen indicatoren op. Menzis heeft een standaard rapportagemodel beschikbaar gesteld op de website. 7
Subgroep binnen een chronische patiëntencategorie zoals kinderen met astma; wordt beschouwd als een module binnen een zorgprogramma astma; Valpreventie; wordt beschouwd als een module binnen een zorgprogramma. 2.1.2 Organisatie Om de kwaliteit van de zorgprogramma s te waarborgen zijn de volgende organisatorische randvoorwaarden gerealiseerd: Iedere patiënt wordt voor inclusie in het zorgprogramma gewezen op de consequenties, waaronder het bekendmaken van de deelnemende zorgaanbieders in de keten en de stappen die hij-zij moet nemen. Vervolgens moet de patiënt bewust kiezen om aan het zorgprogramma deel te nemen. Alvorens een zorgprogramma uit te kunnen voeren moet de praktijk gereed zijn om de betreffende zorg volgens de kwaliteitsnorm van de beroepgroep te leveren. De praktijk moet op orde zijn. Voor de activiteiten die nodig zijn om de praktijk op orde te brengen kan financiering voor huisartsenzorg via een M&I-module aangevraagd worden. Financiering van deze activiteiten voor een GEC of GES valt binnen de GEZ-module. Dit betekent onder meer dat bekend is hoeveel patiënten geïncludeerd worden in de verschillende zorgprogramma s en dat de gegevens die nodig zijn voor het aanleveren van de 0-meting door de zorgaanbieder geregistreerd en bekend zijn. Op basis van de 0-meting worden met het samenwerkingsverband afspraken gemaakt voor de komende contractperiode. Registratie volgens de ADEPD-richtlijnen is hierbij noodzakelijk. De praktijkondersteuner werkt conform het competentieprofiel van de LHV 4. Verder hebben de huisarts en de POH-S aantoonbaar de noodzakelijke (na-/bij-)scholing gevolgd op het gebied van de verschillende aandoeningen, inclusief vaardigheden om de patiënt te motiveren voor leefstijlverandering, zoals motivational interviewing. Ook de overige betrokken disciplines hebben voor de start van het zorgprogramma de noodzakelijke (na- /bij-) scholing afgerond en voldoen aan de kwaliteitseisen van de betreffende beroepsgroep. Gezien de grote groep patiënten met multimorbiditeit is Menzis voorstander van een POH die generalistisch ingezet kan worden bij de verschillende ziektebeelden. Om de gewenste kwaliteit te bereiken maakt de zorgaanbieder bij voorkeur gebruik van één of meer zorgverleners, die zich gespecialiseerd hebben in de zorg voor de bepaalde doelgroep. Een kaderarts DM, COPD, VRM en ouderengeneeskunde is hier een voorbeeld van. Kaderartsen zijn geregistreerd in het register van het College voor Huisartsen met Bijzondere Bekwaamheden (www.chbb.nl) of hebben aantoonbaar een vergelijkbare na- en bijscholing gevolgd. Diëtisten en podotherapeuten staan als kwaliteitsgeregistreerde in het Kwaliteitsregister Paramedici (KP). De pedicures staan geregistreerd in het kwaliteitsregister voor Pedicures (KRP). De zorgaanbieder draagt zorg voor de beschikbaarheid van een centrale zorgverlener c.q. zorgaanbieder per patiënt die de zorg rond een patiënt coördineert en beschikbaar is als vast aanspreekpunt voor de patiënt. De patiënt weet welke zorgverlener voor dit type 4 LHV Praktijkondersteuner Competentieprofiel en Eindtermen 8
zorg zijn vast aanspreekpunt is. Deze zorgaanbieder is bij voorkeur verbonden aan de huisartsenpraktijk waar de patiënt staat ingeschreven 5. De zorgaanbieder heeft een zorginhoudelijke commissie ingesteld, waarin alle in de zorgstandaard genoemde disciplines vertegenwoordigd zijn, die bewaakt dat de zorgketen optimaal functioneert. Menzis verwacht dat de zorgaanbieder inzichtelijk maakt, hoe de ontwikkel-, overheaden zorgkosten van de verschillende zorgprogramma s met elkaar samenhangen om dubbelfinanciering te voorkomen. Een format voor het berekenen van de overheadkosten wordt door Menzis aangeleverd 6. Er wordt gebruik gemaakt van een elektronisch registratie-/informatiesysteem, waarvoor de volgende functionaliteiten gelden: Ondersteuning van de inhoudelijke zorgverlening: - het systeem is geschikt voor het ondersteunen van meerdere zorgprogramma s (ketens); - het systeem moet voor verschillende patiëntengroepen binnen de keten geprotocolleerde afwijkende behandelingen kunnen ondersteunen; - het systeem geeft de patiënt de mogelijkheid het eigen zorgdossier in te zien en actief deel te nemen aan de eigen behandeling door gegevens over bijv. het eeten leefpatroon, bloedglucose, bloeddruk of het gewicht vanuit de thuissituatie toe te voegen aan het dossier; - het systeem geeft, met inachtneming van de privacyregels, alle betrokken zorgaanbieders binnen de keten inzage in de voor hen relevante parameters van de patiënten die zij in zorg hebben en stelt zorgaanbieders in staat zelf relevante gegevens in het