1. Uw gegevens Deze gegevens heeft ACM nodig om te bepalen wie de aanvrager is. Met deze gegevens kan ACM efficiënt contact met u als aanvrager opnemen. Let op: Het gaat om de gegevens zoals u momenteel bij ACM bekend bent. De wijziging van deze gegevens vult u later in. 2. (Bedrijfs)naam * Bij aanvraag door een bedrijf: de naam volgens de inschrijving bij de Kamer van Koophandel; bij aanvraag door een particulier: de eigen naam; bij aanvraag door overige instellingen (zoals overheidsinstanties): de officiële naam. 3. Telefoonnummer * 4. Faxnummer 5. Welke situatie is op u van toepassing? * Nederlands KvK plichtig, ga verder bij 6 Buitenlands bedrijf, ga verder bij 7 Particulier, ga verder bij 8 Anders, namelijk, ga verder bij 8 6. Uw rechtsvorm * Besloten Vennootschap Naamloze Vennootschap Vennootschap onder firma Commanditaire Vennootschap Eenmanszaak Stichting Vereniging Publiekrechtelijk rechtspersoon Coöperatie Maatschappij Onderlinge waarborgmaatschappij Kerkgenootschap Rederij Anders, namelijk 7. Nummer KvK * 8. Gegevens contactpersoon algemeen Degene met wie ACM contact kan opnemen bij eventuele vragen. 9. Naam * 10. Geslacht Man Vrouw 1 / 7
11. Telefoonnummer * 12. E-mailadres * 2 / 7
13. Adresgegevens Deze gegevens heeft ACM nodig om formele correspondentie naar het juiste adres te sturen. 14. Uw adres bij de Kamer van Koophandel (KvK) Het bezoekadres van de vestiging volgens het handelsregister van de Kamer van Koophandel, of voor particulieren het adres volgens het uittreksel van het bevolkingsregister. 15. Bevindt het KvK adres zich in Nederland? * 16. Straatnaam * 17. Huisnummer/postbusnummer * 18. Huisnummer toevoeging 19. Postcode * 20. Plaats * 21. Land * 22. Het postadres Het postadres van de afdeling is het adres waar ACM post naar toe stuurt over de aanvraag. 23. Is het postadres van de afdeling hetzelfde als het KvK adres?, ga verder bij 37 24. Bevindt het postadres van de afdeling zich in Nederland? * 25. Straatnaam * 26. Huisnummer/postbusnummer * 27. Huisnummer toevoeging 28. Postcode * 29. Plaats * 30. Land * 3 / 7
31. Uw wijziging Vul hieronder uw gewijzigde gegevens in. U hoeft alleen in te vullen wat gewijzigd is. 32. Gewijzigde gegevens nummerhouder Alleen gewijzigde velden hoeven ingevuld te worden. 33. (Bedrijfs)naam Bij aanvraag door een bedrijf: de naam volgens de inschrijving bij de Kamer van Koophandel; bij aanvraag door een particulier: de eigen naam; bij aanvraag door overige instellingen (zoals overheidsinstanties): de officiële naam. 34. Telefoonnummer 35. Faxnummer 36. E-mailadres 37. Gegevens contactpersoon algemeen Degene met wie ACM contact kan opnemen bij eventuele vragen. 38. Naam 39. Geslacht Man Vrouw 40. Afdeling 41. Functie 42. Telefoonnummer 43. E-mailadres 44. Gewijzigde adresgegevens 45. Uw adres bij de Kamer van Koophandel (KvK) 46. Bevindt het KvK adres zich in Nederland? 47. Straatnaam 48. Huisnummer/postbusnummer 49. Huisnummer toevoeging 50. Postcode 51. Plaats 4 / 7
52. Land 53. Het postadres 54. Is het postadres van de afdeling hetzelfde als het KvK adres? 55. Bevindt het postadres van de afdeling zich in Nederland? 56. Straatnaam 57. Huisnummer/postbusnummer 58. Huisnummer toevoeging 59. Postcode 60. Plaats 61. Land 62. Factuuradres 63. Is het factuuradres van de afdeling hetzelfde als het KvK adres? 64. Bevindt het factuuradres van de afdeling zich in Nederland? 65. Straatnaam 66. Huisnummer/postbusnummer 67. Huisnummer toevoeging 68. Postcode 69. Plaats 70. Land 5 / 7
71. Bijlagen 72. Bijlage nummergebruik Heeft u eerder een informatienummer aangevraagd? En vraagt u een kort informatienummer (8 cijfers) aan? Dan moet u aantonen dat u eerder toegekende nummers in gebruik heeft. U kunt het gebruik aantonen met: Een kopie van het contract met uw telecomaanbieder waarop het nummer vermeld staat Een kopie van een recente factuur waarop het nummer vermeld staat Reclame-uitingen waarop het nummer vermeld staat 73. Heeft u andere stukken ter ondersteuning van uw aanvraag? 74. Aanvullend document * 75. Aanvullend document 76. Aanvullend document 77. Aanvullend document 78. Aanvullend document 6 / 7
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) Wijzigingsformulier 79. Ondertekenen 80. Tekenbevoegd bestuurder * Indien uit het KvK uittreksel blijkt dat er een gedeelde tekenbevoegdheid is, dan dienen beide bestuurders de aanvraag te ondertekenen. 81. Naam * 82. Plaats * 83. Datum * 84. Ik verklaar de aangevraagde nummers in geval van toekenning in overeenstemming met het betreffend nummerplan in gebruik te nemen * 85. Ik verklaar alle gegevens juist, volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. * 86. Handtekening * 7 / 7