systeem te registreren; - het systeem signaleert wanneer afspraken niet worden nagekomen; - het systeem moet in staat zijn om comorbiditeit te documenteren. Managementinformatie: - het systeem registreert de essentiële gegevens, die nodig zijn om zorg conform de geldende standaarden te kunnen leveren; - het systeem zorgt voor managementinformatie op patiënt- zorgverleners- en zorggroep niveau ten aanzien van proces, inhoud en financiën, om het zorgprogramma te kunnen (bij)sturen. Elektronische gegevensaanlevering aan zorgverzekeraars: - het systeem levert conform geldende standaarden via VECOZO digitale declaraties aan; - het systeem moet in het kader van verantwoordingsinformatie, betrouwbare digitale gegevens genereren ten behoeve van de rapportage aan de zorgverzekeraars. De met de zorgverzekeraars afgesproken dataset is daarvoor leidend. 5 Platform Vitale Vaten beschrijft de taakgebieden van de Centrale Zorgverlener. Zie website: http://www.vitalevaten.nl/projecten/implementatieprojecten/organisatie-van-zorg/centrale-zorgverlener 6 Zie http://www.menzis.nl/web/file?uuid=d65a69ae-b2fb-467a-baf1-8bff2006655f&owner=6915c7dd-d30f-48f1-88af- 5daae95654f2 9
Voor een verdere invulling in de vorm van een programma van eisen voor een ICT-systeem voor GEC, GEZ en zorggroep wordt verwezen naar het document HIS KIS: advies inzake Programma van Eisen zoals opgesteld door de adviesgroep ketenzorg (coproductie Landelijke Huisartsen Vereniging en Vereniging Huisartsenposten Nederland) 7. 2.2 Profielen zorgprogramma s Zorgprogramma s die aantoonbaar waarde toevoegen voor de klant, kwaliteit en kosten/doelmatigheid worden door Menzis beloond. Met behulp van een beoordelingskader wordt een onderscheid gemaakt in profielen 1, 2 of 3 voor een zorgprogramma. Een zorgprogramma met een profiel 3 heeft meer toegevoegde waarde dan een profiel 1. De profielen zijn van belang bij het bepalen van het keten-dbctarief of GEZ-tarief. Zie paragraaf 3.1.1 tot 3.1.3 voor de financiering van de zorgprogramma s onder IB en paragraaf 3.2.3 voor de financiering onder de GEZ-module. Het beoordelingskader is opgebouwd uit zes thema s. Vanuit klantperspectief is het thema, patiëntparticipatie en het gebruik van het individueel zorgplan opgenomen. Vanuit kwaliteitsperspectief de mate van transparantie van het zorgproces, en gezondheidsuitkomsten. Vanuit kostenperspectief de mate van samenwerking met de tweedelijnszorg. Tevens is vanuit het organisatieperspectief het toepassen van populatieanalyse opgenomen. Bij ieder thema is een onderscheid gemaakt tussen de niveaus 1, 2, en 3, die complementair aan elkaar zijn. Een zorgprogramma krijgt een profiel 1, 2 of 3 wanneer bij alle thema s aan de voorwaarden behorend bij het niveau wordt voldaan. Menzis zal voor de beoordeling gebruik maken van het meest recente aangeboden zorgaanbodplan en het rapportagemodel. Menzis stelt tevens een tool 8 beschikbaar zodat u zelf kunt invullen aan welke voorwaarden u meent te voldoen. Deze tool kunt u ingevuld bij de contractering aanbieden. Hieronder is het kader verder uitgewerkt. Individueel zorgplan (IZP) 9 1: - heeft een implementatieplan voor het IZP per 1 april 2013; 2: - het IZP-implementatieplan wordt uitgevoerd; 3: - het IZP is voor alle betrokkenen inclusief de patiënt beschikbaar en wordt actief gebruikt. Patiëntparticipatie 1: - heeft een plan van aanpak voor structurele inbreng van patiëntenvertegenwoordiging bij de ontwikkeling en uitvoering van zorg per 1 april 2013; 2: - patiëntenvertegenwoordiging is structureel ingebracht bij de ontwikkeling en uitvoering van zorg, bijvoorbeeld deelname patiënt aan adviesraad of zorginhoudelijke commissie; 3: - patiëntenvertegenwoordiging is aantoonbaar gekoppeld aan een kwaliteitsverbeteringstraject. Transparantie 1: - minimaal 55% van de proces-indicatoren wordt aangeleverd en; - minimaal 3 verbeterdoelen ten aanzien van de procesindicatoren worden door de zorgaanbieder gesteld; 7 Het document is te downloaden op: http://www.adviesgroepketenzorg.nl/themas/ict 8 http://www.menzis.nl/web/zorgaanbieders/zorgsoorten/gezketenzorg/contractering1/formats.htm 9 Voor de specifieke invulling van het IZP zie patiëntenvereniging en kenniscentra zoals Vilans 10
2: - minimaal 70% van de proces-indicatoren wordt aangeleverd en; - minimaal 70% van de uitkomst-indicatoren wordt aangeleverd en; - minimaal 5 verbeterdoelen worden door de zorgaanbieder gesteld, waarvan in ieder geval 2 verbeterdoelen op de uitkomstindicatoren; 3: - minimaal 90% van de proces-indicatoren wordt aangeleverd en; - minimaal 90% van de uitkomst-indicatoren wordt aangeleverd en; - minimaal 5 verbeterdoelen worden door de zorgaanbieder gesteld, waarvan in ieder geval 2 verbeterdoelen op de uitkomstindicatoren. Samenwerking 1: - schriftelijke samenwerkingsafspraken met de ketenpartners (in ieder geval tweedelijnszorg) over consultatie en (terug)verwijzing van patiënten zijn gemaakt en door betrokken partijen ondertekend en; 2: - is er een trend waarneembaar op basis van de door de zorgaanbieder aangeleverde rapportages over de voorgaande jaren waaruit blijkt dat minder patiënten in de tweedelijn worden behandeld middels dbc-zorgproducten; 3: - resultaatgerichte samenwerkingsafspraken zijn gemaakt met relevante stakeholders zoals gemeenten, GGD, welzijns- en of care-organisaties op basis van inventarisatie van mogelijkheden in het verzorgingsgebied ten behoeve van het verbeteren van gezondheid en/of welzijn van patiënten/inwoners. Populatieanalyse 1: - een populatie-analyse is uitgevoerd voor inwoners/doelgroep van het zorgprogramma in het verzorgingsgebied. De analyse bestaat in ieder geval uit een leeftijdsverdeling, Sociaal Economische Status (SES), etniciteit en bijzondere kenmerken als bijvoorbeeld eenzaamheidproblematiek; 2: - analyse is vertaald in het zorgaanbod op een schaalgrootte van 7.500-50.000 inwoners; 3: - er is inzicht in de demografische ontwikkelingen, zoals genoemd bij profiel 1, en de toekomstige zorgvraag in het verzorgingsgebied. Hieronder is een voorbeeld indeling gegeven van een drietal zorgprogramma s die door een zorgaanbieder aangeboden kan worden. 11
2.3 Zorgprogramma COPD Het zorgprogramma COPD is gebaseerd op de zorgstandaard en de kwaliteitscriteria zoals opgesteld door de Long Alliantie Nederland (LAN). 2.3.1 Aanvullende specificaties - Scholing in uitvoeren en interpreteren van longfunctieonderzoek is onderdeel van de praktijk op orde brengen. De zorggroep bewaakt de kwaliteit van longfunktiemetingen. De zorgaanbieder kan ervoor kiezen om uitvoering en beoordeling longfunktie bij een derde partij die hiertoe geëquipeerd is (bijvoorbeeld huisartslaboratorium) in te kopen. - Afspraken over de inhoud van inhalatie-instructie en therapiecontrole zijn onderdeel van het zorgprogramma. In het protocol is beschreven wie, wanneer welke instructie geeft. - Ter ondersteuning van het zelfmanagement verwacht Menzis dat alle patiënten die geïncludeerd worden in de keten-dbc COPD de patiëntenversie van de Zorgstandaard COPD uitgereikt krijgen. In het individuele zorgplan worden afspraken tussen de zorgverlener en patiënt vastgelegd, zoals wat van de patiënt verwacht wordt in het kader van zelfmanagement. 2.3.2 Inclusie en exclusiecriteria zorgprogramma COPD De zorg voor patiënten met COPD en met een mengbeeld COPD/astma kan in het zorgprogramma COPD worden opgenomen. In de zorgstandaard wordt een indeling naar ziektelast gehanteerd: mensen met een lichte, matige of ernstige ziektelast. Bij de patiënt met lichte ziektelast is geen aanvullende diagnostiek meer nodig. Deze patiënt kan in de eerstelijn behandeld worden. De patiënt met matige ziektelast, die stabiel is en waarbij de behandeldoelen zijn gehaald kan eveneens (weer) in de eerstelijn behandeld worden. Bij patiënten met een matige ziektelast, die instabiel zijn en waarbij de behandeldoelen in de tweede lijn niet zijn gehaald, blijven geheel of gedeeltelijk onder behandeling in de tweede lijn. Deze patiënten en de patiënten met ernstige ziektelast vallen niet in de doelgroep van ketenzorg COPD onder integrale bekostiging. 2.4 Zorgprogramma Diabetes Mellitus (DM) type 2 Het zorgprogramma diabetes mellitus type 2 is gebaseerd op de zorgstandaard diabetes mellitus type 2 (DM2). Deze zorgstandaard beschrijft de norm waaraan goede diabeteszorg voor mensen met DM2 dient te voldoen. 2.4.1 Aanvullende specificaties - Ter ondersteuning van het zelfmanagement verwacht Menzis dat alle patiënten die geïncludeerd worden in het zorgprogramma DM worden gewezen op het webportal www.mijnzorgpagina.nl en de Diabetes Zorgwijzer van Diabetesvereniging Nederland (DVN). - Iedere geïncludeerde patiënt wordt minimaal één maal per jaar door de eigen huisarts gezien. - De multidisciplinaire richtlijn Diabetes Verantwoorde Diabeteszorg bij kwetsbare ouderenthuis en in verzorgings- of verpleeghuizen van Verenso wordt toegepast. - De multidicplinaire richtlijn Samenwerking rond preventie van diabetische voetulcera wordt gevolgd (NAD). 12
2.4.2 Inclusie en exclusie criteria zorgprogramma DM2 Patiënten bij wie de diagnose diabetes mellitus type 2 is gesteld door de behandelend arts en 18 jaar of ouder zijn kunnen geïncludeerd worden in het zorgprogramma DM2. De diagnose wordt gesteld op basis van een verhoogde nuchter bepaalde bloedglucose waarde, zoals beschreven in de meest recente NHG standaard DM2. Het stellen van de diagnose valt buiten de keten-dbc. Het grootste deel van de patiënten met DM2 worden in de eerstelijn behandeld. Bij patiënten jonger dan 18 jaar, patiënten met diabetes mellitus type 1, patiënten met zwangerschapsdiabetes, en DM2-patiënten met ernstige complicaties, die niet in de eerstelijn behandeld kunnen worden, is de specialist de hoofdbehandelaar. Deze patiënten worden niet geïncludeerd in het zorgprogramma DM2. 2.5 Zorgprogramma VRM Het zorgprogramma VRM is gebaseerd op de zorgstandaard VRM en de onderliggende multidisciplinaire CBO-richtlijn en NHG-Standaard cardiovasculair risicomanagement. De zorgstandaard VRM beschrijft hoe de aanpak van risicofactoren voor hart- en vaatziekten idealiter dient te worden uitgevoerd. 2.5.1 Aanvullende specificaties VRM - Ter ondersteuning van het zelfmanagement verwacht Menzis dat alle patiënten die geïncludeerd worden in de keten-dbc VRM het werkboekje Zorgplan Vitale Vaten, individueel zorgplan hart- en vaatziekten, uitgereikt krijgen. Bij iedere controle komt het werkboekje aan de orde. - Ten aanzien van de na- en bijscholing voor de huisarts/poh-s geldt dat de na- en bijscholing voldoet aan de eisen die door het Platform Vitale Vaten worden gesteld. 2.5.2 Inclusie en exclusie criteria zorgprogramma VRM Bij de identificatie van de doelgroep zijn twee groepen patiënten te onderscheiden: 1. patiënten mét hart- of vaatziekten of diabetes mellitus type 2 2. patiënten zonder hart- of vaatziekten of diabetes mellitus type 2 De patiënten uit de eerste groep komen altijd in aanmerking voor behandeling en follow up in het zorgprogramma VRM. Hierbij moet opgemerkt worden dat als patiënten met DM2 geïncludeerd zijn in een zorgprogramma DM2 onder IB, voor deze patiënten geen aparte keten-dbc VRM gedeclareerd kan worden. VRM maakt dan integraal onderdeel uit van de keten-dbc DM2 in de eerstelijn. Of patiënten uit de tweede groep geïncludeerd kunnen worden in het zorgprogramma VRM is afhankelijk van het risico op een hart- of vaatziekte. Om dit risico te bepalen wordt gebruik gemaakt van de zogenaamde risicofunctie. Patiënten die een risico van minder dan 10% hebben om binnen tien jaar te overlijden aan een hart- of vaatziekte worden niet geïncludeerd in het zorgprogramma. 2.6 Zorgprogramma kwetsbare ouderen Omdat er nog geen zorgstandaard voor kwetsbare ouderen is ontwikkeld, baseert Menzis de voorwaarden die zij stelt aan het zorgprogramma kwetsbare ouderen op de richtlijnen van verschillende beroepsgroepen en onderzoeken en projecten binnen het Nationaal Programma Ouderenzorg (NPO). Ook zijn de al opgedane ervaringen op het gebied van ouderenzorg met een aantal pilots waarin Menzis participeert (soms binnen het kader van het NPO) gebruikt bij het opstellen van de specificaties van het zorgprogramma. Het patiëntperspectief is meegenomen door 13
de wensen van de oudere patiënt uit het onderzoek 10 van Zorgbelang Gelderland te includeren. Tevens zijn de ervaringen die opgedaan zijn met de M&I module voorbereiding op zorg voor kwetsbare ouderen van Menzis verwerkt. Vanaf 2012 worden de pilots bij eerstelijnscentra en zorggroepen geëvalueerd. Voorlopig wordt het zorgprogramma alleen kleinschalig via de GEZ-module ingekocht. 2.6.1 Specificaties kwetsbare ouderen Binnen het zorgprogramma kwetsbare ouderen zijn de volgende onderdelen te onderscheiden, waarvan Menzis verwacht dat de invulling hiervan door de zorgaanbieder in een zorgaanbodplan beschreven wordt. 1. Organisatiestructuur Een geïntegreerd (zorg en welzijn) netwerk rondom de oudere vormt de basis voor de uitvoering van het zorgprogramma. Het netwerk bestaat minimaal uit de betrokken eerstelijns voorzieningen, langdurige zorg en welzijn. Het kernteam bestaat minimaal uit de huisarts, praktijkondersteuner (POH S), (wijk)verpleegkundige, specialist ouderengeneeskunde (SO) en de welzijnsmedewerker of ouderenadviseur (vanuit de gemeente). Deelname van andere disciplines (zoals sociaal geriaters, kaderartsen palliatieve zorg) is afhankelijk van de lokale situatie. In het zorgaanbodplan wordt de samenstelling van het netwerk en de organisatiestructuur beschreven. Voor iedere kwetsbare oudere is een casemanager beschikbaar. 2. Sociale kaart De professionals, instellingen en zorg- en welzijnsinterventies in de omgeving zijn in kaart gebracht en worden jaarlijks up to date gebracht (ondersteuning mogelijk door de Regionale Ondersteunings Structuur eerste lijn (ROS) of Stichting MEE). 3. Opsporing De ouderen, die niet bekend zijn bij zorgverleners en potentieel kwetsbaar worden jaarlijks in kaart gebracht. Dit kan middels een korte eerste screening in het HIS naar risicopatiënten. Maar ook door afstemming met langdurige zorg en welzijn, (wijk) verpleegkundigen en ouderenadviseurs. 4. Screening en indicatie Risicopatiënten uit de opsporingsfase, zijn (of worden) gescreend op kwetsbaarheid met de daarvoor ontwikkelde instrumenten (GFI, TFI, TRAZAG, TOS). 5. Multidisciplinair overleg Voor ouderen geïndiceerd als kwetsbaar wordt een risicoprofiel opgesteld. De kwetsbare oudere en het risicoprofiel wordt waar nodig besproken met betrokken professionals uit de eerste lijn, langdurige zorg en welzijn. 6. Individueel leefplan Er wordt samen met de oudere (en mantelzorger) een leefplan (NHG-format kan gebruikt worden) opgesteld waarin de oudere mens centraal staat. De geformuleerde zorg en welzijnsdoelstellingen komen in samenspraak met de oudere (en mantelzorger) tot stand. Met de sociale kaart/interventiebox kan hier verdere invulling aan worden gegeven. 10 Zorgbelang Gelderland (2011). Kracht vinden in kwetsbaarheid, Kwalitatief onderzoek naar wat kwetsbare ouderen nodig hebben om de eigen regie te kunnen blijven voeren. Arnhem. 14
7. Casemanagement De kwetsbare oudere krijgt één aanspreekpunt. Casemanagement kan worden ingevuld door de praktijkondersteuner, (wijk)verpleegkundige of welzijnsmedewerker/ouderenadviseur. In geval van dementie kan dit ook worden ingevuld door de casemanager dementie vanuit de AWBZ. De casemanager verzorgt de coördinatie, monitoring, evaluatie en het bijstellen van het leefplan voor de kwetsbare oudere 11 8. Evaluatie Het proces van het zorgprogramma wordt periodiek geëvalueerd met behulp van geregistreerde indicatoren. Zie het Menzis rapportagemodel. In het zorgaanbodplan is verder beschreven hoe de samenwerking en de afstemming met apothekers gestalte heeft gekregen met name op het gebied van medicatiebewaking en polyfarmacie. Daarnaast is er aandacht voor valpreventie, eenzaamheid en ondervoeding bij kwetsbare ouderen. 2.6.2 Inclusie en exclusie criteria zorgprogramma kwetsbare ouderen Inclusiecriteria - Risicopatiënten ouder dan 65 jaar die door één van de volgende screeningsinstrumenten GFI, TOS, TRAZAG of TFI geïndiceerd worden als kwetsbaar. - Patiënten ouder dan 65 jaar die geïncludeerd zijn in de zorgprogramma s COPD, DM2 en/of VRM en tijdens de screening zijn geïndiceerd als kwetsbaar worden geëxcludeerd uit deze ketens en geïncludeerd in het zorgprogramma kwetsbare ouderen. De zorg die de patiënt nodig heeft voor zijn of haar chronische aandoening wordt gecoördineerd vanuit het zorgprogramma kwetsbare ouderen. De patiënt ervaart op deze wijze samenhangende zorg en niet onnodig veel afspraken met meerdere zorgverleners. Het leefplan van de patiënt is leidend in deze situatie. Exclusiecriteria - Mensen jonger dan 65 jaar. - Ouderen waarbij de huisarts niet de hoofdbehandelaar is. Bijvoorbeeld bij opname in een AWBZ instelling zoals een verpleeghuis. - Wanneer de kwetsbare oudere dementerend is en na afstemming in het MDO besloten wordt dat het casemanagement wordt ingevuld door de casemanager dementie, dan wordt de kwetsbare ouderen geëxcludeerd uit het zorgprogramma kwetsbare ouderen. 11 Casemanagement, Standpunt College voor zorgverzekeraars (2011). 15
3 FINANCIERING Van toepassing voor GEC, GES en zorggroep. In 2013 wordt geïntegreerde eerstelijnszorg (inclusief ketenzorg) ingekocht op basis van drie beleidsregels: - Multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen (kortweg IB) - Samenwerking ten behoeve van eerstelijns zorgproducten (kortweg GEZ-module) - Innovatie ten behoeve van nieuwe zorgproducten (kortweg Innovatie) Ketenzorg voor COPD, DM2 en VRM kan integraal worden ingekocht door middel van de beleidsregel IB. Zowel de zorgkosten als de overheadkosten (samenwerking en ontwikkelingskosten) die samen gaan met het leveren van ketenzorg worden hiermee integraal bekostigd. De GEZ-module vergoedt daarentegen enkel de overheadkosten van geïntegreerde eerstelijnszorg. Deze GEZ-regeling kan naast het ontwikkelen van de zorgprogramma s COPD, DM2 en VRM ook gebruikt worden voor het ontwikkelen en uitvoeren van zorgprogramma s waarvoor nog geen landelijke zorgstandaard beschikbaar is. Het zorgprogramma dient wel te voldoen aan de voorwaarden zoals beschreven in hoofdstuk 2. De beleidsregel Innovatie biedt ruimte om kortdurend en kleinschalig te experimenteren met innovatieve zorgprestaties. Het zorgprogramma kwetsbare ouderen wordt in de toekomst onder de beleidsregel Innovatie ingekocht. Vanaf 2013 geldt voor GEZ-gefinancierde eerstelijnscentra dat de in uitvoering zijnde zorgprogramma s COPD, DM2 en VRM niet meer gefinancierd worden via de GEZmodule, maar alleen nog ingekocht worden via de beleidsregel integrale bekostiging. In 2013 zijn er nog twee varianten mogelijk waarop het eerstelijnscentra deze zorgprogramma s kan contracteren. Dit in afwijking van hetgeen in ons inkoopbeleid 2012 vermeld staat. Variant 1 Het eerstelijnscentrum kan de contractering van deze zorgprogramma s middels de beleidsregel IB in een keten-dbc zelf contracteren en uitvoeren. Het centrum ontvangt dan zowel de GEZ- als de IB-financiering via de zorgverzekeraar. Variant 2 Desgewenst kan het eerstelijnscentrum er voor kiezen om de IB-contractering van de zorgprogramma s aan een collega samenwerkingsverband (bijvoorbeeld een zorggroep) uit te besteden. De zorggroep vervult dan een ondersteunende en contracterende rol voor het eerstelijnscentrum. Het centrum ontvangt in deze variant de IB-financiering via de zorggroep. De GEZ-financiering voor de overige zorgprogramma s blijft het centrum rechtstreeks van de zorgverzekeraar ontvangen. 16
In dit hoofdstuk worden eerst de specifieke voorwaarden per financieringsmethodiek beschreven. In paragraaf 3.1 staan de inkoopvoorwaarden voor integrale bekostiging beschreven. Voor de zorgprogramma s COPD (paragraaf 3.1.1), DM2 (paragraaf 3.1.2) en VRM (paragraaf 3.1.3) zijn ook administratieve voorwaarden en de richtprijs voor de zorgkosten opgenomen. Paragraaf 3.2 beschrijft de inkoopvoorwaarden binnen de GEZ-module, schetst de in te kopen producten en de prestatiebekostiging die voor de GEZ-module van toepassing is. In paragraaf 3.3 wordt de financiering op basis van de beleidsregel Innovatie kort toegelicht. 3.1 Integrale Bekostiging Van toepassing voor GEC, GES en zorggroep. In 2013 wordt ketenzorg integraal bekostigd middels de beleidregel Multidisciplinaire Zorgverlening Chronische Aandoeningen (beleidsregel IB) voor de zorgprogramma s COPD, DM2 en VRM. Op organisatorisch en contractueel gebied hanteert Menzis binnen Integrale Bekostiging de volgende criteria: De zorg, die via een integraal ketentarief wordt gecontracteerd, is de zorg zoals beschreven in de zorgstandaard, ná de diagnose en voor zover deze zorg vanuit de basisverzekering vergoed mag worden; Uitgangspunt voor de duur van de IB-overeenkomst is een twee-jarig contract tot 1 januari 2015, mits de zorgaanbieder voldoet aan de inkoopvoorwaarden, waaronder de financiële verantwoording zoals beschreven in het document evalueren en contracteren. Op verzoek van de zorgaanbieder kan het profiel van de zorgprogramma s herijkt worden. Op basis van de actuele prestaties (peildatum 1 oktober 2013) kan de herijking van de profielen leiden tot aanpassing van het tarief per 1 januari 2014; Het samenwerkingsverband is een rechtspersoon, georganiseerd binnen de eerste lijn en het bestuur van het samenwerkingsverband heeft mandaat om met de zorgverzekeraar contractuele afspraken te maken; De zorgaanbieder beschikt over een professioneel bestuur met zorginhoudelijke, financiële en organisatorische competenties. Bij de inrichting van het bestuur en toezicht geldt de Zorgbrede Governancecode 2010 12 als uitgangspunt 13 ; De zorgaanbieder overlegt aan Vektis een lijst van door de zorgaanbieder gecontracteerde zorgverleners inclusief hun AGB-code. De zorgaanbieder is verplicht deze lijst conform de door Vektis voorgestelde procedure te onderhouden. De zorgaanbieder overlegt deze lijst tevens aan Menzis. Bij het ontbreken van een door Vektis voorgestelde procedure van onderhoud, verwacht Menzis per kwartaal (indien van toepassing) een aangepaste lijst; De zorgaanbieder maakt met een zodanig aantal zorgverleners samenwerkingsafspraken dat de keuzevrijheid van patiënten voor zorgaanbieders in de diverse disciplines voldoende tot zijn recht kan komen; De zorgaanbieder heeft op inhoud en financiën samenwerkingsafspraken gemaakt met betrokken zorgverleners, alvorens een contracteringsverzoek wordt gedaan. Bij de tariefstelling van de keten-dbc is het volgende van belang: Menzis hanteert een richtprijs per af te spreken programma incl. de overhead; Het ketentarief wordt uitgedrukt in euro s ( ) per geïncludeerde Menzis, AnderZorg en Azivo verzekerde in de keten; 12 Brancheorganisaties Zorg, BOZ (2010) Zorgbrede Governance Code 2010 13 Zie ook het advies van Adviesgroep Ketenzorg (juni 2011) Zorggroepen en Good Governance. 17
Bekostiging van de zorg door de POH-S voor de zorgprogramma s DM2, COPD en VRM verloopt via de keten-dbc. De financiering van de POH-S via de opslag op het inschrijftarief van de huisarts zal worden geschoond voor dat deel dat samenhangt met DM2, COPD en VRM zorg, tenzij hierover eerder afwijkende afspraken zijn gemaakt. Meer informatie hierover is opgenomen in de notitie Beleid POH-S 2012 14 ; Consulten van de huisarts die betrekking hebben op de zorg die onderdeel uitmaakt van een zorgprogramma mogen niet samen met een keten-dbc gedeclareerd worden; Met ingang van 1 januari 2013 bestaat het Stoppen-Met-Roken(SMR)programma s uit gedragsmatige ondersteuning en farmacotherapeutische interventies in de basisverzekering; - De gedragsmatige ondersteuning (in de vorm van advisering, motivering en kortdurende begeleiding) bij stoppen met roken is vanaf 1 januari 2013 een verplichte module binnen de zorgprogramma s; - Geneesmiddelen en nicotinevervangende middelen ter ondersteuning van de stoppoging worden 100% vergoed, indien geleverd door de Azivo-apotheek. Indien een andere apotheek dit levert wordt 60% vergoed. Daarnaast heeft een GEC, GES of zorggroep de mogelijkheid om (als pilot) de vergoeding van farmacotherapeutische middelen op te nemen in de module SMR als onderdeel van de keten-dbc. Indien de GEC, GES of zorggroep met apotheken hierover afspraken heeft gemaakt en er overeenstemming is met Menzis over de vergoeding in de keten-dbctarief kan men hiervoor kiezen. Deze inkoopspecificaties zijn in concept en mogelijk aan verandering onderhevig; - De Zorgmodule Stoppen-Met-Roken van het Partnership Stoppen-Met-Roken vormt de inhoudelijke basis voor Stoppen-Met-Rokenprogramma s; - Vanaf 1 januari 2014 dient de zorgverlener te zijn geregistreerd in het kwaliteitsregister SMR; - Indien een verzekerde ketenzorg (COPD, DM2 of VRM) ontvangt kunnen voor deze verzekerde alleen de Stoppen-Met-Roken kosten gedeclareerd worden als onderdeel van de keten-dbc. Losse consulten, zorg via de module POH of andere vormen van dubbelloop in financiering zijn niet toegestaan. Dieetadvisering, als onderdeel van de gecoördineerde multidisciplinaire zorg aan de verzekerde die lijdt aan COPD, DM2 of VRM, en de voetzorg bij DM2 geleverd door podotherapeuten/pedicures met aantekening diabetes, moet in 2013 onderdeel uitmaken van het keten-dbctarief middels de beleidsregel IB. Aparte declaraties van een diëtiste, podotherapeut en-of pedicure zijn voor de betreffende patiënt dan niet toegestaan; Medisch specialistische zorg die onderdeel uitmaakt van het integrale tarief mag niet separaat gedeclareerd worden; Voor mensen met diabetes, COPD en VRM heeft Menzis beweegprogramma s gecontracteerd. De vergoeding van beweegprogramma s verloopt via de aanvullende verzekeringen van Menzis en maakt geen onderdeel uit van het ketentarief van de beleidsregel IB. De voorwaarden voor contractering van beweegprogramma s zijn te vinden op de website 15 van Menzis; 14 Website: http://www.menzis.nl/web/zorgaanbieders/zorgsoorten/huisartsenzorg/contractering/praktijkondersteuningsomatiek.htm 15 http://www.menzis.nl/web/zorgaanbieders/zorgsoorten/paramedischezorg/contractering/beweegprogrammas.htm 18
De keten-dbc wordt afgesloten als de patiënt geen zorg meer ontvangt conform het overeengekomen zorgprogramma. Dit is het geval wanneer de medisch specialist voor dezelfde aandoening hoofdbehandelaar wordt, wanneer de patiënt niet langer voldoet aan de inclusiecriteria voor het zorgprogramma,bijvoorbeeld wanneer de patiënt niet langer gemotiveerd is aan het zorgprogramma deel te nemen; Een zorgaanbieder met een jaarlijkse omzet (GEZ en IB) lager dan 300.000 heeft de mogelijkheid om een maximale reserve op te bouwen van 20% van de exploitatiebegroting ten behoeve van onvoorziene uitgaven. Een zorgaanbieder met een jaarlijkse omzet (GEZ en/of IB) hoger dan 300.000 heeft de mogelijkheid om een maximale reserve op te bouwen van 10% van de exploitatiebegroting ten behoeve van onvoorziene uitgaven. 3.1.1 Zorgprogramma COPD Administratief Een eenmalig consult van een longarts voor een individuele patiënt dient worden opgenomen in de eerstelijns keten-dbc. Dit consult kan dan niet gedeclareerd worden door de instelling waar de longarts werkzaam is. De keten-dbc COPD mag niet tegelijkertijd gedeclareerd worden met de volgende verrichtingen: - M&I verrichting longfunctieonderzoek (13004); - M&I verrichting COPD gestructureerde zorg (13031); - M&I module voorbereiding gestructureerde zorgaanbod COPD/astmapatiënten (14610); - Dbc-zorgproducten voor COPD zorg in de tweedelijn; - Advies, Instructie en Voorlichting (AIV) gelden; - Dieetadvisering (6300 en 6301). Richtprijs De richtprijs voor de zorgkosten van het keten-dbctarief is gebaseerd op het zorgprofiel voor ketenzorg COPD van de Stichting Ketenkwaliteit COPD uit juni 2008. In dit model zijn aanpassingen aangebracht op basis van: De zorgstandaard ketenzorg COPD (LAN, 2012) Kwaliteitscriteria vanuit patiënten perspectief (AF, 2008) Minutenschema s van zorggroepen waarmee Menzis in 2010/2011/2012 contracten voor ketenzorg COPD heeft afgesloten. Marktscan ketenzorg (Nza, 2012) De toelichting op het minutenschema is beschikbaar op de Menzis website 16. De richtprijs voor keten-dbc COPD incl. overhead bedraagt: - profiel 1 240,- - profiel 2 250,- - profiel 3 260,- 16 http://www.menzis.nl/web/zorgaanbieders/zorgsoorten/gezketenzorg/contractering1/zorgprofielenminutenschemas.htm 19
3.1.2 Zorgprogramma DM2 Administratief Een eenmalig consult van een specialist, internist of oogarts, voor een individuele patiënt dient te worden opgenomen in de eerstelijns keten-dbc. Dit consult kan dan niet gedeclareerd worden door de instelling waar de specialist werkzaam is. De keten-dbc DM2 mag niet tegelijkertijd gedeclareerd worden met de volgende verrichtingen: - M&I verrichting diabetesbegeleiding (13029); - M&I verrichting instellen op insuline (13030); - Dbc-zorgproducten diabetes tweedelijn; - Laboratoriumkosten (indien opgenomen in de overeenkomst); - Dbc-zorgproducten oogheelkundige screening op DRP in de tweedelijn; - Keten-dbc VRM in de eerstelijn (40011); - Advies, Instructie en Voorlichting (AIV) gelden; - Dieetadvisering (6300 en 6301); - Voetzorg door podotherapeut of pedicure voor SIMM s 1, 2 en 3. Richtprijs De richtprijs voor de zorg die valt onder het integrale tarief van de keten-dbc DM2 is gebaseerd op de zorg zoals omschreven in de zorgstandaard, de Nza marktscan ketenzorg en de ervaringen die Menzis heeft opgedaan met de contractering van ketenzorg DM2 in de afgelopen jaren. Op basis van de verschillende modules binnen het minutenschema komt de richtprijs inclusief overhead tot stand. De toelichting op het minutenschema is beschikbaar op de Menzis website 17. De richtprijs voor keten-dbc DM2, inclusief overhead, bedraagt: - profiel 1 350,- - profiel 2 365,- - profiel 3 380,- 3.1.3 Zorgprogramma VRM Een eenmalig consult van een medisch specialist voor een individuele patiënt dient te worden opgenomen in de eerstelijns keten-dbc. Dit consult kan dan niet gedeclareerd worden door de instelling waar de specialist werkzaam is. Administratief De keten-dbc VRM mag niet tegelijkertijd gedeclareerd worden met de volgende verrichtingen: - M&I verrichting diabetesbegeleiding (13029); - M&I verrichting instellen op insuline (13030); - M&I verrichting diagnostiek m.b.v. Doppler (13001), ECG diagnostiek (13005) en 24-uurs RRmeting (13008) indien opgenomen in het ketentarief VRM; - M&I module voorbereiding cardiovasculair risicomanagement (14611); - Dbc-zorgproducten HVZ tweedelijn; - Keten-dbc DM2 in de eerstelijn (40001); - Advies, Instructie en Voorlichting (AIV) gelden; - Dieetadvisering (6300 en 6301); 17 http://www.menzis.nl/web/zorgaanbieders/zorgsoorten/gezketenzorg/contractering2012/zorgprofielenminutenschemas.ht m 20
Richtprijs Het minutenschema van Menzis voor ketenzorg Vasculair RisicoManagement (VRM) is gebaseerd op de zorgprofielen van het Platform Vitale Vaten. In dit model zijn aanpassingen aangebracht op basis van: De NHG standaard Cardiovasculair risicomanagement (januari 2012) Minutenschema s van zorggroepen waarmee Menzis in 2010/2011/2012 contracten voor ketenzorg VRM heeft afgesloten Marktscan ketenzorg (Nza, 2012) Een gefaseerde instroom van de doelgroepen is mogelijk. Zo kan het zorgprogramma voor één van de drie doelgroepen starten, terwijl de instroom voor de andere subdoelgroepen op een later tijdstip plaatsvindt. Uit ervaringen in het veld blijkt dat de inzet eerst gericht moet zijn op de implementatie van de subdoelgroep patiënten met hart- en vaatziekten (HVZ). De deelnemende praktijken dienen op orde te zijn voor de te includeren subdoelgroep. De richtprijs voor keten-dbc VRM inclusief overhead bedraagt: - profiel 1 115,- - profiel 2 120,- - profiel 3 125,-. Deze richtprijs geldt bij de volgende prevalenties: - 25%: patiënten met hart- en vaatziekten (HVZ); - 25%: patiënten met een verhoogd risico van meer dan 20% op ziekte of sterfte binnen 10 jaar aan HVZ; - 50%: patiënten met een verhoogd risico tussen 10% en 20% op ziekte of sterfte binnen 10 jaar aan HVZ. De toelichting op het minutenschema en het tarief van de subdoelgroepen is beschikbaar op de Menzis website 18. 3.2 GEZ-Module Van toepassing voor GEC en GES. Zorgaanbieders, die voldoen aan onderstaande criteria kunnen gebruik maken van financiering op grond van de beleidsregel Samenwerking ten behoeve van Geïntegreerde Eerstelijnszorgproducten (kortweg GEZ-module). Criteria: Bij de huisartsen van het GEC of GES zijn tenminste 7.500 patiënten ingeschreven; Aan het samenwerkingsverband nemen tenminste de disciplines huisartsenzorg, farmaceutische zorg, paramedische zorg en psychosociale zorg deel. Zij dragen gezamenlijk bestuurlijke verantwoordelijkheid. Ook de wijkverpleegkundige is aan het samenwerkingsverband verbonden. De zorgaanbieder (de rechtspersoon) treedt voor Menzis op als hoofdcontractant voor de contractering voor geïntegreerde eerstelijnszorg. 18 http://www.menzis.nl/web/zorgaanbieders/zorgsoorten/gezketenzorg/contractering2012/zorgprofielenminutenschemas.ht m 21